SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
Sede: UT CLI.GRAL.CARIBE-PEDRO HEREDIA Orden Nro. 7067766284
Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
RAMIRO DE JESUS ZABALETA SERNA 9056676 80 Años COTIZANTE UT CLI.GRAL.CARIBE-PEDRO
HEREDIA
Contrato Plan Semanas Rango
UT CLI. GRAL. CARIBE - PEDRO CONTRIBUTIVO 218 1
HEREDIA
Solicitado Por Diagnostico
JULIETH CAROLINA QUINTANA NARVAEZ I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Expedida a Dirección Teléfono
FARMACIA
Código Medicamentos Dosificación # Dosis Cant. Pres. Tarifa
21110 * PRAZOSINA 1 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR C/24 H 30 30 $ 83.00
60477 * ROSUVASTATINA 40 MG (TABLETA) TABLETA TOMAR C/24 H 30 30 $0
1602613 * ACIDO ACETIL SALICILICO 100MG (TABLETA) TABLETA TOMAR C/24 H 30 30 $0
60710 * ESOMEPRAZOL 40 MG (TABLETA DE LIBERACION PROGRAMADA) TOMAR C/24 H 30 30 $0
TABLETA DE LIBERACION RETARDADA
602993 * OLMESARTAN + HIDROCLOROTIAZIDA 40/12.5MG (TABLETA) TOMAR C/24 H 30 30 $0
TABLETA
TOTAL $ 83
Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0
Firmado Electronicamente Por
JULIETH CAROLINA QUINTANA NARVAEZ ____________________________________________
Registro Medico: 1065607309 Firma del Usuario
NOTAS:
Fecha Ordenamiento: 2025-03-25 09:57:42
Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2025-05-25 - Hasta: 2025-06-24
Estos servicios se deben facturar a:
POSTFECHADO
UT CLI. GRAL. CARIBE - PEDRO HEREDIA
*7067766284*
ORDEN 7067766284 - MEDICAMENTOS - 2025-05-23 16:01:43 - PAGINA 1 DE 1
