ANEXOS INSTRUCTIVO PARA LA APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN

PSICOPEDAGÓGICA

Anexo 1

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECÍFICAS

Datos Institucionales
Nombre de la institución educativa o servicio: AMIE:

Nombre del funcionario que identifica:

Datos personales del estudiante identificado
Apellidos y Nombres completos:
Grado o Curso: Fecha de aplicación de la ficha:

Indicaciones:
Para el nivel de Educación Inicial los apartados marcados con asterisco (*), no aplica.

MOTRICIDAD FINA SI NO
Presenta dificultad para manipular objetos pequeños
Presenta dificultad para rayar, pintar o cortar con tijeras
Presenta dificultad en la coordinación mano, ojo o pie
MOTRICIDAD GRUESA SI NO
Camina o corre con dificultad
Presenta problemas para manipular objetos grandes o mover su
cuerpo de manera coordinada.
LATERALIDAD
Reconoce nociones derecha- izquierda
Reconoce nociones delante- atrás
Reconoce nociones adentro- afuera
Reconoce nociones arriba – abajo
VISUAL SI NO
Se acerca demasiado al cuaderno / pizarra
Se aleja demasiado al cuaderno / pizarra
Entrecierra los ojos para enfocar la mirada
Con frecuencia presenta ojos irritados
AUDITIVA SI NO
Inclina su cabeza en dirección al sonido
Solicita con frecuencia que se le repita la orden (no escucha)
Tiene herramientas tecnológicas que le ayudan a escuchar
(audífono, implante coclear u otras)
Presenta alteración en la anatomía del pabellón auricular
Coloca su mano en un solo oído para poder escuchar

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Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
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 Eleva exageradamente la voz para comunicarse
FUNCIONES COGNITIVAS SI NO
Se distrae con facilidad
Se le olvida con frecuencia lo aprendido
Dificultad para seguir instrucciones cortas o simples
Dificultad para cambiar de una actividad a otra
Dificultad para coordinar ideas en una conversación
Conoce o supera las competencias curriculares acorde al nivel,
grado o subnivel curricular que cursa (en una o varias asignaturas)
* ESCRITURA SI NO
Omite o añade letras, silabas o palabras.
Alterna el orden de letras, silabas o palabras.
Tiene dificultad para separar sílabas.
Tiene problemas de gramática o sintaxis.
Conoce o supera las competencias curriculares acorde al nivel,
grado o subnivel curricular que cursa en referencia a la escritura
Escribe textos complejos y se evidencia amplitud en su vocabulario,
diferenciado del nivel que cursa.
* LECTURA SI NO
Lee con excesiva lentitud.
Al leer en voz alta lo hace de manera entrecortada.
Pronuncia incorrectamente.
Omite silabas o palabras.
Comprende textos, acorde a su módulo, grado o curso.
Lee y comprende textos de mayor complejidad diferentes al
módulo, grado o curso. que cursa.
* CÁLCULO SI NO
Tiene dificultad para reconocer o expresar números o cantidades.
Tiene dificultad en la comprensión de los significados de
operaciones básicas o en sus procesos de resolución. (Suma, resta,
multiplicación y división)
Tiene dificultad en el cálculo mental.
Inversión en el trazado de números. (Ejemplo: 3 por E, escritura en
modo espejo)
Coloca las cantidades acorde a las unidades (unidades, decenas,
centenas, entre otras.)
Tiene problemas para comprender situaciones de complejidad
básica o media (relación, secuencia, subordinación).
Desarrolla operaciones y resuelve problemas matemáticos de
mayor complejidad diferentes al módulo, grado o curso. Donde se
encuentra.
COMPORTAMENTAL SI NO
Le cuesta seguir instrucciones
No permanece por periodos medios o largos de tiempo sentado o
realizando una misma actividad

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 El estudiante tiende a aburrirse fácilmente en la realización de
tareas.
Tiene tendencia al perfeccionismo.
Son sensibles y preocupados respecto a los problemas del mundo.
Sus intereses académicos son diferentes a su módulo, grado o
curso.
Sus relaciones sociales son diferentes a su edad.
OBSERVACIONES:
(En este apartado se colocará un resumen o antecedentes de lo observado del/la
estudiante y en el caso de presentar algún antecedente sin documentación o con
documentación extraviada de la situación médica – posterior a llenar este apartado
deberá borrar este párrafo)

___________________________

Profesional de la Educación

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 PARA EL PROCESO DE DERIVACIÓN

Este apartado se completará una vez realizado el refuerzo pedagógico acorde al tiempo
estipulado en el instructivo para la derivación a la evaluación psicopedagógica de UDAI o DIE.

Motivo de solicitud de evaluación psicopedagógica:

En este apartado el docente colocará la razón de la solicitud de evaluación psicopedagógica al
departamento de UDAI (Unidad Distrital de Apoyo a la Inclusión) o al DIE (Departamento de Inclusión
Educativa)

Estrategias metodológicas aplicadas al estudiante en el refuerzo pedagógico:

En este apartado el docente colocará las estrategias realizadas. (Especificar)

Resultados de prueba diagnóstica:

Contemplar las materias del tronco común.

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 Anexo 2

Acta de Reunión

DATOS GENERALES
Institución Fecha de
Educativa: Reunión:
Nombres y Apellidos Contacto
Responsable Acta Correo Teléfono: Cargo:
de Reunión: Electrónico:

ANTECEDENTES DE LA REUNIÓN
Tema de Reunión: Hora de Inicio:

Lugar: Hora de Fin:

Antecedentes de la Temática: (El porqué de la reunión y quien convoca)

ACUERDOS Y COMPROMISOS
No. ACUERDOS Y COMPROMISOS RESPONSABLE FECHA PLAZO
Acuerdo/compromiso, (nombre de la persona) (Indicar el nombre (día, mes, año)
de persona
responsable)

ACEPTACIÓN
Se dará por suscrita el acta posterior a las 24 horas reloj, una vez firmada por los participantes a la reunión
OBSERVACIONES Y COMENTARIOS ADICIONALES

(Ubicar acciones complementarias que se abordaron en la reunión)

REGISTRO DE ASISTENCIA
Nombres y Apellidos: Cargo Correo Electrónico Teléfono Firma

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 Anexo 4

FICHA DE DERIVACIÓN
DATOS INSTITUCIONALES
Fecha de derivación: Zona: Distrito:
Nombre de la Código
institución educativa: AMIE:
Teléfono de la Correo
institución: electrónico:
Ubicación de la
institución:
Unidad Distrital de Apoyo a la Inclusión (UDAI)
Ministerio de Educación Departamentos de Inclusión Educativa (DIE)
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE QUE SE DERIVA
Nombre completo del
estudiante:
Nro. documento Fecha de
Edad:
identidad**: nacimiento:
Género: Grado/ curso:
Tipo de
Nacionalidad: Porcentaje:
discapacidad:
Dirección:
Representante o Teléfono/ correo
acompañante: representante:
MOTIVO DE REFERENCIA
Alertas relacionadas con necesidades educativas específicas*
Atención(es)/
servicio(s) (evaluación psicopedagógica)
requerido(s):
Información relevante:
(la información dependerá del lugar al que es derivado)

ELABORADO POR: APROBADO POR:

Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
Profesional de la educación que completa la ficha Autoridad Institucional
Sello de la Institución Educativa

*Cuando se trata de una derivación a la Unidad Distrital de Apoyo a la Inclusión-UDAI o al Departamento

de Inclusión Educativa-DIE, la Ficha de derivación debe ser completada exclusivamente por el docente
tutor, y enviada a la máxima autoridad de la institución educativa, junto con el resto de los insumos para
la derivación especificados en el Instructivo para la aplicación de la evaluación psicopedagógica.

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 ANEXO 9

FICHA DE NOTIFICACIÓN DE ALERTA

Información de la o el estudiante

Nombre y apellido

Grado o curso

Información sobre la alerta

Descripción de la alerta (Escribir de forma concreta la alerta identificada, ubicar actores, fecha, lugar, contexto.)

Información de quien notifica la alerta*

Nombre y apellido

Cargo

Contacto

Fecha: Ubicar la fecha cuando se entrega la ficha al Departamento de Consejería

Estudiantil

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