Máster Propio en

Tratamiento de los
Trastornos de
Ansiedad y Estrés
4.ª Edición
Febrero 2020 – diciembre 2020

ASIGNATURA 7 (62810)
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO

Mª Iciar Iruarrizaga Díez

Mª Jesús Boticario Galavís
 Título Tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Autoría Mª Iciar Iruarrizaga Díez
Profesora Titular Universidad Complutense de Madrid. Vicepresidenta de la Sociedad
Española para el estudio de la Ansiedad y el Estrés.

Mª Jesús Boticario Galavís

Psicólogo General Sanitario. Profesora Asociada Universidad Complutense de Madrid.
Profesora Colaboradora Universidad Pontificia de Comillas. Práctica Privada.

Los/las autores/as ponen a disposición de ADEIT-Fundación Universidad-Empresa de la Universitat

de València esta obra con la única finalidad de proporcionarla al alumnado de este curso.
Queda prohibida la reproducción, copia, distribución, comercialización, comunicación pública o
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vigente en materia de propiedad intelectual.

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 Asignatura 7

ÍNDICE

Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo ................................. 2

1 Concepto y epidemiología ....................................................................... 2
1.1 Introducción ......................................................................................... 2
1.2 Obsesiones y compulsiones ................................................................. 2
1.3 Prevalencia ............................................................................................ 6
1.4 Edad de aparición ................................................................................. 7
1.5 Diferencias entre sexos ........................................................................ 7
1.6 Influencia del estado civil .................................................................... 8
1.7 Etiopatogenia ........................................................................................ 8
2 Evaluación.................................................................................................... 9
2.1 Diagnóstico diferencial ...................................................................... 10
2.2 Trastornos asociados y comorbilidad ................................................ 11
2.3 Criterios diagnósticos del TOC: DSM-5 y CIE-10 ...........................13
2.4 Clasificación del manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM) ............................................................... 14
2.5 Clasificación internacional de enfermedades (CIE) ........................ 17
2.6 Otras clasificaciones descriptivas del TOC ..................................... 19
3 Principales aspectos del tratamiento del Trastorno
Obsesivo Compulsivo ............................................................................. 23
3.1 Modelos cognitivos de estudio e intervención en el TOC ..............24
4 Aspectos actuales en torno al COVID-19 ........................................... 33
Referencias bibliográficas .................................................................................. 34

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 Asignatura 7

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-

COMPULSIVO
1 CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA
1.1 Introducción
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), siguiendo la definición que aparece en el Manual
Diagnóstico y Estadístico en su 5ª y última edición (DSM-5) publicado en 2013 por la American
Psychiatric Association (APA) es un trastorno mental que se define a partir de la presencia de
una o dos sintomatologías, obsesiones y compulsiones, que requieren mucho tiempo (más de 1
hora diaria) o causan deterioro significativo en la vida personal de quien lo sufre, que no se debe
a efectos causados por consumo de sustancias u alguna enfermedad médica y que no puede
explicarse a través de los síntomas de otro trastorno mental (APA, 2014). Además, a la hora de
definir el diagnóstico de TOC, los clínicos debemos tener en cuenta si hay o no introspección y
en caso afirmativo qué cualidad tiene y si en la vida de la persona ha habido una historia cercana
al momento en que se efectúa el diagnóstico, de aparición de tics.

1.2 Obsesiones y compulsiones

Atendiendo a la definición antes descrita, vamos a centrar nuestro interés en primer lugar en
definir los dos conceptos fundamentales que sustentan la descripción clínica del trastorno.
Las que aparecen en primer lugar y son consideradas en numerosas investigaciones
(Abramowitz, Franklin, Kozak, Levine & Foa, 2000; Cabedo, 2007; García Soriano, 2008;
Ladouceur, Gosselin & Dugas 2000; Morillo, 2004; Rachman, 1997) si no como raíz si al menos
como el concepto central del trastorno, son las obsesiones, que son, siguiendo la definición
publicada por la APA en el DSM– 5:

pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se

experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no
deseadas y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar
importante. En dichas obsesiones, el sujeto intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imágenes o neutralizarlos con algún otro
pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión (APA, 2014).

El segundo síntoma, que se suceden a las obsesiones y surgen, al menos en un primer momento
como respuesta a ellas, son las compulsiones, que es como denominamos, siguiendo al DSM-5
(APA, 2014) a aquellos “comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una
obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida”. Dichos comportamientos o actos mentales
tienen como objetivo prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar o evitar algún suceso o situación temida; sin
embargo, no están conectados de una manera realista con los “peligros” o sufrimientos que se quieren neutralizar o
prevenir, o bien resultan claramente excesivos para tales objetivos.

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Ambos conceptos, aparecen juntos en el 90% de los casos (Vallejo, 2001) y tal como señala este
autor y se confronta en la práctica clínica, cuando se toman en cuenta como compulsiones los
rituales cognitivos que no tienen representación comportamental, este porcentaje aumenta a
prácticamente el 98% (Foa, Kozak, Goodman, Hollander, Jenike, & Rasmussen, 1995; Franklin
& Foa, 1998) y ambos tienen una relación funcional, tal como describe Foa junto a Steketee y
Ozarow en 1985; de una forma extremadamente simplificada, podríamos decir que hablamos de
una serie de pensamientos que generan ansiedad, denominados obsesiones y para aliviar esta
ansiedad, se llevan a cabo una serie de conductas, denominadas compulsiones.
De hecho, como señalamos anteriormente, numerosos investigadores señalan a las obsesiones
como el componente imprescindible del TOC, siendo el grupo de trabajo iTOC de la Universidad
de Valencia, comandado por la Dra. Belloch uno de los defensores de la importancia fundamental
de las obsesiones (Cabedo, 2007; García Soriano, 2008; Morillo, 2004). En sus investigaciones
muestran cómo sólo se detectan compulsiones en aparente ausencia de obsesiones, en personas
con enfermedad de larga evolución (Morillo, 2004), aunque entienden que la obsesión incluso en
estos casos (p. ej. rituales repetitivos) está a la sombra de la compulsión. En la práctica clínica
observamos que en muchas ocasiones la compulsión queda como un elemento residual y en
realidad esto sucede por un ajuste casi podríamos decir adaptativo del sujeto, en el sentido de
que ya no es necesaria la presencia del pensamiento obsesivo para que aparezca la compulsión,
sino que la aparición de ésta se habrá, de alguna manera, automatizado.
En cuanto a la diferenciación de las obsesiones, en un estudio que realizaron Foa y su equipo,
pioneros en el análisis del trastorno, con una muestra de 431 pacientes diagnosticados de TOC
en los que evaluaron también las características de las obsesiones, se señala que bajo la
percepción del paciente sólo el 10% vive sus compulsiones como independientes de las
obsesiones.
En cuanto a los contenidos más comunes en las obsesiones (Foa, Kozak, Goodman, Hollander,
Jenike & Rasmussen, 1995; García Soriano, 2008) son:
• Obsesiones por contaminación (se incluye contaminación por suciedad, gérmenes o virus,
fluidos corporales, diferentes sustancias, materiales tóxicos, etc.) (37.80%) Probablemente
la pandemia por COVID-19 que estamos sufriendo en el 2020, generará un aumento en
estos porcentajes en los próximos años.
• Obsesiones por miedo al peligro (23.60%)
• Obsesiones por el orden y la simetría (10%)
• Obsesiones por el propio cuerpo y/o sintomatología física (7.20%)
• Obsesiones por pensamientos religiosos, místicos, sacrílegos, blasfemos (5.90%)
• Obsesiones por pensamientos con contenido sexual (5.50%)
• Obsesiones por necesidad de acumular objetos inútiles, rotos, etc. (4.80%)
• Obsesiones por pensamientos agresivos o violentos (4.30%)

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Gráfico 1. Tomado de Foa el al,1995

Siguiendo a Clark, en su investigación sobre las características de los pensamientos obsesivos,

podemos entender que éstas cumplen una serie de criterios (Belloch, Cabedo y Carrió, 2011;
Clark, 2005; García Soriano, 2008) que son los siguientes:
A) Intrusividad: la aparición de la obsesión es súbita, aparece en la dinámica del pensamiento
consciente y es completamente involuntaria.
B) Inaceptabilidad: la obsesión se considera inaceptable por parte del paciente, ya sea porque
le supone malestar, miedo, angustia, ansiedad o culpa.
C) Resistencia a su aparición: los pacientes se resisten a la aparición de las obsesiones y parte
de su energía se emplea en el intento de control cognitivo, creación de estrategias de
evitación etc.
D) Incontrolabilidad: el paciente siente que cualquier intento de control o supresión de la
obsesión es frustrado y que es imposible eliminarlos.
E) Egodistonía: El contenido de la obsesión es discordante con la manera de ser, pensar o
actuar de quien lo sufre y supone por tanto una valoración negativa de la persona por sí
misma. (Purdon & Clark, 1999). Es uno de los generadores del sentido de culpa en la
persona con TOC y supone un rechazo de la persona sobre sí misma.
En la literatura anterior sobre el TOC, la definición de obsesión más utilizada fue la acuñada por
Rachman (1981):

las obsesiones son pensamientos, imágenes e impulsos repetitivos e intrusos

que son considerados inaceptables para el individuo, le ocasionan malestar y
a menudo están acompañados de alguna forma de resistencia (citado en
Belloch et al, 2011).

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En cuanto al concepto de compulsión, es descrita por Rachman y Shafran como “acciones

repetitivas, estereotipadas e intencionales. Las condiciones necesarias y suficientes para describir una conducta
repetitiva como compulsiva, son la experimentación de una sensación de urgencia para actuar y la atribución de
dicha presión a circunstancias internas” (Rachman & Shafran, 1998, p.53).
Las compulsiones pueden ser expresadas manifiestamente y ser observables o bien ser
encubiertas e imperceptibles externamente. Encontramos por tanto un número prácticamente
ilimitado de posibles comportamientos compulsivos ya que cada persona puede crear una
conducta concreta con el objetivo de neutralizar su obsesión. Así en el ámbito clínico
encontramos conductas compulsivas de lo más variopinto, desde pacientes que nos refieren
conductas más prototípicas (pisar rayas, cruzar según el número de portal, revisar focos de
peligro un número determinado de veces, considerar fechas, números etc… como señales, lavados,
repeticiones,…), si bien es cierto que desde nuestro criterio es muy difícil establecer una
descripción de las compulsiones más comunes, sí es cierto que se pueden englobar identificando
los contenidos de estas a través de observación y auto-informes. Recordamos que Foa et al.
(1995) reúnen en su investigación, 431 referencias, entre las que podríamos nombrar por su alta
aparición en la práctica clínica:
 Comprobación: “No tengo la completa seguridad de que haya quedado bien cerrado”.
Revisión de cierres de llaves de gas, agua, ventanas y puertas cerradas, enchufes
conectados etc., o cualquier aspecto que sin su comprobación genere en el paciente la falsa
idea de peligro.
 Limpieza y lavado. “Me da la sensación de que estoy sucia y me preocupa poder contagiar”.
La obsesión se centra en ver un potencial foco de suciedad en prácticamente cualquier
objeto, manillares de puertas, asientos en lugares públicos: limpian estas superficies con
geles desinfectantes, usan pinzas para coger las cosas que después han de tirar, guantes,
etc. Al igual que referíamos en el apartado de compulsiones, es más que probable que la
incidencia de esta compulsión aumente de forma significativa tras la aparición de la
pandemia mundial provocada por coronavirus. Y probablemente con casos que puedan
esconder la presencia de dicha compulsión en términos de aparente “prudencia”.
 Repetir acciones: “Repaso para asegurarme que he dado los pasos adecuados en el
proceso”. La obsesión aquí se convierte, en una suerte de superstición en la que si se ha
tenido “protección” de una manera, se interioriza que es esto lo que “protege”. Bajar los
escalones de una forma determinada, ir al baño antes de entrar en el despacho, pasar por el
aula siempre primero por una zona de mesas, o en la Iglesia por una zona de bancos, etc.
 Compulsiones mentales: “Debo rezar 10 veces un Ave María ante esta situación; doy
vueltas a este pensamiento sin llegar a ningún fin ni solución, sólo gira, gira, gira…” Es el
uso del pensamiento ya sea para estructurar con rigidez un proceso de falsa protección
mental o el tiempo invertido en pensamientos completamente recursivos e improductivos.
Si pienso en esto quizás evite que suceda algo malo, ante viajes, enfermedades, etc.
 Orden y simetrías: “Las cajitas de la mesa tienen esta posición; para que las cosas vayan
bien, hemos de colocar esto así; la separación entre estos objetos es esta, no debe ser otra”
El orden y simetría de los objetos suponen el objetivo de falacia de control y protección de
la situación. Ropa ordenada casi milimétricamente, libros en un orden inamovible, etc.
 Acumulación: “Nunca se sabe, quizás mañana lo pueda necesitar; sería horrible perderlo
porque podría necesitarlo”. La obsesión sólo produce una acumulación en la que se
concede valor de protección a la falsa utilidad o suposición de la misma a los objetos.
Acumulan todo tipo de objetos inservibles, aunque reconocen que en este momento no les
son de utilidad.

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 Recuentos: “Cada vez que veo una pared de ladrillo o enlosada, lo primero que he de hacer
es contar las baldosas o ladrillos; debo repasar las líneas de ese paso de cebra para
asegurarme de que son las correctas”.

Gráfico 2. Tomado de Foa el al., 1995

1.3 Prevalencia
Siguiendo los datos de la publicación de Estadísticas Sanitarias Mundiales de la Organización
Mundial de la Salud en 2014, el TOC se encuentra entre las 5 enfermedades psiquiátricas más
comunes y el nº 20 en el grupo de las enfermedades discapacitantes con una incidencia del 0.8%
en adultos y un 0.25% en niños (OMS, 2014).
Quizás los datos que nos brinda la National Comorbidity Survey Replication (NCSR), elaborada
por Ruscio, Stein, Chiu & Kessler (2010), sean los datos más actualizados en población
estadounidense. En este caso una muestra de 2073 personas, se evaluó a través de los criterios de
DSM– IV–R (APA, 1994). Casi un 25% del total, afirma haber padecido en algún momento
obsesiones y compulsiones, pero sin cumplir todos los criterios necesarios para formalizar un
diagnóstico de TOC. De este porcentaje, un 2.3% refiere el cumplimiento de los criterios TOC a
lo largo de algún momento de su vida y un 1.2% lo refiere en relación a los últimos 12 meses
previos a la encuesta.
Siguiendo a Canals, Hernández-Martínez, Voltas & Cosí (2013), la tendencia en la clínica es a
considerar que alrededor de un 1.8% de la población sufre criterios diagnósticos de TOC clínico,
y un 5.5% es considerado TOC subclínico, entre estos últimos se enmarcan aquellas personas
que aun teniendo obsesiones y/o compulsiones, no tienen ni sienten en cambio una disfunción
grave, ni un malestar importante que les impida llevar una vida normal, lo que incumple la
definición de obsesión susceptible de TOC de Rachman (1997).
En un estudio epidemiológico en población escolar española realizado en 2013 por un equipo de
la Universidad Rovira i Virgili, con una muestra de 1514 escolares, señalan una prevalencia de
sintomatología Obsesivo – Compulsiva de entre el 4.8% y el 30.4%, en función de la severidad
del trastorno, de hecho, en su estudio comprueban cómo la severidad del trastorno con 3 años de
seguimiento supera el 30%, lo que apoya la consideración del TOC como un trastorno crónico
(Canals et al., 2013). Igualmente, señalan la aparición de nuevos casos en las edades de la muestra
(entre 8 y 12 años) como indicador de la frecuencia en esta etapa, siendo esta en torno al 1.1-1.4%.

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1.4 Edad de aparición

En cuanto a aspectos relacionados con la edad de aparición del TOC, las investigaciones de
Rasmussen y Eisen (1992) señalan la edad de inicio en la solicitud de ayuda hacia los 22 años en
mujeres y sobre los 19 en varones. En todo caso este dato es relativamente concordante con las
edades manejadas por la APA cuando abre su horquilla a los 20-29 años en mujeres y algo más
baja cuando lo hace entre los 8- 15 años en varones (APA, 2014)
En la práctica clínica consignamos cómo los pacientes reconocen en general un avance en la
sintomatología y aunque hay quienes recuerdan un suceso vital estresante (muerte, embarazo)
como desencadenante del aumento de obsesiones/compulsiones, la mayoría de ellos refieren la
pertenencia de ciertos pensamientos obsesivos desde los 6-8 años.
Teniendo en cuenta que la edad de aparición de sintomatología más disruptiva es tardía y
asimismo la posibilidad de un diagnóstico tras solicitar ayuda profesional aún más, es difícil
ofrecer una referencia fija en cuanto a la edad de inicio. Además las últimas investigaciones sobre
la edad en los trastornos mentales, señalan la circunstancia de un TOC de aparición temprana
(García, Freeman, Himle & Berman, 2009) que podría rondar los 5 años, aunque la
manifestación sea diferente; así, en la propia guía de consulta del DSM-5 (APA, 2014) aparece
consignado tras la definición de obsesiones y compulsiones la siguiente nota: “los niños de corta
edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales”; y también un
TOC de inicio tardío (Carmin, Calamari & Ownby, 2011) que señala los 30 años como posible
edad de inicio y con mayor presencia de obsesiones que de compulsiones.

1.5 Diferencias entre sexos

En general la diferencia entre ambos sexos es poco significativa, contrariamente al resto del
grupo de los trastornos de ansiedad clasificados en el DSM-5 (APA, 2014), donde hasta hace
apenas dos años estaba integrado el TOC, y en los que la frecuencia de incidencia es mayor en
mujeres que en hombres. En el TOC en cambio la diferencia es inexistente o apenas significativa
(Lochner, Seedat, Hemmings, Kinnear, Corfield, Niehaus, Moolman-Smook, & Stein, 2004;
Lochner, Kinnear, Hemmings, Seller, Niehaus, Knowles, Daniels, Moolman-Smook, 2005;
Rassmusen & Eisen, 1992).
Sí se han encontrado datos empíricos que muestran que sí hay diferencia entre ambos sexos
atendiendo a las obsesiones y/o compulsiones más frecuentemente utilizadas. Así las mujeres
suelen manifestar más compulsiones relativas a la limpieza y los hombres a la comprobación,
aunque según algunas investigaciones las compulsiones que realmente son significativas en los
hombres son las que vinculan los pensamientos obsesivos con temas sexuales, religiosos o con
contenidos agresivos (Mathis, Alvarenga, Funaro, Torresan, Moraes, & Torres, 2011). Igualmente
se entiende que los hombres son más propensos a presentar mayor gravedad en el trastorno,
mayor incidencia en su vida cotidiana y social y mayor precocidad (Lochner et al., 2004; Mathis
et al., 2011).
En cuanto a la vinculación con otros trastornos en los hombres es frecuente la asociación con
trastornos de tics y trastornos por abuso de sustancias, y en el caso de las mujeres con trastornos
de ansiedad, de control de impulsos y de la conducta alimentaria (APA, 2014).
Arenas y Puigcerver (2009), especifican que en las mujeres el inicio es más tardío que en los
hombres y suele aparecer después de los 20 años, normalmente asociado a embarazos.
Algunas investigaciones sobre el TOC se han centrado en los posibles correlatos hormonales, ya
que se han observado cambios en momentos concretos de las fases premenstrual y menstrual, al
igual que aparecen manifestaciones significativas tras el embarazo y la menopausia (Lochner et
al., 2004).

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En la actualidad se está abordando el estudio genético del TOC, y la posibilidad de

predisposición a dicho trastorno. Concretamente el interés central está en la catecol-O-metil-
transferasa (COMT), aunque parece que la regulación a la baja de la COMT es un factor que
contribuye a la predisposición al TOC sólo en pacientes varones (Pooley, Fineberg & Harrison,
2007).

1.6 Influencia del estado civil

Rasmussen & Eisen (1992) analizaron esta variable con un resultado de apenas diferencia entre
solteros (43%) y casados (52%). En cambio, Yaryura-Tobías & Neziroglu (1997), encontraron
que las circunstancias de la enfermedad y lo que suponen para la convivencia, crearán problemas
a la hora de formalizar una convivencia de pareja o casarse, y pronostica la posibilidad de causa
de fracaso de la pareja la incidencia de enfermedad o el avance de la sintomatología.

1.7 Etiopatogenia
La etiopatogenia del TOC es bastante desconocida, aunque hay varias hipótesis que explican
alguno de los aspectos más fundamentales para comprender las bases genéticas, biológicas,
neuroanatómicas y neuroquímicas del TOC, así como la influencia de otros factores sociales y
familiares.
A nivel neurobiológico y atendiendo a los resultados de las últimas investigaciones (Basile,
Mancini, Macaluso, Caltagirone, Frackoviack & Bozzali, 2011; 2013; Basile, Mancini, Macaluso
& Caltagirone 2011; Henning-Fast, Michl, Müller & Engel, 2015) claramente entendemos que
hablamos de una enfermedad que tiene también su raíz en este ámbito neurobiológico. Para una
descripción más detallada sobre la dirección de las investigaciones en este campo ver
Abramowitz; 2012; Bruno, Basabilbaso & Cursack, 2013; Pérez Garijo, Ruipérez & Barros, 2010):
Entre las investigaciones que a nivel genético han presentado avances más claros, hemos de
remitirnos a los análisis realizados con muestras de hermanos gemelos. Los estudios presentados
y expuestos en la publicación del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de
Manchester (U.K.) que reflejan Hettema et al. (2001) señalan que en un meta-análisis probaron
la existencia de una asociación significativa entre padecer TOC y tener un familiar con el mismo
trastorno. Desde nuestro punto de vista, este factor de heredabilidad, quizás no atiende sólo a
factores puramente genéticos, sino que se ve influido por variables de aprendizaje que puedan
determinar conductualmente a los niños. Sería muy interesante, en futuras investigaciones
evaluar aquellos aspectos que a nivel familiar indicen en el desarrollo o mantenimiento de
obsesiones y compulsiones y qué peso se podría atribuir a la influencia del contexto socio-
familiar.
Lo que esencialmente muestran Hettema et al. (2001) es que hay un elevado riesgo de aparición
de síntomas TOC en familiares de una persona enferma, pero no exactamente por determinación
exclusivamente genética. Sí es verdad que estudios experimentales avalan resultados en los que
nos permiten reconocer al menos 5 genes asociados al TOC (Ávila, 2014; Nestadt et al., 2010;
Nicolini, 2009; Pauls, 2010), aunque en esencia estas investigaciones aún precisan de contraste
experimental. Lo que sí resulta evidente es que obsesiones y compulsiones, aparecen en
hermanos gemelos fundamentalmente monocigóticos con una frecuencia mayor que en
hermanos dicigóticos (Leahy & Holland, 2000), también en la medida en la que hay un pariente
de primer grado con TOC, existe mayor probabilidad de desarrollarlo. Igualmente, en estudios
concretos en referencia a la heredabilidad genética y a otros trastornos asociados al TOC, se
demuestra cómo la presencia de la afección del Síndrome de Tourette y de Trastorno de Tics en
familiares de 1º grado hace aumentar hasta 11 veces la probabilidad de aparición de un TOC (do
Rosario Campos, Leckman, Curi, Quatrano, Katsovitch & Miguel, 2005).

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Otra de las claves que encontramos en cuanto a aspectos clínicos tiene que ver con la evidencia
de que la sintomatología asociada al TOC, las obsesiones y las compulsiones aparecen en otras
enfermedades (Stein, 2000, citado en Ávila 2014) entre las que sobresalen el Corea de
Huntington, el Corea de Sydenham y el Síndrome de Tourette fundamentalmente.
A nivel neuroquímico, la hipótesis que cuenta con mayor apoyo empírico y científico es la
hipótesis serotoninérgica que explica cómo hay, por parte de los pacientes TOC, una buena
respuesta a la clomipramina, un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS).
También los avances en el terrero de imagen funcional y su estudio, demuestran la importancia
del estudio de las cortezas prefrontal y orbito frontal (Andersen & Thompson, 2012), de hecho,
algunos estudios (Shah, Pesiridou, Baltuch, Malone & O'Reardon, 2008) demuestran un
incremento de la actividad metabólica en los circuitos cortico-estriados-tálamo- corticales en
pacientes expuestos a estímulos potencialmente obsesivos. Estas investigaciones más recientes
se suman al interés en el estudio de la relación entre el desarrollo del TOC y la actividad en los
ganglios basales que Rapoport (1989) explica en base a que estas estructuras a modo de núcleos
contienen un repertorio de patrones fijos que se relacionan con una función puntualmente
adaptativa y, por otro lado, se organizan en un sistema de integración de estímulos sensoriales
que llegan a este conjunto de núcleos. En condiciones normales un patrón sólo se desencadenaría
ante estímulos específicos y después cesaría, lo que no sucede en pacientes con TOC, que se
mantiene.

2 EVALUACIÓN
El TOC está entre las 10 condiciones más deteriorantes de la psicopatología y es la 4ª condición
reconocida en psiquiatría, sólo detrás de los trastornos fóbicos, el abuso de sustancias y el
trastorno depresivo (Gómez, Leyton & Núñez, 2010). De esta forma, casi podríamos decir,
acompasada, obsesiones y compulsiones van generando un hábito conductual que en los
primeros momentos ni siquiera le supone un peso terrible a quien lo sufre, sino que más bien
supone una estrategia que se interpreta como liberadora, ya que la angustia del pensamiento
intrusivo va unida a la equivocada “calma” que supone la neutralización por parte de la conducta
compulsiva. Es así como el TOC va levantando las rejas de una cárcel de acción-reacción en el
individuo.
Uno de los estudios pioneros en este aspecto y que abrió la puerta a ampliar la consideración del
TOC desde el punto de vista de la influencia del contexto y del estilo educativo en personas con
vulnerabilidad al TOC, fue el publicado por Rachman y Hodgson en 1980 (citado en Alonso,
Menchón, Pifarré, Mataix –Cols, Urretavizcaya, & Crespo, 2001). En general, los sujetos de este
estudio percibían a sus progenitores como sobreprotectores, controladores, poco expresivos
emocionalmente y muy críticos. Posteriormente, algunos autores han trabajado en relación a las
narrativas de sus pacientes dando espacio a la vivencia de la influencia de la propia biografía en
la presentación del trastorno.
Estos autores muestran, en comunión con las nuevas corrientes en psicología que abogan por la
importancia de las nuevas narrativas, en cuanto a cómo afecta al curso, seguimiento, gravedad y
curación de la sintomatología TOC, la forma en que cada paciente crea su propia historia: “... el
DSM-III y DSM-IV han avanzado, pero sólo proveen una parte de la información que necesitamos. Pues la otra
parte es la historia del paciente o su narrativa. Jaspers enfatiza la «empatía» como la clave para entender al
paciente. Es vital que nosotros restauremos este aspecto en el proceso diagnóstico, que simplemente es comprender
lo que cada paciente está experimentando y cómo sus relatos contienen los síntomas [...] Ha llegado la hora de
combinar la psiquiatría empírica del DSM-IV con la historia de vida y la observación del paciente...” (Tucker,
1998, pp.159-161).

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Especialmente en el caso del TOC, estas narrativas adquieren aún un sentido mayor ya que,
entendida desde este enfoque, una parte importante de la enfermedad tiene que ver con la
importancia que los pacientes conceden a sus pensamientos obsesivos y en la influencia que
permiten que tengan en sus vidas... Esos contenidos que les hablan de contagios, catástrofes o
peligros son, al fin y al cabo, narrativas erróneas que les condicionan la vida.
Es por ello que diversos autores ponen en relación el contenido de las obsesiones y las
compulsiones asociadas con las vivencias familiares, educativas y socioculturales, ya que dicho
contenido es un reflejo de los miedos, pensamientos “mágicos” generados a lo largo de la biografía y
están determinados al verse influidos por dichos factores. Existen diferencias significativas, por
ejemplo, en las personas con obsesiones relativas a temor por la contaminación y con compulsiones
asociadas con la limpieza, que tendrían que ver con familias con fuerte nivel de sobreprotección y
control, que facilitaría la vulnerabilidad a la sensación de falta de control y peligro ante los objetos
susceptibles de ser peligrosos, a diferencia de aquellos pacientes con obsesiones por duda y
compulsión por comprobación, que pertenecen a hogares donde se ha generado ambiente de
crítica, ya sea propia o ajena (Leahy & Holland, 2000; Rachman & Hodgson, 1980). En ambos
casos, previsiblemente impera la negatividad en el ambiente familiar. Relativo a este análisis de
hogares con alto nivel de crítica, algunos autores no encuentran diferencias en cuanto a ambos
grupos, comprobadores y con rituales de limpieza (Turner, Steketee & Foa, 1979).
Algunas investigaciones en cambio, no conceden variabilidad en cuanto a la sintomatología TOC
predominante cuando se trata de evaluar el ambiente de sobreprotección, y sí en cambio hay
diferencias en cuanto a la interiorización de la figura materna en relación a un nivel mayor de
meticulosidad (Steketee, Grayson, & Foa, 1985), pero no encuentran diferencias en cuanto a la
percepción de sobreprotección; en este mismo campo, sí se comprueba un dato muy significativo
para el aporte de tratamiento emocional, y es que en lo relativo a las relaciones familiares, los
pacientes con TOC tienen mayor percepción de rechazo en la infancia por parte de sus
progenitores que los pacientes de grupos control (Cortés, Uribe & Vásquez, 2005).

2.1 Diagnóstico diferencial

En el caso del TOC y desde el punto de vista procedimental, el objetivo es reconocer que la
sintomatología en pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos ritualizados o
repetitivos que presenta el paciente es debida a un TOC y no a otras posibles circunstancias y/o
trastornos tal como señala el DSM-5 (APA, 2014) por ello señalamos aquí aquellos trastornos
desde los que, desde nuestro criterio resulta más complicado realizar dicho diagnóstico
diferencial:
Entre los trastornos de ansiedad:
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos, que puedan suponer la
aparición de sintomatología obsesiva y/o compulsiva.
• Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica, que es la que pueda provocar la
sintomatología de obsesiones y/o compulsiones.
• Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), es el más delicado a la hora de hacer el
diagnóstico diferencial, junto a la hipocondría y la Trastorno de Personalidad Obsesivo
Compulsiva. Entre los aspectos a tener en cuenta, se encuentra comprobar si las
preocupaciones repetitivas no son egodistónicas. En general en el TAG, las preocupaciones
tienen que ver con aspectos de la vida cotidiana y tienen sentido en su contenido.
• Trastorno de Pánico: Es frecuente en los pacientes TOC haber sufrido crisis de pánico (ver
Cascardo & Resnik, 2005). En su estudio, se confirma que un total del 38.2% de la muestra
manifestó haber padecido una crisis de pánico en el último año, y un 26.5% las presentaba
en el momento de realizar la investigación.

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Entre los Trastornos del grupo Trastornos Obsesivo Compulsivo y Trastornos Relacionados:
• Trastorno dismórfico corporal: cuando la obsesión y/o compulsión únicamente atiende a
criterios relacionados con la autoimagen o el propio cuerpo.
• Trastorno de acumulación: Es especialmente delicado este diagnóstico diferencial,
teniendo en cuenta que, hasta la publicación del último manual de la APA, en 2013, la
acumulación se presentaba como uno de los síntomas del TOC. En los últimos años
diversos investigadores (Hall, Tolin, Frost & Steketee, 2013; Mataix-Cols & Pertusa, 2012;
Tolin, Stevens, Villavicencio, Norberg, Calhoun & Frost, 2012). han considerado que había
evidencia científica para considerarlo un trastorno con entidad propia (Castelló, 2014) ya
que parece que está comprobado que se involucran diferentes mecanismos neurológicos
que en el TOC y la respuesta al tratamiento farmacológico TOC no es eficaz.
En cuanto a los trastornos depresivos:
• Trastorno Depresivo Mayor: al igual que en el diagnóstico diferencial del TAG, en este caso
la sensación de duda permanente o de sentimientos de culpa, no producen egodistonía en
los pacientes y por lo tanto no cumplen criterios TOC. Igualmente, en las respuestas
farmacológicas, los pacientes TOC no responden bien al tratamiento dual de serotonina
con noradrenalina, al contrario que los pacientes con trastorno depresivo.
En el grupo de trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados:
• Trastorno de ansiedad por enfermedad: En este caso el diagnóstico diferencial se centrará
en las compulsiones y no en las obsesiones, ya que las primeras sólo aparecen cuando se
trata de un paciente con TOC.
En el grupo de los trastornos del neurodesarrollo:
• Trastornos de tics: se ha de identificar la causa de los movimientos repetitivos como
automáticos y motores y cerciorarse de que no son provocados por el individuo como las
respuestas ritualizadas provocadas por un pensamiento obsesivo.
Y en lo que respecta a los trastornos de la personalidad:
• Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva: como síntoma podríamos nombrar la
exacerbación del perfeccionismo hasta llegar a ser disruptivo para el funcionamiento
cotidiano normal de un individuo. Igualmente, atendiendo a las obsesiones, la diferencia
entre ambos trastornos radica en que en el TOC la persona reconoce que sus pensamientos
son erróneos y en el trastorno de personalidad TOC el paciente entiende lo contrario. Las
ideaciones además suelen centrarse en el perfeccionismo, orden y control en estos
pacientes.

2.2 Trastornos asociados y comorbilidad

El TOC y su sintomatología representan uno de los trastornos con mayor comorbilidad dentro
de los trastornos mentales. Quizás por ello, la comunidad científica ha precisado concederle una
categorización independiente externa a los trastornos de ansiedad como evolución del DSM- IV
(APA, 1994) y tras su revisión DSM-IV-R (APA, 2001).
Gracias a los estudios que a lo largo de las dos últimas décadas se han realizado en torno al tema
de la comorbilidad en TOC, podemos reflejar con bastante consenso científico aquellos más
significativos al hablar de los trastornos asociados el TOC (Calamari. Chik, Pontarelli &
Dellong, 2011; Denys, Zohar & Westenberg, 2004; Karno, Golding, Sorenson, & Burnam, 1998;
Nestadt, Samuels, Riddle, Liang; Bienvenu & Hoehn-Saric, 2001; Rasmussen, Jane & Eisen, 2001;
Ruscio et al., 2010; Steketee, 2011). Los resultados de las diferentes investigaciones nos permiten
señalar los siguientes porcentajes de comorbilidad, siguiendo la valoración de Ruscio:

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• rastornos de ansiedad: hasta el 75.8%. Significativamente mayores en fobia social y en la

ansiedad específica por separación y trastorno de pánico. Curiosamente los valores en
trastornos por estrés resultan menores, a pesar de que en el TOC hay una respuesta
sintomatológica importante asociada al mismo. Según Weissman (1994) la mayoría de los
pacientes con diagnóstico TOC, en torno al 50%, tienen un diagnóstico de algún trastorno
de ansiedad.
• Trastornos del estado de ánimo: 63.3%. Sin duda, para Ruscio, la mayor comorbilidad se
registra con el Trastorno Depresivo Mayor, que puede agravar en gran medida el TOC; en
el estudio de Weissman (1994), en cambio concluyen que un 27% cuenta con diagnóstico
de depresión mayor. Quizás la diferenciación que explique esto tiene que ver con que el
diagnóstico de trastorno de ansiedad, suele ser previo al diagnóstico TOC, justamente al
contrario que la depresión mayor que suele ser diagnosticada con posterioridad al mismo
(Odriozola, 2011).
• Trastornos del control de impulsos: 55.9% (Ruscio, 2010).
• Trastornos derivados del consumo de sustancias: 38.6%, especialmente investigado ha sido
el abuso de alcohol con un porcentaje cercano al 8% (Ruscio, 2010).
• Trastornos psicóticos: Aunque la comorbilidad no es excesivamente frecuente, señalamos
la concurrencia de sintomatología obsesivo compulsiva en pacientes con esquizofrenia, con
una comorbilidad cercana al 20-30%. En este ámbito, algunos autores sugieren la
posibilidad de pertenencia de ambos trastornos a un mismo espectro cuando se analiza la
comorbilidad (Castillo y Corlay, 2011); en concreto, se encuentra relación significativa
entre la sintomatología obsesivo-compulsiva y psicótica, hasta el punto de que las tasas de
comorbilidad diagnóstica asocian la aparición y exacerbación de ambos trastornos, es más,
en los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, se considera incluso una categoría
especial a los pacientes TOC, incluso se ha llegado a proponer una nueva categoría que
respondería al nombre de trastorno esquizo-afectivo. Una de las circunstancias en las que
no hay acuerdo científico, ya que nos encontramos en la clínica con muchos casos que
demuestran lo contrario, es que no siempre desde el punto de vista del ejercicio clínico los
sujetos conciben sus obsesiones como extrañas, irracionales o falsas; es más, en muchos
casos justifican con un discurso bien razonado la causa de sus obsesiones, sobre todo en las
relativas a contaminación. Esto ha favorecido a algunos investigadores para contemplar la
asociación entre psicosis y TOC al estar en algunos momentos comprometido el
pensamiento “fuera de la realidad”.
• Trastornos de la Personalidad: Aunque se podría pensar lo contrario debido a la similitud
terminológica, el trastorno de personalidad obsesivo compulsiva no es el que presenta
mayor nivel de comorbilidad, sino los otros dos trastornos de la personalidad que forman
parte del denominado Grupo C (APA, 2014) junto con el Trastorno de la Personalidad
Obsesivo Compulsiva, es decir, el Trastorno de Personalidad Evitativa y el Trastorno de la
Personalidad Dependiente. De hecho, autores como Frost y Steketee (1997), defienden la
independencia de ambos trastornos con el matiz de algunos aspectos representativos del
trastorno de personalidad obsesivo compulsiva como es el perfeccionismo, como rasgo
característico del TOC en relación al cumplimiento de algunos rituales, en lo relativo a la
limpieza, el orden, la simetría, etc. (Clark, 2004; Frost & Steketee, 1997; García Soriano,
2008; Gibbs & Oltmanns, 1995; Tallis, 1996).

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2.3 Criterios diagnósticos del TOC: DSM-5 y CIE-10

Desde la comunidad científica, el estudio del TOC ha transitado por muy diversas circunstancias
en función no sólo de su descripción clínica, sino también a tenor de la esperanza depositada por
los profesionales sobre la posibilidad de curación total.
Una de las primeras descripciones de sintomatología asociada al TOC la encontramos en el
documento titulado “Anatomía de la Melancolía” que publicó Robert Burton en 1632 y que
reseña el miedo de un hombre religioso a interrumpir el sermón en el templo y pronunciar frases
insultantes: “… el individuo no se atrevía a atravesar un puente, pasar cerca de un embalse o peñasco o
permanecer en una habitación con vigas, por miedo a que tuviera tentaciones de ahorcarse, ahogarse o
precipitarse. Si se hallaba ante un auditorio silencioso, como por ejemplo en un sermón, temía que pudiera proferir
en voz alta e incontroladamente palabras indecentes y malsonantes…”

Extraído en
http://documentacion.aen.es/pdf/revista-aen/1995/revista-56/02-
anatomia-de-la-melancolia.pdf

Sin duda la religiosidad aparece como una variable asociada al sentimiento de culpa y al TOC
desde el origen de los tiempos Varios obispos, monjes etc., han consignado cómo personas que se
acercaban a ellos presos de la angustia, les señalaban preocupaciones de este cariz (Albert, 2001).
El primer personaje famoso que aparece explícitamente reflejado en la literatura como TOC es
Lady Macbeth, en la maravillosa obra de William Shakespeare publicada en 1623 en First Folio.
En ella, la protagonista utiliza el lavado de sus manos como propiciación por el asesinato del rey
Duncan, y se refleja cómo nunca es suficiente para lavar su culpa. Es significativo y seguramente
no gratuito el valor simbólico “limpiador” del agua; de hecho, en muchas religiones se utiliza el
símbolo del agua para borrar los pecados. Pero tal como le sucede a Lady Macbeth, los enfermos
de TOC no terminan de verse limpios: ¿Es un trastorno de ansiedad? ¿Es un trastorno que
trasciende esa nomenclatura? ¿Está bien reflejada en los criterios diagnósticos la verdadera
dimensión de la sintomatología TOC?
La transición a la determinación clínica de esas conductas obsesivas y compulsivas se debe, en
acuerdo con García & Miguel (2001), a Esquirol, quien en 1838 hizo la siguiente clasificación de
las obsesiones en términos de monomanía volitiva inserta en lo que él llamó “locuras parciales”
en su “Diccionario de Ciencias Médicas”. En la definición, por un lado, señaló la resistencia
contra los síntomas como elemento principal, y por otro incluyó estos fenómenos como una
forma de locura, aunque distinta de la insania o locura general (Del Olmo, 2007).
Tras Esquirol, la sucesión de alternativas en cuanto a la definición del TOC hasta nuestros días
es incesante (Casado, 2008). Desde Morel en 1866 con su consideración de las obsesiones como
delirios emocionales o Westphal, incidiendo en la idea de que las personas encuentran sus ideas
extrañas y hacen esfuerzos para rechazarlas, a pesar de lo cual, reaparecen nuevamente en la
conciencia; Janet en 1903 presenta una propuesta de tratamiento en términos pre-conductistas
en el manual “Las obsesiones y la psicastenia”; Freud (1909) publica en su “Hombre de las ratas”
la descripción clara de un caso de TOC, entonces llamada neurosis obsesivo- compulsiva, y que
enraíza la corriente explicativa y de tratamiento terapéutico psicodinámico que durante décadas
fue la principal alternativa de intervención en este trastorno.

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Posteriormente, en la primera mitad del siglo XX, Lewis nos habla de la subjetividad de la
compulsión y de la necesidad de que el sujeto presente resistencia ante las obsesiones y es
cuando el enfoque conductual aparece con fuerza como esperanza de tratamiento ante esta
enfermedad que empezaba a creerse irresoluble (Coryell, 1981). Desde esta perspectiva
conductista, enfocada en lo perceptible y observable, se prescinde de la subjetividad para hacer
hincapié en lo conductual, por lo que las obsesiones en sí mismas no se atienden hasta la llegada
del paradigma cognitivo que aborda el TOC desde un prisma múltiple en el que lo observable y
lo subjetivo tienen cabida en el objetivo de estudio.
La aparición de las clasificaciones diagnósticas, en un primer momento al menos, permite situar
el TOC en una esfera común a toda la comunidad científica. Más allá de ello, están las
consideraciones que durante años han provocado discusiones sobre la certeza de la inclusión o
no del TOC en la esfera de los trastornos de ansiedad, resuelto, por los miembros de la APA,
independizándolo y concediéndole un espacio propio, tal como comentábamos al comienzo de
este apartado, en la última publicación del DSM-5.

2.4 Clasificación del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

(DSM)
Desde 1952, las sucesivas ediciones del manual de criterios diagnósticos DSM, han ido ayudando
a la comunidad científica a establecer descripciones de categorías diagnósticas que han
evolucionado a través de los años atendiendo a consideraciones y aportaciones de investigadores
y clínicos, tratando de crear una clasificación valiosa para la mayoría de la comunidad científica.
Esta evolución ha desembocado hace apenas dos años, concretamente el 18 de mayo de 2013, en
la ciudad de San Francisco, durante la celebración del Congreso Anual de la American
Psychiatric Association, en la publicación del nuevo manual de criterios diagnósticos DSM-5,
con una serie de cambios definitivos para el TOC ya que en esta nueva edición se considera el
TOC como un espectro en sí mismo catalogado como “TOC y Trastornos relacionados” y no
como aparecía en las ediciones anteriores inserto en el espectro de Trastornos de Ansiedad.
La definición de TOC aparece reflejada en la primera edición del DSM- I publicada en 1952
como:

“La característica principal de estos trastornos es la ansiedad, que puede ser

directamente sentida y expresada o bien puede ser controlada automática e
inconscientemente por la utilización de varios mecanismos de defensa. En
contraste con aquellos con psicosis, los pacientes con trastornos
psiconeuróticos no exhiben una gran distorsión de la realidad (delusiones,
alucinaciones, ilusiones) y no presentan una desorganización de la
personalidad grave” (APA, 1952, p.33)

En general los cambios de la última edición de 2013 son debidos a varias circunstancias:
a) Especificaciones que afectan a la organización de los trastornos. En esta edición se respeta
más la guía del propio ciclo evolutivo y la diferenciación en edad, sexo y otras
características específicas de cada paciente, por lo que nos situamos en el continuo, desde
los trastornos generales del desarrollo hasta los trastornos neurocognitivos, y eliminándose
el formato de evaluación de ejes multiaxiales.
b) Se establecen los criterios priorizando las similitudes en cuanto a comorbilidad –
neurobiología, circuitos cerebrales y respuesta al tratamiento (Castelló, 2014).
c) Aparecen aspectos etiopatogénicos y de pronóstico en los distintos trastornos.

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d) De esta forma el TOC, ya no aparece reflejado dentro de los trastornos de ansiedad, sino
que aparece en la publicación inmediatamente después, consignando el grupo como
“Trastorno Obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados”. Los cambios en cuanto a esta
apreciación independiente del TOC tienen que ver con la exigencia de conciencia de la
problemática de la sintomatología, que el paciente sienta sus pensamientos intrusivos
como no reales, no saludables. Tal como veremos más adelante, en el DSM - 5 se establece
en base a criterios de grados de introspección, y en cambio en el DSM - IV y DSM - IV - R,
se especificaba en base al nivel de conciencia.
En un primer esbozo, se trata de la siguiente diferenciación:
1. Trastorno obsesivo compulsivo 300.3 (f42)
2. Trastorno dismórfico corporal 300.7 (F45.22)
3. Trastorno de acumulación 300.3 (F42)
4. Tricotilomanía 312.39 (f63.3)
5. Trastorno de excoriación 698.4 (l98.1)
6. Trastorno obsesivo complusivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias /
medicamentos
7. Trastorno obsesivo complusivo y trastornos relacionados debido a otra afección médica
{294.8. F (06.8)}
8. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados especificados {300.3 f(42)}
9. Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados no especificados {300.3 f(42)}
Una de las especificaciones que en este DSM 5 encontramos en relación al DSM-IV- R, está en la
consideración por parte del paciente de los pensamientos intrusivos como verdaderos o no. En la
antigua edición, existía este precepto que desaparece como tal en la vigente clasificación. Tal
como señala la edición del manual DSM – 5, los criterios para el diagnóstico de Trastorno
Obsesivo Compulsivo como tal son los siguientes:
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en
algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas y que en la mayoría de
los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamiento (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales
(p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como
respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o
el malestar o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o
actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar
o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej. ocupan más de una hora
diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.

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C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los elementos fisiológicos de

una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p.ej.
preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; la preocupación
por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o
renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación arrancarse el pelo, como
en la tricotilomanía; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación; estereotipias,
como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario
ritualizado, como los trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o
con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos;
preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por
enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos,
como en los trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta; rumiaciones
de culpa, como en el trastorno de depresión mayor, inserción de pensamientos o delirios,
como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento
repetitivo, como en los trastornos del espectro autista).
Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-
compulsivo son probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo
son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente
convencido de que las creencias del trastorno obsesivo- compulsivo son ciertas.
Especificar si:
El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics. Esta última especificación
tiene que ver con la consideración de la importancia de la relación entre pacientes con TOC y
TICS (entre un 20 – 30 %), sobre todo en TOCS de inicio en la infancia, en torno a los 10 años de
edad (Castelló, 2014)
Entre los cambios a nivel general más significativos con respecto a las ediciones anteriores, el
más determinante tiene que ver con la estructura de la exposición, que sigue una línea evolutiva,
de forma que en primer lugar aparecen los trastornos de desarrollo y en última posición los que
suponen afectación neurocognitiva. Para los clínicos es importante el cambio de orden en cuanto
a estructura, ya que se abandona el tradicional sistema multiaxial y se enmarca en relación a
edad, sexo y aspectos de desarrollo del paciente.
La consideración del TOC hasta esta publicación y en cuanto a criterios diagnósticos, se
circunscribía como vemos a los trastornos de ansiedad. A día de hoy, con una fuerte presión
científica, basada en múltiples aportaciones experimentales, la comunidad científica comandada
por la APA ha rediseñado ese lazo y ha dado consistencia al TOC como trastorno con entidad
propia y peso específico para considerarlo de manera independiente.

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2.5 Clasificación internacional de enfermedades (CIE)

Aunque tanto desde nuestra práctica clínica y nuestras pautas de investigación seguimos los
criterios reseñados en el apartado anterior referidos al manual DSM, vamos a señalar
someramente los criterios diagnósticos de esta clasificación. La CIE es una publicación que se
divulga desde 1948 por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que surge con
fines puramente estadísticos, ya que dicha organización buscaba elaborar una ratio estadística
de mortalidad/morbilidad como causas de muerte. En el pasado mes de octubre de 2015, se
publicó la edición estadounidense que ha suscitado gran interés entre los clínicos. En dicha
clasificación, en el capítulo V, con la nomenclatura F00-F99 encontramos la clasificación de los
“Trastornos Mentales y del comportamiento”, entre los que se encuentra el TOC.
Pero nuestro interés en este apartado no es estadístico sino clasificatorio, y en este sentido nos
interesa la ampliación de dicha clasificación estadística al campo de la intervención clínica. Así,
el CIE-9- MC es la clasificación con aportación de modificación clínica (MC), en la que se
detallan las características de las enfermedades, así como los procedimientos de actuación.
En España, contamos con la aplicación del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
denominada eCIEmaps desde la que se puede acceder (necesariamente se ha de ser profesional
médico o sanitario) a la clasificación vigente CIE-9-MC y se ha publicado recientemente el
borrador del CIE – 10 – ES que se prevé que se publique próximamente en su formato definitivo.
En cuanto a la consideración del TOC, esta clasificación lo refleja de la siguiente forma:
F00-F99. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
F40-F49. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
F42 Trastorno Obsesivo Compulsivo:
La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos
compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos
mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma
estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su contenido violento u obsceno, o
simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele
intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como
pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o
rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No
son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo
tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele
tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda
producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el
enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él.
En casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mínimo.
Casi siempre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los
síntomas obsesivos, en especial pensamientos obsesivos, y la depresión. Los enfermos con
trastornos obsesivo-compulsivos tienen a menudo síntomas depresivos y en enfermos que
sufren un trastorno depresivo recurrente (F33.-) a menudo se presentan pensamientos
obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situaciones el incremento o la
disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se acompaña por lo general por
cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesivos.
El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la
personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa
habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia
de síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica.

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En cuanto a las pautas para el diagnóstico desde la CIE señalan que para un diagnóstico
definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad
durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos,
actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de
la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).
d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos. Incluye: Neurosis
obsesivo-compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis anancástica.
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos
Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy
variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo.

Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no

poder resistir en algún momento el impulso de matar al hijo
querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a sí mismo
de una imagen mental recurrente.

A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosófica
consideración de alternativas imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es
un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaña de
una incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero necesarias en la vida
cotidiana. La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y se
elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo- compulsivo sólo cuando las rumiaciones
aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el lavado de
las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación
potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace
por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o
simbólico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de
cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un
enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado
de manos ritual es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más
común en los varones. Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión
que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las terapéuticas de
modificación del comportamiento.
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto
pensamientos obsesivos como compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos
son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando
destaca con claridad ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos
diferentes.

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F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos

F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación

2.6 Otras clasificaciones descriptivas del TOC

En la práctica clínica con pacientes diagnosticados con TOC y desde un punto de vista que
podríamos denominar descriptivo y no estadístico, encontramos claras diferencias no sólo en
cuanto a los contenidos de las obsesiones y a las compulsiones que las acompañan, sean estas
conductuales o rumiadoras, sino también la prevalencia, pronóstico etc. Por ello, son numerosas
las propuestas de clasificación no estadística, que encontramos en la literatura sobre el trastorno
a lo largo de las últimas décadas (Belloch et al., 2011), algunas de ellas más enfocadas en relación
a las obsesiones y otras en cambio, atendiendo especialmente a la manifestación
comportamental, también sobre otros factores, por ejemplo las manifestaciones clínicas, algunos
de los conocidos como subtipos clínicos, reconocidos a través de las exposiciones de los propios
pacientes, o las que surgen en función de las variables que generan y suavizan la sensación de
angustia en ellos.
Vamos a tomar en cuenta lo que desde nuestro criterio es la clasificación más representativa
(citados por Belloch et al., 1995) de cada uno de estos criterios clasificatorios:

A.- Clasificación de Marks

Esta propuesta fue elaborada por Marks en 1987 y se realizó en función de las distintas
manifestaciones clínicas, entre las que especifica las siguientes:
1) Rituales compulsivos con obsesiones. Se desarrollan cuando los sujetos tratan de evitar
aquellos estímulos que favorecen, generan o evocan la aparición del ritual. En este grupo se
incluyen quienes elaboran los rituales atendiendo a:
a) Rituales de limpieza: El intento de no tener contacto directo con ningún foco que
pudiera ser susceptible de contaminar (andar cerca de contenedores de basura o
vertederos, pasar por donde haya hospitales o laboratorios clínicos, pasear por una zona
sucia, etc.) Estos pacientes representan un 51% de las personas que sufren TOC y tal
como señala Marks (1987), es más frecuente en mujeres que en hombres. Para reducir la
angustia, el paciente elabora rituales de limpieza que se van alargando con el paso del
tiempo.
b) Rituales de repetición: Se trata de crear líneas de repetición, suelen elaborarse con
palabras o en ocasiones son repeticiones conductuales, aunque la mayor parte de las
veces se realizan con números. Son series que los pacientes van repitiendo hasta
realizarlas de manera adecuada porque esto les genera la sensación de estar protegidos.
Un ejemplo se encuentra en las series de números primos, en el encadenamiento de
tablas de multiplicar, progresiones geométricas etc. Constituyen un 40% del total de
pacientes con TOC en la muestra utilizada por Marks (1987).
c) Rituales de comprobación: Normalmente asociados a factores de protección ya sea
hacia uno mismo o hacia el entorno. Es una de las formas más conocidas de TOC y
representa a un 38% del total. Las comprobaciones más comunes son las que tienen que
ver con la seguridad en casa (llave del gas, aparatos eléctricos, cierre de puertas y
ventanas) en el coche (freno de mano, sistema de cierre). En casos más patológicos la
duda se extiende a posibilidades de lo más remoto, llegando por ejemplo a la necesidad
de comprobar si se ha cometido un delito (robo, homicidio…). Este tipo de rituales es
más frecuente en hombres que en mujeres.

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d) Rituales de acumulación: Son algo menos frecuentes, aunque un 9% de la población lo

sufre. Estos pacientes van a ir acumulando objetos, contemplando la remota posibilidad
de que en algún momento sean necesarios. Igualmente, los objetos son con frecuencia
objetos rotos que se guardan con la fantasía de poder arreglarlos si se necesitaran, pero
que normalmente no se vuelven a tocar. La dificultad de este ritual a nivel familiar es
evidente y se va agravando aún más cuando las dimensiones de la casa no admiten más
objetos y los pacientes siguen sintiendo la necesidad de continuar acumulando.
e) Rituales de orden: Tener todo ordenado de una forma concreta, simétrica o en
progresión, siempre con sentido para quien la organiza e inamovible en el orden de
quien lo estableció, es la casuística de este tipo de rituales, que sufre un 2% de la
población TOC.
2) Lentitud sin rituales visibles. No suponen rituales observables, pero la lentitud en la
ejecución de la tarea tiene que ver con que los pacientes desarrollan sus conductas
acompañados de o bien repeticiones del todo o partes de la tarea en ejecución, o bien de
secuencias de pensamientos que les mantienen como como ensimismados, llevando a la
lentitud en esas tareas en concreto, aunque en otras áreas de su vida, realice otro tipo de
tareas con una velocidad normal.
3) Obsesiones. Se trata de pensamientos o rumiaciones que los pacientes sienten como
disruptivos e involuntarios. Las obsesiones se mantienen a pesar de que los pacientes se
esfuercen en hacerlos desaparecer (Salkovskis y Wahl, 2003) y en muchos casos tienen que
ver con la inseguridad ante la vida, las circunstancias potencialmente peligrosas o ante las
propias acciones.

B.- Clasificación de Silva y Rachman.

Sin duda la clasificación propuesta por de Silva y Rachman (1992) supone una de las claves que
nos facilitan en mayor medida poder hacer un estudio de base cognitiva del TOC. Para los
autores, existen subtipos clínicos dentro del TOC que se representan en general a través de las
compulsiones que acompañan la obsesión y que pueden ser una o varias; también señalan, y por
ello es especialmente relevante para nosotros este aspecto (Leal, 2013), que aparecen obsesiones
sin asociarse con compulsiones ni rituales.
Los subtipos clínicos son cinco:
1) Compulsiones de limpieza/lavado: similares a los rituales de limpieza definidos por Marks
(Marks, 1987; Marks y O´Sullivan, 1989) que acabamos de revisar, las personas que
desempeñan este tipo de compulsiones, sufren tanto por la posibilidad de contagio propio
o ajeno y la posibilidad de infectarse, que desatan una cadena conductas ritualizadas con el
único objetivo de la desinfección. Es una compulsión evitativa tremendamente desgastante
para quien lo sufre.
2) Compulsiones de comprobación: Íntimamente relacionadas con la responsabilidad inflada
(Salkovskis y Warrick, 1985) hasta el punto de ser uno de los ejes que permite su
mantenimiento. Si la duda se pudiera disipar y ya hubiera certezas y seguridades,
desaparecería la compulsión de comprobación. Es una medida de protección para el
paciente. Su incidencia es bastante equitativa a nivel de sexos, e implica una vinculación
permanente entre la inseguridad y la responsabilidad, retroalimentándose una y otra.
3) Otro tipo de compulsiones manifiestas: Son, de hecho, repeticiones y conductas
preventivas que surgen de forma muy parecida al subtipo anterior, es decir, secuencias que
el paciente establece, en base a una acción realizada de forma determinada o a una
repetición de acciones, como una forma de prevención o protección. De igual forma,
aparece en hombres y mujeres indistintamente.

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4) Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta: Son procesos cognitivos

en principio no acompañados de rituales, aunque la experiencia clínica, nos habla de que
en ocasiones sí se establecen compulsiones mentales que, aunque no son exactamente
como los rituales manifiestos, en la dinámica mental y en las consecuencias sí se asemejan.
Se busca reducir de forma urgente la sensación de angustia.
5) Lentitud obsesiva primaria: Es sin duda el subtipo clínico menos frecuente y más
discapacitante para quien lo sufre. Una de las descripciones más exactas la hizo Rachman
(1974) quien ya describe la baja incidencia en la población TOC y en todo caso con mayor
número de varones. Implica una lentitud excesiva en algunos momentos de la vida
cotidiana, aunque no en otros. La peligrosidad de este subtipo clínico estriba en que estos
pacientes no se ven como sufrientes, al contrario del resto de los subtipos, no sienten los
pensamientos que provocan la lentitud como algo molesto y es por ello que poco a poco se
van aislando del entorno. Este subtipo clínico suele aparecer en el inicio de la vida adulta.

C.- Clasificación del grupo de Foa

El criterio de clasificación en este caso (Foa & Kozak, 1986; Kozak, Foa, & McCarthy, 1987) se
enfoca en torno al tratamiento, en el sentido de diferenciar la señal de alarma que evoca la
sensación de angustia y la conducta que la hace desaparecer o al menos la reduce. Así Foa,
Kozak, Salkovskis, Coles & Amir (1998) nos orientan a revisar la presencia y el tipo de ideas que
manifiesta el paciente y así surgen tres dimensiones que más tarden se vincularán, dando lugar a
los distintos tipos de TOC que se verán definidos atendiendo a las siguientes dimensiones:
1) Presencia o ausencia de pensamientos catastrofistas. Estos pensamientos son
elaboraciones del paciente relativas a señales, internas o externas a las que dotan de
significado potencialmente amenazante y que disparan en quien lo sufre temores o miedos
indiscriminados a desastres, catástrofes etc…
2) Tipo de indicios o estímulos que provocan la respuesta de angustia o síntomas de ansiedad.
Estos estímulos pueden ser externos, relativos a cualquier variable del ambiente que el
sujeto interpretará de forma errónea o bien internos, de base propioceptiva pero cuyo
proceso de elaboración posterior será similar.
3) Tipo de compulsión que se usa para reducir la ansiedad. Esta compulsión puede ser
motora/comportamental (CM) y por tanto observable y manifiesta o bien puede tratarse
de compulsiones mentales, no observables y encubiertas que se denominan, compulsiones
cognitivas (CC). (Foa et al., 1995; citado en García Soriano, 2008).

D.- Clasificación de Rachman.

El interés de Rachman (2004), en cuanto a la clasificación de la obsesión y compulsión relativa a
la limpieza se centra en identificar las razones por las que la persona, a pesar de haber llevado a
cabo un ritual de limpieza, puede continuar sintiéndose sucio. Es lo que determina que se acuñe
el concepto de “polución de la mente”. Para Rachman, la importancia fundamental radica en
diferenciar entre suciedad y polución (Belloch et al., 1995; 2011) y añade el miedo a la
enfermedad, que aparece con tanta frecuencia en la práctica clínica. Así este autor constata que:
1) Sentirse sucio, va a provocar rituales o conductas compulsivas de limpieza. Si el paciente
se encuentra en este caso, es posible que el lavado permita dejar de sentirse así, pero es
momentáneo. En los momentos actuales (2020) es especialmente delicado, puesto que hay
una consigna social necesaria en torno a la limpieza, pero las personas con TOC, es
probable que desarrollen sentimientos de suciedad y miedos a ser potencialmente
contagiados / portadores de contagio.

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2) El concepto de polución de la mente en cambio supone una suciedad en la que las

estrategias de limpieza no resultan útiles, sino que se trata de una sensación de suciedad
interior, que no es visible ni cuantificable, pero que le pertenece a la persona, y que puede
derivarse de diferentes circunstancias y/o pensamientos, incluso de culpas interiorizadas,
por ideas, acciones, representaciones mentales o impulsos incoherentes con los valores
morales del paciente.
3) Tener miedo a la enfermedad. En muchos casos surge más por el miedo a contaminarse que
por el propio miedo al sufrimiento, al dolor o a la muerte. Es por ello que la dificultad en
estos pacientes se encuentra en acudir a centros sanitarios, permanecer en lugares donde
hayan estado enfermos o vivir situaciones potencialmente contaminantes.
En cuanto a la relación de las obsesiones con las estrategias de neutralización consecuentes, sería
la siguiente:
• Lavado-Limpieza: La obsesión se centra en la posible contaminación y la compulsión
genera una serie de rituales de lavado y de limpieza extremos que van además ampliándose
con el transcurso del tiempo. Recordamos que en este momento de crisis por COVID, es
muy importante para los clínicos valorar la frontera, en estos momentos más desdibujada
para identificar si nuestros pacientes presentan sintomatología TOC o bien son personas
“especialmente cuidadosas o prudentes”.
• Verificación: La obsesión se centra en diversas dudas, sobre todo relativas a aspectos de
seguridad, tanto personal como interpersonal, ya sea, si se han cerrado puertas, ventanas,
conductos de gas, electricidad etc. La compulsión en este caso, se utiliza para el intento de
verificar que la duda es incierta. Pero específicamente en las personas con compulsión
verificadora, apenas hay espacio para la tranquilidad ya que suele suceder que aparece la
duda sobre la duda, es decir, ¿habré mirado bien la ventana? ¿estoy seguro que estaba
completamente cerrada cuando lo he comprobado? ¿no se ha podido abrir al rozarla? son
preguntas con las que trabajamos frecuentemente en el ámbito clínico.
• Repetición: La obsesión tiene que ver con temores de índole personal, sobre todo aquellos
que se relacionan con el temor a perder estabilidad y bienestar en la persona (suelen tener
relación con el ámbito afectivo, laboral, de la salud, etc.). La compulsión no está
relacionada con la obsesión, sino que son estrategias neutralizantes que construye el
paciente y que son series de repetición, en muchos casos relacionadas con la religión
(recitar oraciones de forma repetitiva o en un número concreto) o bien alfanuméricas
(contar números, letras) o de otro tipo (contar ladrillos, ponerse la ropa en un orden
determinado, etc.) que, para el paciente, constituyen la fuerza para la evitación de la
situación desestabilizante.
• Orden-Simetría: La obsesión es igual que en el caso anterior, el miedo por parte del
paciente a perder elementos de su seguridad. En este caso la compulsión no es mental sino
comportamental y trata de crear un orden “lógico” para el paciente, que tiene que ver
normalmente con la simetría y que él previamente establece y no cede hasta que lo ve
expresado correctamente, ya que este ritual de orden les permite crear sensación de
prevención a eventos catastróficos propios o de otros (por ejemplo, colocar las cosas en la
mesilla de noche ordenadas simétricamente, los cubiertos antes de comer…).
• Acumulación: La obsesión se relaciona con acumular todo tipo de objetos sin seguir un
criterio de utilidad ni de valor personal o económico, ni tan siquiera afectivo. El criterio
podríamos decir que tendría que ver con la seguridad al pensar en la remota posibilidad de
que en algún momento podría ser necesario y útil y por ello el paciente siente que debe
guardarlo. La compulsión se centra en ir guardando todo este tipo de objetos.

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• Rituales mentales: La obsesión tiene que ver al igual que en los casos anteriores con el
miedo a no controlar las situaciones y la posibilidad de que sucedan eventos negativos. En
este caso las compulsiones son también mentales, y no tienen una manifestación
observable, puede tratarse de repetir frases internamente, buscar provocarse pensamientos
que contradigan cogniciones negativas, etc.
• Obsesiones puras: La nota diferenciadora de este tipo de pacientes es que sólo
encontramos obsesiones y no compulsiones neutralizantes. En estos casos, desde el punto
de vista puramente diagnóstico, estarán englobados en los sujetos TOC con ausencia de
compulsión. Hay quienes entienden que la respuesta que los pacientes tienen a sus
obsesiones, que suele tratarse intentos de evitación cognitiva, tendrían que ver con
conducta compulsiva, aunque no siempre cumplirían los criterios de compulsión
establecidos por la APA en el DSM-5. En general, en este último tipo de TOC especificado,
podemos encontrar con bastante frecuencia el miedo por parte de los pacientes que lo
sufren a pensamientos que sean muy contradictorios con su forma de pensar y sus valores
morales.

3 PRINCIPALES ASPECTOS DEL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO

OBSESIVO COMPULSIVO
El abordaje de los modelos explicativos, de estudio y tratamiento del TOC a lo largo de la
historia, ha ido recorriendo un camino lamentablemente más costoso que en otros trastornos
(Beck, 1997; 1976). Quizás ha influido en ello, la complejidad intrínseca del TOC al poder
abordarse desde múltiples líneas de investigación ya sea desde una perspectiva que ponga su
interés principal en la sintomatología conductual, lo observable, como son las compulsiones y los
rituales, en los aspectos cognitivos que lo determinan o lo explican, como las obsesiones, o bien
en las implicaciones afectivas que suponen o tal y como se enfatiza en la actualidad, en las
observaciones neurobiológicas que permiten resaltar la base química y biológica del trastorno
(Pérez-Garijo et al, 2010). Por ello, aunque el objetivo de este apartado es detenernos a conocer
en concreto los modelos cognitivos que explican el trastorno y su propuesta de tratamiento,
proponemos un breve acercamiento a las raíces de corte conductual que permitieron llegar a los
enfoques actuales.
Un paso fundamental en la terapia conductual tratando de explicar los mecanismos que
subyacen al TOC, fue el dado con la Teoría de los Dos Factores desarrollada por Mowrer en 1939
y que fue llevado a la práctica clínica a mediados del s. XX, por Dollard y Miller concretamente
en 1942 (Gondra, 2008; Steketee & McKay, 1998), explicando cómo las respuestas de miedo y de
evitación son mutuamente necesarias para la adquisición (a través del condicionamiento
clásico), mantenimiento (con el refuerzo negativo asociado por condicionamiento instrumental)
y la extinción de la respuesta. Hasta entonces, la teoría psicodinámica (que utilizaba el término
neurosis obsesiva) en primer lugar y posteriormente el enfoque conductista centrado en el
control de pensamiento y de las contingencias, habían tratado de lidiar con la sintomatología
obsesivo – compulsiva de los pacientes sin demasiado éxito; ejemplo de ello son desde las
descargas eléctricas con las que Lazarus (1965) trató de eliminar las compulsiones del lavado de
manos, o la confesión de Beck en cuanto a sus pocas esperanzas en relación a un tratamiento de
corte cognitivo factible para el TOC (Beck, Emmery & Greenberg, 1985) en la que afirma que
desde la terapia cognitiva poco se podrá hacer por este trastorno.
El problema en este sentido, a la hora de trabajar con pacientes con TOC sobreviene cuando no
existe, o al menos no de forma consciente, una circunstancia que pueda justificar la asociación de
un estímulo con otro o con una respuesta determinada. Sin embargo, podemos decir que esta
explicación además de ser valiosa en algunos tipos de TOC, es también útil para explicar los
mecanismos asociativos que están a la base de algunos trastornos de ansiedad, como el TAG.

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Así, al contrario que para otros trastornos que tienen una base más conductual, en el TOC se
precisaba dar un paso más en el que poder atender a la variable cognitiva que afecta a los
pacientes. Surgen así los modelos cognitivos y cognitivo – conductuales que imperan en el
panorama de tratamiento clínico en este momento.
Siguiendo a Rachman (1997) y tal y como describe Vallejo (2001) los trabajos de Meyer en 1966
suponen otro punto de inflexión importante en cuanto al tratamiento del TOC, ya que su
experimento permitió sentar las bases y evolucionar dando ese giro necesario en el tratamiento
de este trastorno. El trabajo consistió en primer lugar en seleccionar dos pacientes
diagnosticados de TOC, a quienes expuso a estímulos potencialmente ansiógenos para ellos (uno
de ellos referido a rituales de limpieza y al otro a ideaciones obsesivas sobre daños derivados de
sus acciones). Estuvieron expuestos y supervisados en todo momento para controlar las
compulsiones y mostraron una clara mejoría en 24 meses de revisión (Neziroglu, Hericksen &
Yaryura, 2006) y supone la puesta en práctica del aprendizaje de la evitación que hasta ese
momento se había centrado en el contexto animal.
Esta metodología es la antesala de la conocida como Exposición y Prevención de Respuesta
(EPR). De esta forma la EPR tal y como se aplica en la actualidad surge de estas raíces
conductuales, pero aportaciones como las de Mc Fall y Wollersheim (1979), tal y como recogen
Foa y Kozack (1986), suman determinadas técnicas cognitivas que completan la técnica hasta el
punto de que hasta hoy en día constituye uno de los elementos fundamentales en el tratamiento
del TOC (Abramowitz & Foa, 2003; Foa & Kozak, 1997; Kozak & Foa, 1996; Rachman, Cobb,
Gray, McDonald, Maw- son, Sartory. & Stern, 1979; Rachman & Hodgson, 1980; Steketee &
Shapiro, 1993). En síntesis la exposición, (generalmente en vivo aunque ocasionalmente se
trabaja de forma imaginativa) si bien hay autores que dudan de la eficacia de esta alternativa
(Steketee, Eisen, Dyck, Warshaw & Rasmussen, 1999), se provoca durante aproximadamente
entre una y dos horas ante aquellas situaciones que provocan ansiedad, de forma que el paciente
se expone al miedo pero no puede realizar la compulsión (algunas de las guías terapéuticas más
utilizadas son las de Foa, Yadin & Lichner (2012) y Andrews, Crino, Hunt, Lampe, & Page,
(1994), lo que favorece la paulatina desaparición de la sintomatología compulsiva e igualmente
se van suavizando las obsesiones hasta ser controlables.

3.1 Modelos cognitivos de estudio e intervención en el TOC

Estos modelos afirman en general que la principal fuente de malestar para las personas aquejadas
de un TOC son las cogniciones desadaptativas ya que, en realidad, la mayoría de los sujetos
“sanos” admiten en algún momento haber tenido “pensamientos inaceptables e intrusivos
negativos” parecidos en cuanto al contenido a las obsesiones que tiene un paciente con TOC. Los
diferentes modelos que veremos a continuación nos aportan los distintos enfoques desde los que
se pueden explicar y tratar las dificultades cognitivas relativas a creencias, interpretaciones,
valoraciones, etc., a las que se enfrentan las personas que sufren un TOC.

3.1.1 Las aportaciones de Carr

En 1974, Alan Carr construye un nuevo modelo explicativo también en torno a la idea de
“valoraciones”. Por un lado, señala la valoración de la amenaza (lo que él denomina valoración
primaria) del paciente en cuanto a la sensación amenazante incluso anticipatoria de catástrofe,
que puede suponer para él una circunstancia concreta; esta valoración errónea sobrestima el
poder amenazante y fuerza la aparición de rituales que suavizan la sintomatología de ansiedad,
es decir, para Carr este tipo de valoraciones, primarias, producen respuesta de angustia o temor
(Belloch et al., 1995) que favorecen la aparición de las compulsiones. El tratamiento consiste
pues, en ayudar al paciente a realizar una valoración más ajustada de esa sensación de amenaza.

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Como un avance a este modelo de Carr, McFall y Wollersheim en 1979 consideran que en
concreto las valoraciones primarias, que surgen por una valoración amenazante, están
determinadas por pensamientos equivocados o irracionales, son generadores de ansiedad y crean
el concepto de valoración secundaria, que serían evaluaciones erróneas en torno a una
subestimación de su propia capacidad para enfrentarse a dicha amenaza (Bellack & Hersen,
1998; citado por Belloch et al., 2011). En ambos casos, se trata de percepciones subjetivas
equivocadas que el paciente toma en cuenta añadiendo una responsabilidad ante ellas que se
transforma en patología.

3.1.2 Modelo de Salkovskis (Responsabilidad Excesiva)

El modelo postulado por Paul Salkovskis, representa otro de los hitos más significativos en el
estudio y análisis del TOC en la actualidad; este hecho se produce concretamente en 1985 con la
publicación de su artículo “Obsesssional Compulsive Problems: A Cognitive-Behavioural Analysis” en el
que propone diferenciar entre pensamientos intrusos comunes y obsesiones intrusivas.
La idea de pensamiento intruso surge de los planteamientos de Beck, quien los define como
pensamientos automáticos (en este caso negativos) que serían aquellos que “describen más
adecuadamente la forma en que se experimentan los pensamientos como si fueran un reflejo, sin reflexión o
razonamiento previo y se graban como plausibles y válidos” (Beck, 1976, p.237) Esta cualidad de
plausibles y válidos, es la gran diferencia que se encuentran con los pensamientos intrusivos
obsesivos (PIO) que resultan irracionales e inaceptables (Loízaga, 2003).
Es por ello que se puede decir (Belloch et al, 1995) que en realidad el sufrimiento de los pacientes
surge por sus pensamientos automáticos sobre la intrusión obsesiva y no por la intrusión en sí
misma. De hecho, desde el punto de vista de Salkovskis, la intrusión se torna en problema
cuando implica un sentimiento de responsabilidad y provoca un pensamiento automático
negativo, que surge en la interacción entre las intrusiones obsesivas y la escala de valores y
sistema de creencias del sujeto, que resultan egodistónicas.
Así una dificultad añadida que cierra el círculo del TOC es la necesidad de neutralizar estas
intrusiones obsesivas, que en realidad es la que supone un aumento de los niveles de ansiedad
(Emmelkamp & Van Oppen, 2000). Los pacientes, sienten la necesidad inmediata de efectuar
esa neutralización y lo hacen a través de las compulsiones ya sea en términos de ejecución
(cumpliéndolas) o evitación (retirándose) (Emmelkamp, Visser & Hoekstra, 1988; Emmelkamp
& Beens, 1991) en ambos casos se trata de conductas dirigidas a paliar la obsesión.
En su trabajo experimental Salkovskis comprueba cómo los pacientes con TOC tienen los
mismos pensamientos intrusos que según diversas investigaciones de otros autores que lo
confirman, experimenta entre un 80 y un 90 % de la población (Clark & de Silva, 1985; Freeston,
Ladouceur, Thibodeau & Gagnon, 1991, Purdon & Clark, 1999), con la única diferencia de que
quien sufre TOC hará una interpretación de los mismos de forma catastrofista y conllevando una
responsabilidad personal excesiva antagónica con sus valores personales y su sistema de
creencias (Salkovskis, 2000; Salkovskis & Forrester, 2002).
La interpretación errónea del pensamiento y la implicación de responsabilidad personal,
constituyen los ejes fundamentales de este modelo que explica de esta forma cómo se transforma
un pensamiento normal en un pensamiento obsesivo. Para este autor, cuando las
interpretaciones implican sentido de responsabilidad, se transforman en TOC y en cambio,
cuando hablamos de una implicación de miedo por una posible catástrofe o pérdida hablaremos
de trastornos de ansiedad o episodios depresivos.

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Desde esta aproximación, las obsesiones se conceptualizan como pensamientos intrusivos

“normales” en los que el paciente que desarrolla el TOC los malinterpreta como un signo de daño
para ellos mismos o para los demás (Salkovskis & Freeston, 2001), y esto supone un riesgo grave
del que se sienten responsables (Salkovskis & Warwick, 1985; Salkovskis, Wroe, Gledhill,
Morrison, Forrester, Richards, Reynolds, & Thorpe, 2000; Salkovskis & Forrester, 2002). Esta
responsabilidad, clave en la explicación de este modelo, puede referirse no sólo a la
consideración del daño sino también a la prevención del mismo.
La diferencia entre el pensamiento intrusivo y las obsesiones, tiene que ver con la frecuencia de
aparición y la forma de afectar a la persona en función de su intensidad, la valoración que se hace
de ellos, la necesidad de controlarlos y los intentos de neutralización (Freeston et al., 1991;
Salkovskis, 1985; Salkovskis & Freeston, 2001)
Los efectos que esta responsabilidad excesiva pueden tener a grandes rasgos son dos:
1) Se produce un incremento del malestar, que puede incluir (aunque no determina) ansiedad
y depresión.
2) La focalización de la atención tanto en los pensamientos intrusivos en sí mismos como en
los elementos del medio que los disparan o que pueden favorecer su aparición.
Para Salkovskis, el tratamiento requiere la modificación de las creencias que permiten y facilitan
esa mala interpretación de los pensamientos intrusivos como indicadores de responsabilidad
excesiva y las conductas asociadas al mantenimiento de dichas creencias. Los pacientes TOC
sienten angustia porque tienen una percepción particularmente amenazante de su experiencia
obsesiva, la esencia del trabajo desde este modelo propuesto por Salkovskis es ayudarles a
construir y verificar cómo existe otra manera menos amenazante y angustiosa de interpretar su
experiencia.

3.1.3 Modelo de Rachman (Interpretación Catastrófica)

Rachman, tal como veíamos en el primer apartado de este módulo, dedicado a la descripción del
TOC, se basa en el inicio, en el mismo postulado en el que apoya Salkovskis su modelo, es decir
en que los pensamientos intrusos en sí mismos no implican necesariamente un pensamiento
obsesivo, sino que desde esta posición (Rachman, 1997, 1998) entiende que las obsesiones se
crean y mantienen en relación a la implicación que la persona crea en su interpretación sobre el
hecho. Es decir, lo importante es la interpretación catastrófica o no que el paciente hace de su
pensamiento y, por tanto, en la equivocada sobrevaloración de las consecuencias que siente que
esta situación podría tener para su vida, la de los suyos etc.
Al igual que en el modelo anterior, se significa la responsabilidad personal del paciente, pero a
diferencia de él en cambio, en lugar de centrarse en la responsabilidad el énfasis se pone en las
interpretaciones. En realidad, desde nuestro punto de vista, se trata en ambos casos de
interpretaciones erróneas, pero quizás compatibles a la hora de explicar los mecanismos
cognitivos que subyacen al TOC.
Un aspecto común en ambos modelos, especialmente interesante para nosotros en la elaboración
del presente módulo tiene que ver con la importancia que se concede a la egosintonía o
egodistonía de los pensamientos con el sistema de creencias y valores del paciente; en la medida
que los pensamientos resultan más alejados y antagónicos con sus expectativas en relación a su
propia manera de ser y pensar los pacientes sufren más.

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Es en este matiz en el que Rachman (citado por García Soriano, 2008 y Leal, 2013) señala que
hay otros procesos cognitivos que se ven implicados en el error de interpretación de los
pensamientos a través del concepto de Fusión Pensamiento – Acción, con dos modos específicos,
por un lado el tipo “moral”, que supone la idea de que es equiparable el pensamiento con la
acción, y por otra parte el de tipo “probabilidad” que implica la creencia de que cuanto más se
piensa en algo, se aumentan las probabilidades de que esto suceda (Rachman 1997, 1998, 2004;
Rachman & Shafran 1998). Estos dos sesgos cognitivos (Leal, 2013) determinan en gran medida
la propensión a la obsesión, ya sea a través de la tendencia a hacer interpretaciones catastróficas
y/o a la valoración equivocada de la responsabilidad.

3.1.4 Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG)

Hace apenas 20 años, en 1995, se formó el Obsessive Compulsive Cognitions Working Group
(OCCWG) entre especialistas, investigadores y teóricos de diversos países, interesados en el
estudio del TOC. A lo largo de las reuniones celebradas en el marco del Congreso Mundial de
Terapias Cognitivo Conductuales, y con Gail Steketee y Randy Frost a la cabeza, surge la idea de
crear un espacio de encuentro en el que intercambiar avances en las distintas investigaciones,
poner en común estrategias de tratamiento, técnicas y nuevas propuestas y ser un motor para el
desarrollo de nuevas formas de tratamiento que ayuden a los pacientes con TOC.
Así reza el resumen de su presentación a la comunidad científica: “Las recientes teorías sobre el
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) enfatizan en la importancia de los contenidos cognitivos (creencias y
valoraciones) y procesos cognitivos, en la etiología y mantenimiento del TOC. Con el objetivo de evaluar estas
teorías y valorar los mecanismos de tratamiento que favorecen el cambio, es necesario desarrollar medidas de los
contenidos y procesos cognitivos más relevantes. Se han desarrollado varias escalas, aunque muchas de ellas son
inéditas y tienen una gran cantidad de solapamiento. La propuesta de este artículo es describir los avances de un
grupo internacional de investigadores que ha comenzado a coordinar sus esfuerzos para desarrollar un conjunto
estandarizado de medidas. Este artículo describe las bases teóricas y la importancia clínica de tales esfuerzos, así
como las actas de resumen de las reuniones del grupo. Se ha revisado varios métodos de evaluación, incluyendo
métodos idiográficos, paradigmas de procesamiento de la información y medidas de auto-informe. El grupo de
trabajo está desarrollando y evaluando las medidas de auto- informe de valoraciones sobre las intrusiones y de
creencias obsesivo – compulsivas…” (OCCWG, 1997 p. 667).
Entre las áreas de estudio de mayor interés se encuentra el profundizar en los factores cognitivos
que afectan y determinan el TOC y las pruebas de evaluación y valoración de los factores
cognitivos asociados al TOC (Fonseca, Lemos, Paíno, Villazón, Sierra & Muñiz, 2009), aspectos
ambos que remitían al análisis de aquellas creencias disfuncionales (Belloch, et al., 2011) que
tienen que ver con el inicio del trastorno y su mantenimiento, con su concepto y su variabilidad.

La definición de creencia, publicada en dicho artículo por este

grupo en 1997 fue: “asunciones relativamente duraderas que son
mantenidas por un individuo y que son pan-situacionales y no específicas de
un suceso particular” (OCCWG, 1997 p. 667).

En la primera fase de análisis encontraron 19 dominios cognitivos o creencias disfuncionales que

a lo largo de las evaluaciones posteriores se convirtieron en 6 (OCCWG, 1997):
1) Sobrevaloración de los pensamientos obsesivos. Se refiere a la consideración de que el
hecho de que un pensamiento esté presente en la mente ya significa que es importante. En
este dominio los autores incluyen:
• Fusión Pensamiento y Acción de tipo Moral, es decir, creer que los malos pensamientos
son tan condenables como las malas acciones y

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• Fusión Pensamiento y Acción de tipo Probabilidad, esto es, creer que pensar en algo
aumenta la probabilidad de que ello ocurra de verdad.
2) Responsabilidad inflada o excesiva: “Creencia de que uno tiene el poder de prevenir posibles
consecuencias negativas” (OCCWG, 1997, p.677)
3) Sobrevaloración de la importancia del control: “La sobrevaloración de la importancia del completo
control de los pensamientos intrusos, y la confianza en que ese control es factible y deseable” (OCCWG,
1997, p.678)
4) Sobrestimación del peligro: “Exageración de la probabilidad o gravedad del daño” (OCCWG, 1997,
p.678)
5) Intolerancia a la incertidumbre: “Creencias sobre la necesidad de estar seguro, la incapacidad para
afrontar cambios impredecibles y la dificultad para funcionar en situaciones ambiguas” (OCCWG,
1997, p.678)
6) Perfeccionismo: “Tendencia a creer que hay una solución perfecta para cualquier problema, que es
posible y necesario hacer algo perfecto (sin errores) y que cualquier pequeño error tendrá graves
consecuencias” (OCCWG, 1997, p.678)
A lo largo de varios años se han sucedido las reuniones de estos investigadores, sumándose
algunos más (entre ellos la profesora. Belloch, de la Universidad de Valencia como representante
española). Como resultado de sus investigaciones (OCCWG 1997, 2001) se han ido revisando las
primeras conceptualizaciones y se creó un cuestionario de creencias disfuncionales, el OBQ
Obsessive Beliefs Questionnaire (OCCWG, 2003, 2005). Este cuestionario inicialmente
constituido por 87 ítems, (OBQ - 87) precisó de una reformulación al hacer un análisis
psicométrico en él, aunque presentaba un nivel óptimo de consistencia interna: en cambio en
cuanto a su validez discriminante evidenció dificultades al tratar de diferencias los pacientes
TOC con otros trastornos de ansiedad, por lo que se reformuló en un cuestionario de 44 ítems
(OBQ - 44) con buenos índices de fiabilidad y validez (OCCWG, 2005).
La validación de este cuestionario para España se denomina Cuestionario de Creencias Obsesivas
(CCO). Dicha validación (Rodríguez- Biglieri & Vetere, 2008) para población castellano-hablante
evalúa en escala Likert de 7 puntos el grado de acuerdo/desacuerdo con la frase presentada,
identificando tres dimensiones experimentales de creencias, más específicas del TOC que son:
1) Responsabilidad por daño y sobrestimación de la probabilidad de peligro.
2) Importancia otorgada a los pensamientos intrusivos y necesidad de controlarlos
3) Intolerancia a la incertidumbre y Perfeccionismo.
Igualmente, debemos al OCCWG la definición de tres niveles de conceptualización (Leal, 2013)
o constructos (García Soriano, 2008) sobre los que se basa la concepción cognitiva del TOC:
a) Intrusiones. En este grupo se encuentran aquellos pensamientos, que de alguna manera se
introducen en la conciencia del individuo y llegados a una gravedad clínica, denominamos
obsesiones. Igualmente, la intromisión puede partir de imágenes y/o impulsos.
b) Valoraciones. En este ámbito, hablamos de valoraciones en el sentido de las evaluaciones
que se realizan sobre los pensamientos, imágenes o impulsos intrusos.
c) Creencias. Se trata de ideas, con cierta estabilidad que se pueden generalizar a diversidad
de situaciones y ser específicas para el TOC, así como ser supuestos generales sobre uno
mismo. (García Soriano, 2008) A esto, se añade el hecho de que diversos investigadores
(Clark, 2002; Rachman, 1993; Taylor, 2002) consideran que cada una de estas creencias
puede valorarse con criterios de mayor a menor, lo que concedería cualidad dimensional
específica para el perfil cognitivo de cada persona.

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Existen autores que añaden a estas tres la creencia tipo Fusión pensamiento - acción como
identitaria del TOC (Wells, 1997, 2000) pero no se ha llegado a un acuerdo definitivo sobre el
hecho de que no sea una creencia más específica del TOC que de otros trastornos u otros perfiles
cognitivos (Taylor, 2002).

3.1.5 Modelo de los sesgos cognitivos

En los últimos años, como hemos visto en el apartado anterior, el enfoque cognitivo ha sido el
que ha primado en los modelos clínicos de intervención en el tratamiento del TOC. Pero no
debemos olvidar que, aunque en este momento la conceptualización del trastorno se hace a
través del DSM – 5, como independiente de los trastornos de ansiedad, la respuesta de ansiedad
juega un papel fundamental para entender la aparición y el mantenimiento del trastorno.
En concreto desde el Modelo de los Cuatro Factores, entendemos que hay una correspondencia
entre (Eysenck, 2007; citado en Cano, Dongil, Salguero & Wood, 2011):
• Fobia y sesgos en relación a la estimulación ambiental.
• Angustia en relación a la propia activación fisiológica.
• Fobia social en relación a sesgos sobre la conducta propia.
• TOC y sesgos sobre las propias cogniciones.
• Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y sesgos relacionados con todos los
señalamientos anteriores.
La medida en la que cada uno de estos señalamientos influye sobre la ansiedad percibida por el
sujeto, está modificada por medio de los sesgos cognitivos. Estos sesgos son tendencias erróneas
en el procesamiento de la información, que aparecen en forma de sesgos de interpretación, sesgos
atencionales o sesgos de memoria. Se trata de preferencias que el sujeto realiza de forma
sistemática en la selección de información basada en variables de tipo emocional, es decir que los
factores emocionales presentes en el sujeto en una determinada situación influyen a la hora de
atender, interpretar o recordar un tipo de información concreta sobre otra.
Brevemente, podemos decir que:
1) Los sesgos atencionales representan la tendencia a prestar mayor atención a los estímulos
amenazantes y no a los positivos ni neutros.
2) Los sesgos interpretativos suponen la tendencia a valorar las situaciones como
amenazantes, aunque pudieran serlo como positivas o neutras.
3) Los sesgos de memoria explican la tendencia a recordar las situaciones concordantes con
estímulos negativos y/o con un estado de ánimo negativo.
Tradicionalmente en los trastornos de ansiedad en general se ha hecho especial hincapié en los
dos primeros, atencionales e interpretativos, poniendo en el caso concreto del TOC el énfasis en
los siguientes aspectos:
En cuanto a los componentes del sesgo atencional, se señalan tres aspectos interrelacionados
como fundamentales para entender cómo se lleva a cabo el procesamiento de la información
desde esta perspectiva, y serían las características observables y medibles como:
1) Atención facilitada, en la que actúa un mecanismo de detección de la amenaza. Se trata de
un proceso previo al procesamiento.
2) Dificultad para la retirada de la atención que está determinada por la capacidad de control
atencional. Se trata de un procesamiento estratégico.

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3) Evitación de la atención, que se sirve de la regulación emocional y resultaría una mezcla

entre procesamiento automático y estratégico (McNally, 1995; 1996; Moors & de Houwer,
2006; Schiffrin & Schneider, 1977, citado en Cisler & Koshler, 2010).
El procesamiento automático generalmente se refiere al que presupone una capacidad ilimitada y
que ocurre sin intención, control, ni conciencia, mientras que el procesamiento estratégico
general se refiere a la transformación que es intencional, controlable, con capacidad limitada y
que depende de la conciencia (Schiffrin & Schneider, 1977).
Hay evidencia empírica que muestra cómo esta línea de procesamiento de la información en
términos de amenaza tiene un correlato altamente significativo en pacientes con trastornos de
ansiedad y TOC (Bar-Haim, Lamy, Pergamin & Bakermans-Kranenburg, 2007; Mogg & Bradley,
1998; Williams, Mathews & MacLeod, 1996).
Desde esta perspectiva se entiende que un enfoque general explica la alteración clínica en la
regulación emocional como efecto de un autoconocimiento pobre del propio funcionamiento
cognitivo ya que dicho funcionamiento estaría favoreciendo la vigilancia de la sensación de
amenaza y la perseverancia en la preocupación. (Matthews & Wells, 2000). Los trabajos
experimentales en relación a los sesgos atencionales, tienen como punto de partida el comprobar
cómo efectivamente los pacientes con TOC muestran ese sesgo ante información amenazante y
estímulos neutros.
Una de las tareas más utilizadas para este análisis es la conocida como “Tarea Stroop”, creada
por Stroop en 1935 y en la que se presentan a los sujetos diferentes palabras (con contenido
amenazante y neutro) en diferentes colores. Aunque la tarea es relativa al color de las letras que
forman cada palabra y no al significado de las mismas, se evidencia que el tiempo de respuesta es
mayor en las palabras con contenido amenzante que en palabras de contenido neutro, para una
revisión más exhaustiva en pacientes con TOC en experimentación de sesgo atencional,
recomendamos las investigaciones de McNally (1990) y Williams et al. (1996).
Una mención especial precisa también la “Tarea de Dirección de la Atención” (McLeod y
Mathews, 1988), en ella el sujeto debe atender al mismo tiempo a dos palabras presentadas
juntas en una pantalla, una de ellas con contenido amenazante y la otra con contenido neutro,
con una separación de unos centímetros durante un espacio de 500 milisegundos. Al desaparecer
de la pantalla, aparece un punto en el lugar de una de ellas. La tarea del sujeto es señalar la
aparición en pantalla de ese punto y se mide el tiempo de reacción. Aparece el sesgo atencional
en el momento en el que se observa que el sujeto es más rápido en su respuesta cuando el punto
aparece en el espacio en el que se encontraba la palabra con contenido amenazante que cuando
aparece en la zona donde estaba la palabra con contenido neutro.
Han surgido numerosas alternativas tanto a la “Tarea Stroop” como de a la “Tarea de Dirección
de la Atención” (Bar-Haim et al., 2007; Mogg y Bradley, 1998), aquellas que analizan los procesos
atencionales a través de los movimientos oculares, medidos a través del “Eye Tracking System”
(Bradley, Mogg & Millar, 2000) o la tarea modificada de la señal espacial constituyen ejemplos
de las nuevas líneas de investigación que están tratando de avanzar en torno a la orientación
atencional, los patrones de la atención y el mantenimiento de la misma.
En cuanto a los sesgos interpretativos surgen al procesar la información ambigua como
potencialmente amenazante en lugar de neutra, cuando en realidad la interpretación sería
factible en la primera opción.
La facilidad para este sesgo en la interpretación de la información ambigua se ha comprobado en
población clínica con trastornos de ansiedad y es en ella en la que hemos de basar nuestra
descripción.

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Así, se ha comprobado cómo en determinadas circunstancias, como en situaciones de alto nivel

de ansiedad social o en situaciones que constituyen un desafío, es extremadamente frecuente la
aparición de este sesgo, en el que quien lo sufre suele realizar estimaciones de riesgos potenciales
ante situaciones de incertidumbre.
Las tareas que más se han utilizado en primer lugar son las que trabajan con palabras homófonas
(Gutiérrez & García, 1997), en las que se presenta el sonido de una palabra con dos posibles
transcripciones escritas; los sujetos con niveles de ansiedad más altos, elegían la transcripción
del sonido en su vertiente más amenazante en lugar de la neutra (Eysenck, Mogg, May, Richards
& Mathews, 1991). En un segundo lugar, se realizan tareas de reconocimiento de frases
ambiguas, en las que se miden los tiempos de reacción de los sujetos, y cuya evidencia empírica
permite inferir que el sesgo interpretativo es estratégico y no automático (Richards & French,
1992; citado en Gutiérrez & García, 1997).
Otro de los sesgos interpretativos más comunes aparece cuando la persona debe hacer una
estimación o un juicio predictivo sobre una situación determinada. Los pacientes con TOC son
tendentes a sobrestimar la posibilidad de peligro/daño/riesgo, así como a minusvalorar sus
propias capacidades personales de afrontamiento, al igual que sucede con otros pacientes con
diagnóstico de ansiedad (Tripp, Tan, & Milne, 1995).

3.1.6 Desarrollo del modelo de auto-regulación de la función ejecutiva. (S-REF o FEA-R)

El modelo de Terapia Metacognitiva (en adelante TMC), pertenece a los modelos cognitivos,
aunque hay autores que los incluyen en las llamadas terapias de tercera generación (Hayes,
2004). El desarrollo del modelo, tiene como principales baluartes a los profesores Dr. Adrian
Wells, profesor de la Universidad de Manchester, quien junto al Dr. Gerald Mathews, de la
Universidad de Cincinatti, es uno de los investigadores más activos a la hora de trabajar en
relación a los sesgos atencionales en los procesos de ansiedad (Mathews, 1990) y trata de
ahondar en los factores cognitivos y metacognitivos que tienen influencia en la génesis y
mantenimiento de determinados trastornos.
Wells desarrolla la TMC porque los abordajes de tratamiento anteriores no dan cuenta de
algunos aspectos importantes de la cognición, aspectos que repetidamente emergen en
pacientes, como la excesiva preocupación en torno a determinados pensamientos, como si estos
hubieran sido contrastados y fueran una realidad, y en los datos que muestran los resultados
empíricos de evaluación de la experiencia mental en el trastorno psicológico, con la
consideración de la preocupación como una amenaza. (Wells, 2000; Wells, Fisher, Myers,
Wheatley, Patel, & Brewin, 2009; Wells & Mathews, 1996).
Así la metacognición asume cómo la creencia sobre el propio pensamiento y lo que lo hace
funcional o disfuncional, saludable o patológico es el signo positivo o negativo de dicha creencia,
de hecho, cuando se relacionan con cogniciones de preocupación (García Higuera, 2004) pueden
determinar a ésta como amenaza y posibilitar así la aparición de un pensamiento intrusivo capaz
de desencadenar un trastorno. De alguna forma, las creencias metacognitivas podrían
considerarse un factor de vulnerabilidad a la psicopatología. Para Wells y Mathews (1996) y
Wells (2000) las estrategias cognitivas auto reguladoras conscientes y propositivas son las que
ayudan a evaluar el trastorno psicológico.
El Modelo de Funciones Ejecutivas Autorreguladas, utiliza técnicas que provienen en su esencia
de la terapia cognitiva, pero se aplican directamente en un nivel metacognitivo.

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Así el modelo permite estudiar si la implicación en la interpretación de la metacognición podría

ser un factor de vulnerabilidad al TOC a través de estas dos posibilidades:
a) Identificar las meta-creencias que favorecen el TOC.
b) Identificar las estrategias de control cognitivo que ligadas a meta-creencias desadaptativas
las favorecen.
En parte la trampa del paciente TOC está en que se auto-castiga la falta de control. La base está
en la equivocación de creer que se pueden controlar las situaciones, lo que retroalimenta
equivocadamente la falsa necesidad de control que consiste en la necesidad de prever cada
posibilidad lo que genera equivocadamente una “base falsa” de control y seguridad que se
enfrenta a la realidad de que la vida es incontrolable; es por ello que emerge entonces la
desregulación emocional y el uso de estrategias de control equivocadas y desadaptativas.
Para Mathews y Wells (2000) desde un punto de vista general, se podría decir que la alteración
clínica en la regulación emocional surge como consecuencia de un pobre autoconocimiento por
parte del paciente de su funcionamiento cognitivo, ya que éste, en lugar de favorecer la impresión
de irrelevancia de un pensamiento intrusivo (Salkovskis, 1985), pone un énfasis mayor en la
vigilancia de la sensación de amenaza y por tanto se mantiene y persevera la preocupación
entendida como el intento de solucionar mentalmente un problema o un asunto cuyo resultado
es incierto pero contiene la posibilidad de una o más consecuencias negativas (Borkovec,
Robinson, Pruzinsky, & DePree, 1983, citado en Ramos-Cejudo & Cano- Vindel, 2008)
Así las estrategias de control cognitivo, son fundamentales en la valoración de la patología,
cuando se estudia la influencia de una alta necesidad de control tanto en lo que se refiere a un
peligro percibido como a la impresión de no controlar el propio funcionamiento cognitivo.
(Steketee & Frost, 2007).
De hecho, el estudio del control cognitivo ha estado tradicionalmente ligado a procesos
automáticos y básicamente atencionales, así como a determinados sesgos. Hoy en día (Yiend,
2004) esta concepción ha evolucionado hacia otros procesos como pueden ser los procesos de
evaluación y otros sesgos interpretativos.
Myers y Wells (2005) en sus investigaciones en torno a la responsabilidad y a la preocupación y
a las creencias metacognitivas, demuestran cómo cuando se controlan la preocupación y las
creencias metacognitivas, no se evidencian correlaciones significativas con sintomatología
obsesivo-compulsiva, en cambio, cuando se trata de valorar las creencias metacognitivas, aún
controlado las variables de responsabilidad y preocupación, aquellas resultan un buen predictor
del TOC.
Wells y Papageorgiov (1998) de hecho, en su investigación muestran cómo los pacientes TOC
correlacionan su sintomatología de forma positiva con creencias metacognitivas sobre la
incontrolabilidad/peligrosidad del pensamiento aún con independencia de la tendencia a la
preocupación mayor o menor.
En nuestra práctica clínica, trabajamos para valorar y trasformar la influencia que estas
interpretaciones tienen para la persona (Pérez & Arias, 1997). Usamos de hecho, en múltiples
ocasiones estas narrativas como una estrategia terapéutica, en el sentido de que trabajamos con
los pacientes para que enfrentándose a sus propias narraciones puedan reelaborarlas y
reinterpretarlas de una forma más valiosa y eficaz para ellos. Para ello nos servimos de un
cuaderno de trabajo en el que el paciente va recogiendo por escrito las tareas que se le van
encomendando y después nos las leerá en voz alta, así a través de la escucha de su propio
discurso, el paciente va necesitando trasformar su narrativa para “escucharse” un relato más
positivo y egosintónico.

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4 ASPECTOS ACTUALES EN TORNO AL COVID-19

En el momento actual, en el que el mundo entero sufre por el COVID- 19, los pacientes TOC son
especialmente vulnerables, porque la asociación pensamiento-conducta-consecuencia, que es el
patrón patológico en el que ellos se cimentan, en este momento está facilitada socialmente. La
salvaguarda del auto-cuidado podría generar en casos extremos un nivel de obsesividad y su
consecuente compulsividad desproporcionados.
Algunas de las recomendaciones que los pacientes reciben en nuestras consultas son las que se
refieren a proporcionar una psicoeducación respecto a la frontera entre un cierto nivel de alerta
natural ante la pandemia y el desarrollo de conductas alternativas que se suman a las
estandarizadas por las autoridades sanitarias y que pueden desarrollar nuevos patrones de
pensamiento-comportamiento TOC.
Para evitarlo, podemos proponerles algunas cuestiones, como son que se debe restringir el acceso
a información no contrastada, en redes y medios de comunicación. No permitir que la sobrecarga
de información genere un nivel de alarma que desajuste los niveles de ansiedad de los pacientes.
Especialmente útil es la diferenciación entre pensamiento normal e intrusivo que ayuda a que los
pacientes comprendan la naturaleza de su pensamiento y en este caso, es fácilmente reconocible
por la influencia de la sobre- información.
Igualmente, se debe trabajar con los pacientes para que aprendan a vivir en la incertidumbre, sin
que ésta impida una vida normalizada. En realidad, siempre vivimos en la incertidumbre, aunque
ahora parece que es más evidente.
También debemos hacerles ver que es innecesario crear rituales alternativos (pensad que la
información de auto-cuidado ya está muy ritualizada por las autoridades sanitarias, por ejemplo,
en el proceso de lavado de manos) deben estar especialmente atentos a no incrementar los
tiempos de lavado/limpieza de los recomendados por dichas autoridades.
Igualmente aceptar los pensamientos disruptivos, esos pensamientos negativos, de desánimo o
preocupación... es normal que surjan, no debemos enfadarnos por tenerlos, son momentos de
tensión y pueden aparecer. Lo importante es aceptar que están y tomar conciencia de que
podemos aparcarlos, permitirlos un ratito, 10 min max al día es más que de sobra. Recordarles
que enfadarse o reprimirlos sólo dificulta, si lo ven necesario les pueden dedicar un tiempo
concreto al día (nunca más de 10 min) y después se debe manejar el pensamiento insistiendo en
que en otros momentos del día simplemente "no toca".
Y para facilitar el pensamiento positivo, les podremos proponer tareas escritas para que hagan
cada día: describir lo positivo que a pesar de tanto dolor alrededor son capaces de ver y sentir, las
cosas positivas de fuera de su entorno (esos sanitarios héroes, el vecino que se ofrece, una buena
noticia de esperanza y miles más...) y también las que provienen de las propias casas, familias,
amigos, entornos... No permitir no anotar nada... Si no recuerdan que haya surgido nada positivo,
deben crearlo... y después anotarlo.

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