Salud Mental,

Comunidad
y Derechos
Humanos
 Salud Mental,
Comunidad y Derechos Humanos
© Psicolibros Universitario

Atanasildo Suárez 307

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Tel: 2308 2193
E-mail: [email protected]
Montevideo - Uruguay

Diseño y diagramación:
Patricia Carretto

ISBN 978-9974-704-16-9

Edición: junio de 2017

Hecho el depósito que marca la ley.

Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción parcial o total de cualquier
medio gráfico o informático sin previa autorización del editor.
 Índice

Prologo.......................................................................................... 13
Presentación.................................................................................. 17
La convención de los derechos de las personas con discapacidad
Agustina Palacios y María Graciela Iglesias.............................. 19
Reformas de atención en Salud Mental de Uruguay y la Región
Nelson de León y Andrés Techera........................................... 55
Perspectiva bioética y sus aportes para el campo
de la Salud Mental
Lucía de Pena y Cecilia Silva................................................... 73
Consentimiento informado en Salud Mental
Lucía de Pena, Sebastián Lema y Cecilia Silva......................... 93
¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?
Robert Pérez Fernández........................................................ 109
Salud Mental y Políticas Públicas: algunas notas
Beatriz Fernández................................................................. 129
Actualización de la normativa sobre Salud Mental en Uruguay
Francisco Morales Calatayud y María Leticia Pereyra
Lanterna ...................................................................... 151
Barreras psicosocioculturales para la accesibilidad en salud y
en salud mental
Patricia de la Cuesta . ........................................................... 173
El enfoque interdisciplinario en el campo de la Salud
Alicia Stolkiner..................................................................... 189

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 11

Interdisciplinariedad y salud mental comunitaria
Álvaro Díaz y Rolando Ramírez ........................................... 211
¿Es posible una práctica interdisciplinaria?
Débora Gribov Novogrebelsky.............................................. 227
Salud mental comunitaria en acción: el problema de la
formación profesional
Graciela Rita Natella............................................................. 241

12 Índice
CÓMO CITAR:
Pérez Fernández, R. (2017) ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico? La
disputa por la noción de sujeto y subjetividad. En: Salud Mental, Comunidad y
Derechos Humanos (pp. 109 - 128). Montevideo: Psicolibros.

¿Enfermedad mental o
sufrimiento psíquico?
La disputa por la noción de sujeto
y subjetividad89
Robert Pérez Fernández

I - Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha difundido algu-
nas cifras realmente impactantes respecto a las enfermedades mentales
en el mundo. Sólo en el caso de la depresión, “se calcula que afecta a
más de 300 millones de personas” (2017 s/p). Esta cifra no deja de
sorprender, sobre todo porque duplica las cifras que la propia OMS
estimaba en su reporte del año 2001. ¿Esto qué quiere decir? ¿que
en los últimos 15 años hay el doble de personas con depresión en el
mundo? ¿que ya existía una cantidad similar pero no se “conocía” de la
existencia de la mitad de ellas? ¿que las técnicas diagnósticas han me-
jorado y por tanto se puede detectar mejor? ¿O que es un diagnóstico
integrado a la cultura actual de occidente? ¿o que el diagnóstico de
estos trastornos los multiplica, encontrando depresión en situaciones
que antes se pensaban de otra forma?
Varias preguntas y líneas de análisis se podrían desprender de ese
dato descriptivo, al menos para tratar de entender esa cifra en sus con-
diciones de producción. Una de ellas podría ser analizar el estatuto

89. El presente artículo constituye un adelanto de mi tesis doctoral en salud men-

tal comunitaria “las dolencias de la mente. Prácticas atención y cuidado de personas
con demencia en Uruguay”, desarrollada en la Universidad Nacional de Lanús, Ar-
gentina.

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 109

científico de la categoría “trastorno depresivo mayor” y cómo la mis-
ma se constituyó históricamente en la década de 1980 a partir de una
acción política de un grupo de psiquiatras de la Sociedad Norteame-
ricana de Psiquiatría (American Psychiatric Association) y no a partir
de estudios científicos o de evidencia empírica que presentaran una
nueva enfermedad90. Otra linea podría ser tratar de comprender qué
es la depresión, más allá de la descripción sintomática de los manuales
de referencia. O sea, tratar de entender en una persona situada social
e históricamente, qué implica tener una pérdida de interés en su vida
y la de los que lo rodean, qué implica no poder poner en juego la ca-
pacidad de disfrutar, cómo se siente subjetivamente la desesperanza o
la sensación de no futuro, etc. Otra línea podría ser tratar de entender
las condiciones de vida de las personas con ese grado de sufrimiento y
como se relaciona con el mismo. Si bien la OMS ha señalado que este
trastorno afecta a los diferentes sectores sociales y grupos de occidente,
no puedo dejar de formularme la pregunta de cuántos de estos 300
millones de personas están directamente vinculadas con otras cifras
que nos aportan cotidianamente los periódicos y los noticieros de TV:
que la UNESCO estima que hay un millón de niños en riesgo de
muerte por desnutrición, o que cada semana mueren ahogados en el
mediterráneo cientos de inmigrantes, o con las noticias de los “errores
técnicos” de algún avión o misil que despedaza poblaciones civiles en
un bombardeo, o con la persecución política y riesgo de muerte al
que están sometidas millones de personas en el mundo, sólo por citar
algunos ejemplos. O si se quiere en otra linea de ejemplos, ¿como es-
tas cifras se vinculan con los miles de personas del mundo occidental
capitalista que han montado su identidad sobre un ideal imaginario
de tener o de consumir, y pierden esa capacidad o directamente no
pueden acceder a ella? ¿estará relacionado? ¿qué sería entonces la de-
presión?. Más allá de esa discusión académica, lo que nunca debería
perderse de vista es que detrás de cada número y de cada etiqueta diag-
nóstica, existe al menos una persona “de carne y hueso” que presenta
un sufrimiento psíquico (Augsburger, 2004; Stolkiner, 2013), que la

90. Al respecto, remitimos al trabajo de Allan Horwitz (2011) que ilustra muy
bien esto, a la vez que señala que desde que se creó categoría, su diagnóstico ha ido
aumentando en el mundo.

110 ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?

ubica en una posición de vulnerabilidad en relación a sí misma y su
entorno familiar, social y comunitario.
Vivimos en un mundo dónde, muy de la mano de los avances en
las tecnologías de la comunicación, asistimos a importantes cambios
en las producciones de subjetividad y en la noción del sí mismo y de
los otros. Un mundo cada vez más globalizado y con poderosos efectos
de homogeneización, saturado de datos y opiniones individuales que
se difunden masivamente con poco o nulo fundamento, es un campo
propicio para encontrar explicaciones lineales y simples a fenómenos
complejos. Un mundo en dónde abundan los reduccionismos en di-
ferentes campos, incluido el de la salud mental. Pues bien, tomando
el caso de la depresión como ejemplo inicial, el presente trabajo tiene
como objetivo central desarrollar algunas líneas de reflexión a partir de
la pregunta, ¿qué son las enfermedades mentales?

II - Los determinantes de la salud mental

Hablar de enfermedad mental nos ubica directamente en el tema
de la concepción de salud y enfermedad y sus condiciones de produc-
ción. Al respecto, la mayoría de los países del mundo han adherido
a la definición de la OMS, que ubica a la salud mental como una
dimensión de la salud general, refiriendo a un estado de bienestar en
el que la persona puede poner en juego sus capacidades, superar los
eventos estresantes y adversos de la vida, así como trabajar y aportar
a su comunidad. En relación a los trastornos mentales, se señala que
son diversos, aunque en general tienen en común síntomas vinculados
a “pensamientos, emociones, comportamientos y relaciones sociales
anormales” (2013: 42), dejando abierto el significado conceptual del
término normal a la capacidad de la persona para gestionar sus pen-
samientos, afectos, conductas y comportamientos consigo mismo y
con los demás. A su vez, se plantea que la salud y los trastornos men-
tales estarán estrechamente relacionados a ciertos determinantes, entre
los que se destacan aspectos singulares de la historia de la persona y
“factores sociales, culturales, económicos, políticos y ambientales tales
como las políticas nacionales, la protección social, el nivel de vida, las
condiciones laborales o los apoyos sociales de la comunidad” (OMS,
2013: 7).
Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 111
 Estos determinantes ubican el problema de la salud y enferme-
dad mental en el plano social y político. Este entorno, o para ser más
preciso, este medio social que marca las condiciones de existencia, ha-
bilitará y delimitará determinadas condiciones de producción y forma
de expresión del sufrimiento psíquico. Por tanto, las modalidades de
abordaje de estas problemáticas y los tratamientos que se implemen-
ten, deberían ser congruentes con estas formulaciones, principalmente
en lo que hace a los llamados “determinantes”. De lograrse esa con-
gruencia, podrían ser realmente efectivos y relevantes para garantizar
los derechos humanos de las personas, elevar su calidad de vida y favo-
recer el desarrollo de sus potenciales (OMS, 2013). Estamos aquí en la
dimensión de los dispositivos y prácticas de atención y cuidado.
Michel Foucault, una de las pocas veces que a lo largo de su obra
delimita el alcance del término dispositivo, lo presenta como,
“… un conjunto resueltamente heterogéneo que compone los discur-
sos, las instituciones, las habilitaciones arquitectónicas, las decisiones
reglamentarias, las leyes, las medidas administrativas, los enunciados
científicos, las proposiciones filosóficas, morales, filantrópicas. En fin,
entre lo dicho y lo no dicho, he aquí los elementos del dispositivo […]
He dicho que el dispositivo tendría una naturaleza esencialmente es-
tratégica; esto supone que allí se efectúa una cierta manipulación de
relaciones de fuerza, ya sea para desarrollarlas en tal o cual dirección, ya
sea para bloquearlas, o para estabilizarlas, utilizarlas. Así, el dispositivo
siempre está inscrito en un juego de poder, pero también ligado a un
límite o a los límites del saber, que le dan nacimiento pero, ante todo,
lo condicionan. Esto es el dispositivo: estrategias de relaciones de fuerza
sosteniendo tipos de saber, y [son] sostenidas por ellos” (resumido y
citado por Agamben, 2011: 250).

Así, la noción de dispositivo remite a un aparato político estraté-

gico que diagrama las formaciones subjetivas. Refiere al conjunto de
acciones, creencias, conocimientos, afectos y significados –conscientes
e inconscientes– que ofician políticamente como productores de sen-
tido, construyendo la realidad, que en el caso de los trastornos men-
tales, se expresa en prácticas discursivas y extradiscursivas de cuidado
y atención.
Dialogando estrechamente con esta perspectiva, varios trabajos
(por ej. Goffman, 1963; Galende, 2008; ADI, 2012; Pescosolido,

112 ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?

2013; Papadopoulos, Foster y Caldwell, 2013) han identificado al es-
tigma y la discriminación como dos prácticas sociales estrechamente
vinculadas a la producción de los trastornos mentales y a la violación
de los derechos humanos de estas personas. Para Bernice Pescosolido
(2013) el estigma es un fenómeno arraigado en la estructura social que
tiene sus raíces en la cultura y se reproduce en las relaciones sociales. El
resultado del estigma es la discriminación del diferente, en este caso, la
persona con un trastorno mental. Como reconoce la OMS,

“… a muchas [personas con trastornos mentales] se les niegan derechos

económicos, sociales y culturales y se les imponen restricciones al traba-
jo y a la educación, así como a los derechos reproductivos y al derecho a
gozar del grado más alto posible de salud. Pueden sufrir también condi-
ciones de vida inhumanas y poco higiénicas, maltratos físicos y abusos
sexuales, falta de atención y prácticas terapéuticas nocivas y degradan-
tes en los centros sanitarios. A menudo se les niegan derechos civiles y
políticos, tales como el derecho a contraer matrimonio y fundar una
familia, la libertad personal, el derecho de voto y de participación plena
y efectiva en la vida pública, y el derecho a ejercer su capacidad jurídica
en otros aspectos que les afecten, en particular el tratamiento y la aten-
ción. Así, las personas con trastornos mentales suelen vivir situaciones
de vulnerabilidad y pueden verse excluidas y marginadas de la sociedad,
lo cual representa un importante impedimento para la consecución de
los objetivos de desarrollo nacionales e internacionales”. (2013: 8)

Como documenta este texto de la OMS, en nuestras sociedades

occidentales es común el desarrollo de dispositivos y prácticas deshu-
manizantes, que atentan contra a dignidad de la persona. La dignidad,
es definida por la propia OMS como el “mérito y el valor inherentes de
una persona y está estrechamente vinculada con el respeto, el recono-
cimiento, la autoestima y la posibilidad de tomar decisiones propias”
(2015: s/p).
Hasta aquí, las concepciones de salud y enfermedad mental y
sus determinantes sociales que aceptan la mayoría de los gobiernos
del mundo a través de la OMS. También un panorama sobre la dis-
tancia que media entre estas concepciones teóricas y las políticas que
se implementan en gran parte de los países, que permiten mantener
el estigma y la discriminación, no pudiendo garantizar el respeto de

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 113

los derechos humanos de las personas con trastornos mentales seve-
ros. Esta situación marca una tensión entre lo que se debería hacer
y los dispositivos y prácticas que efectivamente se implementan, las
que –como han señalado diversos autores– en general responden a un
modelo “objetivo-natural” de enfermedad mental que está en la base
de los dispositivos de atención montados tradicionalmente (González
y Pérez, 2007; Galende, 2008; Stolkiner, 2013).
Pues bien, ¿cómo se han abordado tradicionalmente los trastor-
nos mentales?. En el mundo occidental, durante siglos la modalidad
habitual de tratamiento se ha basado en el aislamiento social a través
del manicomio (Foucault, 1964). Este abordaje ya está ampliamente
demostrado que no sólo no produce mejoras en el estado de salud, sino
que tiende a empeorar la misma, cronificando a las personas (OMS,
2001; Levav, 2003). Debido a esto, en los últimos 70 años se ha avan-
zado en una serie de propuestas conceptuales y prácticas respecto a
los padecimientos mentales, contrarias a la reclusión y enfocadas des-
de una perspectiva de Derechos Humanos. Actualmente el estudio y
tratamiento de estos padecimientos se ubica dentro del campo de la
“salud mental”.
Las problemáticas que aborda y que constituyen este campo de
acción hunden sus raíces en un antiguo debate respecto a la cualidad
de la salud y la enfermedad, y de “lo mental” que se mantiene hasta
el día de hoy. Este debate ha estado históricamente marcado por dos
posturas epistemológicas y científicas respecto a si el problema de la
salud y enfermedad mental es de orden “objetivo-natural” o “subjeti-
vo-histórico/social” (González y Pérez, 2007; Galende, 2008; Stolki-
ner, 2013). Cada una de estas concepciones define y constituye en sus
prácticas sujetos y objetos de estudio e intervención diferentes y, por
tanto, diferentes dispositivos de atención, cuidado y tratamiento.
La perspectiva “objetivo–natural” de la enfermedad mental se
basa en un modelo que tiene como ideal el establecer relaciones cau-
sales que permitan controlar los padecimientos mentales. Para ello en
general ha jerarquizado la pregnancia biológica de los fenómenos psí-
quicos –ya que son más factibles de estudiar con este método– por
lo que se concibe a la patología como una enfermedad cerebral que
debe ser abordada tomando ese plano de intervención como el central.
Desde este enfoque, las diferentes funciones y componentes psíquicos

114 ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?

se espera que en algún momento puedan ser conocidas en su base bio-
lógica, por lo que el desafío metodológico principal es encontrar las
variables explicativas adecuadas para realizar diferentes experimentos
con humanos o animales.
Por su parte, desde el modelo “subjetivo-histórico/social” se pos-
tula que no existen “enfermedades puras” que puedan ser abordadas
desde un único plano, sino que en todo caso los “trastornos mentales”
son modalidades de respuestas a diferentes exigencias del medio, dón-
de intervienen elementos socio-históricos que interactúan con el plano
biológico. La forma de estudio es ampliar las variables, abrir los datos
para comprenderlos en la complejidad de una persona y su contexto
de expresión y producción social e histórica.
Ambos enfoques difieren radicalmente respecto al lugar que le asig-
nan al sujeto y su historia en el proceso de salud-enfermedad-cuidado,
remitiendo a diferentes paradigmas científicos. En términos epistemo-
lógicos, mientras la primer posición remite a la vieja ambición de las
ciencias naturales y del positivismo de “encontrar” relaciones causales,
constantes y universales que pre-existen y son independientes de la ex-
periencia, la segunda responde a un paradigma complejo propio de las
ciencias humanas, que parte de la noción de procesos abiertos y mo-
dificables que se construyen continuamente en diferentes dimensiones
a partir de las prácticas instaladas (Foucault, 1996). Estas diferencias
reflejan distintas concepciones de lo que implica el ser humano. En el
primer caso se trata de un ser humano biológico “mecanicista”, donde
cada proceso de la conducta puede ser explicado desde la perspectiva
biológica-cerebral. En el otro, se plantea un ser humano singular e his-
tórico (ontogenéticamente y filogenéticamente), cuya conducta tiene
múltiples fuentes de construcción en un determinado tiempo y terri-
torio, en una determinada trama de significaciones y sentidos sociales
que producirán subjetividad.
Vinculado con la noción de sujeto y subjetividad en el campo
de la salud mental, ambas perspectivas difieren radicalmente en la
conceptualización de “lo mental”, diferencia que remite a la también
vieja discusión sobre la relación entre el cerebro y el psiquismo. Para
entender esta dimensión del problema, resulta interesante el planteo
que realizan Solms y Turnbull (2004), quiénes retomando una ante-
rior propuesta de David Chalmers, señalan que conocer esta relación

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 115

entre el cerebro y la mente tiene un aspecto “fácil” de estudiar y otro
“difícil”91. El aspecto “fácil” refiere a la posibilidad actual de conocer
los correlatos neuroanatómicos y químicos de las funciones mentales,
que actualmente es posible de investigar y comprender con relativa
precisión, al disponer de tecnología y técnicas adecuadas para eso. A
su vez, el aspecto “difícil” remite a la cualidad de la conciencia y a la
imposibilidad de conocer cómo un “determinado patrón particular
de hechos fisiológicos nos hace conscientes” de nosotros mismos (p.
48). Estos autores, luego de analizar diferentes respuestas que se han
dado a este problema desde la filosofía y las neurociencias, concluyen
que la noción de mente implica la construcción simultánea de dos
perspectivas diferentes: “primero como un objeto material y segundo
como consciencia subjetiva” (p. 78). Cada perspectiva debe ser abor-
dada desde modalidades teóricas y técnicas específicas.
Si relacionamos esta discusión con el planteo de la OMS respecto
a la enfermedad mental, ¿dónde ubicamos la misma? ¿En el objeto ma-
terial de la mente? ¿en la consciencia subjetiva?. Y yendo un poco más
allá, ¿qué sería la consciencia subjetiva? ¿algo propio del individuo, in-
nato? ¿construido socialmente? ¿cómo juega el lenguaje y la capacidad
de simbolización en esta consciencia?
Las principales investigaciones sobre “el objeto material de la
mente”, o sea el cerebro –al menos desde esa concepción– dan cuenta
que este órgano responde a una lógica biológica de activación de redes
neuronales que no son sistemas cerrados, sino que por el contrario, son
sistemas abiertos por excelencia, que se van constituyendo a lo largo
de su historia en función de los intercambios con el medio que jamás
se da de forma lineal. El cerebro es un sistema abierto y adaptativo
por excelencia (Samaja, 1997), un sistema de transformación de ener-
gía y de transmisión de señales eléctricas y químicas moldeado por el
ambiente en una continua retroalimentación de estímulos que se han
ido dando en el tiempo. Los procesos de pensamiento inteligente y las
categorías que utilizamos para su formulación, la memoria expresada

91. Por supuesto que la calificación “fácil” o “difícil” es formulada de forma provo-
cadora por Chalmers, para señalar aspectos del problema que pueden ser conocidos
con la metodología actual de estudio y otros que no es posible discernirlos con la
misma. De ahí las comillas.

116 ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?

como narrativa o como acción, los afectos y las emociones; en definiti-
va, todos los mecanismos de producción de significados y sentidos que
implican construcción de subjetividad, remiten a funciones simbólicas
forjadas en el medio social y cultural en constante contacto con otras
personas que nos permitirán crear y recrear nuestra identidad a partir
de un proceso de identificación-diferenciación. Estos procesos se ins-
criben a modo de redes semánticas, produciendo efectos performati-
vos de reacción en los canales de transmisión bioquímica de las redes
neuronales, que a su vez dan sustrato orgánico a esas redes simbólicas
y las relanzan en conductas, pensamientos, acciones, etc.
Ahora bien, si aceptamos lo anterior, entonces, ¿qué sería una
enfermedad mental? ¿una alteración en los circuitos neuroquímicos?
¿una forma de producir significados y sentidos a través de las redes
semánticas? ¿una determinada producción de subjetividad y por tanto
de estar en el mundo? En este punto, mi propuesta es que por la pro-
pia interconexión performativa de ambas lógicas de funcionamiento,
esto que podemos nombrar como una modalidad de producir y sentir
sufrimiento psíquico, circula por ambos circuitos y se potencia, y es
relanzando en conductas, en signo y síntomas que socialmente pueden
ser interpretados como un trastorno o una enfermedad mental. A su
vez, en el mundo occidental, la propia nominación de “enfermedad”
o “trastorno” mental tiene un poder social performativo muy fuerte,
constituyendo una patologización en sí mismo de la persona ubicada
en este lugar social.
Algún lector algo distraído podrá preguntarse entonces, pero con
ésto, ¿se está negando la existencia de la enfermedad mental?. Ante
esta legítima pregunta, tal vez sea mejor re-ubicar el tema. No se trata
de desarrollar un juego de palabras o una puja entre enfermedad sí o
enfermedad no. Por supuesto que existen múltiples formas de sufri-
miento psíquico, como parte de las reacciones que produce una per-
sona ante los desafíos del vivir. Negar esto, además de ser totalmente
insostenible científicamente, sería realmente una profunda falta de
respeto para quiénes cotidianamente se encuentran en estas situacio-
nes o sus seres queridos. Seguramente en este momento existen en el
mundo millones de personas que no pueden vislumbrar un futuro ni
un proyecto, que están sufriendo una terrible desesperanza y desvalo-
rización del sí mismo, que sienten que su vida no vale la pena o que

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 117

están aterrorizadas ante situaciones de persecución (sean reales o ima-
ginarias) o ante no poder recordar o reconstruir su sentir con palabras,
por nombrar sólo algunas de las formas que toman los sufrimientos
psíquicos. Ahora bien, pensar que estas producciones psíquicas son un
hecho universal a-histórico y a-temporal, y nombrarlo como “enfer-
medad mental”, ubica (convierte se podría decir) performativamente
a la persona en eso92. Otra perspectiva terapéutica se abriría si los dis-
positivos y prácticas de atención y cuidado intentaran contactarse con
la persona y su sufrimiento psíquico, y no con “la enfermedad”.
No obstante, debo reconocer que con el grado de conocimiento
actual, este tema es un campo de discusión abierto, aunque aún do-
minado por la perspectiva y creencias del “statu quo” científico que,
en este campo de disputa por los significados y sentidos, se ha apro-
piado simbólicamente del concepto salud mental. Esto es muy fácil
de fundamentar, pues actualmente, cuándo se realiza una búsqueda
de la literatura científica publicada en las principales revistas sobre los
trastornos mentales, es muy claro que el modelo objetivo-natural es
el que publica más artículos y tiene más investigaciones acumuladas.
Este modelo tuvo una avanzada política importante en la última déca-
da del siglo pasado, la llamada década del cerebro, que fue apoyada por
sectores económicos muy poderosos (como la industria farmacéutica y
afines). Esto ha implicado una gran inversión e impulso a los estudios
biológicos y genéticos sobre el cerebro en los principales centros de
investigación del mundo. Cómo consecuencia, se produce una gran
influencia política e ideológica de las teorías y técnicas que intentan
subordinar la mente o lo psíquico a la lógica biológica del cerebro. A
pesar de la inexistencia de evidencia científica contundente que funda-
mente la reducción del psiquismo y la subjetividad al cerebro, luego de
ese avance técnico y político de las neurociencias en los años 90, éste
es el paradigma habitual de abordaje en el que se invierte la mayoría
de los recursos de investigación. Se busca de esta forma, comprender,
explicar e intervenir en el psiquismo y en la subjetividad humana des-

92. En otro lugar hemos fundamentado esto aportando evidencia empírica respec-
to a la situación de las personas con demencia en Uruguay: en el estudio sobre los
dispositivos de atención y cuidado surge como tema central que los mismos facilitan
la pérdida de la cualidad de ser persona en quiénes padecen estas afecciones (Pérez,
2014 y 2015).

118 ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?

de el estudio e intervención en el plano del Sistema Nervioso Cen-
tral, hecho que constituye el corazón del modelo objetivo-natural de
enfermedad mental. Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad
mental en última instancia podría ser reducida a un cúmulo de fun-
ciones neuroquímicas y fisiológicas, por lo que la intervención pasará
por modificar mecánicamente las mismas. Sin embargo, al no existir
evidencia empírica concluyente, esta perspectiva sólo puede ser man-
tenida en la retórica de las relaciones de dominación científica, a través
de regímenes de verdad, al decir de Foucault (1988).

III - La estrategia política y la producción de

formaciones subjetivas
En las primeras dos décadas del siglo XXI asistimos a una im-
portante ofensiva de las propuestas biológicas de tipo lineal para en-
contrar las bases neuroquímicas y genéticas de los trastornos mentales
(p.e.: Insel & Quirion, 2005; Kapur, et. al, 2012). Un claro ejemplo
de esto es el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) que ha lanza-
do el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (National Institute
of Mental Health - NIMH), una de las principales agencias mundia-
les de financiación de investigación en el campo de la salud mental.
Este proyecto busca obtener datos experimentales de campos como
la genética, la neuroimagen, las ciencias fisiológicas y cognitivas, que
permitan identificar ese tipo de componentes en la enfermedad men-
tal (Insel, 2013). Esta orientación del NIMH, implica que una parte
importante de los recursos del mundo para investigar los trastornos
mentales se van a orientar en esta dirección. Asistimos así a otra prác-
tica y modalidad de expresión actual del dispositivo biopolitico de las
primeras décadas del siglo XXI.
A su vez, no se puede soslayar que esta perspectiva de estudios,
ubicada hoy en día en un mundo regido por un sistema de produc-
ción capitalista mundial, ha permitido desarrollar una de las industrias
más florecientes de este sistema, como la industria farmacéutica, que
se constituye en un actor importante de ese dispositivo biopolítico.
Como plantea Alicia Stolkiner, “existe una inmensa maquinaria pro-
ductora de sentido alrededor de las prácticas en salud, y en cuánto

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 119

tal productora de subjetividad” (2013: 2). Si bien esa concepción de
lo biológico ha permitido a la industria farmacéutica desarrollar una
serie de fármacos y técnicas que en la mayoría de los casos actúan
eficazmente en los procesos patológicos clásicos –como los de tipo in-
flamatorio o infeccioso– también ha producido muchos daños al apli-
car esta lógica de manera hegemónica al tratamiento de los trastornos
mentales (González y Pérez, 2007; Galende, 2008). Una nueva faceta
dentro de las prácticas de este dispositivo, es el cambio que ha tenido
esta industria en los últimos tiempos. Contrariamente a lo que se cree
popularmente, la mayor inversión que actualmente realiza esta indus-
tria no es en la investigación de nuevas moléculas, sino en publicidad.
Como plantean Novoa, Gérvas y Ponte,
“Las industrias farmacéuticas han perdido capacidad de innovar porque
se han especializado en desarrollar y vender medicamentos muy pare-
cidos a moléculas antiguas (los denominados fármacos yo-también o
me-too) en los que el riesgo y la inversión en investigación resultan mí-
nimos (…) este tipo de medicamentos yo-también, dirigidos principal-
mente a enfermedades crónicas (diabetes, artrosis, síntomas mentales,
etc.) o a factores de riesgo (hipertensión, colesterol, osteoporosis, etc.)
se convierten en super-ventas (blockbuster) gracias a la intensidad de la
publicidad, que es tanto directa –actividades de los visitadores médi-
cos, anuncios en revistas científicas, folletos, etc. (…)–, como indirecta
–alteración de toda la cadena del conocimiento médico, generación,
regulación, difusión y aplicación, para ponerla al servicio de la venta de
productos…–” (2014: 375)

Ante esta situación, estos autores plantean un tema de alta rele-

vancia ética, advirtiendo respecto a cómo las estrategias de venta de
esta industria están comenzando a mellar las tradicionales salvaguardas
que ha tenido la medicina, “para prevenir la posible interferencia de
los intereses privados (industriales y otros) sobre los intereses generales
de pacientes y poblaciones” (p. 374).
Esas prácticas de la industria, a su vez genera – y es retroalimenta-
da – por nuevas prácticas biopolíticas en el mundo académico y cientí-
fico (González y Pérez, 2007). Al respecto, resulta conmovedor el sen-
tido alegato que John Ioannidis realiza denunciando cómo la perspec-
tiva de la Medicina Basada en Evidencia y sus principales herramientas
metodológicas –los ensayos clínicos aleatorios y los meta-análisis– han

120 ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?

sido capturados por la industria farmacéutica. Retomando un tema
que este respetado investigador había tratado en un trabajo anterior
(Ioannidis, 2005), señala ahora el hecho que,
“La industria farmacéutica patrocina los ensayos clínicos más influyen-
tes. Y lo hace muy bien, obteniendo los mejores resultados en las listas
de comprobación que miden la “calidad metodológica”, y publicando
sus trabajos más rápidamente que los ensayos independientes. Es solo
que con frecuencia preguntan las cuestiones equivocadas, utilizan las
peores variables subrogadas, hacen los análisis más erróneos, usan los
criterios de efectividad menos adecuados y realizan las inferencias más
inexactas (…) La industria también está patrocinando un gran número
de meta-análisis de la actualidad”93 (2016: 2-3)

Ante esta situación, Ioannidis se pregunta irónicamente, “pero, ¿a

quién le importan estos pequeños detalles?”94.
Estos “pequeños detalles”, son parte de las prácticas académicas y
científicas que sostienen el dispositivo biopolítico y el modelo objetivo
– natural de enfermedad mental. Son uno de los principales produc-
tores de subjetividad que replica el modelo biologicista lineal como
verdad que se construye performativamente, generando subjetividad
y deseo, principalmente a nivel popular. De ahí que no sorprenda que
las personas con múltiples padecimientos psíquicos y sus propios fa-
miliares, depositen la esperanza de alivio para su sufrimiento en so-
luciones químicas que, a pesar de su baja eficacia y eficiencia, tienen
muy buen marketing (Stolkiner, 2012). A su vez, estos “pequeños de-
talles” son invisibilizados por la publicidad, incluso en las campañas de
formación médica continua que realizan las industrias farmacéuticas,
como claramente señalan González y Pérez (2007).

93. Texto original en inglés: “The industry runs a large share of the most influen-
tial randomized trials. They do them very well, they score better on ‘‘quality’’ chec-
klists, and they are more prompt than on industry trials to post or publish results. It
is just that they often ask the wrong questions with the wrong short-term surrogate
outcomes, the wrong analyses, the wrong criteria for success (e.g., large margins
for noninferiority), and the wrong inferences (…) The industry is also sponsoring
a large number of meta-analyses currently”. Traducción de Abel Novoa, disponible
en internet: http://www.nogracias.eu/2016/03/20/la-mbe-secuestrada-por-john-
ioannidis/ (recuperado en marzo de 2017)
94. “but who cares about these minor glitches?” (op. cit., p. 2)

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 121

 En forma subsidiaria, una de las principales prácticas que sostie-
nen este dispositivo objetivo-natural de salud mental refiere al hege-
mónico y excluyente valor de verdad y realidad que se le otorga a las
etiquetas diagnósticas, de las que se derivan prácticas medicalizadas en
las que fácilmente se pierde el sujeto.
Aquí nuevamente, un lector escéptico con esta crítica que veni-
mos desarrollando se podrá preguntar, ¿pero se está negando la posi-
bilidad de definir un determinado fenómeno, de diagnosticarlo para
poder definir tratamientos de calidad?. Desde mi perspectiva, el pro-
blema aquí no es la existencia y utilización de un sistema funcional
de clasificación y etiquetas en sí mismo. Por el contrario, los sistemas
de clasificación tienen la enorme virtud de permitir definir entidades
globales de afección, y por tanto definir políticas y delimitar moda-
lidades de intervención adecuadas95. La dificultad surge cuando se le
adjudica a esa taxonomía global, un estatuto de realidad propio y por
fuera de las condiciones de producción y sostén de la situación –los
determinantes en términos de la OMS–. La forma en que se utilizan
estas etiquetas en las prácticas habituales de atención sanitaria en la
mayoría de los países, producen fácilmente un desplazamiento y sus-
titución del sujeto por la enfermedad, lo que produce el efecto de que
a muchas personas con sufrimiento psíquico se les termine descono-
ciendo su propia cualidad de persona y violando todos sus derechos96.
Así, quién hasta antes de la etiqueta podía ser una persona con histo-
ria y roles diversos –padre-madre, hermano/a, esposo/a, trabajador/a,
amigo/a, vecino/a, etc.– pasa casi automáticamente a ser un demente,
un depresivo, un psicótico, u otra categoría según el caso. Ubicado en
este lugar, es muy difícil escapar de que todas las conductas pasen a ser

95. Por ejemplo, ante una persona de edad avanzada que presente dificultades en
la memoria, apraxias y alteraciones temporales u otras alteraciones cognitivas que
impliquen una dependencia y una disminución de su funcionamiento previo, se
deberá definir si estos trastornos son consecuencia de una enfermedad neurodege-
nerativa primaria, de una depresión, de un tumor, un déficit metabólico o de otro
cuadro. En estos casos, tanto el tratamiento como el pronóstico será diferente según
el proceso patológico de base, por lo que es necesario ubicar el cuadro dentro de
alguna categoría conceptual de clasificación.
96. El caso de las personas con demencia es paradigmático de esto.

122 ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?

interpretadas por el entorno a partir de la nueva realidad diagnóstica97.
A esto se refiere Alicia Stolkiner (2013) cuando señala la hegemonía
discursiva que deviene instalando prácticas derivadas de la categoriza-
ción. De esta forma, una situación compleja es reducida a una etiqueta
que provee la tranquilidad de una explicación lineal del trastorno por
fuera de la persona y sus condiciones de vida. Cuanto más severo sea
este trastorno, más fuerte será este etiquetaje y las prácticas alrededor
del mismo, que en general llevará a un camino de objetivación y des-
humanización y, por tanto, de violación de sus derechos humanos, tal
como señalaba la OMS98.
Este etiquetaje, ha llevado a una hiper-clasificación y patologiza-
ción de la vida cotidiana. Los dos sistemas principales de clasificación
usados en el mundo –el Manual de Clasificación Estadística Internacio-
nal de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud99 utilizado
por la OMS, actualmente en la 10ma. versión (CIE-10), y el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales100, actualmente en su
quinta versión (DSM-5)– son un claro ejemplo de esta patologización
de la vida cotidiana y de cómo estas entidades clasificadoras producen
realidad en sí misma (González y Pérez, 2007; Horwitz, 2011; British
Psychological Society, 2013).

IV – Conclusiones
Por la propia definición de salud y enfermedad mental que pro-
mueve la OMS, no parece adecuado considerar estos términos como
entidades absolutas y excluyentes, sino como procesos complejos y
con diferentes modalidades de expresión y coexistencia en una misma
persona. Dicho de otra forma, no parece posible sostener que una
persona es totalmente sana o totalmente enferma. Esto que es una
máxima para la salud en general (Canguilhem, 1966), cobra especial
relevancia cuando se habla de salud mental. Parecería más adecuado

97. El clásico “experimento Rosenhan” es un buen ejemplo de cómo la etiqueta

construye su propia realidad (Rosenhan, 1973).
98. Que dicho sea de paso, como Organización no es ajena a estas prácticas y
contradicciones que se expresan en su interior.
99. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
100. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 123

decir que una persona tiene aspectos mentales más saludables y otros
más patológicos, que pueden coexistir y expresarse de diferente forma
como respuesta a diferentes situaciones del diario vivir. Pensar de esta
forma esos aspectos, implica poner a jugar un paradigma complejo
dónde procesos contrarios pueden coexistir, generando una nueva rea-
lidad según su articulación y expresión (Gallegos, 2005). A su vez,
permite producir estrategias de intervención adecuadas que habiliten
el desarrollo de los procesos saludables de las personas, como forma de
ponerle límite a los patológicos. De esta forma, si conceptualizamos
a la salud y la enfermedad mental ya no como entidades objetivas y
totales, sino como procesos que coexisten en una misma persona y que
se constituyen socio-históricamente, el desarrollo de estos procesos no
podrán entenderse por fuera de las prácticas que les dan sentido, prin-
cipalmente las prácticas de atención y cuidado, ubicadas en diálogo
con otras prácticas sociales constituidas históricamente.
Desde la perspectiva socio/histórica de la subjetividad, Emiliano
Galende ha planteado que “reducir lo humano a un cuerpo o a un ce-
rebro sin subjetividad es la nueva presentación del positivismo” (2008:
88). Comparto plenamente esta afirmación, pues mientras el psiquis-
mo remite a la dimensión deseante, a las producciones subjetivas de
significados y sentidos (categorías socio-históricas), el cerebro remite
al funcionamiento biológico, una parte importante de estos procesos,
pero no la única, ni mucho menos independiente.
En el campo de las enfermedades en general, pero particularmen-
te en el campo de las denominadas enfermedades mentales, esta dis-
cusión implica la pregunta respecto a si las mismas pueden existir por
fuera de un “sujeto”. Esta pregunta nos remite a una concepción el su-
jeto, a la vez que nos permite introducir el concepto de Salud Mental
como campo de problemas. También nos permite cuestionar la propia
categoría de “enfermedad” por el efecto performativo que tiene. Pare-
cería más adecuado hablar de procesos de sufrimiento psíquico.
Finalmente, quisiera plantear unos comentarios respecto a la in-
vestigación en salud mental. Actualmente la principal dificultad para
el avance de un conocimiento científico efectivo en el plano de la sa-
lud mental que permita mejorar la calidad de vida de las personas y
disminuir el sufrimiento psicológico, no está en los aspectos técnicos
de la investigación orientada desde el paradigma positivista (en estos

124 ¿Enfermedad mental o sufrimiento psíquico?

casos, investigación biomédica o genética principalmente). Muy por el
contrario, este enfoque ha permitido comprender varios aspectos bio-
lógicos que intervienen en diferentes patologías o modalidades de su-
frimiento. El obstáculo lo ubicamos en el plano epistemológico y de la
acción política de estas perspectivas, pues al presentarse el paradigma
positivista como única forma de ciencia –hegemónico y excluyente– se
produce un tipo de pensamiento simple y de reducción que empobre-
ce y obstaculiza el avance del verdadero conocimiento científico crítico
(Gallegos, 2005). Dicho de otra forma, el obstáculo que el paradigma
positivista genera al avance en salud mental es su pretensión y práctica
de verdad hegemónica y absoluta. Así, la dificultad no estaría en el
plano técnico, sino en el plano epistemológico y político.
Utilizo el término hegemónico para referirme a un dispositivo
de fuerzas y relaciones de poder que delimita una realidad a priori, la
construye de forma tautológica y autojustificativa, sin dejar ningún
tipo de espacio real o simbólico para pensar la misma desde otra pers-
pectiva o producir cambios que la cuestionen. Cuándo este modelo
objetivo-natural se transforma en mensaje social, produce subjetividad
en la vida cotidiana de las personas, violentando fácilmente su digni-
dad.
Sin embargo, cuando trabajamos con seres humanos, si queremos
comprender algunas de sus problemáticas desde una visión social e
histórica, estas propuestas hegemónicas, reduccionistas y ahistóricas
de la realidad –y por lo tanto, funcionales a las relaciones de domina-
ción propias del sistema de producción y del mercado– dejan de tener
un valor comprensivo para convertirse en simples dogmas, paradojal-
mente contrarios al verdadero pensamiento científico que pretenden
representar.
El ser humano no existe aislado. Por el contrario, se construye
en una situación de continuo encuentro con los otros. Por tanto, es
necesario una re-apropiación del campo de la salud mental desde una
perspectiva comunitaria, como forma de cambio del paradigma ob-
jetivo-natural y sus efectos de deshumanización de la atención, para
poder producir intervenciones y prácticas subjetivantes.

Salud Mental, Comunidad y Derechos Humanos 125

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