UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

TTULO: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS Y FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO (2011)

PLAN DE TESIS Para optar XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

AUTOR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

LIMA-PERU 2012

INDICE

CARATULA CAPITULO I I.- DESCRIPCION DEL PROYECTO Antecedentes Problema Formulacin del Problema Objetivos Justificacin e Importancia del Estudio CAPITULO II II.BASES TERICAS

CAPITULO III III.HIPTESIS Variables de estudio CAPITULO IV IV.- MTODO Tipo Universo y Muestra Tamao de la Muestra Tcnicas e Instrumento de la Investigacin Procesamiento y Anlisis Estadstico Plan de Anlisis V.VI.V.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PRESUPUESTO REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

ANEXOS 1. FICHA DE DATOS 2. MATRIZ DE CONSISTENCIA 3. VALIDACIN DE INSTRUMENTOS

CAPITULO I

I.

DESCRIPCIN DEL PROYECTO

La Epidemiologa es considerada como una ciencia bsica de la salud pblica, de la cual no es ajena la enfermedad cerebrovascular en nuestro pas y en el mundo. La enfermedad cerebrovascular sbito ocurre como manifestacin clnica de las alteraciones de la circulacin cerebral; sin embargo hoy en da se prefiere el trmino Enfermedad cerebrovascular, que no slo se limita a definir el evento clnico, sino tambin toda la enfermedad de base responsable de l. En 1991, aproximadamente 500.000 norteamericanos sufrieron un evento vascular cerebral, de los cuales 400.000 fueron de tipo isqumico y ms de 143.000 murieron. En 1994, los costos econmicos anuales de esta enfermedad como gastos en el cuidado de la salud y la productivas se estiman en una prdida de casi 20 billones de dlares. A pesar de estos costos humanos y financieros, desafortunadamente no se han prestado atencin a los fracasos teraputicos anteriores y la terapia del infarto cerebral ha sido tomada como una doctrina que niega los valores de la realidad o la posibilidad de conocerla. Actualmente se cuenta con la tecnologa para valorar a los pacientes, establecer diagnsticos tempranos y terapias eficaces para esta enfermedad. La enfermedad cerebrovascular (ECV) actualmente es una de las principales causas de ingreso hospitalario y aunque sobreviene a cualquier edad

su incidencia se incrementa considerablemente a partir de los 55 aos de edad en la que se concentra la enfermedad aterosclertica, su elevada incidencia (entre 150-350 casos/100.000 habitantes/ao, con amplias variaciones) representa la primera causa de invalidez, un riesgo elevado de demencia, adems de conllevar una elevada mortalidad. En efecto, alrededor de un 10% de las muertes en pases industrializados, tienen por causa la ECV, as como el elevado nmero de infartos silentes demostrados por resonancia magntica crneo-enceflica, cifras que justifican el compromiso de poner en marcha todas las medidas disponibles dedicadas a su prevencin y tratamiento. 1.2 Problema Percepcin e identificacin del Problema La enfermedad cerebrovascular puede manifestarse como Ictus isqumico puede manifestarse como Icturs isqumico (infarto cerebral agudo) (CEI 10: 1639), como hemorragia intracerebral espontnea (CEI 10:161.9) o como hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma (CEI 10:160.0). La literatura refiere que esta patologa frecuente en el servicio de emergencia, el 80% corresponden al ictus isqumico, 15% a la hemorragia intracerebral y 5% a la hemorragia subaracnoidea y que su incidencia se incrementa con la edad, especialmente a partir de los 65 aos. Se estima que entre pacientes mayores de 75 aos que superan un primer episodio de isquemia cerebral, el riesgo de sufrir un segundo ictus alcanza 50-75%. Estos datos indican la importancia de aplicar medidas estrictas de prevencin actuando sobre factores de riesgo que podemos identificar.
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La hemorragia cerebral tiene una elevada mortalidad, especialmente durante las 72 horas siguientes a su inicio. La mortalidad por hemorragia subaracnoidea e intracerebral se estima entre un 26 y 29%, respectivamente. La edad media de stos pacientes es menor que la edad media de los ictus en general (56,6 aos y 72,1 aos, respectivamente). La muerte durante la fase aguda a menudo depende de complicaciones mdicas. Entre stas se encuentra la enfermedad cardiaca, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, as como infecciones de las vas respiratorias y tracto urinario. Los ictus dejan secuelas no solo motoras y cognitivas, sino otras que pueden empeorar la calidad de vida de aquellos que sobreviven a la fase aguda. Se incluyen entre estas la depresin, propensin a las cadas derivada de los dficit motores. En los ltimos 30 aos se han realizado estudios en el exterior, que han tratado de demostrar la asociacin de ciertos factores de riesgo con el desarrollo de la cardiopata isqumica; claro est que para tratar de hacer un programa preventivo contra la enfermedad, se requiere de un estudio exhaustivo previo del fenmeno para conocer cules son las caractersticas de los pacientes que influyen en la presentacin de la ECV (los llamados factores de riesgo coronario y/o hemorrgicos), y en la evolucin de ste. En el mbito de las investigaciones de las universidades a nivel de la especialidad de Medicina Interna y neurologa en nuestro pas son contados los estudios realizados; sin embargo, hemos podido localizar el trabajo realizado por el Mdico Neurlogo Herrera M. en el Hospital Nacional Guillermo Almenara

Autor: Herrera Quevedo, M. Ttulo: Historia Natural y Clasificacin de los pacientes con desrden4es cerebrovasculares (ACV)

Irigoyen, EsSalud en 1999, 1517 pacientes para evaluar la historia natural de los desrdenes cerebrovascular en el Per, en una recopilacin de informacin desde 1987 a 1998, observando que el ictus ha sido la principal causa de hospitalizacin en el servicio de neurologa de modo constante y con tendencia a incrementarse durante los aos de estudios, demostrando que el 38.10 % de estos pacientes fue hospitalizado por motivo de algn desorden cerebro vascular. Caldern AM, public un estudio en el Hospital Nacional Dos de Mayo sobre la enfermedad cerebro-vascular en 62 pacientes atendidos entre Enero a Diciembre del 2001 con el objetivo de establecer las caractersticas clnicoepidemiolgicas en estos pacientes que presentan desrdenes cerebrovasculares. Fue una revisin documentaria de observacin clnica utilizando la Ficha de Datos como instrumento validado por para esta investigacin sus resultados epidemiolgicos, presentan la edad comprometida entre 60 a 69 aos en un 33.8% y un promedio de edad de 68.15 aos; un 37% tuvieron instruccin secundaria y un 46.7% fueron trabajadores independientes. Como antecedente patolgico destacaron la HTA (74.2%) y el alcoholismo (37.10%). Las caractersticas clnicas fueron: isquemia (75.8%) que comprometieron el hemisferio derecho (29%) que presentaron edad entre 60 69 aos; hemorrgico se present en los paciente con edad entre 80 89 aos (8%). El 72.6% de los pacientes con desorden cerebrovascular isqumico, tuvieron presentacin de la circulacin anterior y 8.05% de la posterior.

Fuente: Rev. Peruana Neurol, 2000; 2 (11): 47-54. Autor: Caldern, AM. Ttulo: Caractersticas Epidemiolgicas y Clnicas de los pacientes que presentan desrdenes cerebrovasculares en el Hospital Dos de Mayo. Tesis Espec. Neurolog.

En el ao 2001 Cachay JU, realiz un estudio en el Instituto Nacional de Rehabilitacin sobre la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) con el objetivo de conocer las caractersticas clnicas y aspectos relacionados al tratamiento rehabilitador entre Enero de 1997 a Diciembre de 1998 en 130 pacientes de ambos sexos. El estudio fue descriptivo-retrospectivo (de revisin documentaria) con una muestra no aleatoria por conveniencia. La informacin recuperada en una Ficha de Datos la almacen en una base de datos de donde se procedi a ordenar la informacin en cuadros y grficos estadsticos, para luego analizar la informacin respectiva. Los resultados obtenidos concluyen con relacin a las caractersticas clnico-epidemiolgicas en que los pacientes mayores de 60 aos, de sexo masculino, de condicin socioeconmica de pobreza no extrema, se encontraban trabajando al momento del Ictus, presentando como principal factor de riesgo hipertensin arterial. El tiempo de enfermedad rehabilitadota fue prolongado en el INR y estara relacionado a las caractersticas y tipos de ECV, encontrndose predominio de la circulacin carotidea y del hemisferio izquierdo. La ECV isqumica y de severidad moderada fue la ms frecuente. El dficit motor (hemiparesia espstica) fue predominante en esta poblacin. Otras deficiencias frecuentes fueron alteracin de la sensibilidad (superficial y profunda), alteraciones del lenguaje (afasia y disartria) dolor de hombro, compromiso del VII par craneal y trastornos emocionales (depresin). La discapacidad funcional ms frecuente fue la discapacidad para caminar. La totalidad de los pacientes recibieron terapia fsica y ayuda biomecnicas (especialmente para el traslado). Todos los pacientes mostraron algn grado de recuperacin de la ECV, (principalmente en aquellos

Autor: Cachay, JJ. Ttulo: Enfermedad Vascular Cerebral en el Instituto Nacional de Rehabilitacin.

con menor edad, menor severidad de la enfermedad), en especial en el rea de independencia de actividades de la vida diaria. Aurazo y col. Citado por Torres Ramrez en la investigacin realizada en el Hospital de Beln Trujillo entre los aos 1995 y 2004, demuestra que el 25.42% de pacientes ingresados al Servicio de Neurologa presentaban un diagnstico clnico y tomogrfico de desorden cerebrovascular. A diferencia de las ciudades desarrolladas, Per tiene escasos recursos econmicos, pocos hospitales y mdicos especializados, en la atencin de pacientes que llegan con ECV en su real dimensin como problema de salud pblica y mucho menos llevar un registro pormenorizado de la etiologa, factor de riesgo, tratamiento de secuelas y mortalidad que conlleva esta entidad cerebrovascular. El costo de capital humano (gastos de recuperacin de salud y merma por lo que deja de producir el enfermo), motiva una marcada preocupacin en pases de gran desarrollo econmico, contrastando con la exiqua asignacin de recursos dedicados a los desordenes cerebrovasculares en pases como el nuestro; todo esto nos ha motivado a desarrollar un estudio epidemiolgico sobre la enfermedad cerebrovascular en adultos mayores atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo de Lima, considerando como importante la organizacin y adecuacin de un registro hospitalario de las ECV de sus principales factores de riesgo.

Autor: Torres L, Mori N. Ttulo: Enfermedad Cerebrovascular en pacientes jvenes: Revisin en el Instituto de Ciencias Neurolgicas Fuente: Diagnstico (Per); 46(3): 120 -126.

Entre los estudios internacionales podemos citar el trabajo de Enice Ramirez M. y colaboradores cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de ECV y los factores de riesgo asociados en una comunidad rural (Salama R, Olancho) en un estudio casos y controles, utilizando mtodo epidemiolgico de captura/recaptura (propuesto por la OMS), en 5608 personas del municipio de Salama, Olancho segn la OMS, mediante cuestionario ya estandarizado y validado para esta comunidad y utilizando el mtodo epidemiolgico de captura/recaptura para determinar la prevalencia. Se utiliz 74 controles vs. 17 casos con ECV para determinar los factores de riesgo, emparejados por sexo y edad. Los resultados obtenidos concluyen en que la ECV es un problema de salud pblica en zonas rurales de Honduras con tasas similares encontradas en Latinoamrica. Con la finalidad de reducir la incidencia y el impacto de ECV, se encontr que la HTA y la DM, son factores asociados que pueden ser modificados a travs de polticas pblicas y controles de control y prevencin. El doctor Gmez E. y colaboradores realizaron un estudio explicativo de tipo caso control en el Hospital Docente 10 de Octubre en el 2004 en 273 pacientes hospitalizados, estando dividida la muestra en 93 casos con ECV y 180 controles. Las variables estudiadas fueron Hipertensin arterial, enfermedad cardiaca, diabetes mellitus, hiperdislipidemia, alcoholismo, tabaquismo, edad y

Autor: Ramrez E, Medina M, Sierra M, Thompson A, et al. Ttulo: Prevalencia y factores de riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular en una red rural de Honduras: Estudio poblacional de casos y controles. Fuente: Rev. Med. de Postgrado UNAH, 2007; 10(1): 10-26.

Autor: Gmez Alvarez E, Vera A, Pazgos G, Ramos G. Ttulo: Estudio de algunos factores de riesgo de las enfermedades cerebrovasculares. Fuente: Rev. Inst. Sup. de Ciencias Mdicas del Hospital 10 de Octubre, 2008 Cuba;

sexo. Observaron que la edad y el antecedente previo de ataques isqumicos constituyen factores de riesgo en la presentacin de la enfermedad. Fernndez L. y asociados informaron un estudio analtico realizado en Mirando, La Habana Cuba en el 2004, con el objetivo de establecer la relacin entre determinados factores de riesgo y la enfermedad cerebrovascular (ECV). La muestra compuesta por 82 pacientes con ECV y el grupo control de 82 pacientes sin ECV, fueron seleccionados a partir de las historias clnicas familiares. Los datos se completaron con un cuestionario creado al afecto. La informacin recogida fue sometida a un anlisis de regresin logstica multivariable. Se compar la frecuencia de determinados factores de riesgo entre los 2 grupos y se detect que era mayor la del hbito de fumar. Los antecedentes patolgicos familiares y personales de ECV, la hipertensin arterial, la cardiopata isqumica, la diabetes mltiples, la dislipidemia y la obesidad en los enfermos con ECV. Se obtuvo la asociacin estadsticamente significativa de la ECV con la hipertensin arterial y la obesidad. La ausencia de obesidad se comport como un factor protector. La frecuencia de ECV aument con la edad y predomin en pacientes de sexo masculino y de la raza negra.

Formulacin del Problema Como pocos estudios demuestran evidencias que permitan establecer la existencia de riesgos de enfermedad cerebrovascular y la consecuente morbimortalidad, se plantea la siguiente interrogante de investigacin.

Autor: Fernndez L, Daz N, Guevara JM. Ttulo: Estudio de Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular en el Policlnico Docente Dr.Carlos J. Finlay. Fuente: Rev. Cubana Gen. Integral, 2004; 20 (1): 1-6.

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Problema Principal Cules son las caractersticas clnico-epidemiolgicas y los factores de Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011? Problemas Secundarios Cules son las principales caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con enfermedad cerebrovascular atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? Cules son las principales caractersticas clnicas de la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? Cules son los factores de riesgo tratables, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? Cules son los factores de riesgo inalterables, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? Cules son los factores de riesgo contribuyentes, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011?

Objetivos de Investigacin Objetivo General

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Determinar las caractersticas clnico-epidemiolgicas y los factores de Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. Objetivos Especficos

Presentar las principales caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con enfermedad cerebrovascular atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

Presentar

las

principales

caractersticas

clnicas

de

la

enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

Identificar

los factores de riesgo tratables, asociados a la

enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

Identificar

los factores de riesgo inalterables, asociados a la

enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

Identificar los factores de riesgo contribuyentes, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

Justificacin e Importancia Es necesario desarrollar investigaciones que determinen los factores de riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular (ECV), para contribuir a

fortalecer las intervenciones en prevencin y control de esta patologa; pues, al tener evidencias de factores de riesgo importante, se pueden establecer

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estrategias de prevencin especficas y contribuir a la prevencin y control de esta enfermedad que desde ya es un problema de salud pblica. El Hospital Nacional Dos de Mayo maneja una alta tasa de pacientes adultos mayores tanto a nivel ambulatorio como en hospitalizacin, solo el ao 2008 fueron hospitalizados 4 751 pacientes adultos mayores en los diferentes pabellones de este hospital; en lo concerniente a la atencin ambulatoria entre el 2,9% y el 3,1% corresponde a pacientes mayores de 65 aos. Los resultados del presente estudio respondern a los objetivos especficos relacionadas a propiciar la investigacin en epidemiologa dando prioridad a reas problema como es la Enfermedad Cerebrovascular.

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II.

MARCO TERICO
2.1 Enfoque Terico Epidemiologa y Salud Pblica Enfoque clnico versus el enfoque de salud pblica La comisin para el estudio del futuro de la Salud Pblica, defini la misin

de salud pblica en el informe de una investigacin importante llevada a cabo por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional Norteamericana de Ciencias como: La realizacin del inters de la sociedad para asegurar las condiciones en las que las personas pueden ser saludables. La Salud Pblica fue definida como: Los esfuerzos comunitarios organizados para la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud, que vincula muchas epidemiologa.21,22 disciplinas y se basa en el ncleo cientfico de la

La historia moderna de salud pblica ha sido moldeada para los avances en el conocimiento y tecnologa cientfica, el crecimiento de la aceptacin pblica de que el control de la enfermedad es posible y por ende la responsabilidad pblica; stos avances contribuyen a una mayor expansin de la investigacin y entrenamientos epidemiolgicos.22 Por cierto, la epidemiologa contina siendo la disciplina que lleva a cabo la vigilancia de las enfermedades de la poblacin, identificando y priorizando las amenazas a la salud, as como diseando medidas de control y prevencin y la evaluacin de su efectividad. En este rol, la investigacin epidemiolgica tiene fuertes vnculos con las necesidades de las autoridades de salud pblica y una aplicabilidad directa a necesidades de importancia como problema de salud pblica.23
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Importancia de la epidemiologa La epidemiologa ha desarrollado un papel importante como ciencia bsica y una posicin de respeto creciente entre los investigadores acadmicos. Este rol es de fundamental importancia para la salud pblica, dado que las mejores oportunidades para prevenir la enfermedad y mejorar la salud a menudo surgen de avances en la comprensin bsica de las causas de la enfermedad, el desarrollo de nuevos mtodos para estudiarlas y la evaluacin de medidas de prevencin y control; sin embargo, existe una preocupacin permanente sobre el debilitamiento de la vinculacin entre los que ejercen salud pblica y los epidemiolgicos acadmicos, los desequilibrios entre la adjudicacin de financiacin para investigacin y la importancia de los problemas de salud pblica y las fuerzas que lleva los esfuerzos de los epidemilogos hacia lo que se percibe como cientfica y acadmicamente de valor pero ms alejado de las necesidades de salud pblica. Los enfoques individual y poblacional tambin han sido encontrados con respecto a la epidemiologa y la prevencin de enfermedades. Por cierto, hay una considerable superposicin entre los dos enfoques, que en el mejor de los casos, da muchas oportunidades para los servicios de cooperacin y complementacin y en el peor de los casos permite acusaciones de duplicacin y luchas por espacios. Desde el punto de vista clnico, la importancia de la prevencin se enfatiza cada vez ms en atencin primaria; desde el punto de vista de la salud pblica, las intervenciones dirigidas al individuo (p.ej., vacunaciones, deteccin temprana y tratamiento, manejo de factores de riesgo), tpicamente se llevan a cabo en el mbito clnico en forma individual. La pediatra en particular tiene una fuerte

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orientacin a la prevencin y tambin existen las disciplinas de medicina comunitaria, pediatra comunitaria y medicina social. Existen muchas otras actividades y organizaciones que combinan los enfoques clnicos y de salud pblica, como por ejemplo, las clnicas de salud, los servicios comunitarios, la educacin de los pacientes, la diettica clnica, la epidemiologa clnica y los temas de disponibilidad, efectividad, calidad y costos de servicios de salud. Es obvio que ambos abordajes (el clnico y el de salud pblica), son esenciales. Sin atencin de salud en el mbito individual, habra mucho sufrimiento; sin salud pblica, las enfermedades pueden abrumar insidiosa y fcilmente los recursos de tratamiento; sin embargo, hay una preocupacin cada vez mayor de que el enfoque clnico ha estado ganando importancia al confrontar las necesidades de salud en forma desproporcional con respecto a las necesidades de salud pblica, sobre todo a nivel mundial. Entre los factores que favorecen el enfoque clnico sobre el de salud pblica se encuentran: Los sntomas y el malestar tienden a motivar la accin mucho ms que las preocupaciones tericas sobre riesgos leves en el futuro. Las vctimas individuales de una enfermedad pueden ser (o hacerse) muy visibles y provocar un deseo de ayudar; en contraste, los beneficios de una salud pblica efectiva tienden a ser invisibles y abstractos.

El tratamiento efectivo de una enfermedad temida o incapacitante es muy visible y puede ser dramtico; por el contrario, los beneficios de las

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medidas efectivas de salud pblica no consideran que han estado en riesgo ni haber recibido ningn beneficio. Grupos de individuos que han sido afectados por una enfermedad pueden ejercer gran influencia en los procesos polticos; por el contrario, la salud pblica beneficia grandes grupos, de manera que no hay individuos especficos que tomen acciones. Los sistemas de seguros de salud dan muchos recursos econmicos para apoyar los servicios clnicos, por el contrario la salud pblica tiene que competir con numerosos otros temas gubernamentales para obtener fondos.

Hay mucho ms gente en las profesiones clnicas que en las de salud pblica, lo cual significa mayor visibilidad, ms potenciales escritores de cartas y ms participacin de los miembros en las organizaciones profesionales.

Gran parte de la atencin mdica es realizada por el sector privado, que tiene mucho ms posibilidad de promocionar sus servicios y perspectivas. De esta manera, no debe sorprender que los recursos dedicados a los

servicios de atencin a la salud son de magnitudes mucho mayores que los dedicados a salud pblica; pero, los pases difieren en cuanto al gasto relativo en servicios pblicos y privados de salud y hay oportunidades para influir en el balance a travs de campaas de educacin pblica (conocidas como marketing). Por cierto, la epidemiologa contina siendo la disciplina que lleva a cabo la vigilancia de las enfermedades en las enfermedades en la poblacin, identificando y priorizando las amenazas a la salud, diseando medidas de control y prevencin

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evaluando su efectividad. En este rol, la investigacin epidemiolgica tiene fuertes vnculos con las necesidades de las autoridades de salud pblica y una aplicabilidad directa a necesidades de importancia de sta.21 Epidemiologa de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) En el ao 1990 la ECV fue la segunda causa de muerte a nivel mundial, cobrando las vidas de ms de 4,3 millones de personas. 24 Actualmente la cifra de muerte por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10 muertes.25 Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, despus de la cardiopata isqumica y el cncer26 y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 aos.27 Cuando menos la mitad de todos los pacientes neurolgicos, (en trminos generales), tiene algn tipo de enfermedad de esta ndole. De todas las causas de enfermedades cerebrovascular, la isquemia cerebral es la entidad, ms incidente y prevalerte entre todas las enfermedades cerebrovasculares. La ECV fue tambin la quinta causa principal de prdida de productividad por razn de muerte o distintos grados de discapacidad. En 1990, las ECV causaron 38,5 millones de aos de vida ajustados por incapacidad en todo el mundo,26 siendo las mujeres las ms propensas a padecer ECV, sobre todo cuando han perdido el factor protector estrognico.

Factores de riesgo para ECV Muchos estudios observacionales sugieren que la ECV se debe en parte a factores ambientales potencialmente modificables y algunos ensayos clnicos han demostrado que el controlar algunos de esos factores modificables, reduce el

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riesgo de tener y morir por una ECV. 28 El consumo de cigarrillos es el factor de riesgo modificable ms poderoso que contribuye a la enfermedad

cerebrovascular, independiente de otros factores de riesgo 29 como la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. Por su parte, las dislipidemias suelen ser factores de riesgo ms importantes en la enfermedad coronaria que en la ECV.30

De acuerdo con la OPS, ha habido un aumento en la cantidad de casos y en la gravedad de la ECV en las Amricas.

2.2

Enfermedades cerebrovasculares

Definicin El trmino Enfermedad Cerebrovascular es sinnimo de Desorden Cerebrovascular que es un trmino genrico bastante amplio que incluye cualquier entidad que resulte de afeccin de los vasos sanguneos cerebrales, independientemente del cuadro clnico que se presente. As, estn incluidos los pacientes con estenosis carotdea asintomtica y los pacientes con demencia multiinfarto. Algunos incluyen a los hematomas subdural y epidural, e incluso anteriormente se inclua el sncope.21

Las enfermedades cerebrovasculares llamadas predominan en las edades media y avanzadas de la vida. En Estados Unidos causan cada ao aproximadamente neurolgicas.32 200,000 muertes, as como importantes secuelas

La incidencia de desrdenes cerebrovasculares aumenta con la edad y afecta a mucha gente en sus aos dorados, un segmento de la poblacin de

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rpido crecimiento en los pases occidentales. Estas enfermedades producen isquemia, infarto o hemorragia intracraneal. Muchas de las enfermedades cardacas o arteriales que subyacen a los desrdenes cerebrovasculares pueden evitarse, la morbilidad y mortalidad de estas enfermedades ha disminuido en los ltimos aos, debido en gran medida a un mejor reconocimiento y tratamiento de la hipertensin.

Clasificacin La clasificacin de los pacientes que presentan desrdenes

cerebrovasculares, se realiza segn el criterio clnico evolutivo, el criterio fisiopatolgico y el criterio etiopatognico.14 a) De acuerdo al criterio clnico evolutivo Aqu se incluye al paciente exclusivamente en base al perfil evolutivo, es decir, en base al desarrollo de las manifestaciones a travs del tiempo. Para ello, aunque con algunas modificaciones, hemos seguido a Ortiz y Alfaro. (1992) 33

a.1)

Pacientes con desorden cerebrovascular progresivo o evolutivo (DCV o ACV en evolucin, Ictus progresivo) A pesar que en la literatura est claro que este tipo de paciente es aquel cuyos sntomas neurolgicos sin incluir el estado de concienciaprogresan en varias horas, es necesario enfatizar que el trmino se refiere precisamente a ello, y no a un empeoramiento del estado general o el estado de conciencia. Esto tiene implicancias diagnsticas y de manejo, ya que en el paciente que empeora por el avance de su dficit neurolgico por un presumible crecimiento del tamao del trombo y por consiguiente del infarto, existe la posibilidad de tratamiento anticoagulante; mientras en el
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paciente que empeora sobre todo en su estado general y de conciencia, no procede la anticoagulacin pues es probable que tenga un gran infarto con edema o un hematoma intracerebral en expansin. Adems, incluir al paciente en esta categora significa que el caso debe ser atendido en un hospital de III o IV nivel, debe estar a cargo del especialista en Neurologa, debe procurarse con carcter de urgencia estudios de imgenes y el caso debe ser de conocimiento del neurocirujano.

a.2)

Paciente con ACV establecido (ACV estable, ACV completo) Aqu el trmino (establecido) hace referencia al paciente que tiene pocos o ningn cambio en el dficit neurolgico, sobre todo durante las primeras 24 horas de observacin clnica. En general tienen un dficit que no progresa ms all de las 6 horas. Estos pacientes son usualmente portadores de infarto cerebral por embolia arterio-arterial o cardiognica; o hemorragia cerebral hipertensiva.

a.3)

Paciente con DCV transitorio En esta categora se incluirn aquellos pacientes cuyo dficit neurolgico revierte totalmente. Si ello ocurre en menos de 24 horas, se tratar de un accidente isqumico transitorio, aunque sin olvidar que se han descrito casos de pequeas hemorragias con cuadro clnico indiferenciable de un cadente isqumico transitorio. Si la desaparicin ocurre en 1 a 3 semanas corresponde al llamado dficit neurolgico isqumico reversible (DNIR). Esta categora correlaciona con ausencia de lesin estructural o lesiones pequeas subcorticales e implica llevar a efecto medidas
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diagnsticas y teraputicas orientadas a disminuir el riesgo de un infarto cerebral mayor que como es sabido es alto para esta poblacin en los siguientes 5 aos. Browns y cols.34 han planteado recientemente un algoritmo muy til para estos casos. b) De acuerdo al criterio fisiopatolgico Aqu se clasifica al paciente atendiendo a los cambios fisiopatolgicos subyacentes que se deducen a partir de las manifestaciones clnicas y de los exmenes auxiliares. Los pacientes se agruparn segn el tipo de lesin, los mecanismos de produccin de la misma (fenmenos que median entre los procesos patolgicos causales y la presentacin de las manifestaciones clonicas) y la localizacin de la lesin.34 b.1) Segn el tipo de lesin Los diversos procesos causales o patognicos, llevarn a que en determinado momento se produzca o bien una oclusin o una ruptura del vaso. A partir de all se inician en cada caso diferentes procesos fisiopatolgicos que derivan en isquemia o hemorragia cerebral

respectivamente, ya que como se sabe pueden requerir aproximaciones teraputicas diferentes.

Por lo tanto, segn el tipo habr solamente dos posibilidades. Pacientes con Desorden Cerebrovascular (DCV) Isqumico. Pacientes con Desorden Cerebrovascular (DCV) Hemorrgico. Es necesario sealar que en realidad la terminologa debera ser DCV por isquemia, o DCV por hemorragia, ya que en sentido estricto y de

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acuerdo a la definicin de DCV como sndrome clnico, no podra ser ni isqumico ni hemorrgico. Pero, considerando que dichos trminos han sido consagrados por el uso, se prefiere mantener como tales con la mencionada Astingencia. b.2) Segn el mecanismo de lesin Uno de los puntos de mayores confusin, particularmente en el rea de los problemas isqumicos es el relacionado con los trminos trombosis cerebral, embolia cerebral, infarto aterotrombtico, infarto tromboemblico. De hecho, en la prctica hay quienes utilizan los trminos (Trombosis en la Cerebral Media), Trombosis carotdea o Trombosis de la Basilar a secas, casi como entidades clnicas. En este caso, es mejor retomar el trmino trombosis en su acepcin anatomopatolgica original, es decir, oclusin de un vaso por trombo (cogulo sanguneo que permanece en el punto de su formacin) sin implicancia alguna de causa, de modo que en el caso de un paciente con DCV, la trombosis es slo un mecanismo que obedecer a diversas causas y que el clnico debe precisar durante la evaluacin diagnstica.34

Lo mismo ocurre con el trmino embolia cerebral. Aunque se habla de ella como segunda causa de DCV es en realidad un mecanismo fisiopatolgico que responde tambin a diversas causas. Como es obvio que los mecanismos en las lesiones isqumicas, difieren de los mecanismos de las lesiones hemorrgicas, resultar lgico que para clasificar a un paciente segn los mecanismos de lesin, ellos se ordenen de acuerdo a la presuncin o la certeza de que se trate de un
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paciente con DCV isqumico o un paciente con DCV hemorrgico de la siguiente manera: Segn los mecanismos de lesin En el paciente con DCV isqumico Por Trombosis arterial. Por embolia. Cardiognica. Arterioarterial. Perifrica.

Por vasoespasmo. Por hipotensin sistmica. Por compresin vascular extrnseca. Por diseccin arterial. Por Trombosis venosa. No determinado. En el paciente con DCV hemorrgico Por ruptura vascular. Por estasis sanguneo. Por necrosis vascular. Por trastorno de la coagulacin.

Segn la localizacin de la lesin Una vez incluido el paciente en alguna de las categoras de isquemia o hemorragia, y sus respectivos mecanismos, ya sea en calidad de sospecha o en forma definitiva, se proceder a clasificarlo de acuerdo a la ubicacin de la lesin
24

en el sistema nervioso. Ello tiene implicancias de diagnstico, tratamiento y pronstico. As, en un paciente con desorden cerebrovascular isqumico por trombosis arterial en grandes vasos del territorio carotideo, la causa subyacente ms frecuente es la enfermedad vascular aterosclertica, en la mayora de casos agravada y acelerada por la hipertensin arterial; en cambio cuando la trombosis arterial se produce en los vasos pequeos, la causa ms frecuente es la enfermedad vascular hipertensiva. No est dems recordar que en cada caso, los cambios anatomopatolgicos en las arterias difieren notablemente. Por otro lado, localizar un infarto en las llamadas terminales o divisorias de las aguas, orienta a mecanismos de hipotensin sistmica, generalmente en presencia de enfermedad carotdea.14,34 De igual modo, el pronstico de recuperacin inmediata es mejor en el compromiso de pequeos vasos (en donde estn incluidos los infartos lacunares) que en el de grandes vasos. As mismo, precisar que la hemorragia intracerebral es lobar en ganglios basales puede significar la diferencia entre realizar o no una arteriografa.

Uno de los problemas en la terminologa relacionada con la localizacin ha sido toma de diversos puntos de referencia para un mismo caso y muchas veces independientemente del tipo de lesin. Para resolver este problema, primero se debe considerar que el paciente ha sido previamente categorizado segn el tipo de lesin en isquemia o hemorragia, y a continuacin, en cada una de estas categoras, utilizando los diversos puntos de referencia conocidos pero de una manera ordenada y secuencial. As se tiene: 14,34

En el paciente con DCV isqumico

Segn el territorio vascular afectado, puede ser: Del territorio carotdeo De grandes vasos. De pequeos vasos.

Del territorio vrtebro-basilar De grandes vasos. De pequeos vasos.

De las zonas lmite o terminales.

26

De territorio venoso. Segn la localizacin tisular.- Aqu se emplean los trminos habituales que describen la estructura anatmica afectada: de Lbulos cerebrales, de sustancia blanca, de ganglios basales, de tlamo, de tronco cerebral, de cerebelo, etc. Como se puede ver, aqu los puntos de referencia son el territorio vascular comprometido y la estructura anatmica afectada. Se puede usar cualquiera de ellos o ambos a la vez. En la mayora de casos se prefiere el primero por las relaciones existentes entre un vaso, su territorio, y las manifestaciones clnicas, lo que es ampliamente conocido.14,35

c)

De acuerdo al criterio etiopatgenico Finalmente empleamos el criterio etiopatognico, es decir, la categorizacin

de acuerdo a los procesos causales subyacentes, entendindolos como aquellos que por sus caractersticas patogenticas propias son capaces por s solos de provocar una oclusin o una ruptura vascular. Los desrdenes cerebrovasculares oclusivos pueden ser directamente atribuidos a la aterosclerosis de las arterias crvico-craneales; en tanto que la hipertensin arterial produce cambios peculiares en las arterias penetrantes de la circulacin cerebral que pueden dar lugar tanto a oclusin como a ruptura.14

c.1)

En pacientes con ACV isqumico por trombosis arterial Esta puede ser:

Por enfermedad vascular aterosclertica. Por enfermedad vascular hipertensiva. Por enfermedad vascular aterosclertica hipertensiva.
27

Por angiopata amiloide. Por enfermedad vascular inflamatoria: * Infecciones: Meningitis bacteriana, tuberculosis, sfilis, etc. * Colagenopatas: Lupus eritematoso sistmico.

Por trastorno de la coagulacin: sndrome antifosfolipdico, drogas, diversos trastornos de la coagulacin.

Miscelnea. De causa no determinada.

c.2)

En pacientes con DCV isqumico por embolia Si es cardiognica Puede ser: Por fibrilacin auricular. Por valvulopata: prolapso de vlvula mitral, valvulopata

reumtica, aterosclertica, infecciosa, etc. Por infarto agudo de miocardio. Por aneurisma cardaco. Otras.

Si la embolia es arterio-arterial Puede ser: Por enfermedad vascular aterosclertica. Otras.

Si la embolia es perifrica Puede ser:

28

Por enfermedad venosa perifrica (embolia paradjica). Otras.

c.3)

En pacientes con DCV isqumico por vasoespasmo ste puede ser: 14 -

Por Hemorragia Subaracnoidea. Por Migraa. Por las llamadas Angiopatas cerebrales reversibles. (Herrera

2000) c.4) En pacientes con ACV isqumico por hipotensin sistmica sta puede ser por causas especficas diversas que debern identificarse y sealarse expresamente. c.5) En pacientes con DCV isqumico por compresin vascular extrnseca sta puede deberse a: Espondilosis cervical. Tumores. Otros.

c.6)

En pacientes con ACV isqumico por diseccin arterial sta puede ser causada por: Trauma. Causa no conocida.

c.7)

En pacientes con DCV isqumico por trombosis venosa Las causas pueden ser:

29

Infecciones. Deshidratacin. Trastornos de la coagulacin. Otros.

Lo propio hacemos con el paciente que ha sufrido un ACV hemorrgico.

c.8)

En pacientes con ACV hemorrgico por ruptura vascular Aneurismas: congnitos, infecciosos. Malformacin arteriovenosa. Vasos lesionados por hipertensin arterial. Vasos lesionados por Angiopata amiloide. Causa no determinada.

c.9)

En pacientes con DCV hemorrgico por coagulopata Las causas ms frecuentes son: Leucemias. Hemofilias. Anticoagulacin. Otras.

Factores de riesgo cerebrovascular21,36 Ciertos problemas mdicos pueden aumentar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Se denominan factores de riesgo. Algunos de ellos responden a tratamiento y otros no. El conocimiento de los factores de riesgo puede ayudarnos a evitar un accidente cerebrovascular, porque muchos de ellos pueden tratarse con cambios en el estilo de vida, medicamentos o ciruga.
30

Factores de riesgo tratables21,36 Presin arterial alta (hipertensin arterial). La presin arterial alta es el principal factor de riesgo cerebrovascular. Segn la Asociacin Americana del Corazn (AHA), la hipertensin afecta a casi 1 de cada 3 estadounidenses adultos. Generalmente no presenta sntomas. Es ms, la mayora de las personas no descubren que sufren de hipertensin hasta despus de haber tenido un accidente cerebrovascular o un ataque al corazn. El control de la

hipertensin reduce el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. La hipertensin puede a menudo controlarse con ejercicio fsico, una alimentacin sana y ciertos medicamentos. Enfermedad cardiovascular (tal como la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad valvular cardaca y las alteraciones del ritmo cardaco). Las personas que sufren de una enfermedad cardiovascular tienen el doble del riesgo de padecer un accidente cerebrovascular que las personas con corazones sanos. El control de los tres principales factores de riesgo cardiovascular (el hbito de fumar cigarrillos o tabaco, el colesterol elevado en sangre y la hipertensin arterial) puede tambin reducir el riesgo cerebrovascular. Aterosclerosis. La aterosclerosis, a menudo denominada endurecimiento de las arterias, es una enfermedad que se caracteriza por la acumulacin de materias grasas, colesterol y calcio en las paredes internas de las arterias. Esta acumulacin de grasa puede obstruir los vasos sanguneos. Recuento elevado de glbulos rojos. Incluso una elevacin moderada en el recuento de glbulos rojos puede constituir un factor de riesgo cerebrovascular.

31

Un nmero elevado de glbulos rojos hace ms espesa la sangre, lo cual puede dar lugar a la formacin de cogulos. Ataques isqumicos transitorios (AIT). Los AIT generalmente se producen cuando un cogulo sanguneo obstruye transitoriamente una arteria del cerebro o del cuello. Esto impide que una parte del cerebro reciba la sangre que necesita. Los AIT son un claro sntoma de advertencia de un posible accidente cerebrovascular. De las personas que han sufrido uno o ms AIT, ms de un tercio sufrir un accidente cerebrovascular. Los sntomas son similares a los de un accidente cerebrovascular grave. Consulte inmediatamente al mdico si usted o alguien que usted conoce tiene alguno de los sntomas de un AIT. Apnea del sueo. La apnea del sueo es uno de los principales factores de riesgo cerebrovascular. Se trata de un trastorno que se caracteriza por episodios en que la persona deja de respirar (a veces durante tanto como 10 segundos) durante el sueo profundo. La apnea del sueo aumenta la presin arterial. Los estudios tambin han demostrado que los que sufren de apnea del sueo tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre, lo cual favorece la formacin de cogulos sanguneos. Si cree que pueda usted sufrir de apnea del sueo, consulte inmediatamente al mdico. Agujero oval persistente (AOP). Un AOP es una abertura entre las aurculas izquierda y derecha (las cavidades superiores) del corazn. Todos tenemos un AOP antes de nacer, pero generalmente se cierra al poco tiempo del nacimiento. Los mdicos creen que las personas mayores que tienen un AOP pueden tener un mayor riesgo de ataque cerebral, porque tienen ms probabilidades de formar cogulos en las venas de las piernas. Estos cogulos
32

pueden desplazarse por el torrente sanguneo desde las piernas hasta el corazn. Si una persona tiene un AOP, un cogulo podra pasar por la abertura, del lado derecho del corazn al izquierdo. Desde all, el cogulo puede llegar al cerebro y causar un ataque cerebral.

Factores de riesgo inalterables21,36 Edad. El riesgo cerebrovascular aumenta con la edad. A partir de los 55 aos de edad, las probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular se ms que duplican cada diez aos. Sexo. La incidencia de accidentes cerebrovasculares es aproximadamente un 19 % mayor en los hombres que en las mujeres. Como las mujeres en los Estados Unidos viven ms que los hombres, la mayora de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular mayores de 65 aos de edad son mujeres. Raza. Segn la Asociacin Americana del Corazn (AHA), los

afroamericanos tienen un mayor riesgo cerebrovascular que los blancos. Esto se debe principalmente al hecho de que los afroamericanos tienen un mayor riesgo de sufrir de hipertensin arterial, diabetes y obesidad. Diabetes. Aunque la diabetes puede controlarse, las personas que padecen esta enfermedad tienen mayores probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular. Esto se debe principalmente a los problemas circulatorios ocasionados por la diabetes. Y si el nivel de glucosa (azcar) en sangre es elevado, el dao cerebral causado por el accidente cerebrovascular puede ser ms grave y extenso. La incidencia de

33

accidentes cerebrovasculares es mayor en las mujeres diabticas que en los hombres diabticos. Accidente cerebrovascular previo. El riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta considerablemente si la persona ya ha sufrido uno. Si la persona ha sufrido un ataque cardaco, tambin tiene un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Herencia. El riesgo cerebrovascular es mayor en las personas que tienen antecedentes familiares de accidente cerebrovascular o AIT. Soplo carotdeo asintomtico. Este sntoma generalmente indica la presencia de aterosclerosis. Un soplo es un sonido anormal que se detecta al colocar un estetoscopio sobre una arteria obstruida, en este caso la arteria cartida en el cuello. El soplo carotdeo tpicamente indica que la persona tiene un mayor riesgo cerebrovascular. Enfermedad de las arterias cartidas. La acumulacin de materia grasa en la arteria cartida (la principal arteria entre el corazn y el cerebro) puede obstruir esta importante fuente de irrigacin sangunea. Segn el grado de la obstruccin, podra realizarse una intervencin quirrgica (endarterectoma carotdea) para cortar y extraer la materia grasa acumulada. Factores contribuyentes21,36

34

Estos factores aumentan de forma indirecta el riesgo cerebrovascular. La implementacin de cambios en el estilo de vida puede prevenir o disminuir considerablemente el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. El hbito de fumar. Segn la Asociacin Nacional de Ataque Cerebral de los Estados Unidos (NSA), fumar duplica el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular. Consumo excesivo de alcohol. Se recomienda limitarse a un consumo moderado de alcohol. Segn la Asociacin Americana del Corazn (AHA), el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por da para los hombres y de una bebida por da para las mujeres. Una bebida se define como 1,5 onzas lquidas (44 ml) de bebidas espirituosas de una graduacin alcohlica de 40 (80 proof) (tal como whisky americano o escocs, vodka, ginebra, etc.), 1 onza lquida (30 ml) de bebidas espirituosas de una graduacin alcohlica de 50 (100 proof), 4 onzas lquidas (118 ml) de vino o 12 onzas lquidas (355 ml) de cerveza. El beber ms de esta cantidad por da aumenta el riesgo de hipertensin arterial y puede dar lugar a un accidente cerebrovascular. Uso de drogas ilcitas. El uso de drogas intravenosas aumenta el riesgo cerebrovascular. El uso de cocana tambin ha sido vinculado a ataques cardacos y cerebrales. Inactividad fsica. La inactividad fsica no es slo uno de los principales factores de riesgo coronario sino que tambin puede causar hipertensin arterial, niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL o colesterol

35

bueno) y diabetes. El hacer ejercicio fsico durante 30 o 40 minutos por lo menos 3 o 4 veces por semana disminuye la presin arterial, eleva los niveles de HDL y ayuda a regular la cantidad de insulina que el organismo necesita. Obesidad. Segn el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Estados Unidos, la obesidad duplica el riesgo de sufrir hipertensin arterial, uno de los principales factores de riesgo cerebrovascular. Actualmente, muchos mdicos miden la obesidad mediante el ndice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la talla en metros (IMC = kg / m2). Una persona se considera obesa si tiene un IMC superior a 30. Pldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales). Los anticonceptivos orales, independientemente, no constituyen un factor de riesgo significativo. Pero si se los combina con otros factores de riesgo, tales como el hbito de fumar, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta.25

Comportamiento Epidemiolgico de la Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) La Organizacin Mundial de la Salud define la enfermedad cerebrovascular (ECV) como el rpido desarrollo de signos focales (o globales) de compromiso de la funcin cerebral, con sntomas de 24 horas o ms, o que lleven a la muerte sin otra causa que el origen vascular.
26

Esta definicin ha permanecido vigente en

las ltimas dcadas a pesar de los avances tecnolgicos en imgenes diagnsticas que han permitido identificar de manera ms temprana los cambios

36

por isquemia cerebral. La severidad del compromiso del ataque isqumico transitorio (AIT) vara desde la discapacidad severa y muerte hasta la recuperacin parcial a casi completa.27

La manera ms simple de clasificar la ECV es dividirla en isqumica y hemorrgica. La ECV isqumica incluye el infarto cerebral y la isquemia cerebral transitoria (ICT).28 En la ECV hemorrgica estn incluidas la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea espontnea. Otra entidad que tambin hace parte de la ECV es la trombosis de senos venosos y venas cerebrales.29

El comportamiento epidemiolgico de la ECV vara en las diferentes poblaciones como se ha demostrado por el proyecto MONICA (Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).30 Los estudios epidemiolgicos sobre la ECV en Latinoamrica se han visto limitados por diferentes razones como escasos recursos humanos y econmicos y sus resultados podran subestimar el verdadero impacto de esta enfermedad. A pesar de esto la OPS ha considerado la ECV como una verdadera epidemia. Incidencia Las diferencias en la incidencia de la ECV dependen de la edad, el gnero, la mezcla de razas en la poblacin, los factores de riesgo para cada una de las poblaciones y los criterios diagnsticos utilizados.

37

La incidencia en diferentes poblaciones vara desde las reportadas en Shangai con 76.1/100.000,31 158/100.000 en Nueva Zelanda, 32 hasta 940/100.000 en Rtterdam en personas mayores de 55 aos.33 En Estados Unidos aproximadamente ocurren 700.000 casos nuevos por ao.34

Las cifras de incidencia varan inclusive dentro de un mismo pas; en China se reportan diferencias importantes en la incidencia en Shangai que contrasta con la encontrada en Changsha de 150/100.000. 31 Se calcula que la incidencia global para Europa es de 235/100.000, es decir cerca de 1.070.000 nuevos casos por ao, lo que hace del ECV un serio problema de salud pblica en el mundo.35

Llamativamente, la incidencia del ECV ha mostrado una tendencia a la disminucin en algunas poblaciones del primer mundo.36 En el estudio de Rochester, al comparar los perodos de 1945 a 1949 y de 1975 a 1979, hay una disminucin del 54 por ciento de nuevos casos de ECV y en Nueva Zelanda se encontr una disminucin del 11 por ciento al comparar los aos 1992 y 2003. 32,37

La incidencia calculada para Amrica Latina vara entre 5 y 183/100.000, cifra menor a las reportadas en pases de Europa y Asia.31,33 Si bien no se conocen datos de incidencia del ECV en la poblacin peruana, en trminos generales se puede decir que la incidencia ajustada hallada

38

para la poblacin de Sabaneta,38 se encuentra dentro de lo esperado para un pas latinoamericano.

El 75 por ciento de los casos de ECV isqumico ocurren como primer episodio y el 25 por ciento restante son casos recurrentes. La tasa de recurrencia de la enfermedad es del 7 al 10 por ciento por ao; siendo ms alta durante el primer ao. Se reporta un riesgo de recurrencia entre el 30 y el 50 por ciento para los sobrevivientes a cinco aos.39,40

Prevalencia La prevalencia de la ECV es funcin de la relacin entre la incidencia y la mortalidad. Los estudios muestran prevalencias para Europa de 13.37/1000 y se estim que en USA para el ao 2001, existan 4,800,000 personas que haban sobrevivido a una ECV.34

Pese a los problemas de salud pblica en casi todos los pases de Latinoamrica, se reportan prevalencias entre 1.74 y 6.51/1000 cifra sorprendente para el concierto mundial.29 Posiblemente existan algunos factores como el subregistro entre otros, que pudieran explicar estas cifras.

Mortalidad El ECV causa en los pases desarrollados entre el 10 y 12 por ciento del total de las muertes, ocupando el tercer lugar como causa de muerte despus de
39

la enfermedad coronaria y el cncer.

41,42

El 88 por ciento de las muertes se

presentan en los mayores de 65 aos entre el 10 y 40 por ciento son muertes prehospitalarias. 42 La tasa de mortalidad en USA en 1993 fue de 26.6/100.000 y en Japn en 1987 de 131/100.000. 36

El riesgo de muerte es mayor durante el primer mes del evento (17-34%) y est asociado con la edad, las condiciones de salud de la poblacin y el tipo de ECV. Es mayor en los eventos hemorrgicos. En el estudio Rtterdam al final de los primeros 28 das de ocurrido un ataque cerebrovascular, el 12.4 por ciento de los casos isqumicos haban fallecido frente a un 33 por ciento de ataques hemorrgicos, y al cabo del primer ao la mortalidad alcanz el 23.6 por ciento en los ECV isqumicos y el 62.9 por ciento en los hemorrgicos.33 La mitad de estas muertes son una consecuencia directa de las secuelas neurolgicas. En un estudio que incluy 978 personas con un primer ECV, el 15.1 por ciento de los casos sobreviven cinco aos.43 Otros estudios, muestran que slo el 35 por ciento de los pacientes sobreviven 10 aos.

Al igual que la prevalencia, algunos estudios han mostrado una tendencia clara de disminucin anual en la mortalidad, comportamiento que se ha observado en diferentes estudios en pases desarrollados. Sin embargo, esta tendencia ha disminuido en los ltimos aos y la curva de descenso de la mortalidad se ha aplanado.36

40

Frecuencias de los distintos tipos de ECV Segn resultados del estudio de Framingham, el 45 por ciento de los casos de ECV correspondi a infartos por aterosclerosis, 19 por ciento por embolismo cerebral, 19 por ciento a isquemias cerebrales transitorios, 4 por ciento por hemorragias intracerebrales y 4 por ciento a hemorragia subaracnoidea.44 En el estudio de Rtterdam 56.9 por ciento correspondi a eventos isqumicos, 9 por ciento hemorrgicos y 37 por ciento indeterminados.33

Un estudio en poblacin China con ms de tres mil casos de ECV, encontr que 54 por ciento correspondi a infartos cerebrales, 38.4 por ciento a hemorragias intracerebrales, 1.1 por ciento a hemorragia subaracnoidea y 6.0 por ciento de origen indeterminado.31 Esta elevada proporcin de eventos hemorrgicos puede deberse a una susceptibilidad particular de esta poblacin a eventos cerebrales hemorrgicos, a la alta prevalencia de HTA no controlada, a los hbitos nutricionales, al uso de medicamentos que predisponen a hemorragias y al abuso de alcohol entre otras.45

La mayora de los estudios realizados en Sudamrica muestran que la forma ms frecuente de presentacin es el infarto de vaso pequeo con 42 por ciento. En Ecuador en un estudio de ms de 500 casos de ECV, 37.4 por ciento correspondi a hemorragias y 62.6 por ciento a eventos isqumicos. En Brasil en ms de 400 casos 73.4 por ciento fueron atribuidos a eventos isqumicos y el 25.9 por ciento correspondieron a eventos hemorrgicos.45

41

En Sabaneta la prevalencia de ECV isqumicos fue 3.1/1000, hemorragia intraparenquimatosa 3.6/1000 y hemorragia subaracnoidea 2.2/1000. Un estudio realizado en poblacin Colombiana hospitalaria de tercer nivel no encontr diferencias entre los subtipos de la clasificacin TOAST: 19 por ciento de ECV de arteria grande, 18 por ciento ECV cardioemblico, 19 por ciento ECV de pequeo vaso y 32 por ciento de origen indeterminado.46 El peso de la enfermedad La muerte, el deterioro fsico, el grado de discapacidad, y las alteraciones en la calidad de vida son desenlaces importantes en la historia natural del ECV. El ECV tiene consecuencias negativas en la vida de los pacientes que sobreviven a un evento. La institucionalizacin, la prfida de independencia fsica y mental y las dificultades en la comunicacin hacen parte del resultado de padecer un ataque cerebrovascular. Adicionalmente a los factores personales, en el plano econmico se ha estimado en Europa que los costos mdicos directos por persona alcanzan cerca de 13 mil euros al ao, cifra que aumenta a ms de 20 mil al sumar los costos indirectos. Sin embargo, en estos estudios no se cuantifican las prdidas de productividad por parte de los pacientes como de sus familias o cuidadores (costos intangibles). Se estima que en Estados Unidos, el 25 a 50 por ciento de los sobrevivientes de un episodio de ECV presentan una dependencia funcional parcial o completa de acuerdo con las escalas utilizadas para evaluar las actividades de la vida diaria.47

42

Extrapolando resultados de un estudio realizado en Nueva Zelanda, se estima que por cada milln de habitantes, 1.250 presentarn un primer ECV y 350 presentarn un episodio recurrente por ao. De stos, 880 que sobrevivirn 6 meses, 72.8 por ciento retornarn a sus viviendas y la poblacin restante, con mayores edades y discapacidad, perdern su independencia y autocuidado. En un estudio australiano se encontr que el 20 por ciento de pacientes que sobreviven 5 aos a un ECV tenan puntajes de escalas de calidad de vida (AQoL) menores de 0.1.46

Definicin de trminos

Enfermedad Cerebrovascular.- Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causados por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encfalo.

Isquemia cerebral.- Se incluyen todas las alteraciones del encfalo secundarias a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo. Hablamos de isquemia cerebral focal cuando se afecta slo una zona del encfalo y de isquemia cerebral global cuando resulta afectado todo el encfalo.

Isquemia cerebral focal.- Se consideran dos tipos de isquemia cerebral focal: el ataque isqumico transitorio y el infarto cerebral.

Ataque isqumico transitorio.- El ataque isqumico transitorio (AIT) se defina clsicamente como un episodio de disfuncin cerebral focal o
43

monocular de duracin inferior a 24 horas, causado por una insuficiencia vascular debida a una trombosis o por una embolia arterial asociada a cualquier enfermedad arterial, cardiaca o hematolgica.

Infarto cerebral o ictus isqumico.- Est ocasionado por la alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, lo cual produce un dficit neurolgico durante ms de 24 horas y, consecuentemente, indica la presencia de una necrosis tisular.

Infarto aterotrombtico o arteriosclerosis de grandes vasos.- Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical, carotdea o vertebrobasilar, en un paciente con uno o varios factores de riesgo vascular cerebral.

Infarto cerebral de tipo lacunar o enfermedad arterial de pequeos vasos.- Infarto de pequeo tamao lesional (<15 mm de dimetro), localizado en el territorio de distribucin de las arteriolas perforantes cerebrales, que clnicamente ocasiona un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo motriz, hemiparesia atxica y disartria-mano torpe), en un paciente con hipertensin arterial y otros factores de riesgo vascular cerebral. Aunque la microateromatosis y la lipohialinosis de las arteriolas perforantes cerebrales constituyen el sustrato patolgico ms frecuente de los infartos lacunares, otras posibles causas, aunque raras, son la embolia cardiaca, la embolia arteriaarteria, la arteritis infecciosa o el estado protrombtico. La ausencia de alteraciones en la tomografa computerizada no excluye el diagnstico de infarto lacunar.
44

Infarto cardioemblico.- Infarto generalmente de tamao medio (1,5 a 3 cm) o grande (>3 cm), de topografa cortical, con inicio de los sntomas en vigilia, presentacin instantnea (en minutos) o aguda (en horas) de la focalidad neurolgica y mximo dficit neurolgico en las primeras fases de la enfermedad. Es imprescindible la presencia de una cardiopata embolgena demostrada y la ausencia de oclusin o estenosis arterial significativa de forma concomitante.

Isquemia cerebral global.- Est originada por un descenso importante, rpido y normalmente breve del aporte sanguneo total al encfalo, como el que ocurre despus de un paro cardiaco o durante episodios de hipotensin sistmica grave o de arritmia cardiaca. La disminucin del flujo sanguneo cerebral por debajo de los niveles mnimos necesarios para el funcionamiento cerebral afecta a todo el encfalo de forma simultnea. El dao anatmico no se limita al territorio de arterias especficas, sino que compromete a los hemisferios cerebrales de forma difusa, con o sin lesin asociada del tronco enceflico y el cerebelo.

Ictus hemorrgico.- Entre las enfermedades cerebrovasculares, el grupo patolgico de las hemorragias supone en torno al 20% de los casos incidentes de ictus (32), excluyendo las derivadas del trauma

craneoenceflico, por lo cual en adelante nos referiremos a las hemorragias intracraneales espontneas (no traumticas).

Hemorragia intracerebral.- La etiologa ms frecuente es la hipertensin arterial (34). Las otras causas, exceptuando la angiopata amiloide (propia

45

de ancianos y probablemente la ms frecuente despus de la hipertensin), son similares en los nios y los adultos jvenes respecto a las de los ancianos.

Hemorragia o hematoma profundo.- Subcortical, sobre todo en los ganglios basales y el tlamo. El 50% de estas hemorragias se abren al sistema ventricular. Su principal factor de riesgo es la hipertensin arterial.

Hemorragia o hematoma lobular.- Cortical o subcortical, en cualquier parte de los hemisferios, aunque de cierto predominio en las regiones temporoparietales. De etiologa ms variada que las hemorragias profundas, cabe considerar las malformaciones vasculares.

Hemorragia o hematoma cerebeloso.- La presentacin clnica usual es la cefalea sbita occipital o frontal, sndrome vestibular agudo y ataxia.

Hemorragia o hematoma del tronco cerebral.- La protuberancia es el asiento ms comn de las hemorragias del tronco, y el bulbo la topografa que se da ms raramente.

Hemorragia intraventricular.- Se considera secundaria si se debe a la irrupcin de una hemorragia procedente del parnquima cerebral, casi siempre por hematomas hipertensivos de los ganglios de la base o del tlamo.

Hemorragia subaracnoidea.- La

hemorragia

subaracnoidea

(HSA)

primaria se debe a la extravasacin de sangre primaria y directamente en el espacio subaracnoideo. Esto la diferencia de la HSA secundaria, en la

46

cual el sangrado procede de otra localizacin, como el parnquima cerebral o el sistema ventricular. Aqu nos referiremos a la HSA primaria.

47

III.

Hiptesis

3.1 La

Hiptesis Principal enfermedad cerebrovascular presenta caractersticas clnico-

epidemiolgicas y factores de riesgo que se pueden identificar para establecer estrategias de prevencin.

3.2
-

Hiptesis Secundarias

La Enfermedad Cerebrovascular presenta caractersticas epidemiolgicas que se pueden comprobar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Arzobispo Loayza en el ao 2011.

La Enfermedad Cerebrovascular presenta caractersticas clnicas que se pueden comprobar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

Existen

factores

de

riesgo

tratables

asociados

Enfermedad

Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
-

Existen

factores

de

riesgo

inalterables

asociados

Enfermedad

Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.
-

Existen factores de riesgo contribuyentes asociados a Enfermedad Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011.

48

Variables de estudio

Variables Independientes Caractersticas epidemiolgicas. Factores de riesgo.

Variables dependientes. Enfermedad Cerebrovascular (ICTUS).

* Tipos. Caractersticas clnicas de ECV:

* Patologas personales. * Mortalidad.

49

Operacionalizacin de las variables

Aos vividos al momento de la Grupos etreos admisin. Caractersticas fenotpicas Tipo tnico del paciente Masculino Femenino Blanco Negro Mestizo Lima Metropolitana Distritos perifricos Otras provincias de Lima la S No Carotdeo Vertebral No especificado Izquierdo Derecho Tronco No especificado

Procedencia

Cualitativa

Directa

Zona o distrito de residencia

Nominal

Historia clnica

Herencia Caractersticas clnicas

Cualitativa Cualitativa

Directa Directa

Transmisin enfermedad

gentica

de

Nominal Nominal

Historia clnica Historia clnica

Territorio vascular

Hemisferio cerebral

Nominal

Historia clnica

50

Variables

Tipo

Forma de Medicin

Indicadores Tipo de ECV

Criterios de Medicin Isqumico Hemorrgico Mixto No especificado Leve Moderado Severo - H.T.A. - Enf. Cardiovascular - Ateroesclerosis - Apnea del sueo - Ataques iqumicos - Edad = > 60 aos - Sexo masculino - Raza negra - Herencia - Hbito de fumar - Consumo de alcohol - Uso de drogas ilcitas - De pldoras anticonceptivas orales - Obesidad

Escala de Medicin Nominal

Fuente/ Instrumento Historia clnica

Severidad de la ECV Factores de riesgo: Tratables Cualitativa Indirecta Factores de riesgo que se pueden controlar y/o modificar

Nominal

Historia clnica

Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal De razn Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal

Historia clnica

Inalterables

Cualitativa

Indirecta

Factores de riesgo no modificables

Historia clnica

Contribuyentes

Cualitativa

Indirecta

Factores de riesgo relacionados a la calidad y hbitos de vida del paciente

Historia clnica

51

IV.

MTODO

Tipo y nivel de la investigacin Se presenta un estudio de tipo descriptivo y el nivel de la investigacin es Aplicativo por que los resultados que se obtengan con el presente trabajo estn orientados a mejorar estrategias de prevencin de las enfermedades cerebrovasculares (ECV).

Mtodos y Diseo de la investigacin Para la realizacin del presente estudio de investigacin, el mtodo utilizado es el Descriptivo Simple y de corte transversal por que la variable de estudio es descriptivo y ser aplicada en un momento determinado y en un lugar especifico, favoreciendo con ello la veracidad de los hallazgos, as como las conclusiones de la investigacin, para comprobar el factor de riesgo para ECV, se realizar una investigacin tipo Caso-Control y se someter a una sistema de regresin logstica multivariable.

Universo y muestra de la investigacin Poblacin Historia clnica de todos los pacientes con diagnstico de ECV, hospitalizados en los pabellones de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo durante el ao 2011 que segn informacin de la Oficina de Investigacin y Estadstica correspondi a 303 pacientes.

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Unidad de Anlisis Paciente con diagnstico de Enfermedad Cerebrovascular (ECV).

Muestra La muestra comprender todas las historias clnicas de pacientes con ECV de diferente edad y sexo, que fueron admitidos en los pabellones de medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo durante los meses de Agosto, Setiembre y Octubre 2011 y que cumplan con los criterios de inclusin/exclusin para su participacin en este estudio epidemiolgico. Se presentar as un muestreo no probabilstico, aleatorizado y por conglomerados.

Criterios de inclusin Sern incluidos en la muestra aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:

Pacientes de cualquier edad tanto de sexo femenino como masculino con diagnstico de ECV mediante estudios clnicos, de imagen y/o anatomopatolgicos.

Pacientes

con

cuadro

neurolgico

de

instalacin

rpida

caracterizado por signos de dficit enceflico focal.

Pacientes cuyas historias clnicas consignen todos los datos necesarios para el cumplimiento de los objetivos de este estudio.

Criterios de exclusin

53

Se excluirn del estudio a aquellos pacientes que cumplan algunos de los siguientes criterios: Paciente con ms de 72 horas de inicio del evento y que no cumplan con las variables establecidas. Paciente con accidente isqumico transitorio, tumoracin, infeccin y/o hematomas cerebrales. Pacientes con enfermedades terminales como carinomatosis, falla multiorgnica. Tamao de la muestra La muestra de estudio post criterios de seleccin (Inclusin/Exclusin) para los meses de estudio quedar conformada por pacientes con diagnstico de ECV atendidos en el hospital de estudio, para tres meses de estudio del presente ao, la muestra ser de 98 pacientes con diagnstico de ECV, tomando como criterio de muestreo el mtodo de seleccin no probabilstica o emprico intencional.

Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos La modalidad de recojo de datos ser la ficha de datos que ser recuperada de manera directa e indirecta por el investigador. De manera indirecta ya que previo a la entrevista se revisar la historia clnica del paciente, de ella se extraern datos como los diagnsticos de cada uno de los pacientes, as como sus caractersticas clnico/epidemiolgicas para obtener la

informacin de los factores de riesgo asociados a ECV de cada paciente. La ficha de datos ser el instrumento principal de estudio.
54

Otros instrumentos complementarios lo constituirn los informes diagnsticos (clnicos, TMC, laboratorio, etc.) Procesamiento y Anlisis Estadstico La base de datos obtenidos en Microsoft Office Excel 2007, sern posteriormente procesadas en el paquete estadstico SPSS Vs. 12. Previo al anlisis se realizar un control de la base de datos a fin de detectar y eliminar valores fuera del rango previsto (outliers).

Plan de Anlisis Anlisis descriptivo de todas las variables (frecuencia, promedio, ds, lmites o rangos). Para la asociacin de los factores de riesgo de ECV se utilizar el Chi Cuadrado (x2) y el Odds ratio > 1 y p < 0.05 donde el factor constituye un riesgo real del suceso para un IC al 95%.

Aspectos ticos Correspondiendo este estudio a una revisin documentaria los aspectos ticos estarn vinculados a un compromiso del autor para proteger el anonimato integral de los pacientes consignados en las historias clnicas, para lo cual a cada paciente se le asignar un cdigo o nmero referencial que reemplazar a sus nombres y apellidos. Otro aspecto tico estar relacionado al compromiso del autor de consignar la informacin verdica de los autores de las referencias bibliogrficas correspondientes a este estudio.

55

56

V.

CRONOGRAMA

Ao 2011 Actividades Elaboracin y presentacin y aprobacin del proyecto Revisin bibliogrfica Elaboracin del material recolector de datos Capacitacin del personal de apoyo Distribucin del material y trabajo Ejecucin del trabajo Procesamiento de los datos y Anlisis de los Resultados Elaboracin del Informe Final Publicacin del informe Setiembre X X X X X X X X X X X X X X X X Octubre Noviembre Diciembre

57

VI.

PRESUPUESTO
Los gastos que demande este proyecto, la investigacin en s, el informe

de tesis y los derechos de evaluacin universitaria, sern por cuenta y riesgo del autor, contando con la autorizacin y apoyo acadmico de la Direccin del Hospital Nacional Dos de Mayo.

Ingresos Egresos Gastos directos: - Material de Oficina - Material de Impresin - Otros gastos no previstos Gastos con terceros: - Digitacin del Proyecto e Informe - Asesora Anlisis estadstico - Fotocopias, anillados y empastados - Imprevistos - Pasajes y viticos (personal de apoyo) Total

S/. 2,800.00

S/.

400.00 300.00 350.00

400.00 400.00 350.00 250.00 350.00 S/. 2,800.00 S/. 2,800.00

58

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63

Anexo 1
FICHA DE DATOS
N de Historia Clnica: . Fecha de Admisin: Nombres y Apellidos: .. Cdigo N .. Caractersticas epidemiolgicas: Edad: . Aos Raza: Antecedentes personales:
HTA Alcoholismo Anticoagulacin Migraa Ninguno ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ; ; ; ; ; Diabetes Dislipidemia ( ( ) ) ) ) ) ; ; ; ; ; AIT previo Tabaquismo Cardiopatas
Anticoagulacin oral

Sexo: M (

; F (

( ( ( ( (

) ) ) ) )

Fibrilacin Auricular (

Coagulopata ( Antiagregantes( Gestante (

Otros

Tipos de ECV: Hemorragia Intraparenquimal (HIP) Hemorragia subaracnoidea (HSA) Factores de riesgo: Factores de riesgo tratables HTA ( ) ; ) : Enf. Cardiovascular ( ); Aterosclerosis ( ) ) Apnea del sueo ( Ataques isqumicos AIT ( ( ( ) ) Isquemia ( )

Factores de riesgo inalterables Edad = < 60 aos ( Raza negra ( ); ); Sexo masculino Herencia ( ( ) )

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Factores contribuyentes Hbito de fumar ( ) ) ; ; Consumo excesivo de alcohol Obesidad ( ) ( ( ) ) Uso de drogas ilcitas (

Pldoras anticonceptivas orales

Destino de los pacientes de Emergencia: Observacin Emerg. Pabelln Medicina Fallecido ( ( ( ) ) ) ; ; UCI Pabelln neurociruga ( ( ) )

_____________________________________________________________ Observaciones: _______________________________________________ _____________________________________________________________ Fecha: ......................................... ........................... ........................ Responsable Nombres y

Apellidos

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Anexo 2
MATRIZ DE CONSISTENCIA
PROBLEMA Problema Principal Cules son las caractersticas clnicoepidemiolgicas y los factores de Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011? Problemas Secundarios Cules son las principales caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con enfermedad cerebrovascular atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? Cules son las principales caractersticas clnicas de la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? Cules son los factores de riesgo tratables, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? Cules son los factores de riesgo inalterables, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? Cules son los factores de riesgo contribuyentes, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, durante el ao 2011? OBJETIVO Objetivo General Determinar las caractersticas clnicoepidemiolgicas y los factores de Riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. Objetivos Especficos Presentar las principales caracteresticas epidemiolgicas de los pacientes con enfermedad cerebrovascular atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. Presentar las principales caractersticas clnicas de la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. Identificar los factores de riesgo tratables, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. Identificar los factores de riesgo inalterables, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. Identificar los factores de riesgo contribuyentes, asociados a la enfermedad cerebrovascular en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. HIPTESIS Hiptesis Principal La enfermedad cerebrovascular presenta caractersticas clnico-epidemiolgicas y factores de riesgo que se pueden identificar para establecer estrategias de prevencin. 1 Hiptesis Secundarias - La Enfermedad Cerebrovascular presenta caractersticas epidemiolgicas que se pueden comprobar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Arzobispo Loayza en el ao 2011. - La Enfermedad Cerebrovascular presenta caractersticas clnicas que se pueden comprobar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. - Existen factores de riesgo tratables asociados a Enfermedad Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. - Existen factores de riesgo inalterables asociados a Enfermedad Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. - Existen factores de riesgo contribuyentes asociados a Enfermedad Cerebrovascular que se pueden identificar en los pacientes que fueron atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el ao 2011. VARIABLES Demogrficas: Sexo Raza Procedencia Herencia. Caractersticas clnicas: Territorio vascular. Hemisferio Cerebral Tipo de ECV Severidad de la ECV Factores de riesgo: Tratables Inalterables Contribuyentes

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Anexo 3
VALIDACIN DE INSTRUMENTOS

El instrumento principal de estudio ser la Ficha de Datos, protocolo que previamente ser validado por el Jefe del Servicio de Medicina con la participacin de cuatro miembros del staff del servicio, quienes revisarn su estructura y conformacin de las variables, con los acontecimientos reales de esta Patologa Cerebrovascular, tratamiento de emergencia y evolucin en el Hospital Nacional Dos de Mayo y con lo fundamentado por la Literatura Mdica al respecto y con ello obtener confiabilidad del Instrumento y su aplicacin para este estudio.

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