2020

Conceptos Generales de
Economía de la Salud

Cecilia Ammann
Maestría en Gerencia y Administración de Servicios de Salud
FCM - UNC
Cuadernos de Introducción a la Economía de la Salud. Conceptos Generales

Consideraciones preliminares y presentación de contenidos

El capítulo I aborda conceptos básicos de introducción a la economía. Al finalizar su

lectura el alumno podrá reconocer a la economía como la ciencia que aporta
elementos para que la sociedad enfrente dos problemas centrales: la escasez y la
elección.
Reconocerá los distintos agentes de la economía, como se relacionan, como describir
la actividad económica e identificar el flujo circular de la renta. Se le presentará el
modelo de la frontera de posibilidades de producción a fin que entienda el problema de
la escasez, las soluciones ineficientes y el costo de oportunidad.

A finalizar la lectura del capítulo II el alumno deberá poder asumir “Mercado” como
un ámbito de intercambio, donde un actor económico (individuo o empresa) que
desea comprar un bien o servicio negocia con otro (que desea vender ese mismo
bien o servicio) un precio y una cantidad hasta que ambos logran un acuerdo
mutuamente satisfactorio en un contexto libre. Los conceptos de precio y cantidad
de equilibrio, racionamiento de mercado, exceso de demanda y exceso de oferta
son conocidos.
Ha incorporado que la fijación de precios máximos genera escasez y fomenta la
aparición del “mercado negro” o “mercado paralelo” en tanto la imposición de
precios mínimos provoca un exceso de demanda. Comprende la importancia del
concepto de elasticidad de demanda y de la definición del tipo de bien o servicio
(superior/normal/inferior, sustituto/complementario/independiente) en la
determinación de su precio.
Recuerda que el excedente del consumidor es la diferencia entre la cantidad de
dinero que está dispuesto a pagar el consumidor por una unidad de bien o servicio
y la que efectivamente paga. Y que el excedente total corresponde a la suma del
excedente del consumidor y del excedente del productor. Finalmente, ha
incorporado conceptualmente las diferentes formas de mercado (competencia
perfecta, competencia monopolística, oligopolio, monopolio).

En el capítulo III se darán conceptos generales para el análisis de los mercados que lo
llevaran a reconocer las estructuras y que le servirán al analizar mercados en salud.

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El capítulo IV será una introducción a la economía de la salud donde el alumno podrá

identificar el bien salud y el bien asistencia sanitaria, su valor de uso y su valor de
cambio y cuáles son los aspectos generales en los que se enfoca la economía de la
salud, dando una aproximación a la demanda de salud y de asistencia sanitaria.
El diseño de políticas públicas de salud que promuevan un uso eficiente y
sustentable de recursos escasos orientadas a satisfacer las necesidades
sanitarias de la población, garantizar el acceso al sistema de salud y la provisión
de prestaciones médicas bajo estándares de calidad mínimos uniformes requiere
diseñar mecanismos de pago que permitan alinear incentivos divergentes entre
aseguradores, prestadores y profesionales de la salud. Por ello, se presentará la
teoría de la agencia, enfocándonos en los seguros de salud y además servirá como
marco conceptual para discutir los efectos económicos de los diversos contratos en
salud.

Por ultimo en capítulo V identificará dentro de la teoría de los contratos las distintas
opciones que se pueden presentar en el ámbito de la salud. En un contexto de
relaciones de agencia múltiple, especialización, información asimétrica y objetivos
divergentes entre principal y agente, la provisión de servicios puede no resultar
óptima por lo que se requiere el diseño de contratos que creen incentivos
suficientes para minimizar el riesgo de comportamiento oportunístico de los
actores.
Tres son los mecanismos de pago más usuales en las relaciones contractuales en
el sector salud: honorarios por prestación (fee for service), capitación (por caso o
por módulo) y salario. Cada mecanismo de pago (modalidad de contratación)
genera incentivos y efectos económicos particulares en el comportamiento de los
profesionales médicos, en los prestadores y en los aseguradores, así como
consecuencias sobre la calidad de atención.

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Índice de capítulos
Capítulo I
Economía. Consideraciones Generales 4

Capítulo II
Mercado. 12

Capítulo III
Conceptos para el análisis de los mercados 26

Capítulo IV
Salud, Asistencia Sanitaria y Economía 44

Capítulo V
Economía de los Contratos 55

Bibliografía 89

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Capítulo 1.

1.Conceptos Básicos

1. ECONOMÍA: ¿Que estudia la economía?

La Economía es el estudio del modo en el que los hombres y la sociedad eligen y
deciden como utilizar los recursos (escasos) que normalmente se pueden utilizar para
producir bienes y servicios distintos con los que satisfacer, mediante su consumo,
necesidades alternativas.
El hombre siente necesidades de muy diversa índole. Desde necesidades materiales
sobre como alimentarse o vestirse a las inmateriales, como las relacionadas con la
cultura, el ocio o la salud.
El hombre o la sociedad como un conjunto organizado de personas, realiza diferentes
actividades que le permiten disponer de los medios para satisfacer las referidas
necesidades.
De este modo se podrá acceder a alimentos, vestido, trasporte, servicios sanitarios,
medicamentos. Todos ellos tienen la consideración general de bienes, aunque es
importante señalar que los materiales de aquí en más serán denominados bienes y los
inmateriales denominados servicios.
A la acción de adquirir tales bienes y servicios y de disponer de ellos se le denomina
CONSUMO. Los bienes y servicios se consideran medios para un fin, satisfacer las
necesidades de los individuos que las consumen.

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Ahora bien, si los bienes fueran ilimitados se podrían satisfacer todas las necesidades
sin ningún problema. Sin embargo, mientras las necesidades son ilimitadas, los bienes
que nos permiten satisfacerlas son escasos.
Reconocer que los bienes con los que se satisfacen las necesidades son limitados
implica además reconocer que los recursos o factores para producirlos son escasos,
ya que la mayor parte de los bienes surgen de un proceso de producción, es decir de
la transformación de un bien en otro, o de la combinación de varios bienes para
alcanzar otro o de las acciones para acercar un bien al lugar donde será consumido
(como el almacenamiento o la distribución).
A todos los bienes que sirven para producir otros los denominamos RECURSOS O
FACTORES PRODUCTIVOS y considerarlos limitados nos llevan a plantear los dos ejes
centrales de la problemática económica: la ESCASEZ y la ELECCION.
Para entender cuando un bien es escaso pensemos en el bien oxígeno. Para respirar
se necesitará el bien oxígeno, pero a este lo podemos encontrar en situaciones
dispares. Del modo más habitual lo haremos en el aire como un bien libre, abundante
e ilimitado, pero en otras situaciones, como cuando se necesita asistencia respiratoria
lo encontraremos envasado, en cuyo caso se convierte en un bien económico, es decir,
limitado, escaso y de propiedad de alguien. Así la actividad fisiológica humana de
respirar será de naturaleza económica solo en el segundo caso donde se va a
satisfacer con un bien económico.

La escasez de recursos frente a necesidades ilimitadas obliga a elegir entre opciones

posibles. Los problemas económicos básicos responden a tres preguntas:

1 ¿Qué se va a producir y en qué cantidad?

2 ¿Cómo se van a producir esos bienes o servicios?
3 ¿Para quién se producen esos bienes?

La primera pregunta no es sencilla ni obvia, ya que determina la asignación de los

recursos escasos entre los diferentes usos alternativos. La elección que consiste en
producir una combinación de bienes y servicios implica escoger una determinada
asignación de recursos entre las industrias productoras de estos bienes. Pero esto no
es neutral pues para producir esta combinación se renuncia a producir otros bienes y
servicios alternativos que podrían producirse.
Los mecanismos utilizados para realizar estas elecciones pueden ser diversos. Por un
lado, los gobiernos de sociedades democráticas a través de los presupuestos asignan
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los recursos a la obtención de bienes y servicios. Pero esta no es la única manera

pues en muchas naciones de nuestro entorno una buena parte de la economía se
mueve a través de otro sistema de asignación: el libre mercado.
Las economías modernas están basadas en la especialización y en la división del
trabajo para lo cual es necesario el intercambio de bienes y servicios. El intercambio
tiene lugar en los mercados.

1.2. La actividad económica y el flujo circular de la renta:

El intercambio es imprescindible para que pueda funcionar una sociedad con
especialización y división del trabajo de modo que se pueda garantizar obtener todo
aquello que cada individuo necesita a cambio de lo producido por uno mismo. Este
intercambio se facilita con la utilización del dinero ya que actúa como elemento
homogeneizador. En ausencia del dinero, el intercambio se produce en la forma
conocida como trueque.
Este esquema ya nos permite identificar la presencia de dos sujetos o agentes
económicos: los productores de los bienes y los consumidores de los mismos e
identificar además que un mismo individuo puede sucesivamente ser ambas cosas.
A medida que en la sociedad aumenta la especialización y la división del trabajo la
actividad económica se va haciendo más compleja e incluso internacional. La
producción también se complejiza y la organización de los factores productivos
requiere de una organización estable y con vida propia que recibe el nombre de
empresa. De ese modo las economías domésticas o familias mantienen el rol de
consumidores y detentan la propiedad ultima de los factores productivos.
Para obtener bienes y servicios las empresas necesitan utilizar materias primas,
mano de obra, maquinarias, edificios, terrenos etc. A estos insumos o “inputs” se los
denomina factores de producción. La economía identifica 3 grandes grupos:
 Tierra, denominación clásica que engloba el conjunto de bienes naturales. Su
retribución recibe el nombre de renta.
 Trabajo, que incluye las capacidades humanas aplicadas al proceso productivo.
Su retribución recibe el nombre de salario.
 Capital, son aquellos bienes producidos por el hombre que son utilizados para
la obtención de bienes y servicios finales. Las maquinarias, las herramientas, la
infraestructura e incluso los recursos financieros integran este grupo. La
retribución a este factor recibe el nombre de interés.

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Con el desarrollo tecnológico, ha ido cobrando mayor importancia el capital y

disminuyendo la participación de la tierra por lo que es frecuente que se englobe a
esta última dentro del capital y se simplifique refiriéndose a dos grandes factores: el
trabajo y el capital.
Así tenemos, capital y trabajo como factores de producción, economías domésticas o
familias como consumidores y dueños últimos de los factores, empresas como
productores de bienes y servicios y aparece por ultimo un tercer agente que ya lo
hemos señalado antes y que ha cobrado una importancia relevante en las economías
modernas que es el Estado al que por la complejidad e interacciones que genera lo
vamos a incorporar más adelante.
Cuando los intercambios entre las familias y entre estas y las empresas se realizan
libremente los productores y consumidores acuerdan precios y cantidades en el
sistema que denominamos de mercado.
Este sistema se basa en considerar que las respuestas a las 3 preguntas que trata de
responder la economía (¿Qué producir? ¿Cómo producir? ¿Para quienes producir?)
resultarán del libre juego de intereses entre unos y otros.
Los compradores querrán conseguir siempre la mayor cantidad de bienes y servicios
al menor precio posible mientras los vendedores querrán obtener el mayor
rendimiento o beneficio de su producción.
El sistema de mercado es, por lo tanto, una primera forma de decisión que tiene
importantes virtudes (entre otras el automatismo de su funcionamiento), aunque
también puede implicar resultados socialmente indeseados o necesitar largos plazos
de tiempo para garantizar resultados eficientes.

Podemos representar el proceso económico en un flujo circular en el que en un

sentido se intercambian bienes y en contraprestación y en sentido inverso se recibe
dinero y diferenciar dos tipos de mercados.

MERCADO DE FACTORES PRODUCTIVOS:

 Las empresas acudirán al mercado de los factores productivos, como

demandantes, para contratar aquellos que necesiten para producir los bienes
que desean. Para conseguirlos estarán dispuestos a pagar a los propietarios de
los factores con dinero, ya que nos encontramos en una economía monetaria.
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 Por otro lado, las economías domésticas también acudirán a ese mercado de
factores productivos, como oferentes, con el deseo de vender o alquilar los
factores productivos y obtener de ese modo unidades monetarias para comprar
bienes con que satisfacer sus necesidades económicas.
 En ese mercado de factores se producirá, por los tanto, un intercambio de
tierra, trabajo y capital por dinero. Las retribuciones obtenidas constituyen la
renta (flecha roja) de las economías domésticas o familias. La incorporación de
aquellos factores productivos a la elaboración de bienes y servicios supone un
valor agregado o añadido (flecha azul) que cada uno de ellos aporta al proceso
hasta conseguir el producto final.

MERCADO DE BIENES Y SERVICIOS:

 Las empresas habrán transformado los factores productivos que adquirieron en

bienes, y tratarán ahora de venderlos/cambiarlos por unidades monetarias
ofreciendo su producción (flecha azul).
 Las economías domésticas (familias) irán al mercado de bienes y servicios
como demandantes para adquirir los bienes con que poder satisfacer sus
necesidades económicas. Para llevar a cabo esa adquisición deberán pagar a las
empresas con dinero, gastando así la renta que obtuvieron en el mercado de
factores (Flecha roja).
 A su vez este pago de las economías domésticas a las empresas permitirá a
éstas, obtener rentas, las cuales serán destinadas, como antes se veía, a la
adquisición de factores productivos para producir los bienes.

FLUJO CIRCULAR DE LA RENTA

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Evidentemente, aunque hablemos de un mercado de bienes y un mercado de

factores, en la realidad nos encontramos con un sinfín de mercados parciales en
cada uno de los cuales se fijan los precios y las cantidades de los diversos bienes,
servicios o factores. La interrelación entre todos esos mercados es muy fuerte,
por lo que no es exagerado hablar de un solo mercado global.
Si no existieran más flujos que los descritos hasta ahora, se daría un equilibrio
permanente de la economía pues todo lo que ingresan los distintos sujetos los
reinvierten inmediatamente en este flujo circular. De este modo el valor agregado,
el producto, la renta y el gasto serian magnitudes idénticas, que solo diferirían en
el momento en que son contabilizadas.
Sin embargo, según se incorporan otros agentes económicos como el Estado, el
sector externo, el ahorro y la inversión hacen de la economía un proceso más
complejo.

1.3. Frontera de Posibilidades de Producción:

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Habitualmente se define Economía como la “ciencia de la elección en condiciones

de escasez” y el “estudio de la manera en que la sociedad decide asignar recursos
limitados de usos alternativos”. Escasez significa que la sociedad tiene recursos
limitados y por ende no puede producir todos los bienes y servicios deseados.
Dada la escasez de recursos que las sociedades disponen a la hora de producir
bienes y servicios, solo podrán hacerlo de una manera limitada por aquellos, de
tal manera que se tiene que conseguir utilizarlos de la mejor forma posible, es
decir ser eficientes.
La eficiencia es un término consustancial en el análisis económico y supone que
somos capaces de obtener el máximo de los objetivos a partir de un costo dado o
un objetivo prefijado con un mínimo costo.
Por otro lado, conviene no confundir a priori eficiencia con eficacia. Eficacia
implica considerar solamente si se han alcanzado los objetivos propuestos sin
considerar el uso de los recursos que ello implica, mientras eficiencia supone
relacionar el producto o servicio obtenido con el costo necesario para ello.
Volviendo al tema de la asignación de recursos dentro de la economía
consideremos un ejemplo de una economía muy simplificada en la que todos los
recursos productivos (trabajo y capital) se destinan a hacer solo dos productos,
producto Y y producto X.
En el gráfico que sigue se representan en dos ejes de coordenadas todas las
combinaciones posibles de producción de ambos bienes, en el eje vertical vamos a
representar las cantidades obtenidas del bien Y y en el eje horizontal el del bien X.
La representación de todas las combinaciones posibles dará como resultado una
curva a la que se denomina Frontera de Posibilidades de Producción y representa
la máxima producción que es posible alcanzar en una economía dados sus
recursos productivos y su nivel tecnológico.
Así en el gráfico que se incorpora a continuación podemos ver que si se quiere
obtener una mayor cantidad de bien X (pasar desde el punto A al punto B del
gráfico) esto será reduciendo las cantidades obtenidas del bien Y y viceversa.
Y acá aparece una primera aproximación a la definición de un concepto muy
importante dentro de la economía, el costo de oportunidad que es el costo de la
mejor alternativa a la que se renuncia para la obtención de ese bien. Así la
frontera de posibilidades de producción (FPP) que en el gráfico vemos como la
curva celeste representa todas las combinaciones eficientes para esa sociedad,
pues se utilizan todos los recursos disponibles y a su vez representa el costo de
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oportunidad, pues cualquier deseo de incrementar la producción de un bien

implica renunciar a parte de la producción de otro. En tanto una situación como la
señalada en el punto C del gráfico marca una situación ineficiente pues no se está
utilizando todos los recursos disponibles de la economía, es decir dada la cantidad
de recursos existentes se podría haber obtenido mayor producción de bienes y
servicios. Por último y como es obvio todas las combinaciones más allá de la FPP,
un punto como el D señalado en la gráfica, indican una situación inalcanzable para
esta sociedad dados los factores productivos actuales. Se necesitará que
aumenten los recursos o la forma en la que los utilizamos para que la curva
pueda desplazarse hacia la derecha y aumentar las posibilidades de producción
para esa economía.

CUADRO 1: FRONTRERA DE POSIBILIDADES DE PRODUCCION DE 2 BIENES.

PUNTO A Y B: SITUACIONES EFICIENTES.- PUNTO C: SITUACION

INEFICIENTE.

PUNTO D.:SITUACION INALCANZABLE

Siguiendo a Gisbert i Gelonch se considera que la producción es ineficiente si es

posible asignar de nuevo las fuentes productivas y producir más, por los menos
de un bien, sin que al mismo tiempo se produzca menos de otro. Se dice que la
producción existente esta ineficazmente asignada cuando es posible redistribuir la
correspondiente producción entre los individuos que forman la sociedad y mejorar
por lo menos la situación de una persona sin perjudicar simultáneamente a los
demás. En otras palabras, conseguir lo máximo con lo que se tiene.
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2. MERCADO
El principal mecanismo asignador de recursos en la mayoría de las economías
sigue siendo el mercado. En este capítulo nos enfocaremos en los distintos
conceptos que hacen a la definición de los mercados y la asignación de los
recursos a través de ellos, para luego en el capítulo siguiente incorporar
herramientas para la identificación de las distintas formas en la que se presentan
los mercados. Conviene señalar que si bien el mecanismo eficaz de asignación se
presenta cuando se cumplen los supuestos de lo que definiremos como
competencia perfecta la fijación de los precios en ausencia de otras
intervenciones como las estatales se realiza por el juego de la oferta y la
demanda. El consumidor al manifestar sus preferencias a favor de unos bienes y
en contra de otros está marcando la dirección en que quiere que se muevan los
recursos productivos. Obsérvese también que en esta democracia del mercado no
es una persona un voto sino un peso o dólar o euro un voto. Es decir que los
agentes que intervienen en el mercado tienen poder diferente según su capacidad
económica.
El mecanismo de mercado aplicado al sector salud tiene particularidades que
serán analizadas en los fallos del mercado.

2.1. MERCADO

Un mercado es un espacio de intercambio, no necesariamente físico, donde un grupo

de compradores y vendedores intercambian un determinado bien o servicio. Los
compradores determinan conjuntamente la demanda del producto y los vendedores, la

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oferta. Es toda institución social en la que los bienes, servicios y factores productivos
se intercambian.
Se trata de un mecanismo de asignación de recursos donde demandantes y oferentes
se ponen de acuerdo sobre el precio de lo transado, produciéndose el cambio de la
cantidad del bien por una suma de dinero.

2.2. DEMANDA

Demanda es la relación entre la cantidad de un bien (o servicio) que los

compradores desean adquirir por período de tiempo y el precio de ese bien (o
servicio), manteniéndose igual las demás cosas.
La cantidad demandada es la cantidad de un artículo que las familias desearían
comprar. Es una cantidad deseada.
La función de demanda es la relación entre la cantidad demandada de un bien y su
precio, manteniéndose constantes los demás factores que pueden afectar la
cantidad demandada. La cantidad demandada QDA depende (negativamente) del
precio del propio bien (PA) y en forma positiva, negativa o neutra, del precio de
otros bienes (PB), del ingreso (Y) y de los gustos o preferencias del individuo (G).
Otros determinantes de la demanda corresponden a factores psicológicos,
sociológicos y al número de consumidores y responde a la siguiente formula:
QDA= ∫ (PA, PB, Y, G)
Dependencia negativa significa que un aumento en la variable independiente (precio
del bien A) causa una disminución en la variable dependiente (cantidad demandada del
bien A).
Una tabla de demanda muestra la relación entre la cantidad demandada de un bien
y su precio. Una curva de demanda es la representación gráfica de la demanda.

TABLA DE DEMANDA

Precio deI helado Cantidad de helados

$ 0.0 12
$ 0.50 10

$ 1.00 8

$ 1.50 6
$ 2.00 4

$ 2.50 2

$ 3.00 0

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Muestra las cantidades de un determinado bien que serán demandadas durante un

período de tiempo determinado, por una población específica y a cada uno de los
posibles precios.
La demanda de mercado se refiere a la suma horizontal de todas las demandas
individuales para un bien o servicio particular.
Cambios en la cantidad demandada (movimientos a lo largo de la curva)
corresponden a una variación en precio que modifica la posición sobre la curva de
demanda.
Cambios en la demanda (corrimientos de la curva de demanda) corresponden a
una variación en el ingreso, en los gustos, en el precio de bienes
complementarios/sustitutos que desplaza la curva de demanda.
La curva de demanda tiene pendiente negativa debido a la Ley de la Demanda, que
establece que, Ceteris paribus (manteniéndose lo demás constante), la cantidad
demandada de un bien disminuye cuando sube el precio de ese bien.

Cambios en la cantidad demandada Cambios en la demanda

La alteración en el ingreso de los consumidores permite clasificar a los bienes en:

 Bien Normal: (↑Y, ↑QD). Se trata de un bien cuya demanda aumenta cuando

aumenta el ingreso.
 Bien Superior: (↑Y, ↑QD). Se trata de un bien cuya demanda aumenta mas que

proporcionalmente ante un aumento del ingreso. Normalmente, el aumento del

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consumo es proporcionalmente menor que el experimentado por el ingreso, es

decir, cada consumo individual supone un porcentaje decreciente del total de
los ingresos según éstos se elevan. Cuando el aumento del consumo es
proporcionalmente mayor que el de la renta se dice que nos encontramos ante
un bien superior.
 Bien Inferior: (↑Y, ↓QD). Se trata de un bien cuya demanda disminuye cuando

aumenta el ingreso. Se trata de bienes de escasa calidad o que satisfacen

imperfectamente las necesidades y van siendo sustituidos por otros cuando el
ingreso aumenta. Sin embargo, no es así cuando el ingreso baja. Se ha
constatado que existe una tendencia a mantener las pautas de consumo
conseguidas, por lo tanto, si la disminución del ingreso es leve o se considera
temporal no se cambiara la elección de un bien normal por un bien inferior. Si la
disminución del ingreso es fuerte o prolongada cabe esperar no solo que baje la
demanda de todos los bienes, sino que aumente la de los bienes inferiores. Un
ejemplo podría ser viajar en colectivo. Cuando disminuye nuestro ingreso, es
menos probable que compremos un automóvil o que tomemos un taxi y más
probable que nos desplacemos en colectivo.

La alteración en el precio de los bienes relacionados permite clasificar a los bienes en:

 Bien Complementario: (↑PA, ↓QB). Se trata de un bien B cuya can dad

demandada disminuye cuando aumenta el precio del bien A. Por ejemplo, motos y
cascos, automóviles y combustible.

 Bien Sustituto (↑PA, ↑QB). Se trata de un bien B cuya can dad demandada

aumenta cuando aumenta el precio del bien A. Por ejemplo, te y café, carne de

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pollo y carne de vaca, medicamento genérico y medicamento de marca. Dos

bienes pueden ser sustitutos perfectos o cercanos para una persona y no para otra.
Los gustos y preferencias de cada individuo determinan fuertemente el grado de
sustitución entre bienes.
 Bien Independiente (ΔPA no afecta QB). Se trata de un bien B cuya cantidad no

es afectada por variaciones de precio del bien A.

2.3. OFERTA

Oferta es la relación entre la cantidad de un bien (o servicio) que los productores

desean vender por período de tiempo y el precio de ese bien (o servicio),
manteniéndose igual las demás cosas.
Cantidad ofrecida es la cantidad de un artículo que los productores desearían
vender. Es una cantidad deseada.
La función de oferta es la relación entre la cantidad ofrecida de un bien y su
precio, manteniéndose constantes los demás factores que pueden afectar la
cantidad ofrecida.
La cantidad ofrecida (QSA) depende (positivamente) del precio del propio producto
(PA) y en forma positiva, negativa o neutra del precio de otros bienes (PB), del
precio de los factores de producción (r) y del estado de la tecnología (K).

QSA = ƒ (PA, PB, r,K)

La tabla de oferta es una tabla que muestra la relación entre la cantidad ofrecida
de un bien y su precio. Una curva de oferta es la representación gráfica de la
oferta. Muestras las cantidades de un determinado bien que serán ofrecidas
durante un período de tiempo determinado, por una población específica y a cada

TABLA DE OFERTA

Precio del Cantidad de helados

helado

$ 0.0 0

$ 0.50 0
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$ 1.00 1

$ 1.50 2

$ 2.00 3

$ 2.50 4

$ 3.00 5
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uno de los posibles precios.

La curva de oferta tiene pendiente positiva como consecuencia de la Ley de los

Rendimientos Marginales Decrecientes. Si se desea producir mayor cantidad de un
bien se requiere mayor cantidad de mano de obra. Según esta ley, cada nuevo
trabajador produce una cantidad adicional cada vez menor por lo que el productor
deberá aumentar el precio para cubrir los costos de la producción adicional.
Cuando añadimos cantidades sucesivas de un factor y mantenemos fijos los demás
determinantes, obtenemos una cantidad adicional de producto cada vez más pequeño.
La curva de oferta de mercado se refiere a la suma horizontal de todas las ofertas
individuales para un bien o servicio particular.
Cambios en la cantidad ofrecida (movimiento a lo largo de la curva) corresponden a
una variación en el precio que modifica la posición sobre la curva de oferta.
Cambios en la oferta (desplazamientos de la curva) corresponde a una variación en el
precio de los factores y en la tecnología

Cambios en la cantidad ofrecida Cambios en la oferta

2.1.1. EQUILIBRIO DE MERCADO

El equilibrio de mercado se refiere a la situación en la que el precio y la cantidad
equilibran la oferta y la demanda. En ese punto, la cantidad que desean comprar los
consumidores es igual a la cantidad que desean vender los vendedores. No existe
escasez ni excedentes.

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El precio de equilibrio es aquel para el cual la cantidad demandada es igual a la

cantidad ofrecida. La cantidad de equilibrio es aquella cantidad que es vendida al
precio de equilibrio.

Gráficamente se representa como sigue:

2.1.2. EXCESO DE OFERTA

Cuando el precio de oferta es mayor al precio de equilibrio, la cantidad ofrecida
supera la cantidad demandada. Se produce un exceso de oferta o excedente: la
producción se acumula sin poder venderse. El equilibrio se logra disminuyendo el
precio del bien o servicio.

2.1.3. EXCESO DE DEMANDA

Cuando el precio de oferta es menor al precio de equilibrio, la cantidad demandada
es mayor a la ofrecida. Se produce un exceso de demanda o escasez: la demanda
no puede satisfacerse completamente. El equilibrio se logra aumentando el precio
del bien o servicio.

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Exceso de oferta Exceso de demanda

2.4. PRECIOS MÁXIMOS

Un precio máximo corresponde a un precio que se fija por debajo del precio de
equilibrio de mercado. Se impone por razones sociales o de justicia distributiva;
con el objeto de disminuir la inflación, disminuir la cantidad ofrecida y/o liberar
recursos. Provoca un exceso de demanda y la necesidad de racionar la oferta a ese
precio. El mecanismo de precios queda bloqueado para equilibrar el mercado.
Puede fomentar la aparición del mercado negro, donde se vende el bien/servicio
ilegalmente a precios que violan las restricciones legales.

2.5. PRECIOS MÍNIMOS

Se trata de un precio que se fija por encima del precio de mercado de equilibrio. Se
impone para garantizar que el precio no caiga a menor nivel. Provoca un excedente
de oferta y se acumula stock de mercaderías. No surgen sistemas alternativos de
distribución ni mercado negro.

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2.6. ELASTICIDAD
La elasticidad es una medida del grado de respuesta de los compradores y de los
vendedores a la situación del mercado que permite analizar con mayor precisión
la oferta y la demanda.
Los compradores normalmente demandan una cantidad mayor de un bien cuando
su precio es más bajo, cuando su ingreso es mayor, cuando los precios de los
sustitutos del bien son más altos o cuando los precios de los bienes
complementarios son más bajos. Este tipo de análisis es cualitativo. Nos dice en
qué sentido varía la cantidad demandada, pero no la magnitud de la variación.
Para ver cuánto responde la demanda a las variaciones de sus determinantes,
utilizamos el concepto de elasticidad. Según la ley de la demanda, un descenso del
precio de un bien eleva la cantidad demandada.
¿De qué depende el grado de elasticidad? Depende de fuerzas económicas,
sociales y psicológicas que configuran los deseos individuales, del tipo de bien
(necesidad vs lujo), de la existencia de sustitutos cercanos y del horizonte
temporal.

2.6.1 Elasticidad-precio de la demanda

Mide el grado en que la cantidad demandada responde a una variación del precio.

Elástica: si la cantidad demandada responde significativamente a las variaciones del

precio (ΔQ> ΔP)
Inelástica: si la cantidad demandada sólo responde levemente a la variación en el precio
(ΔQ< ΔP)
Perfectamente elástica: la cantidad demandada varia infinitamente ante un cambio en el
precio

Perfectamente inelástica: variaciones en el precio no modifican la cantidad demandada.

¿De qué dependerá que la elasticidad de un bien o servicio sea mayor o menor?
En primer lugar, de la existencia de bienes sustitutos. Si sube el precio de un bien y
por el mismo precio anterior existe otro que proporciona la misma utilidad los

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demandantes estarían dispuestos a abandonar este por aquel. Si bien en la práctica no

siempre la variación es tan rápida ni tan evidente la presencia de un bien sustituto
aumenta la elasticidad de la demanda de dicho bien.
Si, por el contrario, no existe un bien que satisfaga la necesidad los demandantes
deberán soportar el incremento del precio del bien.
Podemos decir también que la facilidad para encontrar sustitutos también dependerá
de cómo se haya definido el bien. Así la demanda de salud puede señalarse como muy
rígida , pero lo es menos la demanda de productos farmacéuticos (porque pueden
existir distintas alternativas) o aún más elástica la demanda de un fármaco especifico
Una típica estrategia empresarial será conseguir para sus productos o servicios una
demanda poco elástica, que los clientes tiendan a no considerar buenos sustitutos a
los competidores lo que aumentará el margen pudiendo hacer variar los precios de
venta sin disminuir los ingresos totales .

2.6.2. Elasticidad precio de la oferta

Mide la variación porcentual de la cantidad ofrecida ante variaciones en el precio.

2.6.1.1. Elasticidad cruzada de la demanda

Mide la variación porcentual de la cantidad demandada de un bien cuando el precio
de otro bien varía. Por lo tanto, el valor de la elasticidad cruzada de dos bienes
permite saber qué relación existe entre ambos, así como la importancia de la
reacción que se deriva de la misma. Así se puede resumir en la siguiente tabla:

RELACION ELASTICIDAD PRECIO DE Y DEMANDA DE X

Complementarios Mayor que 0 (Negativa) Sube Baja

Baja Sube

Sustitutos Menor que 0 (positiva) Sube Sube

Baja Baja

Independientes Igual a O Sube No varia

Baja No varía

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2.6.1.3. Elasticidad ingreso de la demanda

Mide la variación porcentual de la cantidad demandada ante variaciones en el ingreso
del consumidor. Puede ser positiva (bienes normales) o negativa (bienes inferiores).

2.7. ESTRUCTURAS DE MERCADO

2.7.1. COMPETENCIA PERFECTA

Un mercado que pueda caracterizarse como perfectamente competitivo presenta

las siguientes características fundamentales:
 El producto que se negocia es absolutamente homogéneo (todos iguales).
 Hay muchos vendedores u oferentes y muchos compradores o
demandantes. Cada uno de ellos representa una proporción ínfima del
mercado por lo cual sus decisiones no afectan las decisiones de los demás
agentes. Ninguno tiene suficiente poder para que sus decisiones tengan algún
impacto en el precio (son precio− aceptantes).
 Hay libre entrada y salida de empresas en el mercado. No existen barreras a
la entrada y/o salida.
 El mercado es transparente en términos de información. Hay información
perfecta. Esto significa que todos los participantes del mercado tienen pleno
conocimiento de las variables precio y producción.
A pesar de que el modelo de competencia perfecta parezca utópico por la dificultad
de conseguir que sus premisas se cumplan en el mundo real, resulta de gran
utilidad comprender que debería ocurrir si estuviésemos en presencia de un
mercado perfectamente competitivo. En la medida que un mercado se asemeje
más al modelo de competencia perfecta sabremos que esperar de él.

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2.7.2. MONOPOLIO

Un mercado que pueda caracterizarse como Monopolio presenta las siguientes

características fundamentales:

 Estructura de mercado que tiene un solo vendedor y muchos compradores

de un producto homogéneo.
 Existen barreras a la entrada o a la salida
 Monopolista maximiza beneficios. Elige precio o cantidad, pero no ambos.
 No hay competencia efectiva. Puede haber competencia potencial.
Dado que el monopolista es el único productor, la curva de demanda de mercado
relaciona el precio que el monopolista recibe y las cantidades que ofrece.
Esta es una diferencia fundamental con el modelo competitivo, ya que el
monopolista tiene algún grado de control sobre el precio (o sobre la cantidad).
En cualquier estructura de mercado la firma busca maximizar sus beneficios. Para
lograr alcanzar esta situación óptima la empresa debe producir la cantidad a la
cual se iguala el costo marginal y el ingreso marginal. De forma análoga al
concepto de costo marginal ya desarrollado, el término ingreso marginal se
refiere al ingreso adicional que percibe la empresa producto de la última unidad
vendida.
En un mercado competitivo el ingreso marginal es igual al precio del producto, ya
que por ser tantos oferentes pequeños cualquier cantidad de producto se puede
vender al mismo precio. En el caso del monopolio el ingreso marginal es menor al
precio. Para vender unidades adicionales el monopolista debe reducir el precio.
Pero todas las unidades se venden al mismo precio, de forma tal que el ingreso
marginal es igual al precio al cual se vende la última unidad más la reducción en
el precio de todas las unidades anteriores.
El monopolista va a producir y vender al precio en el cual su curva de costo
marginal (CMg) intersecte su curva de ingreso marginal (IMg). En ese punto el
monopolio maximiza sus beneficios. Si produce menos que esta cantidad estará
dejando de ganar y si produce por encima de la cantidad de equilibrio perderá en
las unidades adicionales.

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El costo social del monopolio es la pérdida neta de la sociedad causada por la

existencia del monopolio en la economía. Es muy importante hacer una clara
distinción entre el costo social y la transferencia de riqueza que origina el
monopolio. Desde la perspectiva de la política de competencia el costo social del
monopolio se refiere únicamente a la pérdida neta de la sociedad.
El costo social del monopolio se deriva del proceso de maximización de beneficio
previamente discutido. La cantidad producida por el monopolista es menor y el
precio de venta es mayor a los que resultan en una situación de competencia. En
conclusión, menos consumidores compran el producto (solo aquellos con precios
de reserva más altos) y los que lo compran pagan un precio más elevado. Sin
embargo, el monopolio perfectamente discriminador produce igual resultado que
competencia perfecta.
El monopolista al incrementar el precio produce una transferencia de riqueza
(excedente) del consumidor al productor. Esta transferencia de riqueza no tiene
ninguna implicación desde el punto de vista de la eficiencia, la solución en su
conjunto está igual. El impacto distributivo del monopolio es un problema de
equidad.

2.7.3. COMPETENCIA MONOPOLÍSTICA

La competencia monopolística se define como la organización de mercado en la

cual hay muchas empresas que venden mercancías muy similares, pero no
idénticas. Debido a esta diferenciación de productos, los vendedores tienen cierto
grado de control sobre los precios que cobran.
Sin embargo, la existencia de muchos sustitutos cercanos limita en forma
importante el poder de "monopolio" de los vendedores y da como resultado una
curva de demanda muy elástica.
En este tipo de competencia, existe una cantidad significativa de productores
actuando en el mercado sin que exista un control dominante por parte de ninguno
de estos en particular. El grado de “poder de monopolio” depende del éxito en la
diferenciación de su producto.
La cuestión clave en este caso es que se presenta una diferenciación del producto;
es decir, un producto en particular, dependiendo del productor, puede tener
variaciones que le permitan ser, en algún aspecto, diferente a los demás productos
similares hechos por otras empresas.
Claves:

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 Productos diferenciados que son fácilmente sustituibles.

 Libertad de entrada y salida.

2.7.4. OLIGOPOLIO

El oligopolio es la organización del mercado en la cual hay pocos vendedores de

una mercancía. Las acciones de cada vendedor afectarán a los otros vendedores.
Suele existir un líder que fija los precios y seguidores.
En un mercado oligopolístico, los productores deben considerar la reacción de las
empresas competidoras, cuando eligen el nivel de producción y fijan el precio. El
equilibrio en un mercado oligopolístico se alcanza cuando las empresas consiguen
los mejores resultados posibles y no tienen razón alguna para alterar su precio o
su nivel de producción.
Se trata de un mercado con:
 Pocas empresas.
 Producto que puede o no estar diferenciado.
 Barreras a la entrada.
Los competidores mantienen una estrecha comunicación, ya sea directa o
indirecta. La colusión, tanto explícita como implícita es posible y tendrá beneficios
más altos. Sin embargo, una vez que se da la colusión, el incentivo para cobrar un
precio más bajo − y quedarse con mayor parte del mercado− es significativo.
En un cártel, los productores coluden explícitamente fijando los precios y los
niveles de producción.

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3.CONCEPTOS PARA EL ANÁLISIS DE MERCADOS

3.1. CONCEPTO DE MERCADO
Se distinguen dos definiciones de mercado, mercado económico y mercado desde
la perspectiva del análisis antimonopólico. Ambos tienen una dimensión de
producto (el conjunto de productos en el mercado) y una dimensión geográfica (la
región geográfica que es abastecida por el mercado).

3.1.1. Mercado económico

El mercado económico (ME) está integrado por un conjunto de productos, de
compradores, de vendedores y una región geográfica en la que compradores y
vendedores interactúan y determinan el precio para cada producto. La influencia
geográfica del mercado está determinada por los costos de transporte. En un
mercado perfecto, los precios en una localidad difieren de otra únicamente en el
costo de transporte entre ambas. Si el producto es homogéneo, existe un único
producto en el mercado. Si es heterogéneo, la definición de mercado se expande
para incluir el conjunto de productos diferenciados (muy parecidos entre sí). Sólo
se incluyen aquellos productos cuyo precio afecta la demanda/oferta de otros
productos en el mercado, pero no sobre aquellos que quedan excluidos del
mercado. Los productos en el mercado tienen alta elasticidad precio cruzada de
demanda y oferta entre sí, pero baja con los excluidos del mercado.

3.1.1.1. desde la perspectiva del análisis antimonopólico (mercado relevante)

Un mercado en este sentido hace referencia a un grupo de productos y de áreas

geográficas en las cuales un único oferente podría ejercer poder de mercado. Los
bordes de mercado están determinados por el “test del monopolio hipotético”: cuál
es el mercado más pequeño para el cual existe la posibilidad de que una única
empresa maximizadora de beneficios hipotética pueda imponer incrementos de
precio significativos y no transitorios.

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3.2. PODER DE MERCADO

Poder de mercado es el grado de control que tiene una única empresa o un
pequeño número de ellas sobre las decisiones de precio o producción en una
industria. Se refiere a la habilidad de una empresa para afectar el precio del bien o
servicio (aumentando el precio por encima del costo marginal). La magnitud del
poder de mercado depende de una serie de características de la estructura de
mercado.
El concepto de poder de mercado se centra en la ineficiencia en la asignación de
recursos asociada a la existencia de poder de mercado. En este punto es
necesario recordar que toda estructura de mercado que se aleja de competencia
perfecta produce un nivel de bien o servicio inferior al que sería obtenido bajo
competencia perfecta a un precio superior.

3.2.1. FUENTES DE PODER DE MERCADO:

Restricciones estatales a la entrada, restricciones estructurales y comportamiento
estratégico de las empresas:

En términos generales, se espera que la existencia de ganancias extraordinarias

en un mercado incentive la entrada de nuevas empresas. En un contexto sin
barreras a la entrada al mercado, los potenciales competidores ingresan y
aumentan el nivel de producto o servicio disponible a la vez que disminuyen el
precio.
Es esperable que, con el tiempo, el poder de mercado de los oferentes disminuya
hasta ser eventualmente eliminado. La estructura de mercado final se asemeja a
una de competencia perfecta, con la consiguiente mejora en el bienestar de la
sociedad. Este escenario se da a corto plazo, en tanto las oferentes no hayan
afectado su volumen de producción previendo la entrada de los nuevos
competidores. Al nivel de producto disponible se suma la nueva producción. En
consecuencia, la mayor disponibilidad del bien o servicio presiona el precio a la
baja para evitar el exceso de oferta.
Sin embargo, diversos factores pueden impedir la entrada al mercado de nuevos
competidores, manteniendo las ganancias extraordinarias de las actuales. De
hecho, impedir la entrada al mercado de nuevas empresas se vuelve una conducta
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estratégica de un oferente cuando anticipa que sus ganancias extraordinarias

post−entrada serán cero o negativas.
Las barreras a la entrada son interesantes desde dos perspectivas: estrategia
corporativa y política pública. Para la empresa, establecer barreras a la entrada es
necesario para proteger el poder de mercado y las rentas extraordinarias o
monopólicas. Para la política pública, la presencia de barreras a la entrada
significativas provee motivos para intervenciones antimonopólicas o
anticompetitivas.
Las barreras a la entrada hacen referencia a factores que permiten a las
empresas establecidas en un mercado ejercer poder de mercado sin atraer la
entrada porque las entrantes potenciales anticipan ingresos cero o pérdidas en
caso de intentarlo. La entrada a un mercado no depende únicamente de las
características estructurales del mercado sino también de la conducta esperada
de las incumbentes.

3.2.1.1. Barreras a la entrada creadas por los gobiernos

Los gobiernos crean barreras a la entrada cuando garantizan derechos de
producción exclusivos a las empresas oferentes y utiliza su poder de coerción
para prevenir la entrada de otras. Como resultado, en ocasiones, crea escasez
artificialmente y los efectos que ésta produce sobre el precio del bien o servicio y
en consecuencia sobre la rentabilidad de la empresa. Los gobiernos otorgan
exclusividades debido a una serie de razones:
Monopolio natural (por licencia): se trata de contratos por los que el Estado
concede el derecho exclusivo a prestar un servicio (normalmente agua,
electricidad, gas natural o conexiones telefónicas) a cambio del cual estas
acuerdan limitar sus beneficios y suministrar servicio a todos los clientes. Los
monopolios por licencia suelen adoptarse en las industrias que son monopolios
naturales de bienes y servicios. Supone que restringir la producción a una sola
firma minimiza los costos de producción.
Derechos de propiedad intelectual: las dos formas más extendidas de protección
son patentes y derechos de autor (copyright). Las primeras garantizan al innovador
el uso exclusivo de su innovación y nuevos productos. Las segundas protegen la
expresión de un artista. El grado en que la protección se traduce en poder de
mercado depende de la existencia de sustitutos cercanos.
Fuente de ingresos: en ocasiones, un gobierno otorga derechos exclusivos de
producción a efectos de crear y obtener rentas monopólicas.

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Redistribuir rentas: en ocasiones, se utilizan restricciones legales a la entrada

para crear una renta monopólica que pueda subsidiar otros servicios. Por ejemplo,
en el caso de las compañías telefónicas, garantizar el servicio telefónico de larga
distancia puede generar una masa de recursos con los que subsidiar un cambio
tecnológico o la mejora de servicios complementarios (por ejemplo, llamada en
espera).

3.2.1.2. Barreras estructurales a la entrada

Determinadas características estructurales en una industria configuran barreras a

la entrada, protegiendo el poder de mercado de las empresas incumbentes sin
atraer la entrada de potenciales competidores al mercado. Se trata de
circunstancias que reducen la rentabilidad de la entrada potencial. Debe tenerse en
cuenta que la tasa de rentabilidad de una empresa entrante depende no sólo de
las características estructurales del mercado sino también del comportamiento de
las empresas establecidas luego de la entrada.

a. Economías de escala: cuando las economías de escala están extendidas,

para poder ingresar al mercado a un costo competitivo, la entrante debe poder
lograr rápidamente una participación de mercado importante. Esto probablemente
disminuya los precios y por lo consiguiente, la tasa de rentabilidad, haciendo la
entrada menos atractiva. Ingresar al mercado con una pequeña escala tendría
pequeños efectos sobre el precio, pero los costos medios de la entrante serían
relativamente más altos que los de los actuales oferentes, haciendo menos
atractiva la entrada.
b. Costos hundidos de la entrante: cuando se prevé que las inversiones
requeridas para la entrada a un nuevo mercado son irrecuperables, la entrada se
ve desalentada. Costos hundidos se refieren a inversiones que no pueden ser
recuperadas al salir del mercado. En general se trata de costos fijos, capacidad
instalada que no es reconvertible para ser usada en otra industria, y que
generalmente es responsable de las economías de escala.

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c. Ventaja absoluta de costos: se trata de la situación en que la oferente tiene

costos de producción menores que la entrante potencial para cualquier escala de
producción. Se trata de casos en los que la empresa establecida tiene acceso a una
tecnología superior ahorradora de costos o es la única que dispone de un insumo
estratégico para la producción. La ventaja absoluta de costos pone a la entrante
en desventaja y desincentiva la entrada, cuando el precio que fija la incumbente no
cubre sus costos medios mínimos.
d. Costos hundidos por los consumidores y diferenciación de productos: cuando
los consumidores están obligados a realizar un gasto hundido para utilizar un
producto, serán renuentes a cambiar a una nueva marca. Esta situación crea
lealtad a la marca. Los costos de cambiar de marca surgen de varias situaciones
como considerar los costos en tiempo y dinero de aprender a usar el nuevo
producto, inversiones en productos complementarios, la pérdida de beneficios de la
red de contactos que utilizan el mismo producto. Esto requiere que la entrante
compense al consumidor ofreciendo un producto de mayor calidad, menor precio o
ambos y eso reduce la rentabilidad de la entrada.
La diferenciación de productos implica que los consumidores perciben productos
similares de firmas distintas como productos diferentes. No los observan como
sustitutos perfectos por lo tanto puede reducir el tamaño de mercado y refuerza el
efecto de las economías de escala.

3.2.1.3. Comportamiento estratégico de oferentes

Dado que el incentivo a entrar en el mercado depende de la naturaleza de la

estructura de mercado posterior a la entrada, y esta estará en tensión
permanente con la conducta de las oferentes, es posible que el comportamiento
pre−entrada de las empresas establecidas pueda también contribuir a desalentar
la competencia potencial e incluso establecer barreras a la entrada. En este punto
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es necesario recordar que la conducta de las empresas establecidas constituye

una reacción a la estructura del mercado en el que operan y sus efectos
influencian y configuran a su vez dicha estructura. Se trata de un proceso
dinámico de ajuste permanente en el que estructura y conducta se retroalimentan.
Se distinguen tres categorías de comportamiento:
Comportamiento post-entrada agresivo: Uno de los comportamientos estratégicos
de las oferentes consiste en utilizar capacidad instalada excedente para disminuir
costos (al aumentar la escala de producción). Invertir en capacidad excedente
pre−entrada supone una amenaza creíble para las entrantes potenciales.
Aumentar el costo de los entrantes potenciales: suscribir convenios de
exclusividad e invertir en publicidad son dos prácticas orientadas a aumentar el
costo de entrada a los competidores potenciales.
Reducir ingreso de los rivales: se trata de estrategias para reducen el ingreso de los
rivales al disminuir la demanda de producto del competidor potencial. Esto puede
lograrse creando o incrementando costos de cambiar de producto para el
consumidor. Un ejemplo frecuente son los programas de beneficios y
recompensas para consumidores.

3.3. CUANTIFICACIÓN DEL PODER DE MERCADO

El paradigma SCP (por sus siglas en inglés y refiere a estructura, conducta y

resultado es utilizado como un marco analítico para establecer relaciones entre la
estructura del mercado, la conducta de este y sus resultados)1 utiliza los
siguientes indicadores para medir la performance de mercado.

Beneficios económicos o tasa de retorno a la inversión. El beneficio económico es

la diferencia entre los ingresos y los costos de oportunidad de todos los insumos.
En ausencia de barreras a la entrada al mercado, el poder de mercado y los
beneficios económicos deberían ser cero. En este punto, debe recordarse que
beneficio económico no es igual a beneficio contable. En el cálculo contable, se
descuentan los costos de los insumos. En el cálculo económico, se descuentan,
además, los costos de oportunidad, por lo que generalmente, las empresas tienen
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beneficio contable aun cuando el beneficio económico es nulo. Los beneficios

económicos positivos (mayores a cero) son indicadores de poder de mercado, al
menos a largo plazo.
La tasa de retorno a la inversión es el ratio de ingreso sobre inversión. Si los
beneficios económicos son positivos, la tasa de retorno en una industria será
mayor que el costo de capital. Beneficios económicos o tasas de retorno a la
inversión altos promueven la entrada en mercado.

Índice de Lerner o Margen precio−costo. El índice de Lerner se calcula como (P−CMg)

/P pero dado que los datos sobre costo marginal (CMg) usualmente no están
disponibles, se utiliza el Margen precio costo, definido como (P −CVMe) /P (donde P
es precio y CMe es costo variable medio).

3.3.1. Concentración

Concentración de la oferta se refiere al número y tamaño de distribución de las

firmas. Cuanto más grandes son las empresas y menor su cantidad en un
mercado, mayor es la concentración. Cuanto mayor es el grado de concentración,
la habilidad de los vendedores para debilitar la competencia y coordinar su
comportamiento de precios debería ser mayor. Aumentos en la concentración
favorecen los acuerdos colusivos.

3.3.2. Condiciones de entrada

Las condiciones de entrada se refieren al alcance de la presencia de barreras a la

entrada/salida del mercado. Si la entrada y salida es libre, será difícil que las
empresas establecidas mantengan un poder de mercado y obtengan beneficios
económicos positivos. Cualquier nivel de rentabilidad asociado a niveles de precio
no competitivos atraería la entrada al mercado de nuevas empresas y presionaría
ese precio a la baja.

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3.4. COMPORTAMIENTO ESTRATÉGICO

El libro The Strategy of Conflict (1960) del economista estadounidense y premio
Nobel de Economía 2005 Thomas Schelling inicia el estudio formal del
comportamiento estratégico. Allí se distingue entre amenaza, promesa y
compromiso. La amenaza intenta impedir una conducta e impone una penalidad
sobre un rival si toma alguna acción. La promesa implica una recompensa que se
confiere al rival ante una conducta que es deseable. Un aspecto clave del análisis
estratégico es determinar si las amenazas o las promesas son creíbles.

El rol del comportamiento estratégico es convertir una amenaza o promesa en

compromiso. Se trata de un comportamiento que opera sobre las expectativas del
rival sobre cómo nos comportaremos en el futuro que influencia las decisiones del
rival obligándolo a comportase de una manera favorable a nosotros.

El estudio del comportamiento estratégico implica distinguir entre decisiones

estratégicas y decisiones tácticas y reconocer que las primeras condiciones las
futuras segundas. Ambas difieren en la medida del tiempo y en el grado de
compromiso. Las decisiones estratégicas son anteriores a las tácticas. Las
decisiones son tácticas cuando los precios pueden ser modificados rápidamente y
dichos cambios no requieren costos hundidos significativos.

Las empresas que actúan estratégicamente consideran el impacto de las

decisiones de largo plazo sobre sus competidores de corto plazo. Cuando las
decisiones estratégicas tienen efectos directos modifican la naturaleza de la
competencia a corto plazo ya que afectan el nivel de costo marginal o ingreso
marginal de las rivales. Estos cambios incentivan al rival a modificar sus niveles
de precio o producto.

En términos generales, los comportamientos estratégicos se orientan a

establecer, mantener y/o incrementar barreras a la entrada al mercado que
mantengan o aumenten el poder de mercado de las empresas establecidas.

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3.4.1. PODER DE MERCADO Y COLUSIÓN

Colusión se refiere al comportamiento de una empresa destinado a coordinar

acciones conjuntas con otras empresas de manera de aumentar la rentabilidad
individual. Coludir requiere lograr y mantener un acuerdo estable entre las
empresas participantes con respecto al nivel de precio o producción. Esto implica
que las empresas deben ser capaces de detectar y castigar cualquier
comportamiento que se desvía de lo acordado. Los acuerdos colusivos son
intrínsecamente inestables. Las empresas tienen incentivos a salirse del acuerdo
fijando un nivel de precio inferior al acordado para aumentar la participación en el
mercado y obtener mayor rentabilidad.
La rentabilidad potencial a obtener de un acuerdo colusivo depende del grado en
que la coordinación entre las empresas oferentes (estabilidad del acuerdo) logra
aumentar el poder de mercado. El acuerdo reduce o elimina la competencia entre
los participantes de la colusión y depende de la elasticidad de demanda, el número
y tamaño de empresas que coluden y el alcance de barreras de entrada. Si la
elasticidad de demanda del bien o servicio es alta, los consumidores pueden
satisfacer su preferencia con productos alternativos (sustitutos perfectos o
cercanos) y el acuerdo se debilita. Por el contrario, demandas inelásticas
favorecen un aumento de poder de mercado de las empresas derivado del acuerdo
colusivo. Cuanto mayor es la cantidad de participantes en el acuerdo colusivo con
respecto a la cantidad total de oferentes en la industria, mayor es la posibilidad de
aumentar el poder de mercado y mantener un acuerdo colusivo exitoso que
aumenta la rentabilidad de las empresas. Cuanto mayor es la participación de
mercado de las empresas fuera del acuerdo, más débil y menos exitoso resulta
éste. Por último, sin la presencia de barreras a la entrada efectivas, los esfuerzos
por aumentar el poder de mercado a través de acuerdo colusivos se ven
amenazados por la entrada de competidores potenciales a mediano y largo plazo.
Habitualmente se distingue entre acuerdos colusivos explícitos e implícitos y la
clasificación depende de cómo se logra el acuerdo. Son explícitos cuando las
empresas participantes acuerdan un plan de acción conjunto e intercambian
garantías para obedecer el acuerdo en lo que se conoce como “cartel”. Cabe
destacar que en la mayoría de los países existen restricciones legales contra la
colusión basado en el argumento de conspiración o acuerdo para limitar la
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competencia de mercado. Las prohibiciones legales contra la colusión explícita

resultan en acuerdos colusivos ocultos o secretos. Los acuerdos colusivos
implícitos (colusión tácita) surgen cuando las empresas pueden coordinar su
comportamiento al observar y anticipar el comportamiento de fijación de precios
de las empresas rivales. En un mercado oligopólico, las empresas reconocen su
interdependencia y las ventajas de coordinarse, por lo que una empresa individual
puede anticipar correctamente que un incremento en sus precios será igualado por
sus rivales. En este punto es necesario recordar que el nivel de producción
individual de la firma contribuye a establecer el nivel de producción conjunto.
Cambios en el volumen de oferta global incide en el precio y, por lo tanto, afecta la
rentabilidad individual.
Los competidores adoptarán igual estrategia en el entendimiento que es
mutuamente beneficioso si todas adoptan igual criterio.

3.4.1.1. Factores que dificultan la colusión

Los efectos de prohibiciones legales sobre la colusión dependen de las
penalidades. La decisión coludir− no coludir puede ser analizada como una
decisión costo beneficio: si los beneficios esperados a obtener de la colusión
(mayor rentabilidad) supera los costos esperados (penalidades y multas para la
empresa), coludir es una estrategia rentable.
Además, existen factores estructurales que, incluso en ausencia de regulaciones y
legislación contra la colusión, dificultan el establecimiento de un acuerdo entre las
empresas participantes.
Asimetría de costos: las empresas de mayor costo preferirán precios mayores y
menores niveles de producción. Las empresas con estructuras de costo más
eficientes preferirán precios menores y mayores niveles de producción.
Producto heterogéneo: requiere coordinar precios o niveles de producción para
cada producto. Además, precios por encima del costo marginal, incentivan a las
empresas a competir por otras variables diferentes al precio (publicidad,
innovación, calidad, servicio, etc) lo que requiere un mayor esfuerzo de
coordinación.
Innovación: empresas en industrias donde las características de producto, costos
de producción y demanda están sujetas a cambio permanente tienen menores
posibilidades de coordinarse mutuamente.

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Información incompleta: lograr un acuerdo es difícil cuando la información sobre

precios, estructura de costos y demanda es privada. La colusión tácita no será
posible si los precios no son públicos.
Incertidumbre: en industrias donde las condiciones son inciertas, lograr acuerdos
es más difícil ya que las empresas tienen diferentes previsiones sobre sus niveles
futuros de demanda y costos.
Concentración de la oferta: el tamaño, distribución y número de firmas afecta el
proceso de negociación para lograr un acuerdo. Cuanto mayor es el número de
empresas, mayores son los costos de negociación y menores las posibilidades de
colusión.

3.4.2. DIFERENCIACIÓN DE PRODUCTO

La diferenciación de productos se refiere a comportamientos estratégicos de las

empresas orientados a hacer parecer un bien o servicio (esencialmente
homogéneo en su origen) como diferente para el consumidor. Los productos se
diferencian por sus características o atributos. Por ejemplo, los modelos de autos
se diferencian por sus atributos: número de puertas, tipo de motor, combustible
que utilizan, tipo de frenos, cantidad y ubicación de airbags, etc.
Los productos están diferenciados horizontalmente cuando los consumidores
tienen preferencias heterogéneas sobre el mix de atributos más preferidos, es
decir, no hay acuerdo entre los consumidores sobre cuál producto particular o
marca es mejor. Considérese, por ejemplo: gaseosa light vs. gaseosa común;
Mercedes Benz vs. Audi; Nikon vs. Cannon. Por otro lado, los productos están
diferenciados verticalmente cuando los consumidores acuerdan cuál es el
producto o marca preferido unánimemente. Corresponde a situaciones donde se
comparte un standard de calidad, de manera que, si todos los productos tuvieran
el mismo precio, todos los consumidores comprarían la misma marca. Las marcas
de auto dentro de una clase (por ejemplo, compactos) están diferenciados
horizontalmente. Pero las clases de autos están diferenciadas verticalmente. Si el
precio de un Fiat Uno fuera igual al de un Audi, la mayoría de los consumidores
compraría el Audi.

3.4.3. Proliferación de marcas

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Un comportamiento estratégico asociado a la diferenciación de producto es la

proliferación de marcas para impedir o dificultar la entrada de competidores al
mercado. La estrategia implica producir la suficiente cantidad de variedades de
productos o marcas de manera de abarcar todo el espectro de preferencias del
consumidor y no permitir la existencia de nichos o localizaciones rentables que
atraigan la entrada de competidores.

3.4.4. Inversión en publicidad

Si los mercados fueran perfectamente competitivos, no habría necesidad de

publicitar los productos. La publicidad juega un rol informativo para los
consumidores con respecto a precios, calidad y ubicación de los puntos de venta.
Sin embargo, no es únicamente su rol y frecuentemente se entiende que la
inversión en publicidad es una conducta estratégica que aumenta los costos de
producción del rival y crea lealtad de marca, dificultando la entrada de
competidores potenciales al mercado.
En la medida que la publicidad puede tener efectos no transitorios sobre la
demanda, una empresa establecida en el mercado puede utilizar la inversión en
publicidad como una conducta estratégica para dificultar la entrada al mercado.
Debe distinguirse entre las prácticas de “publicidad predatoria”, orientada a captar
clientes e impedir su lealtad a los rivales y “publicidad cooperativa”, destinada a
aumentar la demanda para todas las empresas de la industria. La primera
configura un factor que contribuye a mantener y/o aumentar el poder de mercado
de incumbentes.
Los efectos estratégicos de invertir en publicidad pueden ser directos (cuando
disminuyen la ganancia de los rivales al apropiarse de la disponibilidad a pagar de
los consumidores que capta) o indirectos (induce a modificaciones de precios o
nivel de producción del rival).
Los efectos de la publicidad como barrera a la entrada han sido descriptos por
Comanor y Wilson(1967): en algunas industrias, los nuevos competidores se ven
obligados a vender a precios inferiores a los de las marcas ya establecidas o,
alternativamente, a incurrir en grandes gastos de promoción de ventas. Altos
niveles de publicidad en el mercado dan lugar a costos adicionales que gravan al
nuevo entrante. Debido a la inercia de los compradores y a la lealtad de marca, es
necesaria una agresiva campaña publicitaria para que el potencial entrante pueda
instalar la marca e inducir al comprador a cambiar de marca en el caso de
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compras repetidas. Así se crea una ventaja en costos en términos absolutos, para
los oferentes ya establecidos.

3.4.5. Inversión en investigación y desarrollo

Los resultados de la investigación y desarrollo son el pilar del cambio tecnológico

y factores del aumento de productividad que contribuye al crecimiento económico
de las naciones. Joseph Schumepter describió el sistema capitalista como un
proceso de “destrucción creativa” donde los periodos de quietud y estabilidad
prevalecientes son interrumpidos por períodos en que nuevos productos y procesos
destruyen viejos mercados y crean nuevos. La competencia perfecta, si bien tiene
propiedades virtuosas con respecto a la distribución de recursos estática, no es
una estructura de mercado que crea incentivos para la innovación, en tanto los
mercados imperfectos sí. En el extremo, los monopolistas tienen incentivos a
innovar para mantener sus rentas monopólicas.

3.4.6. Integración Vertical

Una relación económica vertical se refiere al caso en que un producto o servicio

es ofrecido desde una empresa a otra. La relación entre ellas es complementaria,
por ejemplo, una empresa que produce autopartes y otra que ensambla
automóviles. Existen varios incentivos para que esas empresas se integren en una
sola. Una de las razones tiene que ver con disminuir los costos de transacción que
supone la negociación de contratos con proveedores. Otro argumento es asegurar
el abastecimiento
de materia prima e impedir la paralización de la producción si la empresa
proveedora es comprada por un rival. Otra razón puede ser la intención de
disminuir el precio final del bien o servicio al reducir o eliminar los márgenes de
comercialización en los eslabones de la cadena productiva que pasa a ser de un
único dueño.

3.4.7. Integración Horizontal (FUSIONES)

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La integración horizontal se produce cuando dos o más empresas rivales se

fusionan en una única nueva empresa. Si la fusión no incrementa la eficiencia de la
nueva empresa y aumenta los precios de mercados, los consumidores se
encuentran en peor situación que previo a la fusión. Se trata de una práctica
estratégica orientada a ganar mayor participación de mercado e incrementar el
poder de mercado frente a los rivales que no se fusionan.

3.4.8. Fijación de precios

La fijación de precios puede tomar diferentes formas. En principio, se trata de

conductas orientadas a mantener los beneficios extraordinarios o rentas
monopólicas. Su práctica es posible dada la existencia previa de cierto poder de
mercado, que se ve potencialmente incrementado como consecuencia de la
estrategia aplicada. Como
se verá más adelante, algunas prácticas de fijación de precio, cuando tienen uso
anticompetitivo son penalizadas por la Ley de Defensa de la Competencia
argentina.

3.4.8.1.Precios monopólicos.

Se trata de los precios que fija unilateralmente un monopolista o líder de precios

con el objeto de incrementar sus beneficios, pero a costa de una reducción del
excedente de los compradores y de una disminución global del excedente total
generado.

3.4.8.2. Precios monopsónicos

Es el caso inverso al anterior, en el cual un monopsonista o líder de precios fija

precios inferiores a los competitivos en el mercado en que compra su producto o
insumo, y disminuye así el excedente total generado en el mismo.

3.4.8.3. Acuerdo de precios

Es la práctica concertada por la cual un grupo de empresas impone precios

semejantes a los monopólicos o monopsónicos (según la situación de que se trate)
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y ejerce por lo tanto un poder de mercado conjunto cuyos efectos sobre el

excedente total son similares a los de las dos prácticas anteriores.

3.4.8.4. Precios predatorios

Se trata de precios que se fijan por debajo de los que regirían en una situación
competitiva, con el objeto de forzar a que los competidores actuales se retiren del
mercado (liquidando sus empresas o vendiéndoselas a la entidad o grupo
dominante) o disuadir la entrada de nuevos competidores. En general es una
práctica unilateral, aunque también puede surgir de un acuerdo entre un grupo de
empresas (colusión). Su efecto sobre el bienestar es complejo e incierto, ya que a
corto plazo incrementa el excedente de los consumidores a través de precios
bajos, pero crea el peligro de que en una etapa posterior surja un monopolio o un
cartel y que éste pase a ejercer su poder de mercado en perjuicio de esos mismos
consumidores.

3.4.8.5. Discriminación de precios.

Ocurre cuando una empresa cobra diferentes precios por el mismo producto a
distintos consumidores, con el objeto de utilizar mejor su poder de mercado en los
distintos sub−mercados que abastece y sin que exista una causa originada en
diferencias de costos de provisión. Al igual que la fijación vertical de precios, esta
práctica puede implicar tanto un aumento como una disminución del excedente
total de los agentes económicos, pero en todos los casos puede tomarse como
una señal de que la empresa tiene poder de mercado en algún segmento de su
actividad.

3.4.8.6. Precio obligatorio de reventa

Se refiere al intento de un productor o distribuidor para controlar el precio al cual

el producto es revendido. Se trata de una práctica que disminuye la competencia
vertical y tiene impacto sobre los márgenes de rentabilidad de los participantes de
la cadena de comercialización.

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3.4.9. Restricciones cuantitativas

Se trata de una serie de prácticas que implican reducciones de la oferta o la

demanda con el objeto de modificar los precios de mercado e incrementar los
beneficios de una empresa o grupo de empresas, reduciendo al mismo tiempo el
excedente total de los agentes económicos. Como se verá más adelante, algunas
de las prácticas de fijación de cantidad, cuando tienen uso anticompetitivo son
penalizadas por la Ley de Defensa de la Competencia argentina. Las principales
conductas que entran dentro de esta categoría son las siguientes:

3.4.9.1. Acuerdo de cuotas

Es una práctica concertada horizontal por la cual las empresas que participan en
un mercado acuerdan no competir entre ellas y producir ciertas cantidades
menores que las que regirían en una situación de competencia. Esto tiene por
efecto incrementar los beneficios de las firmas y reducir el excedente total, en
virtud de la menor cantidad que se comercia.

3.4.9.2. Reparto de zonas

Se produce cuando un mercado mayor e inicialmente más competitivo se
transforma en un conjunto de monopolios o monopsonios menores, en los que
sólo opera una empresa. En cada uno de dichos mercados menores, la empresa
que lo abastece puede ejercer su poder de mercado y obtener beneficios a costa
de reducir el excedente total generado.

3.4.9.3. Negativa a satisfacer pedidos

Es una restricción cuantitativa impuesta por una empresa o grupo de empresas de

naturaleza generalmente vertical, que consiste en negarse a vender a ciertos
clientes y favorecer en cambio a otros. Su objetivo puede ser semejante al de la
fijación vertical de precios, intentando extender el poder de mercado que se posee
en cierto segmento hacia otras etapas del proceso productivo cuyas rentas son de
difícil apropiabilidad.

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3.4.9.4. Imposición de prestaciones suplementarias

Es otra práctica vertical, generalmente unilateral, por la cual un proveedor le

impone a sus clientes la compra de ciertos productos que vienen artificialmente
"atados" a otros. El objetivo es aquí extender el poder de mercado que se posee
sobre un producto a otro mercado en que no se posee dicho poder, y una vez más
representa una práctica que puede no implicar en sí una reducción del excedente
total de los agentes económicos pero que sirve para señalar la existencia de poder
de mercado sobre la prestación principal de que se trate.

3.4.9.5. Imposición de exclusividad

Consiste en sujetar una operación a la condición de no utilizar o comercializar

bienes o servicios provistos por competidores. Es una práctica típicamente
unilateral cuyo objetivo es incrementar el poder de mercado que se posee en un
cierto segmento, dificultando el acceso al mismo de nuevos competidores o
forzando la salida de competidores existentes. La exclusividad, sin embargo, es
perjudicial sólo si resulta en una limitación de la competencia y no si se trata de
una forma en la cual dicha competencia se manifiesta (Los contratos de
exclusividad, por ejemplo, no son anticompetitivos si ex−ante existe una situación
en la cual las partes tienen la opción de contratar con otras empresas
competidoras de sus contrapartes. Esto es lo que frecuentemente sucede en las
concesiones y franquicias entre productores y distribuidores, entre cadenas
comerciales y comercios independientes, etc.).

3.4.9.6. Exclusión del mercado

Es una práctica horizontal de naturaleza usualmente concertada, por el cual un

grupo de empresas le impide a un competidor seguir operando en el mercado, a
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través de la prohibición de utilizar algún recurso o fuente de abastecimiento que el

grupo en cuestión monopoliza. A veces, esta práctica sirve como amenaza para
sostener el cumplimiento de alguna otra conducta concertada, como ser un
acuerdo de precios o de cuotas o un reparto de zonas.

3.4.9.7. Obstaculización de entrada

Implica la realización de acciones destinadas a dificultar el ingreso al mercado de

nuevos competidores, a través de actos tales como la instalación de capacidad
excedente de producción o almacenaje. Lo que debe darse aquí es que la empresa
o grupo implicado haya decidido incurrir en costos adicionales con el objeto de
disuadir a potenciales competidores de ingresar al mercado, y asegurarse así la
continuidad de una posición dominante en el mismo.

3.4.9.8. Destrucción de stocks o cierre de establecimientos

Son restricciones de la oferta logradas a través de la disminución de la capacidad

de abastecimiento, cuyo objeto es elevar los precios y permitir el incremento de
los beneficios de las empresas que operan en un mercado a costa de una
reducción del excedente total. En general aparecen como prácticas concertadas,
aunque también pueden ser unilaterales en casos de monopolios o posiciones
dominantes por parte de una única entidad.

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4. SALUD, ASISTENCIA SANITARIA Y ECONOMIA

“La salud es un estado de las personas y no puede adquirirse en el mercado, ni
tampoco ser proporcionada por el sector público. Lo que si puede adquirirse son
los servicios para su mantenimiento y mejora, es decir, la asistencia sanitaria” (R.
Gisbert i Gelonch, Economía y Salud 2002).
La primera cuestión que conviene determinar es el valor económico del bien salud
y del bien asistencia sanitaria. El bien salud tiene un valor de uso, pero no posee
valor de cambio. Un caso parecido proporciona el aire que se respira, ya que no se
puede comprar ni vender, tiene valor de uso, pero no valor de cambio. Lo que se
demanda es atención y cuidados para mantener y mejorar el estado de salud.
Entonces acá el problema que se plantea es cuánto está dispuesta una sociedad a
invertir en asistencia sanitaria de la población sin perder de vista el resto de las
necesidades. Desde esta perspectiva el análisis económico puede ser muy útil,
pero ¿es posible el análisis económico en la asistencia sanitaria? Siguiendo a
Williams “La exclusión de la economía de cualquier parcela de la política social es
equivocada y poco ética. En su versión moderna y sofisticada, el análisis costo-
beneficio tiene mucho que ofrecer a aquellos que estén implicados en hacer una
sociedad mejor. Su contribución consiste en obligar a la gente a ser más explícita
en relación con las alternativas entre las que están eligiendo, en relación con las
consecuencias de esas elecciones, y en relación con la valoración relativa de los
beneficios que se van a obtener de los sacrificios que deben hacerse.”
Siguiendo a Ortún Rubio definimos Economía de la Salud como una rama de la
economía que estudia la producción y distribución de salud y de atención sanitaria.
Suele presentarse en dos enfoques: uno orientado a la aplicación de conceptos
económicos a problemas de salud y servicios sanitarios y otro hacia la
investigación y resolución de problemas de salud y servicios sanitarios (Ortún
Rubio et al, 2001).
De acuerdo al primer enfoque, se trata de una rama generadora de avances
teóricos en la propia disciplina económica, especialmente en los ámbitos de la
teoría del capital humano, economía del seguro, teoría de agencia, métodos
econométricos, demanda inducida y análisis coste−efectividad. Trata temas como
qué es la salud (Concepto, medida y valor de Salud), Determinantes de la Salud
(Producción y Demanda de Salud) y Demanda y Oferta de Atención Sanitaria.

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En el segundo enfoque, la Economía de la Salud contribuye y participa en la

investigación sobre servicios sanitarios. Es el enfoque que interesa a los médicos,
en la medida que los resultados pueden contribuir a sus conocimientos,
habilidades y actitudes. Por ejemplo, conocimientos acerca de los determinantes
de la enfermedad o sobre la eficiencia relativa de diversas alternativas de
financiación, organización y gestión de los servicios sanitarios; habilidades para
manejar la incertidumbre; actitudes para orientar eventuales contradicciones
entre persecución del bienestar de un paciente y persecución del bienestar del
colectivo de pacientes.

4.1. Demanda de salud y de asistencia sanitaria

La demanda individual de un bien o servicio resulta de la comparación que hace un
sujeto de los beneficios marginales que va a obtener del mismo y de los costos
marginales que el consumo de ese bien o servicio le va a representar.
En el campo de la salud esa definición de demanda choca con numerosas dificultades.
Entendemos demanda de atención sanitaria en sentido amplio es decir la demanda de
cuidados médicos, fármacos, atención complementaria, ya sean preventivas como
terapéuticos prestados por profesionales independientes o en centros médicos de
atención primaria u hospitalarios.
La demanda de atención sanitaria es una demanda derivada, es decir no se demanda
porque realmente a una persona le interese, sino con la finalidad de mantener o
reponer su estado de salud.
Así la salud es una variable fondo (que se mide en un momento dado) mientras la
atención sanitaria es una variable flujo (tantos servicios a lo largo de un período de
tiempo).
El individuo hereda un stock de capital de salud inicial dado, que se deprecia con el
tiempo y que puede ser aumentado con la inversión; esto es, el individuo o la familia
puede producir salud a partir de los bienes del mercado tales como la dieta, el
ejercicio, la vivienda, la atención sanitaria y su propio tiempo como inputs, por lo tanto,
la demanda de atención de salud es derivada de la necesidad de mantener la salud.
Dos enfoques claros se presentan acá para estudiar la demanda de salud. El modelo
de Grossman supone que los individuos evalúan los beneficios que obtienen gracias a

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determinados gastos que pueden mejorar su salud en comparación con el consumo de

otros bienes y servicios y con el fin de decidir su estado de salud óptimo.
Se asume así que los consumidores tienen un conocimiento de su propio estado de
salud, de cómo se deprecia y de la función de producción (la combinación de
diferentes elementos a su disposición) que relaciona las mejoras de la salud con el
gasto en asistencia sanitaria (Cullis, 1979)
La alternativa a este modelo es la que se basa en la noción de la necesidad. Este
enfoque, que ha recibido mucha más atención en Europa, fundamentalmente donde
predominan los sistemas nacionales de salud que en Estados Unidos donde predomina
un enfoque más privado de la asistencia sanitaria.
Las bases de este modelo son principalmente dos: El reconocimiento de que el
consumo de cuidados médicos responde a una necesidad más que a un deseo de los
individuos y el rechazo del modelo de mercado como el instrumento más adecuado
para la asignación y distribución eficiente y equitativa de los servicios sanitarios entre
la población. Según este modelo cada individuo recibirá, al menos teóricamente, tantos
cuidados médicos como los expertos o cualquier otra instancia delegada por la
sociedad estime que necesita y no tantos como esté dispuesto o pueda pagar como
ocurriría en el mercado. (Rodríguez, 1988).
Las implicancias que conlleva escoger uno u otro modelo son importantes, no
obstante la Organización Mundial de la Salud ha definido la salud como un derecho
humano y la cobertura universal de salud como un objetivo al que deberían avanzar
todos los países y así lo manifiesta en su 154° Sesión del Comité Ejecutivo que
textualmente dice: “La cobertura universal de salud es el objetivo general de los
sistemas de salud y se fundamenta en los valores de la atención primaria de salud,
adoptados por los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), que son el derecho de toda persona al goce del grado máximo de salud, la
equidad y la solidaridad. El derecho a la salud es el valor central de la cobertura
universal de salud que debe promoverse y protegerse sin distinción de edad, etnia o
raza, sexo, género, orientación sexual, idioma, religión, opinión política o de otra
índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento, o cualquier otra
condición social. Promover y proteger el derecho a la salud exige una articulación con
otros derechos humanos relacionados. El derecho a la salud está protegido por la
gran mayoría de las constituciones nacionales y por tratados internacionales y
regionales de derechos humanos, entre ellos la Constitución de la Organización
Mundial de la Salud (OMS).” CE154/12 12/05/2014 OPS.

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4.2. Relación de Agencia. Teoría de Agencia.

Tanto si predomina el sector privado como el público, como si el usuario tiene más
o menos elementos para decidir, siempre será este quien deberá ponerse en
contacto con los expertos correspondientes para que le guíen y asesoren acerca
de las acciones que debe realizar. En ese momento se establecerá una relación
entre ambas partes que se denomina relación de agencia.

La teoría de agencia analiza la relación que surge entre dos personas, el principal, que
encarga a otra, el agente, la toma de decisiones o la realización de una tarea en
nombre y beneficio del principal, a cambio de una contraprestación y dotándolo de
capacidad de decisión (Jensen y Meckling,1976).
La teoría de agencia fue desarrollada en la obra de Jensen y Meckling en 1976 “ The
Theory of the firm” donde analizan las relaciones que se establecen entre los dueños
del capital (accionistas ) que definen como el principal y los directivos de la firma que
definen como agentes.

La diferencia de intereses entre principal y agente dará lugar a problemas de agencia

como consecuencia de la asimetría de la información. El principal no puede conocer en
todo momento cuáles son las actuaciones del agente, ni si estas han sido las
adecuadas o exigibles en función de lo pactado en contrato. De este modo el agente,
siendo consciente de que su comportamiento pasará inadvertido para el principal,
podrá actuar de la manera más beneficiosa para sus objetivos, sin que
necesariamente provoque un mayor beneficio para el principal. Es decir, el hecho de
ceder el poder de decisión al agente implica que el principal no podrá conocer el nivel
de esfuerzo ni la calidad de este que realiza el agente (Salas Fumás, 1996).

Para solucionar esta asimetría informativa, el principal podría optar por realizar un
seguimiento a las acciones del agente, pero en la mayoría de los casos incurriría en
unos costos excesivos, consecuencia de la dificultad de acceso a ese tipo de
información. Estos serían los denominados costos de agencia, que frecuentemente se
dividen en costos de supervisión, de garantía y pérdida residual (Jensen y
Meckling,1976).

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Para que se verifique una relación de agencia deberán existir tres condiciones:
especialización (o separación de la propiedad), objetivos divergentes e información
asimétrica. (Gaynor, Mark, 1999).

Principal y Agente representan personas, instituciones, organizaciones u otros

centros de decisión. En el ámbito de la economía de la salud se pueden verificar
los supuestos de la relación de agencia por ejemplo entre el médico y el paciente,
entre la empresa de medicina prepaga y el asegurado o entre la institución
sanatorial y el medico que presta servicios en la institución.

Existen dos elementos importantes que transforman una relación

principal−agente en una situación modelable con lo que se conoce como la teoría
de la agencia:

El primer elemento es que exista algún conflicto en intereses y objetivos entre las
partes.
El segundo elemento necesario es la existencia de alguna asimetría en la
información.
Si el principal tiene información completa sobre cualquier decisión, acción o
resultado del agente que afecte a la relación, la aplicación de la autoridad será
suficiente para solucionar el problema. La cuestión importante es que el principal
actúa con información incompleta sobre el agente, relativa a información sobre
características, decisiones, acciones, etc. Así pues, cada estudio de la agencia
tiene subyacente un problema de incentivos creado por algún tipo de información
asimétrica.

El problema básico que deseamos abordar se refiere al diseño de esquemas de

compensación (y retribución) y reglas de decisión que minimizan los costos
asociados al problema de incentivos. (Ricart, 1986)

En presencia de información asimétrica, es decir que una de las partes posee más
información que la otra en relación al contrato que se trata, existen dos
manifestaciones que resulta necesario distinguir: la selección adversa (adverse
selection) y el riesgo moral. Ambos conceptos vienen de la teoría de los seguros.

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4.2.1. SELECCIÓN ADVERSA:

La selección adversa aparece en el siglo XIX en la industria de los seguros de vida.
Las aseguradoras, con el fin de disminuir las probabilidades de tener que pagar por
una muerte prematura, seleccionaban a quien le permitían contratar un seguro de vida
en función de la salud del solicitante. Fue a partir del desarrollo de tablas de
mortalidad que reflejaban la tasa media de mortalidad de la población cuando se
empezaron a fijar las primas del seguro sobre una base científica (Van Amringe, 1873).

La selección adversa es un problema de información oculta, se caracteriza porque

en la transacción que se pretende realizar hay una parte que posee una información
mejor que la otra acerca de una variable que resulta relevante a efectos de contratar,
lo cual genera un desequilibrio importante en la toma de decisiones o pérdidas de
eficiencia (Altaman, Cutler y Zachhauser, 1998). Se trata de situaciones en que la
parte menos informada no es capaz de distinguir la buena o mala “calidad” de lo
ofrecido por la otra parte (Akerlof, 1970).
El problema existe antes de la formalización del contrato, es decir, es un problema de
información ex ante.
La solución a este problema sugiere ofrecer distintas alternativas contractuales
que lleven al agente a revelar la información que posee.

4.2.2. RIESGO MORAL:

Otra manifestación de información asimétrica sería el riesgo moral, que se puede
definir como aquella “forma de oportunismo pos contractual que aparece porque
algunas acciones que afectan a la eficiencia no son fácil y gratuitamente observables y
las personas que las realizan pueden elegir la persecución de su propio interés
personal a expensas del de los otros” (Milgrom y Roberts, 1993). Este término tiene su
origen en el sector de los seguros, al hacer referencia a como los asegurados
modifican su conducta provocando un aumento de los costos a la aseguradora.
El riesgo moral está presente tanto en mercados como en organizaciones.
El riesgo moral consiste en una acción oculta, un comportamiento que se produce en
un momento posterior a la firma del contrato: cuando la acción del agente es
inobservable para el principal, aquel podrá actuar en su beneficio sin pensar en
alcanzar los objetivos del principal (Spence, 2002).

El problema de acción oculta más frecuente es el esfuerzo del agente. La relación

médico−paciente es un caso notorio. El médico es el agente que elige acciones que
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afectan el bienestar (utilidad) del paciente, quien es el principal. La esencia de la

relación es el conocimiento superior del médico. Entonces, el principal no puede
verificar si las acciones (decisiones) del médico son lo diligentes que debieran ser.
(Arrow, 1985)

Tabla 1: Similitudes y diferencias entre la Selección Adversa y el Riesgo Moral:

SELECCIÓN ADVERSA RIESGO MORAL

INFORMACION OCULTA ACCION OCULTA

CONCEPTO EX ANTE CONCEPTO EX POST

INFORMACION ASIMETRICA INFORMACION ASIMETRICA

SEPARACION DE LA PROPIEDAD SEPARACION DE LA PROPIEDAD

OBJETIVOS DIVERGENTES OBJETIVOS DIVERGENTES

4.2.1.1. Soluciones a los problemas de Selección Adversa:

Cuando estamos ante un problema de selección adversa, el principal inconveniente es

la escasa observabilidad o su inexistencia, por tanto, la solución puede estar en tratar
de incrementarla a través de exámenes o inspecciones, según las circunstancias
concurrentes. Cuando no se puede aumentar la observabilidad de manera directa, se
pueden buscar otras vías:

 Señalizacion: Esta se produce cuando la parte que posee la información

privilegiada envía señales sobre sus características ocultas a la parte carente
de información buscando que esta obtenga un mejor conocimiento de la
situación (Stiglitz y Weiss, 1994).
 Selección: En este caso no son los propios individuos los que se señalan, sino
que es la parte no informada la que procura clasificar a los individuos en
función de sus características. Se buscaría un mecanismo de auto-selección
que permita que, ofreciendo distintas alternativas, encaminadas cada una a una
clase determinada de la parte informada, los individuos seleccionen una serie
de opciones para que estas le revelen sus características privadas a la parte no
informada (Bayón, 2012).

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Además, hay otras estrategias que implican distribuir el riesgo ante la asimetría de
información ex. Ante.

4.2.2.1. Soluciones a los problemas de Riesgo Moral:

En el caso del riesgo moral también encontramos posibles soluciones para hacer
frente a la inobservabilidad de la acción oculta:

 Incremento de la observabilidad: Descubrir el comportamiento del agente

invirtiendo en sistemas de información (por ejemplo, sistemas de
presupuestación, procedimientos de reporte, consejos de directores, niveles
gerenciales intermedios, etc.). Estas inversiones revelan el comportamiento del
agente al principal y la situación tiende a revertirse al caso de información
completa. Los sistemas de información están positivamente relacionados con
contratos basados en el comportamiento (y negativamente con contratos
basados en el resultado).
 Redistribución del riesgo: Contratar según el resultado del comportamiento
del agente. Este tipo de contrato motiva la alineación de las preferencias del
agente y principal a costo de transferir riesgo al agente. El problema de la
transferencia de riesgo surge porque el resultado es sólo parcialmente
función del comportamiento del agente. Políticas gubernamentales, clima de
negocios, acciones de la competencia, cambio tecnológico, condiciones
medioambientales, etc. pueden causar variaciones incontrolables en los
resultados. Cuando la incertidumbre es baja, el costo de transferir riesgo al
agente es bajo y los contratos basados en resultados son atractivos. Sin
embargo, a medida que el riesgo aumenta, se vuelve cada vez más costoso
transferir riesgo al agente. La incertidumbre del resultado está
positivamente relacionada a contratos basados en comportamiento y
negativamente relacionada a contratos basados en el resultado.
(Eisenhardt, 1989)

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4.3.3. LA TEORÍA DE AGENCIA APLICADA A LOS SEGUROS DE

SALUD: EL ASEGURAMIENTO: UNA DEMANDA INDIRECTA

El análisis de la demanda convencional que hemos visto hasta ahora debe corregirse
desde el momento que muy pocos ciudadanos pagan realmente por la asistencia
médica que reciben, incluso en países donde predomina la asistencia privada y los
mecanismos de mercado.
La mayoría de los sujetos desconoce que necesidades de atención sanitaria puede
requerir a lo largo de su vida y a cuanto puede ascender el costo de tales atenciones.
Aparece el mercado de los seguros de salud que por una suma fija periódica y segura
a la que denominamos prima acota el riesgo de tener que afrontar unas hipotéticas
prestaciones sanitarias, variables aleatorias y normalmente impredecibles.
El aseguramiento puede ser público o privado, pero nos centraremos en el estudio del
funcionamiento básico del mercado de los seguros de salud.
En todo sistema de aseguramiento hay una redistribución de las personas sanas a las
que utilizan en mayor medida la atención sanitaria.
El aseguramiento equivale a una apuesta. Cada individuo paga una suma fija por la
eventualidad de la utilización de la asistencia médica.
Al inicio de este contrato es decir ex ante se identifica la existencia de información
asimétrica, dado que el asegurado tiene mayor información relativa que el asegurador.
El sujeto conoce su situación de salud y sus comportamientos con relación al
autocuidado y la prevención, situación ésta que, a priori, es desconocida por la
compañía aseguradora lo que definimos anteriormente como una situación de
selección adversa.
Decíamos que las posibles soluciones se daban con la señalizacion es decir
pidiéndoles al sujeto que señale sus características mediante el diseño de polizas con
distintas primas de acuerdo al riesgo que cada sujeto perciba. Entonces tal como lo
señalan Rothschild y Stiglitz (1976) “la solución más obvia utilizada por las compañías
de seguros es proponer diferentes contratos con distintos niveles de cobertura”,
teniendo en cuenta que ellos conocen la existencia de distintos tipos de agentes pero
no están en condiciones de poder diferenciarlos, solo el propio asegurado conoce su
tipo de riesgo.
Tomado el seguro o contratada la póliza podemos identificar dos situaciones definidas
como riesgo moral por parte del asegurado. Por un lado, el asegurado puede verse
tentado a relajar sus conductas de autocuidado generando una situación de riesgo
moral pues está cubierto ante posibles contingencias y el costo de cada atención es
menor (incluso nulo en ausencia del copago). Aca se da un riesgo moral ex ante pues

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se produce antes que el asegurado tenga que hacer uso de la asistencia sanitaria
objeto del contrato.
En cuanto al riesgo moral ex-post, se refiere al sobreconsumo de servicios médicos
que realiza el asegurado por el mero hecho de estar cubierto por un seguro y no tener
que hacer frente al pago íntegro de los servicios. Para Pauly (1968) se trata de un
comportamiento racional por parte del individuo, ya que el coste de una unidad
adicional del servicio lo van a compartir todos los asegurados. Resulta lógico pensar
que un asegurado hará un uso mayor de las prestaciones contratadas en estas
circunstancias que bajo el supuesto de que tuviera que hacer frente él solo al coste de
la atención médica. Aquellas personas con mayor riesgo moral presentan mayor
predisposición a pagar por el seguro, en base a estudios realizados se demuestra que
a medida que se aumenta el precio de los contratos de seguro de riesgo alto, estos
asegurados serían los últimos en cambiarse a las coberturas de bajo riesgo, ya que
son conscientes de que harán un uso elevado de los servicios de salud (Einav et al.,
2013). Zeckhauser (1970) analiza la relación eficiente entre el riesgo moral y la
reducción del riesgo y concluye que el contrato óptimo sería aquel que combine una
distribución del riesgo con la generación de incentivos para lograr un gasto eficiente.
La solución más frecuente a estas situaciones descritas es la utilización de coseguros
o copagos (esto es que el asegurado afronte una parte del gasto de la atención de
salud) los que generaran un efecto moderador de la demanda al compartir el riesgo el
asegurado y el asegurador.

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5.ECONOMÍA DE LOS CONTRATOS EN SALUD

El diseño de políticas públicas de salud que promuevan un uso eficiente y
sustentable de recursos escasos orientadas a satisfacer las necesidades
sanitarias de la población, garantizar el acceso al sistema de salud y la provisión
de prestaciones médicas bajo estándares de calidad mínimos uniformes requiere
mecanismos de pago que permitan alinear incentivos divergentes entre
aseguradores, prestadores y profesionales médicos. El término “mecanismos de
pago” hace referencia usualmente a un sistema de remuneración o contrato entre
dos o más actores económicos.
Los mecanismos de pago generan incentivos que afectan el comportamiento de
profesionales, establecimientos proveedores de servicios de salud y aseguradores
y por lo tanto, tienen impacto en la cantidad y calidad de los servicios médicos
provistos a la población, en la transferencia de riesgo entre actores y en la
eficiencia de la utilización de los recursos.
En el caso de los profesionales, la forma en que se remunera la prestación de
servicios puede afectar a la forma de ejercicio de la medicina, al trato al paciente,
la decisión de oferta de horas de trabajo, inversión en capital humano
(especialización), inversión en tecnología y equipamiento médico, localización y
asociación a otros profesionales, entre otras decisiones.
En el caso de hospitales y clínicas, el mecanismo de pago puede afectar las
decisiones de admisión/rechazo/derivación de pacientes, protocolos clínicos,
cantidad y calidad de la provisión de servicios, decisiones de reclutamiento y
retención de personal, decisiones de ampliación de capacidad, inversión en
tecnología, integración con otras instituciones, entre otras.
En el caso de los aseguradores, el mecanismo de pago puede afectar el acceso y
cobertura a servicios de salud, la composición de la cartera de clientes, las
políticas de admisión/rechazo de asegurados, entre otras.
A nivel del sistema de salud, la combinación de mecanismos de pago a los
prestadores determina el nivel del gasto en asistencia, la calidad y el acceso a
servicios de salud, así como el grado de cobertura de la población.

En un contexto de relaciones de agencia múltiple, especialización, información

asimétrica y objetivos divergentes entre principal y agente, la provisión de
servicios puede no resultar óptima por lo que se requiere el diseño de contratos
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que creen incentivos suficientes para minimizar el riesgo de comportamiento

oportunístico de los actores.
Se requiere crear los incentivos apropiados para profesionales médicos,
establecimientos de salud y aseguradores que aseguren la provisión de la
cantidad adecuada de servicios de salud, el nivel de calidad socialmente aceptable
de los servicios y un eficiente uso de recursos financieros. El diseño de
mecanismos de pago es una de las herramientas que puede contribuir al logro de
este objetivo.
El marco teórico a utilizar para analizar las características de la relación
contractual entre profesionales de la salud−aseguradores−prestadores y las
variables que inciden sobre el comportamiento de las partes corresponde a la
Teoría de la Agencia (Arrow, 1985; Grossman y Hart, 1983, Hart y Holmström, 1987)
y a la Teoría de los Costos de Negociación o Transacción (Coase, 1960; Williamson,
1985; Grossman y Hart, 1986), pilares fundamentales de la Nueva Economía
Institucional.
En primer lugar, se describen el mapa de actores que intervienen en los
mecanismos de pago. A continuación, se definen y clasifican los mecanismos de
pago de acuerdo a diferentes criterios. A continuación, se desarrollan los
mecanismos de pago de pago a prestadores individuales e institucionales. Luego
se incorpora un mecanismo de pago enfocado en resultados. Los dos últimos
apartados revisan la literatura para buscar evidencia sobre cómo impacta el
mecanismo de pago en el comportamiento de los actores y se esbozan líneas
generales para el diseño de pago óptimo.

5.1. ACTORES

En los mecanismos de pago intervienen cuatro actores principales: el ciudadano,

el asegurador, el prestador de servicios de salud y el intermediario. Muchas veces
se utilizan términos sinónimos que provocan confusión en la interpretación de las
descripciones teóricas.
 El ciudadano es usuario del sistema de salud o paciente cuando demanda
servicios de salud específicos. Es quien sustenta las prestaciones médicas:

1. mediante el pago de la prima de seguro o cuota a una empresa de seguros

de salud (medicina prepaga).

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2. mediante los aportes y contribuciones descontados de su salario

cuando es un trabajador asalariado registrado destinados a la obra
social/mutual a la que pertenece.
3. mediante los impuestos nacionales, provinciales y tasas
municipales destinados a financiar diferentes niveles públicos de
prestación de servicios de salud y prevención y políticas públicas de salud.
4. mediante su gasto de bolsillo cuando remunera en forma directa la
adquisición de servicios de salud. En este caso, cumple el rol denominado
generalmente “financiador”, siendo en este caso un “financiador individual”.

● El asegurador es quien recibe una masa de fondos de parte de los

ciudadanos y los administra a nombre de éste (beneficiarios), negociando
contratos y adquiriendo servicios de salud. En ocasiones se utiliza el término
“financiador”, “pagador” o “tercer pagador” para indicar que se trata de quien
paga efectivamente el servicio. El asegurador puede ser una empresa de
medicina prepaga, una empresa de seguro de salud, una obra social y el Estado
cuando provee seguro público de salud.
● El prestador de servicios de salud, prestador sanitario, también llamado
a veces proveedor o efector sanitario, es quien realiza el servicio de salud.
Se distingue:
 Prestador individual: profesionales de la salud (médicos, kinesiólogos,
odontólogos, psicólogos, etc.)
 Prestador institucional o colectivo, organizado como empresa privada,
como institución pública o como organización sin fines de lucro: hospital, clínica,
sanatorio, laboratorios, centros de rehabilitación, etc.
 El intermediario, quien recibe una masa de fondos de un asegurador en
función de un determinado contrato y adquiere servicios de salud a prestadores
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en función de otro contrato. Puede tratarse de:

 Asociaciones y colegios de profesionales, que actúan de manera similar
a las agencias de contratación o a los proveedores mayoristas ya que reciben
de la entidad aseguradora un volumen de recursos y se ocupan de reclutar y
remunerar a los profesionales. Generalmente las obras sociales utilizan un
modelo de pago para las entidades intermediarias y estas utilizan otros para
remunerar a los profesionales que nuclean. (Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998)
 Gerenciadoras: empresas privadas o uniones transitorias de empresas
que brindan servicio de intermediación de la misma manera que las
asociaciones de profesionales.

En todos los sistemas de contratación y pago se observa una cadena de

relaciones contractuales más o menos explícita entre los actores participantes.

Cada eslabón de la cadena de contratación configura una relación de agencia

típica donde una principal contrata a un agente para la realización de una tarea y
aplican todos los efectos teóricos que describen dicha relación.

5.2. MECANISMO DE PAGO

5.2.1. DEFINICIÓN

En la literatura, en general se habla de “sistemas de pago”, “mecanismos de pago”,

“modelos de pago”, “instrumentos de pago”, “fórmulas de remuneración”, “método de
pago”, “modalidad de contratación y pago”, “sistema de contratación y pago”, “método
de pago al proveedor”, “sistema de remuneración” como sinónimos.

En adelante, se adoptará el término “mecanismo de pago” para hacer referencia a la

forma en que se organiza la compensación económica, normalmente monetaria, que
recibe un prestador sanitario por la producción de un servicio de salud a un paciente o
grupo de pacientes. (Álvarez, Pellisé, Lobo, 2000)
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Un mecanismo de pago es un contrato entre pacientes, proveedores y pagadores para

la prestación de servicios de salud. (CIIS, 2005)

Usualmente no se distingue entre el acto jurídico o de hecho que da origen y regula la

relación contractual entre dos partes y el acto financiero−contable que efectiviza la
compensación y se presta mayor atención a la primera dimensión que a la segunda.

En ocasiones se los define como herramientas de gestión que permiten operar sobre
el gasto sanitario y sobre las conductas de las personas.

No existe ningún sistema de pago “natural” al que deban acogerse los distintos
sistemas de salud. Cada sistema de pago tiene ventajas e inconvenientes que deben
evaluarse en función de los objetivos que se pretenda alcanzar. (Álvarez, Pellisé,
Lobos, 2000).

Para Álvarez, Pellisé y Lobos (2000) la diversidad de sistemas de pago tiene que ver
con a) la coexistencia de multiplicidad de agentes (Prestadores institucionales o
individuales, usuarios potenciales/pacientes asegurados o no y aseguradores públicos
o privados). b) la heterogeneidad del producto ofrecido por los agentes sanitarios y
con la asimetría de la información entre las partes contratantes.
Existe consenso en clasificar los mecanismos de pago de acuerdo a:

a. A quién se remunera. Los mecanismos de pago pueden remunerar a:

1. profesionales del sector salud.

2. establecimientos de salud.
3. entidades intermediarias.

b.La previsibilidad de los gastos. Esto es, según cuándo se paga o cuándo se realiza el
cálculo de los volúmenes a ser pagados.
Aquí se distingue entre mecanismos prospectivos y retrospectivos:
Los mecanismos de pago prospectivos son aquellos en los que la entidad aseguradora
o financiadora preestablece los volúmenes a ser pagados. Un ejemplo lo constituye el
pago capitado en el cual el seguro sabe cuánto pagará a los prestadores de acuerdo a

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sus beneficiarios, pero independientemente de la utilización que estos hagan de los

servicios. (Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998).

La característica principal es que el pago se realiza con independencia de los servicios

o actos brindados a los pacientes. Se da una transferencia de riesgos que efectúa el
financiador al gerenciador/prestador quien dentro de un valor predeterminado debe
completar todos los servicios necesarios.

Ellis (1998) señala que los pagos prospectivos reducen la cantidad de servicios
provistos a un determinado nivel de severidad de la enfermedad y la disminución es
aún mayor en el caso de pacientes severamente enfermos, quienes pueden ser
rechazados o se les escatiman recursos por su condición. Su modelo está diseñado
para reflejar la competencia entre hospitales en pugna por pacientes en un esquema
de pago prospectivo que no depende del nivel de servicios provisto al paciente (por
ejemplo, Medicare cuando paga en función de DRG al momento de alta).

“Creaming”, “skimping” y “dumping” son tres estrategias que pueden aplicar los
prestadores en respuesta al mecanismo de pagos y que tienen influencia directa sobre
los costos y patrones de atención sanitaria, el acceso a servicios de salud y la calidad
de la atención.
• Creaming: hace referencia a la sobre prestación de servicios a pacientes de bajo
costo.
• Skimping hace referencia a la subprovisión de servicios a pacientes de alto costo.
Skimping puede entenderse como la presión ejercida por los hospitales sobre los
médicos para omitir terapias y tratamientos indicados médicamente. Esto reduce los
costos mientras el hospital recibe un pago destinado a cubrir todos los servicios
necesarios (en el caso de pagos prospectivos). (CIIS, 2005)
• Dumping hace referencia al rechazo (derivación) de pacientes de alto costo.

Los mecanismos retrospectivos son aquellos en los que el asegurador o financiador

paga cada mes la factura que le presentan los prestadores en función de los servicios
realizados. Hay un desconocimiento del volumen monetario que debe abonar el
financiador al prestador hasta tanto se produzca la prestación médica por lo que el
asegurador/financiador tiene poca capacidad para prever el monto total del gasto.
Bajo esta modalidad importan los ratios de consumo de recursos. Cuantos mayores

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sean los consumos, más costoso será el pago que deba enfrentar el financiador al
prestador y el riesgo recae en el asegurador (en el modelo puro sin ajuste por riesgo).

c.La organización del sistema. Una de las formas de diferenciar a los sistemas
distingue, por un lado:

1. aquellos que separan la financiación de la provisión del servicio y que tienden a

financiar la demanda (es decir: “el dinero sigue al paciente”). En este caso, la
mayor parte de los costos de la atención médica son variables. (Tobar, Rosenfeld,
Reale, 1998)

2. aquellos en donde el que financia provee los servicios directamente.

Financiador y prestador se encuentran integrados verticalmente bajo una misma
organización jerárquica. La mayor parte de los costos son fijos. (Tobar, Rosenfeld,
Reale, 1998)

Otra de las maneras de describir la organización del sistema corresponde al modelo

de atención de Roemer (1969):
1. ORGANIZACIÓN DIRECTA: se trata de un sistema cerrado que incluye a aquellos
aseguradores que cuentan con una estructura propia y pueden prestar servicios
exclusivamente en sus establecimientos o también a través de una red
convenida.
2. ORGANIZACIÓN INDIRECTA: se trata de un sistema abierto que corresponde a
sistemas de seguro o prepagos. Usualmente la provisión de servicios se separa
de la financiación y suele aparecer la figura del intermediario que asume una
serie de responsabilidades a través de un contrato.

d.La unidad de pago. Cada mecanismo de pago a prestadores utiliza una unidad de
pago particular que se aproxima, en mayor o menor grado, a una medida de los
insumos utilizados (por ejemplo, tiempo de trabajo de un médico, por el cual se le
paga un salario), del producto (número de personas inscritas cuya asistencia global
queda comprometida en el capitativo) o de los productos intermedios (ingreso,
estancia u otros). Las unidades de pago se distinguen por el grado de agregación de
los servicios asistenciales contratados. Puede considerarse que la unidad menos
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global o más desagregada es el pago por servicio y las unidades más agregadas son,
sucesivamente, los pagos por un proceso asistencial, por una estancia hospitalaria,
por un ingreso y por la asistencia a un enfermo a lo largo de un determinado período
de tiempo (por ejemplo, pago capitativo, o cualquier forma de aseguramiento sanitario
integral). Este criterio de ordenación determina el tipo de incentivo que el financiador
emite al prestador, al determinar qué productos y qué insumos entran en juego en el
concepto de eficiencia que se está incentivando. Por ejemplo, si el pago es capitativo,
la señal que emitimos es que el prestador tendrá ingresos adicionales si aumenta el
número de individuos que tiene adscritos, mientras que sus ingresos no variarán,
aunque aumente la intensidad de la atención por individuo adscrito. (Álvarez, Pellisé,
Lobo, 2000)
e.Riesgos financieros. Cada forma de remuneración conlleva riesgos financieros
distintos. Para valorarlos, se debe tener en cuenta dos aspectos fundamentales: la
distribución desigual de los costos hospitalarios y la distribución, por tramos o
intervalos, de la remuneración. Cuanto mayor sea la variabilidad de costos para un
precio dado, mayor riesgo financiero se transfiere del financiador hacia el prestador.
(Álvarez, Pellisé, Lobo, 2000)

5.3. MECANISMO DE PAGO VERSUS FINANCIAMIENTO SISTEMA DE SALUD

La asignación de recursos en el sector salud se organiza bajo diferentes modalidades

en dos dimensiones paralelas y simultáneas. Resulta necesario distinguir la
“financiación de servicios de salud” de los “mecanismos de pago.”
La financiación de servicios de salud alude a las fuentes originarias de financiación del
sistema de salud (¿de dónde provienen los fondos?) y a los criterios y mecanismos de
asignación de recursos a los distintos subsistemas de salud. En tanto, los mecanismos
de pago plantean una cuestión básicamente microeconómica, que afecta al
comportamiento de los agentes económicos a nivel individual y configura sus
incentivos económicos y el riesgo al que se ven sometidos en el ejercicio de su
actividad. (Álvarez, Pellisé, Lobo, 2000)
En la dimensión macroeconómica, cuando se separa la función de financiamiento de la
provisión de servicios, se distinguen tres modelos alternativos (Titelman y Uthoff,
2000)
1.Modelo de reembolso. El consumidor (paciente) paga una prima de seguro a una
agencia de seguros de salud y a cambio de ella, cuando incurre en gastos médicos,

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reciben un reembolso de dicha entidad, sujeto a descuentos explicitados en el contrato

de seguros. El servicio del prestador es pagado directamente por el paciente.
2.Modelo de contrato. El consumidor (paciente) paga una prima de seguro de una
agencia de seguros de salud y esta entidad es quien paga y negocia con el proveedor
la compra de un servicio o paquete de servicios de salud.
3.Modelo integrado. Las agencias de seguros de salud y las instituciones proveedoras
se fusionan y forman una sola entidad. El consumidor (paciente) paga una prima de
seguro y recibe a cambios servicios médicos y de hospitalización.
Estos tres tipos de modelos pueden implementarse con esquemas de seguros de
salud obligatorios o voluntarios. El modelo de contrato combinado con seguros
universales y obligatorios y activos esquemas de regulación y supervisión
proporcionaría ganancias de eficiencia.
A continuación, nos enfocamos en la dimensión microeconómica y analizamos las
diferentes maneras en que se asignan recursos del sistema salud a prestadores
individuales (profesionales médicos) e institucionales (establecimientos de salud).

5.4. MECANISMO DE PAGO A PROFESIONALES MÉDICOS (PRESTADORES

INDIVIDUALES)

La siguiente descripción de mecanismos de pago se basa principalmente en los

aportes de Gosden et at (1998), Ellis (1998), Tobar, Rosenfeld y Reale (1998), Álvarez,
Pellisé y Lobo (2000), Lischko (2008), Lagarde et al (2010) Gosden et al (2011) y Oggier
(2012).
Para cada tipo de mecanismo de pago se describe el concepto y base de cálculo de la
remuneración, los incentivos económicos asociados y la distribución de riesgos. Se
enumeran posibles efectos teóricos en el comportamiento de los actores y la
performance de los sistemas de salud, sin que esto signifique que efectivamente así
ocurran (en la sección 6 se discuten los principales resultados empíricos que testean
algunos de estos efectos teóricos).
Cabe destacar que las motivaciones no económicas, como el altruismo, el compromiso
social, el voluntarismo, la ética, vocación o la reputación, entre otras, pueden atenuar
o contraponerse a los efectos teóricos previstos.

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5.4.1. MODELOS PUROS

5.4.1.1. “Fee for service” : (Pago por prestación, servicio médico, acto médico,
honorario)

a. Concepto y base de cálculo

●Es el mecanismo de pago más desagregado ya que la base de cálculo de la
remuneración corresponde a cada servicio individual que el médico le brinda al
paciente.
●La remuneración ocurre después de la prestación del servicio y el nivel de actividad
o prestaciones realizadas determina el volumen de ingresos del profesional.
●Existe uno o varios nomencladores (lista codificada de todas las prestaciones
quirúrgicas, clínicas, especialidades de diagnóstico, bioquímicas, odontológicas) que
estipulan el pago por acto médico de acuerdo a diversas clasificaciones.
●Cada práctica o prestación posee una ponderación en unidades abstractas (Galeno,
unidad sanatorial, pensión, gastos quirúrgicos, honorarios médicos, gastos
bioquímicos, etc.) relacionada con un valor monetario que se actualiza con mayor o
menor periodicidad según la coyuntura económica y la capacidad de negociación de
los actores.
●Se trata de un pago retrospectivo.

b. Incentivo económico
●Maximizar el número de actos médicos. Tiende a aumentar el número de consultas y
a disminuir la duración de las mismas.
●El número de actos producidos dependerá del precio (ingreso marginal) y de los
costos marginales de cada procedimiento específico. El efector brindará todos los
servicios posibles mientras los costos de estos actos sean inferiores al ingreso
marginal que obtendrá. (Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998).

c. Distribución de riesgos
● Suele recaer sobre el financiador/asegurador

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d. Efectos teóricos previsibles

●Desincentiva prácticas más costo−efectivas como la prevención. En general se
argumenta que no se remunera bien las prácticas de medicina preventiva ni el tiempo
para hacer un diagnóstico adecuado.
●Permite estimular la oferta de determinadas prácticas (asignado mayor precio a la
práctica)
●Facilita la inducción de demanda
●Sobre prestación (sobre indicación de prestaciones)
●Gasto excesivo en recursos
●Puede incentivar “Corrupción” o “fraude”
●Discriminación de tarifas
●Incentiva una distribución desigual de la oferta médica ya que habrá concentración
en las actividades que permitan rentas mayores.
●Desigualdad en el acceso a servicios de salud por congestión

e. Eficiencia
●Incentiva la sobreutilización y sobre prestación (ineficiencia) sin embargo, la
existencia de un código de ética profesional diluye o atenúa el incentivo a proveer un
tratamiento ineficiente, dudoso o más costoso con el objeto de lograr aumentar el
ingreso.
●No permite controlar la cantidad de la producción y provee un escaso control sobre
el gasto total
●Tiene un alto costo administrativo para procesar la facturación a nivel de práctica por
profesional.

f. Calidad
●Efecto positivo sobre la calidad, si por calidad se entiende sobre prestación.
●Efecto negativo sobre la calidad en tanto tiende a aumentar el número de consultas y
a disminuir la duración de las mismas.
●Buena relación médico−paciente. Favorece la satisfacción del usuario (permite y
estimula la libre elección)

5.4.1.1. Salario

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a. Concepto
●En este sistema el profesional recibe una remuneración fija por el conjunto de
actividades que desempeñe en un período de tiempo dado. En otros términos, el
profesional alquila su tiempo (cuando se trata de contratos de dedicación parcial) o
alquila su título (cuando se trata de contratos de dedicación total).
●Las variables que determinan el volumen de ingresos son: la carga horaria y el rango
jerárquico asumido dentro de la organización.
●Se trata de un modelo de remuneración centrado en la oferta. El paciente no afecta
directamente el pago del médico puesto que este último recibirá su sueldo aun cuando
ningún paciente concurra al servicio.
●Es un sistema de pago prospectivo.

b. Incentivo económico
●El profesional buscará maximizar el tiempo no asistencial y minimizar las cargas de
trabajo
●Minimizar el esfuerzo en el trabajo.

c. Distribución de riesgos
●Salario puro: riesgo sobre el prestador
●Ajuste de productividad: riesgo sobre el financiador

d. Efectos teóricos previsibles

●Incentiva consultas más largas y prácticas preventivas.
●Importancia del ascenso y promoción.

●Introduce presiones para el incremento del personal (de la planta, de las cargas
horarias o la jerarquización). Por lo tanto, mantiene los ingresos y reduce las cargas
de trabajo individuales).
●La percepción de ingresos bajos se traduce en reducciones de la jornada efectiva.
●Cooperación entre médicos.

e. Eficiencia
●Alta previsibilidad de gasto en remuneración (facilita la administración y el control de
costos).

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●Puede estimular la subprestación (reducción en la cantidad ƒ calidad de servicios).

Eventualmente puede incentivar la actividad y la sobreutilización (especialmente en
instituciones donde inducir demanda aumenta la actividad de otras unidades de
negocio o servicios)
●El salario es más eficiente cuando provee el mismo nivel de costo de otras
alternativas de pago, pero logra un mejor estado de salud de los pacientes.

f. Calidad
●Independiza la cantidad y calidad de los servicios de las remuneraciones, lo que
puede insensibilizar al prestador respecto a las preferencias de los pacientes.
●No favorece la relación médico−paciente.

5.4.1.2. Per cápita (“capitación”)

a. Concepto
●Pago de una cantidad por cada persona bajo la responsabilidad del médico por un
período determinado.
●Se paga por estar “disponible para tratar” más que propiamente por “tratar”. Se paga
la afiliación, la asistencia a un individuo.
●La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes utilicen o no los servicios
del médico, así como la frecuencia de sus visitas.
●Se utiliza para retribuir a los Médicos Generales en el Reino Unido, Holanda y en
algunas HMOs. En España ha sido el sistema de pago a los médicos hospitalarios (de
cupo: medicina general y pediatría no reformada y especialistas de ambulatorios de 25
horas).
●Es un sistema de pago prospectivo.

b. Incentivo económico
●Maximizar la afiliación (el número de pacientes), minimizar los costos de asistencia y
los actos propios.
●Sin límites, hay incentivos para aceptar más clientes de los que se puede atender

c. Distribución de riesgos
●per cápita sin ajustes: riesgo sobre el prestador
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●per cápita ajustado: riesgo sobre el financiador

d. Efectos teóricos previsibles

●Incentivo a proveer servicios de prevención para disminuir el costo futuro. Sin
embargo, esto resulta efectivo si el paciente permanece en la cápita el tiempo
suficiente para internalizar los beneficios de la prevención.
●Creaming, skimping y dumping.
●Puede estimular la “selección adversa” de beneficiarios y el “Cream-skimming”:
mantener a los pacientes más sanos, con menores requerimientos de prestación, con
enfermedades con menor nivel de consumo de recursos y derivar los demás.
●Incentivo a competir en función de la calidad de atención. Esto depende de la
capacidad del paciente para observar y evaluar la calidad de atención y su posibilidad
de elegir a la cápita de qué prestador pertenecer.

e. Eficiencia
●Fomento de la integración de servicios y de la prevención cuando es eficiente
●Sencillez administrativa para la gestión del sistema

f. Calidad
●Permite (pero no garantiza) estimular la continuidad en la atención

5.4.2. MODELOS MIXTOS

5.4.2.1. Salario con pago por prestación

a. Concepto
●Remuneración compuesta en la cual parte es por salario y parte por acto.

b. Incentivo económico
●Estimularía a los médicos que dedican una gran cantidad de tiempo a cada uno de
sus pacientes. Se ha observado que el pago por acto tiende a producir baja
compensación para los profesionales que cuidan de enfermos complicados o los
médicos que proveen consejos y apoyo psicológico a los pacientes, especialmente en
casos terminales.
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●Permitiría incentivar la oferta de profesionales en áreas en la cuales hay escasos

recursos humanos.

c. Distribución de riesgos
●Compartido

d. Efectos teóricos previsibles

●Desestimular sobre prestación de prácticas caras o poco efectivas mientras se
estimula la prestación de prácticas altamente efectivas.

e. Eficiencia
●Previsibilidad del gasto (mayor que en el pago por acto y menor que en el pago por
salario).
●Alta capacidad de focalizar el gasto en acciones efectivas
●Incorpora nuevas exigencias en el control de gestión
●Puede estimular fraudes

f. Calidad
●Inconcluyente

5.4.2.2. Pago por acto con techos individuales

a. Concepto
●Existen diferentes técnicas. Se trata en general de la adopción de una disposición
contractual de reintegro que implica la obligación de devolver la remuneración que ya
ha sido abonada, condicionada a que previamente se hayan definido los escenarios que
finalmente se han materializado.
●La técnica denominada “Claw Back” fija un techo al gasto y cuando las facturas
superan ese techo se aplica un descuento en el pago al prestador. En algunos casos el
Claw Back se aplica solo a las grandes facturas, para el cálculo de los valores a ser
descontados se utiliza un porcentaje que se va incrementando de acuerdo al monto de
la factura.
●El Claw Back puede ser aplicado por igual a todos los médicos sin considerar sus
volúmenes de facturación. También puede focalizarse su uso en aquellos médicos que
generan costos de atención altos en relación a los de otros profesionales que tratan
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pacientes similares, o puede orientarse a especialistas cuyas facturas se

incrementaron en forma llamativa con respecto a sus facturaciones de períodos
anteriores.
b. Incentivo económico
●Contener costos y evitar sobre prestación

c. Distribución de riesgos
●Mayor carga para el prestador

d. Efectos teóricos previsibles

●Disminuir los costos médicos comparado a otra forma de remuneración
●Disminuir la sobre prestación

e. Eficiencia
●Requiere de un sistema preciso de auditoría y control

5.4.2.3. Pago por acto con techos grupales

a. Concepto
●Se fija un tope sobre el total de pagos a todos los profesionales por lo que si el
volumen total de los servicios continúa creciendo por encima del tope fijado, se
reducirá el pago por unidad de cuidado.

b. Incentivo económico
●Disminuir sobre prestación

c. Distribución de riesgos
●Mayor carga sobre prestador

d. Efectos teóricos previsibles

●Incentivo grupal para que los médicos que facturan de manera conservadora se
esfuercen por hacer que los demás reduzcan su sobre prestación y sobrefacturación.

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●Puede terminar penalizando a los médicos cuidadosos más que aquellos que
aumentan las prestaciones como una forma de incrementar sus ingresos personales.

e. Eficiencia
●Aumenta la previsibilidad de los gastos (si se lo compara con el pago por acto)
●Patrones de atención de los médicos pueden alterarse: descreme
●Requiere de un sistema preciso de auditoría y control

5.5. MECANISMO DE PAGO A INSTITUCIONES (PRESTADORES

INSTITUCIONALES)

5.5.1. PAGO POR PRESTACIONES

a. Concepto
●Se paga por cada servicio que el establecimiento brinda al paciente. El grado de
desagregación es máximo.
●El número de prestaciones y servicios que la institución realiza a los pacientes
determinan el volumen de ingresos.

b. Incentivo económico
●La institución tratará de maximizar el ingreso derivado de la utilización de sus
servicios.
●Maximizar beneficio por paciente brindará servicios hasta que el beneficio de dar la
prestación iguale a su costo marginal.

c. Distribución de riesgos
●Mayor porción de riesgo en el pagador.

d. Efectos teóricos previsibles

●Facilita la sobre prestación (el paciente circula dentro de la institución). Cuanto más
servicio sean realizados mayor el monto de la factura.

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e. Eficiencia
●Brinda escaso control sobre el gasto total (control sobre precio y no sobre
cantidades)
●Todas las acciones son facturables por lo que se requiere sistema administrativo
cuidadoso.
●Simplicidad en el cálculo del monto a pagar.

f. Calidad
●Favorece la satisfacción del usuario.

A este método se le pueden hacer algunas variantes.

●Descuento porcentual directo sobre el total del monto facturado: se negocia un
“techo” y se determina un porcentaje de descuento para el monto excedente. El
hospital envía la factura por el total y el pagador le aplica el descuento pactado de
antemano y paga el neto. La institución acepta este pago total por sus servicios.
●Escala variable de descuentos: en este caso hay varios techos que están
escalonados y cada uno tiene una tasa de descuento (marginal) mayor, cuanto mayor
es el gasto.

5.5.2.“PER DIEM”, PAGO POR DÍA, POR ESTANCIA HOSPITALARIA

a. Concepto
●Se paga una canasta promedio de servicios que brinda la institución por día. A partir
del costo medio de los internos se establece un valor único para todos los pacientes
que se paga sin ningún tipo de ajuste.
●Se paga al hospital por cada paciente y noche
●La cantidad de camas ocupadas determina el volumen de ingresos.

b. Incentivo económico
●Maximizar la cantidad de estancias (aumentando el giro cama o la Tasa Media de
Permanencia).
●Minimizar el costo medio de la estancia.

c. Distribución de riesgos
●Transfiere gran parte del riesgo a la institución.

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●Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riesgo de que las estancias sean
caras.
●Si se ajustan las tarifas según los costos esperables, el riesgo recae sobre el
financiador.

d. Efectos teóricos previsibles

●La institución tratará de agregar la menor cantidad de servicios en la canasta
buscando conseguir el mayor precio por la misma.
●Aumenta la duración media de la estancia
●Reduce el incentivo a la sobre prestación
●Disminuye el costo de las estancias
●Aumento los ingresos hospitalarios innecesarios
●Sin mecanismos adecuados de auditoría podría tender a prolongar la permanencia.
●Desincentiva el uso de prácticas ambulatorias
●Cream-Skimming y selección adversa

e. Eficiencia
●Gran predictibilidad si se es capaz de estimar la cantidad de días de internación por
patología
●Permite controlar la cantidad de producción
●El valor del Per Diem es muy arbitrario: el último día de internación no cuesta lo
mismo que el primero, y el costo de una patología es diferente al de otra.

5.5.3. PAGO POR INGRESO HOSPITALARIO

a. Concepto
●Se paga al hospital por cada paciente ingresado, independientemente de la duración
del ingreso.

b. Incentivo económico
●Maximizar el número de ingresos
●Minimizar el costo medio de cada ingreso

c. Distribución de riesgos
●Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riesgo de ingresos caros

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●Si se ajustan las tarifas según los costos esperable, el mayor riesgo recae sobre el
financiador
d. Efectos teóricos previsibles
●Aumenta los ingresos (hospitalizaciones) y hospitalizaciones innecesarias
●Reduce la duración media de los ingresos
●Mayor tasa de reingresos

e. Eficiencia
●Fomenta la actividad hospitalaria

5.5.4. PAGO POR PRESUPUESTO

a. Concepto
●Se paga al hospital por una actividad poco concreta en un plazo de tiempo.
Generalmente es utilizado como mecanismo de pago en el sector público.
●La modalidad más antigua es el presupuesto “en bolsa” donde los recursos de todos
los establecimientos están juntos. En este tipo de presupuesto los directores de los
establecimientos nunca saben de cuánto dinero disponen ni cuánto están gastando y
no se introduce ningún incentivo económico a la eficiencia en el uso de los recursos.
(Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998)
●Posteriormente se implementaron mecanismos más avanzados como el presupuesto
por resultados (outputs) o los denominados “Presupuestos Globales” a partir de los
cuales se establece un contrato entre el gobierno y el establecimiento para el
cumplimiento de determinadas metas de producción preestablecidas. En contrapartida
la esfera central transfiere al establecimiento un monto global de recursos y delega al
mismo la autonomía para ejecutarlos con flexibilidad reasignando entre partidas.
(Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998).

b. Incentivo económico
●Minimizar los costos.

c. Distribución de riesgos
●Suele recaer sobre el prestador si no se tienen en cuenta particularidades

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5.5.5. CAPITACIÓN, “CAPITATION”, CARTERA FIJA

a. Concepto
●Se paga por persona por período de tiempo. A cada institución se le asigna un
número de pacientes potenciales por los cuales se le paga un valor fijo por cápita por
período de tiempo determinado (mes, año, etc.).
●La cantidad de pacientes bajo el cuidado de la institución determina el volumen de
ingresos.
●Se trata de un pago de tipo prospectivo
●Puede ajustarse la cápita por riesgo o por edad sin mayores complicaciones.
●Puede ser integral (cobertura total del PMO) o parcial (primer nivel) y/o
especializada (odontología).

b. Incentivo económico
●Maximizar cantidad de cápitas
●Minimizar prestaciones sobre la cartera de cápitas

c. Distribución de riesgos
●El asegurador/financiador transfiere la responsabilidad sanitaria al gerenciador o al
prestador, siendo el contratado quien asume el riesgo de ocurrencia o frecuencia de la
demanda y el riesgo por el tipo de conducta prestacional cuando no existe ajuste por
riesgo.

d. Efectos teóricos previsibles

●Selección de clientes
●Creaming, skimping, dumping
●Posee estímulos orientados hacia un uso racional de las prestaciones, siendo
necesaria la existencia de una auditoría que monitoree la posible subprestación
●Estimula la integración vertical.

e. Eficiencia
●Permite a la institución contar con un flujo regular de ingresos
●Facilita la presupuestación

f. Calidad
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●Puede generar falta de capacidad operativa (cuando se toma más gente que la
indicada por el tamaño de la institución) comprometiendo la calidad

5.5.6.DGR, MÓDULOS O PROCEDIMIENTOS

a. Concepto:
●Se remunera un monto fijo por cada caso diagnosticado en función de Grupos
Relacionados de Diagnóstico (GRD o DRG en inglés) o a partir de la identificación de
una patología o prestación central cuyo modo de pago implica la realización de todas
las prestaciones que requiera el paciente para devolverle su estado de salud.

Dentro del sistema de pago por módulos pueden distinguirse diferentes tipos:

1. Patología con arancel indivisible: Se trata de la identificación del diagnóstico

principal del acontecimiento, por ejemplo, DRG. Generalmente de uso en
internación, incluye una ponderación detallada de las prácticas, medicamentos,
insumos y prestaciones que, en promedio, son utilizados en la atención de los
pacientes y la valorización de los mismos
2. Patología con arancel global sub divisible: se refiere al diagnóstico principal
pero no posee un detalle de las prestaciones que contiene y sólo se presenta
patología y valor global con cierta sub agrupación.
3. Práctica Central Efectuada: Generalmente de uso en actividades quirúrgicas.
Incluye a todas las principales prácticas que acompañan a aquella. Se las
identifica con el código y nomenclatura relacionado con la práctica central.
Adoptan un formato parecido a los nomencladores.
4. Prestación Final Efectuada: En general se refieren a día cama (de distintos
tipos) o consulta vestida (de distintas especialidades). Incluye todos los
insumos y prácticas utilizadas. En oportunidades pueden presentar exclusiones
(que se realizan por separado), y se presentan con un valor global.

● Los GRD son sistemas de clasificación que agrupan a los pacientes con base en el
consumo de recursos que se requieren para su atención y en las características
clínicas que se presentan. Inicialmente fueron desarrollados para pacientes
hospitalizados, pero se desarrollaron clasificaciones para atención ambulatoria y
cuidados de largo plazo. (CIIS, 2005)
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Los primeros GRD fueron desarrollados en Estados Unidos en los años 70 en la

Universidad de Yale con la encargada del programa Medicare, como una herramienta
para administrar los costos y ayudar a las clínicas y hospitales a monitorear la
utilización y calidad de los servicios. La aplicación de los GRD como instrumento para
la contención de costos de los hospitales se da a partir de 1983, cuando Medicare
comienza a utilizarlos como base de un sistema de pago prospectivo que para una
cantidad fija por cada paciente atendido. (CIIS, 2005)
●Los GRD se utilizan como método de clasificación de pacientes, para la gestión y
administración hospitalaria y como método de pago prospectivo a hospitales.
●Para definir un GRD se utilizan principalmente cinco tipos de variables: códigos del
diagnóstico (principal y secundario, pudiendo incluir la existencia de complicaciones y
comorbilidades, generalmente ICD10 O ICD9), códigos de procedimientos (quirúrgico o
no quirúrgico así como requerimiento de personal con entrenamiento especializado,
equipos especiales, instalaciones especiales), edad, sexo y estatus de alta del
paciente. (CIIS, 2005).

b. Incentivo económico
●Cada hospital busca ventajas comparativas estableciendo su case mix más lucrativo
●Incentiva a los prestadores a llevar un control de costos.
●Desincentiva la inversión en tecnología cuando el reembolso se basa en tarifas fijas
para diagnóstico y tratamiento específico teniendo en cuenta únicamente las
instalaciones.
c. Distribución de riesgos
●Transfiere riesgo al prestador.

d. Efectos teóricos previsibles

●Creaming, skimping, dumping.
●Aumentar la hospitalización de pacientes sanos o con patologías de bajo costo pues
el costo esperado de la atención es mejor al reembolso.
●Escoger la terapia menos costosa, ya que la remuneración no depende de la terapia
brindada al paciente sino del diagnóstico
●“code creep”: cambios en las prácticas de mantenimiento de registros de hospital
para aumentar el reembolso (Steinwald and Dummit (1989) o sobre−codificación
(“upcoding”) de los GRD para aumentar los reembolsos.
●desincentiva la preocupación del médico por la prevención

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e. Eficiencia
●Facilita la auditoría médica y el control de calidad

5.5.7. TASA POR CASOS RELACIONADOS POR SERVICIOS

a. Concepto
●Se definen varios tipos de servicios y el hospital recibe un reembolso fijo por
cualquier tipo de servicio en el cual el paciente es admitido. Por ejemplo, todas las
admisiones a cirugía cuestan $10.000. Si los servicios son mixtos, se pueden ponderar
los reembolsos por la participación de cada uno en el paquete final. (Tobar, Rosenfeld,
Reale, 1998)
●Si se lo utiliza para algunos casos especiales lo transformamos en un sistema de
Tasas por Casos Seleccionados. Se usa para algunas categorías de procedimientos de
las cuales la más común es la obstetricia. Es común que se negocie una tasa fija por
un parto normal y otra por una cesárea o una mezcla de ambas para cualquier caso.
(Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998)
●Otra área en la cual es deseable negociar tasas fijas es el caso de procedimientos
relativamente infrecuentes, pero tremendamente costosos como operaciones
coronarias, transplantes, etc. (Tobar, Rosenfeld, Reale, 1998)

5.5.8. LEASING DE CAMAS

a. Concepto

●Se refiere a un plan en el cual se alquilan camas de una institución, por ejemplo,
pagando $300 por cama al hospital por 10 camas, sin considerar si se usan o no. Esto
asegura un flujo de ingresos al hospital, asegura acceso a camas y además es
presupuestable.
●Se trata de un pago de tipo prospectivo
●Quizás este sea el mejor usado en aquellas situaciones en donde el contratante
necesite asegurarse un determinado número estable de días cama, con poca o
ninguna estacionalidad.
●El problema con este método es que no da ahorros reales de la reducción en la
utilización a menos que el contrato contemple la posibilidad de que el hospital le
reintegre al contratante parte del valor de los días cama no consumidos. (Tobar,
Rosenfeld, Reale, 1998)

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5.6. MODELOS DE PAGO POR RESULTADO, “PAY FOR

PERFORMANCE” (P4P)

El Pago por resultados, “Pay for performance” (P4P en adelante) es un enfoque

utilizado para proveer incentivos a médicos y proveedores de servicios de salud para
lograr mejorar la calidad de servicios y disminuir los costos. Se lo conoce también
como “shared savings”, “accountable care organization” o “value−based purchasing”.
Históricamente, en la década de 1980, el paradigma correspondía, en Estados Unidos,
al pago por DRG combinado con una escala de valor de honorarios (fees). En la década
siguiente se extendió el uso de la modalidad capitación y la política de salud se enfocó
hacia el “value”, logra aumentar la calidad a igual costo, mantener la calidad a menor
costo o aumentar la calidad a la vez que se disminuye el costo. A partir de la década
de 2000, P4P en enfoca sobre el proceso que provee atención a pacientes a través de
la utilización de indicadores de proceso y de resultado.
P4P es un enfoque relativamente nuevo y en evolución, que utiliza terminología no
estandarizada y que busca mejorar la calidad y eficiencia de la atención médica
enfocándose en incentivos económicos (Trisolini, 2011). Reembolsa a los proveedores
en función de resultados en lugar de servicios. En teoría, incentiva al proveedor a
considerar la calidad, valor y costo del servicio de salud producido (Cromwell et at,
2011). Busca superar el problema del principal−agente: une el pago a la mejora en el
resultado de salud sobre la base de medidas predefinidas.
Se distinguen pago por calidad, pago por eficiencia y pago por valor como pagos por
resultado. El mayor problema, y por lo tanto, fuente de críticas de este enfoque, es la
definición de “resultado” (o performance).
Para lograr cuantificar o medir el resultado (o performance), primero es necesario
definir las dimensiones del resultado, luego se deben seleccionar los indicadores para
medirlo, definir las unidades de medidas y elegir la fuente de datos. (Pope, 2011).
Las dimensiones de resultado pueden incluir medidas de resultado clínico (mortalidad,
morbilidad, QALYs, etc), calidad del proceso clínico (examen ocular, test de lípidos
para pacientes con diabetes, etc), seguridad del paciente (tasa de lavado de manos del
personal), acceso y disponibilidad de cuidado, calidad del servicio,

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satisfacción/experiencia del paciente, costo−eficiencia, costo−efectividad, adherencia a

prácticas basadas en evidencia, productividad, eficiencia administrativa, compliance
(conformidad), adopción de tecnología de la información, reporting. (Pope, 2011).
Cada dimensión tiene sus propias métricas y la discusión sobre cuál es la variable o
conjunto de variables por las cuales el pagador remunera al prestador conlleva una
discusión técnica y origina diferentes incentivos y comportamientos.
Una de las críticas principales de este mecanismo es que requiere enormes
volúmenes de información, sumamente detallada, habitualmente acompañado de
sistemas de información de los que es posible extraer indicadores de proceso y
resultado. Además, existe un desfasaje entre la producción del servicio de salud (acto
médico) y su registración en sistemas de información para solicitar el pago que puede
ser importante. (Trisolini, 2011).
Sin embargo, su adopción ha sido creciente en Estados Unidos desde 2003, cuando se
registra un piso de 52 programas P4P. En 2006, 148 organizaciones utilizan el enfoque
P4P en 258 programas: 130 remuneran médicos de atención primaria, 72 a
especialistas y 56 a instituciones y hospitales. Medicare es el mayor sponsor de P4P
desde 2011.

5.7.EVIDENCIA EMPIRICA

Diversos estudios han analizado los efectos de la utilización de diversos mecanismos

de pago sobre el comportamiento de prestadores institucionales, individuales y sobre
el sistema de salud. Esta sección presenta las principales conclusiones de las
revisiones de Gosden et al (1999), Lagarde et al (2010), Gosden et al (2011).
Gosden et al (1999) analizan sistemáticamente el efecto de la manera en que el pago a
los profesionales médicos afecta su comportamiento laboral. Los autores revisan la
literatura publicada y no publicada a ese momento e identifican 23 papers que cumplen
su criterio de selección: estudios que presenten medidas objetivas sobre el
comportamiento de médicos que reciben su remuneración completa bajo la forma de
salario versus otros mecanismos de pago. En estas publicaciones se analizan
resultados de 19 estudios correspondientes a Estados Unidos (9), Noruega (4),
Alemania (1), Canadá (4) y Sudáfrica (1).
El análisis detecta una escasez de estudios que reporten efectos sobre el estado de
salud de los pacientes. Además, no se detectan estudios que examinen si diferentes
grupos de pacientes fueron tratados en forma diferencial por médicos empleados bajo
el mecanismo de pago “salario”. En general, los estudios reportan medidas de cantidad
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de tests, consultas, derivaciones y días ocupados en el hospital. En este marco, los

estudios analizados concluyen que los médicos que reciben “salario” proveen un
volumen de servicios diferente a aquellos que reciben FFS. Nueve estudios muestran
que los médicos bajo salario registran menor cantidad de consultas comparado con
médicos bajo FFS. Cinco de nueve estudios encuentran que los médicos asalariados
ordenan menor cantidad de test e imágenes RX comparado con médicos remunerados
mediante FFS. En cuatro estudios (US, Canadá y Sudáfrica), los médicos asalariados
tienen una menor tasa de uso de servicios del hospital (comparado on médicos
remunerados mediante FFS).
El mecanismo de pago “salario” se asocia a un menor número de procedimientos por
paciente, consultas más largas y mayor cantidad de cuidados preventivos en
comparación con FFS. FFS se asocia a un mayor nivel de provisión de servicios
comparado con salario y capitación.
Sin embargo, la evidencia es incompleta. La mayoría de los estudios sólo comparan
salario vs FFS, reportan tipo y cantidad de resultados de atención, pero no hay
medidas sobre estado de salud de los pacientes. Tampoco reportan medidas de la
utilización de recursos de pacientes con estados de salud y riesgos similares.
Diferentes niveles de servicio y de requerimientos de recursos implican distintos
niveles de costos por lo que no puede concluirse qué efecto tiene el mecanismo de
pago sobre la eficiencia en la utilización de recursos.
Cutler y Zeckhouser (2000) y Chalkley y Malcomson (2000) realizan una extensa
revisión de la literatura sobre el tema en Estados Unidos y muestran que el sistema de
pago prospectivo reduce la duración promedio de la estancia en el hospital, en algunos
casos alrededor del 20−25% en un período de cinco años.
Lagarde, Powell−Jackson y Blaauw (2010) analizan experiencias en diversos países y
discuten la evidencia empírica recopilada. Detectan tres problemas en la literatura: i)
hay escasez de estudios aleatorios controlados que permitan analizar un escenario
con la menor cantidad de sesgos posibles. ii) hay escasez de estudios de
costo−efectividad. iii) hay escasez de estudios sobre cuál es el contexto favorable para
implementar reformas. Detectan poca evidencia rigurosa para los diseñadores de
política pública sobre cómo los diferentes incentivos asociados a los mecanismos de
pago operan en la práctica.
Los datos disponibles indican que FFS resulta en una mayor tasa de utilización de
servicios y recursos. Este mecanismo puede ser utilizado si el objetivo primario de la
política pública es incrementar el volumen de servicios provisto sin preocupación por
el crecimiento de costos asociado. (Lagarde et al, 2010)
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La evidencia en apoyo de mecanismos P4P es mixta. Se reportan algunos pocos

impactos significativos sobre la calidad de la atención y donde se han detectado,
tienden a ser pequeños en magnitud. Los diseñadores de política pública enfocados en
implementar enfoques P4P deben ser cautelosos ya que los incentivos financieros
asociados son riesgosos y pueden dañar el sistema. (Lagarde et al, 2010)
La aplicación de diferentes mecanismos de pago ha sido en general un objetivo de la
mayoría de las reformas de los sistemas de salud en el mundo. Diferentes
mecanismos conviven en forma simultánea en la mayoría de los países. Por ejemplo,
en el Reino Unido (UK), FFS se utiliza en el sector privado en tanto el National Health
System (NHS) remunera salarios a los médicos de hospital y mediante capitation a los
médicos generales de atención primaria, aunque los médicos generalistas han
recibido FFS y salario en diferentes momentos de la historia del NHS. (Lagarde et al,
2010)
El salario es utilizado como mecanismo de pago a profesionales de atención primaria
de la salud del sector público en países como Finlandia, Portugal, India, Indonesia e
Israel, donde existen restricciones significativas a la práctica privada de médicos
asalariados a tiempo completo. FFS se utiliza en países con un sector privado
extendido como en Estados Unidos, pero también en países como Francia, Bélgica y
Alemania que tienen sistemas de seguros sociales de salud que contrata médicos para
atención primaria y es la manera en que se remunera a los médicos de atención
primaria en Canadá y Noruega. El valor de la FFS puede ser determinado por el
mercado (Estados Unidos), obligatorio (Alemania) o una lista de precios
recomendados (Francia, Bélgica). Algunas iniciativas para reducir la sobre−oferta de
servicios y controlar los costos en sistemas FFS incluyen autorizaciones previas,
auditorías ex−post, selección restringida de profesionales (cartilla de prestadores).
(Lagarde et al, 2010)
Capitación ha sido recientemente implementado como mecanismo de pago a
prestadores de atención primaria en UK, Dinamarca, Holanda e Italia, generalmente
ajustada por riesgo. También en Canadá y en Estados Unidos para servicios Medicaid
donde FFS era el modelo predominante previamente. La expansión de la cobertura
universal mediante la implementación de sistemas de seguro social en países de
ingreso medio en Europa del Este, Latinoamérica y Asia sólo ha sido posible al utilizar
sistemas de capitación para remunerar a proveedores de atención primaria (Tailandia,
Corea, Indonesia, Kazakstán, Tayikistán, Eslovaquia, Hungría, Costa Rica y Argentina).
(Lagarde et al, 2010)

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Lagarde, Powell−Jackson y Blaauw (2010) analizan la evidencia empírica que

proporcionan varios estudios de los efectos de la aplicación de diversos mecanismos
de pago sobre el comportamiento de prestadores individuales (profesionales médicos)
y de prestadores institucionales (establecimientos de salud). Además, analizan los
efectos de la adopción de esquemas P4P. Sus conclusiones resumidas se presentan
en las siguientes tablas.

5.7.1. EFECTOS SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE PRESTADORES

INDIVIDUALES

Lagarde et al revisan sistemáticamente la literatura al respecto y detectan un pequeño

número de estudios empíricos que compara el efecto sobre el comportamiento de la
utilización de los mecanismos de pago salario, FFS o capitación. Sólo 6 estudios
utilizan un diseño de investigación riguroso y todos se enfocan en médicos de atención
primaria en países de alto ingreso. Cuatro de ellos comparan FFS con salario, uno
contrasta FFS con capitación y el restante compara salario con capitación.
En general, los estudios muestran que el comportamiento de los profesionales
médicos es influenciado por la manera en que son remunerados, sin embargo, los
efectos verificados no siempre corresponden a los efectos teóricos previstos.
Estudios observacionales han confirmado que FFS se asocia a una mayor cantidad de
consultas, una menor duración promedio de las consultas, mayor cantidad de
procedimientos médicos y menor cantidad de cuidados preventivos cuando se lo
compara con salario o capitación.
No hay evidencia rigurosa sobre el impacto de los mecanismos de pago sobre los
costos, la eficiencia o de efectos diferenciales en el resultado de salud.
La evidencia existente al momento es limitada. No existe un mecanismo de
remuneración de prestadores individuales perfecto. El impacto de cada uno depende
de las características particulares de su diseño, la idiosincrasia del contexto local y el
proceso de implementación.

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Tabla 1: Teoría y evidencia de los efectos de mecanismos de pago para remunerar

prestadores individuales

Mecanismo Beneficio esperado Desventajas esperadas

Ø Menor remuneración y baja (o nula) demanda Ø Disminuye la motivación y esfuerzo de los

inducida resultan en menores costos del proveedores
sistema
Ø No hay incentivos financieros para mejorar la calidad
de la atención provista.
Salario
Ø El gasto no tiene impacto sobre la remuneración de
los prestadores por lo que no hay incentivo a usar
los recursos eficientemente.

8 Mayor motivación y esfuerzo de los Ø Sobre prestación de servicios para aumentar

proveedores ingresos

88 Mayor cantidad de servicios provistos Ø Problemas de riesgo moral

Ø Se provee mayor calidad de atención dado que no Ø No hay incentivos a utilizar un mix más
hay incentivo a disminuir costos. eficiente de recursos
Fee For
Service 8 Los pacientes están más satisfechos con los Ø Los prestadores disminuirán el costo de los insumos
servicios recibidos. utilizados para maximizar el ingreso

8 No hay incentivos a proveer servicios no

remunerados como cuidados preventivos.

Ø Incentivo a aumentar cobertura 8 Incentivo a disminuir la cantidad de servicios

provistos, resulta en sub−provisión de servicios y
disminuir la calidad de atención

Ø Los prestadores usarán un mix de recursos más Ø Los prestadores disminuirán el costo de los
eficientes insumos utilizados para maximizar el ingreso

8 Mayor atención a cuidados preventivos Ø Si es posible, los prestadores derivarán pacientes

Capitation costosos a otros prestadores

Ø Mejora los resultados de salud a largo plazo. Ø Los prestadores tenderán a seleccionar a los pacientes
más sanos (riesgo de selección)

8 La preocupación por contener costos resulta en una

menor satisfacción del paciente con respecto a los
servicios que recibe

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Fuente: Lagarde et al (2010, Table 2, Theory and evidence on the effects of mechanisms to reimburse individual providers,
page 22) .Referencias:
Ø No existe evidencia que apoya la hipótesis
8 Existe evidencia limitada de baja/moderada calidad que apoya la hipótesis
88 Existe evidencia de buena calidad que apoya el supuesto teórico
9 Existe evidencia limitada de baja/moderada calidad que contradice la hipótesis
99 Existe evidencia de buena calidad que contradice el supuesto teórico

5.7.2. EFECTOS SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE PRESTADORES INSTITUCIONALES

Cabe destacar que todos los estudios revisados en la literatura fueron realizados en
países de alto ingreso, generalmente con motivo del cambio en la utilización del
mecanismo de pago (reemplazo de FFS por un sistema prospectivo basado en casos).
Otros estudios utilizaron grupos de control cuando se realizaron experiencias piloto
para implementar mecanismos de pago específicos, sin embargo, la validez de sus
conclusiones puede verse afectada por un tratamiento inadecuado o insuficiente de los
problemas de sesgo de selección o tamaño de muestra.

Tabla 2: Teoría y evidencia de los efectos de mecanismos de pago para remunerar

establecimientos de salud

Mecanismo Beneficio esperado Desventajas esperadas

Presupuesto 8Mayor eficiencia en eluso de recursos Ø Subprovisión de servicios
global
8 Contención de costos 8 Menor calidad de atención

8 Rechazo de pacientes, riesgo de selección

8 Cream−skimming

Fee For Service Ø Aumenta la motivación del prestador 8 Sobre−prestación

8 Aumenta la cantidadde servicios 8 Ineficiencia en el uso de recursos

provistos

Pago por día 8 Incentivoa prestar mayor cantidad de 8 Menor eficiencia en el uso de recursos
servicios

Pago por caso 8 Mayor eficiencia en el uso de recursos 8 Sobre−prestación

8 Contención de costos 8 Menor calidad de atención

8 Cream−skimming (evitar pacientes de alto costo)

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8 Derivación de pacientes a otros servicios

Fuente: Lagarde et al (2010, Table 3, Theory and evidence on the effects of mechanisms to reimburse individual providers, page 30)
Referencias:
Ø No existeevidencia que apoya la hipótesis
8 Existe evidencia limitada de baja/moderada calidad que apoya la hipótesis
88 Existe evidencia de buena calidad que apoya el supuesto teórico

5.7.3. EFECTOS DE LA ADOPCIÓN DE ESQUEMAS P4P

Los estudios sobre los efectos de la adopción de esquemas P4P han sido realizados
mayoritariamente en Estados Unidos y Reino Unido. Otros incluyen Ruanda, Taiwán y
Camboya, sin embargo, la literatura sobre 4P4 en países en desarrollo es limitada.
En general, la evidencia sobre la efectividad de los mecanismos 4P4 sobre el objetivo de
mejorar la calidad es mixto. Se han reportado pocos efectos significativos y de pequeña
magnitud. El impacto sobre la provisión de servicios no es concluyente y no se detecta efecto
sobre el resultado de salud.
Tabla 3: Resumen de evidencias sobre efectos de la adopción de mecanismos 4P4

Dimensión Beneficio esperado Desventajas esperadas

8 Los incentivos mejoranel indicador de Ø Los incentivos mejorarán la performance solo en tanto
Medidas de performance la medida es válida
Performance
Ø Los incentivos pueden desplazar a la
motivación intrínseca

8 Cuanto mayor es el monto del pago, más Ø Pagos retenidos pueden tener un efecto
efectivo es el esquema psicológico negativo

Ø Pequeños pagos frecuentes inducen a una

Atributos del mayor respuesta conductual que un solo
pago pago grande

Ø Cuanto menor es el lapso de tiempo entre la

acción recompensada y la recepción del
incentivo, mayor es la respuesta
conductual.

Ø Pagos retenidos tienen un mayor efecto

que bonificaciones

Beneficiario 8 Incentivos grupales son más débiles que

del pago incentivos individuales

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Fuente: Lagarde et al (2010, Table 4, Summary of evidence en P4P mechanisms, page 34)
Referencias:
Ø No existe evidencia que apoya la hipótesis
8 Existe evidencia limitada de baja/moderada calidad que apoya la hipótesis
88 Existe evidencia de buena calidad que apoya el supuesto teórico

Gosden et al (2011) evalúan el impacto de diferentes métodos de pago sobre el

comportamiento clínico de médicos de atención primaria. Revisan 4 estudios con
considerables diferencias en el diseño de investigación y selección de indicadores de
resultados que involucran 640 médicos de atención primaria de la salud y más de 6400
pacientes. Detectan una mayor cantidad de visitas/contactos de atención primarias,
visitas a especialistas y servicios de diagnóstico y curativos a la vez que una menor
cantidad de derivaciones hospitalarias bajo un esquema FFS comparado con
capitación. FFS resultó en un mayor número de visitas de los pacientes, mayor
continuidad de la atención, mayor cumplimiento con el número de visitas
recomendadas pero los pacientes están menos satisfechos con el acceso a la atención
de su médico comparado con un esquema de salario.
Gosden et al (2011) concluyen que existe alguna evidencia de que los médicos de
atención primaria proveen una mayor cantidad de servicios de atención primaria bajo
esquema FFS comparado con esquema de salario o capitación, aunque los efectos a
largo plazo no son claros. No hay evidencia con respecto al efecto sobre otros
resultados como el estado de salud de los pacientes.
Nuevamente, destacan la poca cantidad de estudios que proveen conclusiones
robustas. Si bien existe alguna evidencia que sugiere que el método de pago a los
médicos de atención primaria afecta su comportamiento, el grado de generalización de
sus conclusiones es aún desconocido. Se requiere el diseño e implementación de una
mayor cantidad de estudios rigurosos, especialmente si el objetivo es contribuir al
diseño de una política pública de salud.
Gosden et al (2011) destacan la ausencia de estudios que consideren el efecto sobre la
satisfacción laboral de médicos de atención primaria. Tampoco se analiza la
posibilidad de que exista un efecto diferencial en el acceso a la atención médica entre
subgrupos de pacientes diferenciados por su nivel de necesidad. Y por último, tampoco
se detectan estudios rigurosos que analicen el cambio en resultados clínicos y estado
de salud de los pacientes. Sin embargo, esto último, obedece probablemente a la
dificultad en construir un estudio de investigación que permita la realización de un
análisis de impacto.
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5.8.DISEÑO DE SISTEMA DE PAGO ÓPTIMO

El diseño de un sistema de pago óptimo de financiación requiere lograr un balance

entre los incentivos y la distribución de riesgos. A medida que se refinan las tarifas
según las características de la asistencia, el riesgo financiero se traslada desde el
prestador hacia el financiador. De la combinación de los dos vectores descritos
(unidad de pago y riesgo financiero) resulta una gama de posibles sistemas de
remuneración (Alvarez, Pellisé y Lobo, 2000).
En principio, no existe una unidad de pago válida para todo tiempo y lugar. La elección
depende, entre otras cosas, de los objetivos de quien diseña los mecanismos.
En cuanto a la elección óptima de la distribución de riesgos, la teoría no parece
ofrecer suficientes conclusiones a la práctica. Alvarez, Pellisé y Lobo (2000) señalan
que, los costos unitarios de un prestador de servicios de salud pueden variar
teóricamente por diversas razones:
a.Por una buena o mala gestión. Se trata, por tanto, de costos “controlables” por el
gestor, que podrán calificarse de “injustificables” si son sistemáticamente muy
elevados.
b.Por la naturaleza del caso médico, cuya variabilidad da lugar a variaciones
“incontrolables” de los costos, “justificables” y sistemáticas.
c.Por razones aleatorias cuya predicción o anticipación resulta muy costosa y que
serían también “justificables”.
Una desacertada distribución de riesgos entre asegurador y prestador puede dar lugar
a conductas de manipulación de riesgos (“DGR creep”) y selección de riesgos
(creaming, skimmping, dumping).
Las consecuencias negativas para los pacientes y las aseguradoras pueden ser
importantes en términos de costos de transacción, de información y de reputación a
largo plazo. El problema es que se desconoce dónde está la frontera que separa las
variaciones injustificables, debidas a ineficiencias, de las justificables. Estas están
fuertemente relacionadas con la heterogeneidad del producto sanitario y sus causas
quedan generalmente fuera del control del prestador (por ejemplo, la localización
geográfica, que puede afectar al precio de los insumos y al tipo de paciente atendido).
Estas variaciones pueden provocar problemas importantes de injusticia en la
distribución de los recursos (por ejemplo, entre hospitales con presupuesto global no
sensible a ellas), problemas de eficiencia (prestadores con riesgos bajos
reembolsados por un precio unitario muy superior al coste marginal del mercado
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competitivo) y reacciones orientadas hacia la selección de riesgos. Todas estas

dificultades explican el desarrollo de una multitud de propuestas de sistemas de
clasificación (de pacientes, de enfermedades, de procesos, de ingresos hospitalarios,
etc.) que intentan, entre otras cosas, distribuir óptimamente el riesgo entre financiador
y prestador. (Álvarez, Pellisé y Lobo, 2000)

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