HTA, crisis hipertensiva, síndrome aórtico agudo

Para el manejo de la HTA hay diferentes guías de manejo, las diferencias están dadas por
puntos de corte. AHA ultima guia (2020) que es la que vamos a revisar

Debemos valorar de forma independiente la PAS de la PAD, para poder clasificar a los
pacientes tanto por la presión arterial que tomamos normalmente, como la PA tomada
mediante el monitoreo ambulatorio de PA y el registro ambulatorio de PA. La óptima es
común en todas las guías (PAS <120 y PAD <80)
Las guías varían, van a clasificar diferente a los pacientes sobre todo en la parte de normal y
normal alto.
Las guías americanas trataron de bajar el punto de corte de 130, pero entonces muchas
personas que estaban en manejo no farmacológico, terminaron con diagnóstico de HTA.
Ojo, miren que la tabla dice y/o. Es decir, si en el examen ponen px que tiene 100 PAS y
109 PAD, vamos a decir HTA de grado II de predominio diastólico. O sea siempre separen
sistolico de diastólico y ver los puntos de corte para clasificar.

La AHA de 2017, es la que nos hablaba que bajo el punto de corte, y que se generó
discusión porque posiblemente intereses económicos de farmacéuticas ingerían en la
disminución del punto de corte.
Tener en cuenta los puntos de corte de la guía global, para el examen.Estos puntos de corte
son específicos de las tomas de PA que nosotros realizamos, o del registro ambulatorio de PA
que hace el paciente en su casa. Sin embargo, el monitoreo ambulatorio de PA tiene puntos de
corte diferente porque son promedios de 24 hrs.

¿Cómo realizar la toma de PA?

Esto es importante pq puede que nos llegue un px y diga, dr me tome la PA en mi casa y

salió muy elevada. lo que vamos a hacer entonces es ver si su toma de PA es la adecuada, y
si no, entonces le indicaremos cómo es la toma de PA adecuada.

Recomendaciones:
 - No hablar durante las mediciones y entre mediciones.
- Usar un brazalete adecuado, ni muy chico ni muy grande.
- Brazo completamente descubierto descubierto. Eso de arremangarse la manga NO es
adecuado.
- El brazo debe estar apoyado (como en a imagen) y el brazalete debe estar a nivel del
corazón
- habitación tranquila, temperatura agradable
- no consumo tabaco, ni café, ni haya hecho ejercicio los 30 min previos. - El paciente
debe estar tranquilo. Nada de llegar agitado a consulta, que pq llego tarde. - Descanso de
3 a 5 min.
- La vejiga debe estar vacía, porque si esta llena, eso aumenta las alteraciones tanto
simpaticas como parasimpaticas.
- idealmente que se tomen tres medidas. y se haga un promedio de las 2 últimas
mediciones; la primera no se tiene en cuenta.
- Sin embargo, habran unos puntos de corte que esta guía considera esencial:
- Si en la primera lectura la PA es de <130 PAS/ <85 PAD mmHg. No es
necesario medidas adicionales, NO tiene HTA.
- Cuando la PA está por encima de 140 / 90 mmHg se necesita volver a
tomar la presión al menos 2-3 veces. Ya con esto definir si requiere
tto. farmacológico o no, dependiendo de los factores de riesgo
cardiovascular.
Si usar esfigmomanómetro o dispositivo electrónico. Se pueden usar ambos, peroo asegurarse
que el dispositivo electrónico esté adecuadamente calibrado.

Recordemos entonces que:

● La medición de PA en el consultorio es la base para el diagnóstico de hipertensión y
seguimiento.
● Son necesarias de 2 a 3 tomas para confirmar el diagnóstico. idealmente al menos 2
visitas a la consultas si no se está realizando monitoreo ambulatorio de la presión
arterial.
● El diagnóstico puede hacerse en la primera valoración, si la PA es ≥
180/110 mmHg y hay evidencia de enfermedad cardiovascular.
● Si es posible, debe confirmarse mediante mediciones fuera del consultorio.
● Menor 130/85 mmHg no realizar más mediciones. Está sano.
● En la evaluación inicial: realizar mediciones en ambos brazos simultáneamente. Si
hay diferencia < 10 mmHg, continuar mediciones en la extremidad con mayor valor. ●
En caso de diferencia > 20 mmHg continúe estudios.
● En adultos mayores, diabéticos, y síntomas de hipotensión ortostática en manejo con
antiHTA: realizar toma en bipedestación al minuto y a los 3 minutos.

¿ Cuándo hacer un monitoreo ambulatorio de HTA? (MAPA)

- Cuando sospecho de HTA de bata blanca. Ellos dicen que se la toman en la casa y en la
farmacia y no les sale elevada, siempre es cuando llego aca. Lo que más hace la
sospecha es cuando las primeras 4 mediciones son elevadas, y usualmente las últimas
 cuatro también se elevan. Al inicio del estudio y al final están elevadas, se sospecha
HTA de bata blanca.
- Cuando sospecho HTa enmascarada. O sea un px que tiene enfermedad coronaria, que
tiene falla cardiaca, o un paciente que haya presentado cefalea intermitente, o
episodios de rubicundez facial, o el px que se agita cuando está haciendo ejercicio;
uno dice uy ese px tiene HTA pero yo no se la he podido encontrar en el consultorio.
Esa HTA enmascarada, es usualmente nocturna o en horas de la tarde, y por lo
general el px no consulta a esa hora… Por eso se requiere de un MAPA.
- Cuando hay un daño orgánico como que el px tenga falla renal o cardíaca, acv o
enfermedad vascular periférica, debe buscarse el daño vascular y hacer el MAPA - El
RAPA que es registro ambulatorio debe aterrizar en Colombia, O sea a todos no se
autoriza el MAPA (pq estamos en colombia), entonces uno le dice que se tome registro
en la casa o en la farmacia, y lo registre, y con eso tomar decisiones.
Seguimiento según la PA en consulta
- Si la PA es <130/85 mmHg, el seguimiento debe ser cada 3 años. Anual en caso de
tener factores de riesgo adicionales.
- Si la PAS es de 130-159 o la PAD de 85-99.
- Confirme en caso de ser posible con mediciones fuera de la consulta. -
Alta probabilidad de HTA de bata blanca o enmascarada.
- REpita mediciones en consulta-
- PAS > 160, PAD <100
- No requiere otras mediciones, ya con eso tomamos la conducta.
- Repita mediciones en consulta en un par de días o semanas. para mirar si la PA
se mantiene en ese rango o más alto y pues ajustar el tto farmacológico.

ABORDAJE CLÍNICO
El abordaje clínico esencial debe incluir todos los antecedentes cardiovasculares como: -
Infarto al miocardio, ACV, falla cardiaca, ataque isquémico transitorio, DM,
dislipidemia, enfermedad renal crónica, tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo,
depresión. → todo esto se debe valorar para poder definir y buscar activamente HTA.
Además pq con ese dx de HTA se deben controlar los factores de riesgo
cardiovascular.

El inicio de tto antihipertensivo depende de las comorbilidades y del cálculo riesgo

cardiovascular.

● Cálculo de riesgo cardiovascular. → La recomendación por guías colombianas es

usar el score de criterios de framingham ajustado a la población latinoamericana
que se multiplica por 0,75. Para así definir los pacientes de riesgo alto, riesgo
intermedio o riesgo (leve, bajo -- no se pq no dijo)
● Si usamos las guías europeas se usa el EUROSCORE pero no tiene mucha validez en
población latinoamericana. (raro porque he visto que lo usan en clínica) ● Conclusión la
población americana usan el framingham normal, la población latinoamericana el
framingham ajustado y la población europea el euroscore. Con todo lo anterior definir el tto.

Examen físico:
● Frecuencia cardiaca, ritmo, pulso venoso yugular, PMI (ver si sugiere falla cardiaca),
crépitos basales, edema periférico, soplos.
● Circunferencia del cuello >40 cm. -> si el px es de cuellito corto y grueso, usualmente
piensen en síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño como causa de esa
HTA.
● IMC
● Estrías (purpúricas), obesidad centrípeta (cushing)
Laboratorios: (paraclínicos iniciales en un px con HTA)
● Electrolitos: Na+, K+.
● Creatinina, TFG (va a ayudar a ajustar las dosis también)
● Perfil lipídico completo → identificar riesgo cardiovascular. Los piden
los score
● Glucemia basal. buscando asociación HTA-DM.
● Uroanálisis para ver si hay signos de ERC
● Un EKG de doce derivaciones, para ver si hay cambios asociados a cambios
eléctricos, bloqueos (auriculoventriculares, de rama), signos de hipertrofia
ventricular, signos de crecimiento auricular, cambios en despolarizacion,
repolarizacion,

ESTUDIOS ADICIONALES ÓPTIMOS

Estos se deberían realizar en algunos pacientes, sobre todo en esos pacientes que
sospechamos HTA secundaria.
Debemos buscar causas de la HTA

- Evaluar daño de órgano blanco con fondo de ojo, el oftalmólogo debe evaluar al px al
momento del diagnóstico y cada 5 años.
- alteraciones a nivel de SNC, usualmente el px clínicamente las va a mostrar, sino
tomar un TAC simple.
- Falla cardiaca → tomar un ECG
- En pacientes con PA muy elevada o cambios en el electro, deberíamos tomar un ECG
transtorácico-> buscar signos de hipertrofia, disfunción sistodiastólica, dilatación
auricular, coartación aórtica.
- BUN y creatinina → si está alterado, tomar ECO renal
- Fundoscopia→ se puede hacer para ver cambios en la retina buscando signos
de retinopatía hipertensiva.
- Doppler carotídeo→ Ver alteraciones del flujo y aterosclerosis carotídea. - Si
estamos pensando que el px tenga una HTA renovascular, tomar Ecodoppler renal. -
 Recomendación -> aprender en el pregrado a hacer índice tobillo brazo. Un índice
tobillo brazo <0.9 muestra enfermedad renal periférica, y necesariamente con ese
índice deberíamos tomar un AngioTAC o una arteriografía de miembros inferiores - Si
el px tiene hiperaldosteronismo primario debería hacerse una actividad de renina
plasmática con aldosterona sérica.
- Metanefrinas y catecolaminas en orina en 24 hrs. si estamos pensando en
Feocromocitoma
- Cortisol en orina de 24 hrs, si pensamos en cushing
- Ácido úrico siempre se debe tomar en pacientes que tienen riesgo cardiovascular, pq
es un marcador de inflamación y de riesgo cardiovascular
- Si pensamos en SAHOS, pedir polisomnografía
- Ah es que pillamos un soplo en la espalda, o un soplo abdominal, necesariamente
pedir un angio TAC para ver si hay coartación de aorta o dilatación aneurismática de
la aorta.
- Y pues dependiendo de lo encontrado en el EF, actuar de acuerdo a ello.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Datos adicionales de la diapo

Otros factores de riesgo:
- Fibrilación auricular.
- Dislipidemia
- Antecedente familiar de HTA.
- Paciente está en menopausia.
Datos:
- Si el Eco nos da para enfermedad coronaria, vamos a tomar una arteriografía
coronaria.
- Si el ECO da para insuficiencia cardiaca, tomaremos péptido natriurético.

MANEJO NO FARMACOLÓGICO
 Ini

ciar en todos los pacientes que tengan la PA en normal/alta o prehipertensión:

● Dieta hiposódica (evitar preservantes, evitar salsa de tomate, evitar embutidos, evitar
salero, evitar gaseosas- Sobre todo Coca-cola)
● Una dieta saludable rica en Mg, K, y Ca (eso incluye frutas y verduras, bebidas como
cacao, te negro, aguacates, nueces, semillas, legumbres y tofu).
● Moderar consumo de alcohol → algunas guías recomiendan una copa de vino diaria
(2 unidades en hombres y 1.5 unidades en mujeres), antes es bueno (está en discusión)
● Disminuir de peso, por lo menos 1 kg de peso mensual. perder más peso va a generar
diferentes grados de desnutrición, de alteraciones de los minerales y en las vitaminas de
la persona.
● Perímetro abdominal en mujeres <84 cm / hombres <94 cm.
● actividad física aeróbica (natación, ciclismo, caminata, trote) al menos 30 min diarios.
● NO fumar
● Reducir el estrés

MANEJO FARMACOLÓGICO
 - Cuando tenemos el dx de HTA (grado 1) necesitamos la toma de los Score de riesgos.
O si el px ya tiene una ERC, Enf coronaria, DM o daño de órgano blanco, en estos
casos NO necesitamos de score de riesgo, sino que de una empezamos el tto.
farmacológico.
- Si no tiene enfermedades diagnosticadas, utilizamos los Scores. Si el paciente se
encuentra en un riesgo intermedio o alto, a esos le iniciamos tto. farmacológico.
- Los que se encuentran en bajo riesgo, apoyamos el tto. No farmacológico y
con esto valoramos como se comporta.
- Ya quienes tienen una HTA grado 2, también de una, iniciar tto. farmacológico.

¿Cual es el mejor tto. farmacológico inicial?

El manejo farmacológico se escoge dependiendo de las comorbilidades que tenga el px. -
Si es diabetico utilizaremos IECA o ARA II pq tienen nefroprotección. - Si el px tiene
EPOC o asma utilizaremos IECA o ARA II, o un betabloqueador pero que sea
cardioselectivo (para evitar broncoespasmos).
- El px tiene ACV, IECA o ARA II.
- El Px es de raza afroamericana o es muy anciano, requerimos iniciar con diuréticos o
bloqueadores de canales de calcio.
Cada paciente nos mostrará cual es el tto. farmacológico inicial.
- Como mucha gente cambia p.ej. Enalapril a losartan, valsartan; surge la idea de que
los ARA II son superiores a los IECAS. Pero esto NO es así. Cambiamos de IECA a
ARA II sólo si el px no lo tolera (que porque tiene edema angioneurótico, que le dio
tos), pero el IECA es el mejor medicamento pq la evidencia clínica da que tiene más
evidencia que los ARA II. Entonces el IECA es el tto. inicial en la mayoría de px
 colombianos.
❖ IECA sería el tto inicial para la mayoría de los px, en caso de que sea un px afro o
anciano, empezar con calcio antagonista o tiazida.
❖ A medida que la presión arterial nos llegue a metas, el px nos irá pidiendo que
titulemos el medicamento a las dosis más altas, o sino dar de 2 a 3 medicamentos a
dosis escalonadas.

Dice que veamos la diapositiva (abajo lo que significa cada letra)

*A= IECAS y ARA II.

*C= Calcioantagonistas dihidropiridínico
*D= Diuréticos similares a las tiazidas
- Ya en el 4to paso se le añade espironolactona, o eplerenona, o amiloride para el
manejo de la PA.
❖ los betabloqueadores están en todo el eje del tto ( mirar diapo), pero se debe ajustar a
cada px, Pues un px que está mal controlado, pero tiene una FC que es cercana a 60
lpm, pues NO me tolerara un betabloqueador, pues no se lo ponemos.
❖ Paciente con ERC pero está en etapa prediálisis se evita los IECAS y ARA II porque
empeoran la fx renal. Entonces utilizamos un calcio antagonista.
❖ La invitación es conocer todos los antihipertensivos, conocer las dosis, la
presentación, lo que hay disponible en colombia, memorizar los EA para ajustarlos
al px.
 * En esta tabla

están las dosis iniciales, y la frecuencia de dosis que utilizamos ❖ La recomendación es

iniciar el tto dependiendo del px, llevar el fármaco a la dosis
máxima y si ya no funciona cambiar el medicamento a otro con diferente mecanismo
de acción.
❖ Como agentes de primera línea aparecen los diuréticos tiazídicos, los IECAS, los
ARA II, los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos, y los no
dihidropiridínicos en algunos pacientes.
❖ Otra recomendación es que se utilice un medicamento anti HTA que idealmente se de
una dosis al día, para mejorar la adherencia.
➢ Clortalidona (una vez al día) -> tiene una vida media más larga y un mejor
efecto anti HTA que la hidroclorotiazida, sin embargo, siempre se arranca
con la hidroclorotiazida.
➢ Hidroclorotiazida (una vez al dia)
➢ Indapamida.
❖ Monitorear función renal y electrolitos en diuréticos tiazídicos. Se monitorean los
electrolitos porque pueden hacer elevación de ácido úrico, aumentar glicemia o alterar
el calcio.
Ahora hablaremos de los IECAS y ARA II.
❖ Tenemos en Colombia captopril pero no lo usamos mucho porque se da tres veces al
dia -> paila con la adherencia
 ➢ Usamos más porque hay más evidencia, Enalapril (1 a 2 veces por día).
lisinopril (una vez al día) , perindopril (una vez al día) , ramipril,
trandolapril (una vez al día) -> son los que tenemos disponibles en
Colombia.
❖ Los IECAS deben tener monitoria de función renal y de potasio.
❖ Si al px le da tos o hace angioedema, lo cambiamos por ARA II. Los disponibles en
colombia son: Candersantar, Irbesartan, losartan, valsartan, Olmersantan, telmisartan,
valsartan -> casi todos disponibles en colombia.
➢ Ojo miren que en losartán la dosis máxima es de 100mg, es que a veces llegan
los px tomando dizque 200mg y pues no.

❖ Al igual que los IECAS, en los ARA II, debemos monitorizar Fx renal y electrolitos.
Ahora hablaremos de los calcio antagonistas.
❖ Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos, solo 2 en Colombia:
Amlodipino y nifedipino.
➢ Nifedipino → hay de larga acción y no larga acción. Larga acción 1 vez al
día. No larga, 3-4 veces al día.
➢ El amlodipino la dosis máxima es de 10mg. darle 15, 20 mg a una persona no
tiene indicación; se debe dar 1 vez al día. No tiene lógica poner amlodipino
cada 12 hrs, no hay evidencia de eso baboso.
❖ Recordar que este grupo de medicamentos puede generar edema de miembros
inferiores. Si se da, se debe suspender

❖ Los bloqueadores de calcio no dihidropiridínicos como el verapamilo y diltiazem, los

damos. Usualmente los dejamos destinados a los pacientes con ERC.
➢ Recordar que pueden generar arritmias.
➢ Pueden generar bloqueo atrioventricular si se combina con betabloqueadores,
así que no hacer esta combinación.
AGENTES SECUNDARIOS
 ❖

Los diuréticos de ASA, no son buenos para PA. Solo lo damos para la congestión en
falla cardiaca, o en sd nefrótico. no deberían ser utilizados en el manejo de la HTA. ❖
Diuréticos ahorradores de potasio:
➢ Espironolactona → más usado. se cambia a eplerenona si aparecen los
EA (ginecomastia dolorosa e impotencia :c)
➢ Eplerenona si la espironolactona no funciona
➢ Amiloride → Tiene efecto anti hta pero es un potente diurético para
edema; sin embargo debería estar combinado por un tto. diurético
adicional; por lo general se da para HTA refractaria, y cuando es difícil
manejar los edemas en un px (ej, px con sd nefrótico)
❖ Los diuréticos de ASA no son buenos para la HTA x2.

Ahora hablaremos de betabloqueadores:

❖ Bebloqueadores → como tratamiento de segunda línea. De los que
tenemos disponibles en segunda línea son:
 ➢ Bisoprolol → Efecto muy bueno anti hta, control de fc. Cuando
hay enfermedad pulmonar que genera bronco
➢ Metoprolol succinato → Al igual que el bisoprolol tienen muy buen control
de la FC.
■ El bisoprolol y el metoprolol succinato, son los 2 medicamentos
cardioselectivos que tenemos para los pacientes con enfermedad
pulmonar que genera broncoespasmo.
➢ Metoprolol tartrato →
➢ Nebivolol → generalmente tiene un efecto en Óxido nítrico, entonces
ese medicamento lo usamos más cuando el px tiene hipertensión
pulmonar asociada
➢ Propranolol → Aunque está acá, los reservamos para otro tipo de
pacientes. No lo damos, pq no es cardioselectivo. Lo damos en esos
pacientes con temblor esencial, dependencia farmacológica,
dependencia a sustancias psicoactivas, pacientes con hipertiroidismo.
➢ carvedilol → tiene efecto beta y efecto alfa. Entonces por el alfa tiene
buen control de la PA, tiene evidencia en px con falla cardiaca y
enfermedad cardiovascular.
❖ Aliskiren no lo tenemos en colombia
❖ Prazosin, doxazosina, terazosin → usar en px con Hiperplasia Prostática Benigna
(para el manejo de la hiperplasia y por el ladito ayudar con la PA). En el resto de
px que no tienen hiperplasia prostática benigna, no debería usarse, por grandes
efectos adversos como la hipotensión ortostática.
Cola del tto. farmacológico:
❖ Al final está la clonidina, el minoxidil → como agonistas alfa 2 centrales y
como vasodilatadores directos.
➢ Puede dar HTA de Rebote.
➢ Sólo usarse en px que hacen crisis hta y no baja con nada (o sea no baja a
pesar de llevar los otros medicamentos a la dosis tope)
➢ No mandar asi casual porque -> puede inducir crisis hipertensivas, HTA de
rebote y en la noche puede generar sd aórticos agudos, acv y eventos
coronarios agudos.
❖ Recomendación -> que sean 1 o 2 medicamentos, que se toman 1 vez al día. si hay
Polipildoras mejor.
Como pueden ver en las imágenes hay unos medicamentos más indicados que otros por los
estudios y la evidencia que tienen.
- Solo habla que en px con VIH, ellos también tienen alto riesgo cardiovascular y en
ellos se deben evitar los calcio antagonistas por las interacciones que tienen con
medicamentos para el VIH.

MANEJO DE COMORBILIDADES

● control de Fr, recomendaciones de cambio de estilo de vida

● Meta de lípidos según cálculo de riesgo cardiovascular por el framingham score
(estatinas, ezetimibe, inhibidores de la PCSk9)
● Meta de glucemia basal <126 mg/dl, HbA1c <7%
● Ácido úrico meta <6.5 mg/dl y <6 mg/dl en px con gota
***Aprendan estos valores porque es posible que lo pregunte en el examen.

● Julian: He visto que ha px le dan dosis de 100 mg de espironolactona, y empiezan

a presentar espasmos musculares, temblores y parestesias. ¿Es en esta situación
donde el médico manda que se tome 1 ⁄ 4 de la pasta?
○ R: Ese temblor y parestesias usualmente se debe a desequilibrio
hidroelectrolítico, si ud los puede corregir es bien. Pues estos px suelen hacer
alteraciones de calcio. La recomendación NO es bajarle a ½ o ¼ de pastica,
sino, tome niveles de calcio y dependiendo del nivel de calcio defina si lo
 quita o le baja la dosis.
○ Obviamente si usted tiene un px al que un medicamento le está provocando un
efecto adverso, la indicación NO darle un medicamento adicional para
contrarrestar el efecto adverso. Sino que lo ideal es retirar y reemplazar el
medicamento que provoca el efecto adverso (si la dosis es adecuada, pues si se
equivocaron de dosis lo ideal entonces es ajustar la dosis).
Hipertensión arterial de bata blanca:
- Solo se aumenta la presión arterial solo en el ámbito asistencial/hospitalario. -
Alrededor del 10%-30% de los sujetos que acuden a las clínicas debido a PA elevada
tienen HTA de bata blanca.
- El dx necesita confirmación con mediciones repetidas de PA durante las consultas y
en otros escenarios (MAPA o RAPA)
- Rx Cv similar a normotensos
- Si su riesgo cardiovascular (Rx Cv) total es bajo y no hay daño orgánico mediado por
HTA, no requiere tto. farmacológico.
Hipertensión enmascarada:
- Presión arterial normal en ámbito asistencial/hospitalario, elevada en los otros
escenarios.
- Alrededor del 10%-15% de los sujetos que acuden a las clínicas debido a PA elevada. -
El diagnóstico necesita confirmación con mediciones repetitivas (MAPA o RAPA) -
Riesgo similar de eventos cardiovasculares como hipertensos.
- Requiere tto.

MAPA (monitoreo ambulatorio de PA)

● Es un monitoreo de 24 horas.
● Se hacen registros cada 15 min en el día hasta las 10 pm , luego, en la noche se hace
cada 30 min.
○ Lo ideal es que se tomen las 24 hras, 20 de dia, 7 de noche
○ Puntos de corte para dx de HTA:
■ promedio valores diurnos ≥ 135/85
■ promedio valores nocturnos ≥ 120/70
■ promedio HT ≥ 130/80
● Si el px tiene el promedio normal pero valores diurnos mayor a 135/85 (ej, 140/90
mmHg) sería HTA de predominio diurno. También hay HTA de predominio
nocturno→ esto enfoca el tto antiHTA, pues si por ejemplo es de predominio
nocturno las dosis se ajustan para que cubra la noche.
● Si el px tiene un mal control de la HTA y persiste la HTA, se puede tomar otro
monitoreo ambulatorio
Hipertensión arterial resistente: Aquel paciente con cifras de HTA >140/90 mmHg en
consulta, con control inadecuado en registro en casa o mapa en px con buena adherencia al
manejo con 4 medicamentos antihipertensivos:
- 4 medicamentos anti hta → donde sean 3 (IECA, ARA2, calcio antagonistas,
Betabloqueador) anti hta y al menos 1 diurético, TODOS con dosis adecuadas Si
cumple con lo anterior, el px tiene HTA resistente.
- Los resistentes se les debe buscar si tiene adherencia. Si no toma algo que le eleve la
presión (anfetaminas, psicoestimulantes, café, energizantes). Sino hay nada de lo
anterior, buscar causas de HTA secundarias.

Crisis hipertensiva
Las definiciones pueden cambiar en la literatura
- La urgencia hipertensiva es aquel px que tiene más de 180/110 mmHg de PA pero
no tiene daños de órgano blanco. Usualmente el tto es ajustar la dosis de tto oral -
Debe manejarse en 12-24 hrs máximo en urgencia (obviamente después de haberle
ajustado la dosis y dejándolo en revisión) y después mandarlos a casa-> Llenan
mucho la sala de urgencias, muy común en la rural. Ej px con dolor de cabeza y/o
malestar y PA elevadísima
- Aquellos px, por lo general son manejados con minoxidil, captopril,
clonidina, para bajar la presión, lo muestra el monitor, lo mandan para
la casa y llegan infartados o con ACV por la noche.--> la
recomendación es manejarlos con calma, ajustar el tto. antiHTA y
vigilarlos 6 a 24 horas y luego lo manda para la casa. PERO NO corra
a ponerle medicamentos sublinguales.
- La emergencia hipertensiva es aquella en el que el paciente que tiene elevación de
180/120 con daño a órgano blanco. -> se trata con medicamentos endovenosos - En
realidad, la mayoría de guías dicen que si esta superior a 160 PAS, ya tiene daño de
órgano blanco. papi eso es una emergencia hipertensiva.
- Órganos blancos→ (ver tabla) ÓRGANO BLANCO PULMÓN NO
EXISTE OJO mor
- Que pq tiene congestión pulmonar, digo que el órgano blanco es
pulmón, NO EXISTE. ahí el órgano blanco es el corazón NO el
pulmón.
- Eso es una cáscara de examen que nos pondrá.

Síndrome aórtico agudo en cualquiera de sus expresiones→ disección aórtica, úlcera

 aórtica, hematoma de la pared de la aorta.
● La anemia hemolítica microangiopática se da, entonces los px con crisis
hipertensivas muy severas de HTA -> los capilares empiezan a romperse y se
forman microtrombos, el flujo de sangre que va contra esos trombos empieza a
chocar y se lisan los eritrocitos → anemia hemolítica microangiopática
Cualquiera de las condiciones del cuadro obliga a que el médico maneje de forma
endovenosa la crisis hipertensiva, para tratar de corregir las complicaciones
rápidamente.

En crisis Hipertensivas es importante ver posibles causas de HTA secundaria: ●

Medicamentos y drogas: En crisis hta mirar que el px no haga un hta de rebote (por
algún medicamento que le hayamos mandado), que no tome anticonceptivos orales, que
no esté haciendo nebulizaciones con salbutamol (por vasoconstricción), cocaína,
anfetaminas, glucocorticoides, que no consuma mineralocorticoides, glucocorticoides o
consumo de cocaína.
● Renal: Historia de enfermedad renal, infección del tracto urinario, hematuria, abuso
de analgésicos (enfermedad del parénquima renal)
● Endocrinas: Feocromocitoma, síndrome de cushing, hiperaldosteronismo primario,
síndrome carcinoide (tumor del tracto gastrointestinal que libera hormonas tipo
serotonina), tumor secretor de renina. Hipertiroidismo-> tomar TSH y T4 Libre.
● Neurológicos: Hipertensión endocraneal, ACV hemorragico o isquemico, traumatismo
craneoencefalico, apnea del sueño, porfiria aguda, disautonomía familiar, intoxicación
por plomo, síndrome de Guillain-Barré.
● Otros: Estrés agudo (incluido cirugía), hiperventilación psicógena, quemaduras,
abstinencia de alcohol, preoperatorio.

Recordar no usar endovenosos para urgencias→ no está indicado.

- Recomendación ajustar los medicamentos que está tomando en la urgencia
hipertensivas. Usar endovenosos para urgencia hipertensiva NO está indicado. dar un
tiempo prudente para que se baje la PA, no creer que a la media hora ya.

*la vdd ignora este cuadro (urgencia hipertensiva)

 ● En medicamentos de emergencia hipertensiva, aunque están descritos todos esos en la
literatura (los del cuadro). Los que tenemos en colombia es:
○ Labetalol-> usualmente lo damos en bolos de 20 mg cada 15 min; hasta 80 mg
o hasta la FC a 60.
■ Sino se controla la presión arterial utilizar un medicamento tipo
nitroglicerina o nitroprusiato.
○ Nitroglicerina.
○ Nitroprusiato
Los anteriores, son los 3 medicamentos que usualmente utilizamos, así que aprendanse esos
○ Metoprolol -> si está en Colombia, pero en realidad no lo usamos para crisis
hipertensivas

* Aquí aparecen las dosis.

- Podemos ver que el efecto es rápido.
- que la duración de acción es poca (10min para el nitroprusiato y la nitroglicerina
3-5min) y que por eso se da en infusión continua.
- El labetalol si se queda en sangre de 2 a 18 hrs, esto depende de la dosis y la TFG.

METAS QUE DEBEMOS MEMORIZAR:

 Tipo de Objetivo de presión arterial Fármacos.
emergencia
hipertensiva

Síndrome aórtico - PA ≤ 120/80 mmHG

agudo: - Disección Labetalol, nitroprusiato
aórtica aguda. - FC ≤ 60 lpm
- Úlcera aórtica. sódico, nicardipino,
- Hematoma de clevedipino
pared

ACV isquémico - Fibrinólisis: ≤180/110

Labetalol, esmolol,
nicardipino, urapidil.
- No fibrinólisis: reducir si
PA ≥ 220/120
(usualmente reducir
ACV hemorrágico 10%-20%)

- PA ≤180/105 Labetalol, esmolol,

Encefalopatía nicardipino
hipertensiva.
- Reducir PA 10-15% en 2
labetalol, esmolol,
hrs hasta 25% en 24 hrs.
nicardipino.

Insuficiencia cardíaca - Reducir PA 10-15%,

aguda y/o edema Nitroglicerina, nitroprusiato,
agudo de pulmón. continuar según
furosemida.
respuesta clínica.

Sd coronario agudo - Reducir PA 20% en 2hrs,

Nitroglicerina, nitroprusiato
continuar según
sódico, betabloqueadores,
respuesta
nicardipino.

Insuficiencia renal - Reducir PA 10-20% en

aguda. Nitroprusiato sódico,
24 hrs.
nicardipino. fenoldopam.

Eclampsia - Reducir PA 20% en 2-6

Fentolamina, nicardipino.
hrs.
Exceso de - Reducir PA 20% en 2-3 hrs. Nitroprusiato sódico,
catecolaminas, cocaína, - En feocromocitoma reducir labetalol (NO utilizar
anfetaminas hasta resolución de betabloqueantes en
síntomas. monoterapia).

- En el sd aórtico agudo, uno generalmente alcanza la meta de FC primero. si pasa esto, y

la FC está en metas pero la PA sigue alta, colocó entonces un vasodilatador. - Dice que la
recomendación general con las emergencias hipertensivas que puse de color verde, es
disminuir la PAS en almenos el 25%.
Conclusión hay metas especificar para Sd aórtico agudo, ACV isquémico y ACV
hemorragico. De resto es disminuir la PAS en el 25%.
Síndrome aórtico agudo

En el síndrome aórtico agudo tenemos las siguientes formas:

● Disección aórtica: Se rompe la íntima, la sangre se mete entre la íntima y la media, lo
diseca, por lo que hay riesgo de adelgazamiento y ruptura.
● Hematoma intramural: defecto localizado, progresa menos.
● Úlcera aórtica: es una evaginacion de todas las etapas.
○ Se diferencia del aneurisma, pq en el aneurisma es un aumento del tamaño de
toda la pared del vaso, la úlcera es una evaginación muy localizada. Además
el aneurisma que NO tiene diseccion, NO se maneja como un síndrome
aórtico agudo.
■ En el parcial si nos dice que un px solo tiene una dilatación
aneurismática de la aorta, pero que no tiene diseccion, ni hematoma, ni
úlcera, NO se maneja como sd aórtico agudo.
Todas las formas tienen el mismo manejo.

● Las disecciones se clasifican en 2:

○ Stanford Tipo A : desde la unión sinotubular de la aorta, pasa por el cayado
aórtico y llega hasta la emergencia de la subclavia izquierda → es la que tiene
 más mortalidad. Necesita corregirse de forma emergente, o sea operar al
paciente por cirugía cardiovascular de emergencia. Es una urgencia vital y hay
que correr.
○ Stanford Tipo B: Sale de la emergencia de la subclavia izquierda hasta abajo
(Disección de la aorta torácica, abdominal, bifurcación ilíaca). O sea no
incluye nada de la subclavia hacia arriba. tiene menos riesgo de
complicaciones, manejo endovascular, lo hace cirugía vascular periférica.
■ No hay necesidad de correr a operarlo de inmediato. Controlar la PA y
la FC, como se mencionó anteriormente, y luego programo la cirugía
vascular.
■ El estudio es con angiotac o angioresonancia

NITROGLICERINA
○ indicaciones
■ Crisis hipertensiva, angina , IAM, vasoespasmo coronario
○ Mecanismo de acción → Es un nitrato y genera vasodilatación tanto del
lecho venoso como del arterial, la ventaja que tiene la nitroglicerina sobre
el nitroprusiato es que genera vasodilatación coronaria, por lo que es ideal
en pacientes en crisis hipertensiva con enfermedad coronaria. No
compromete la demanda de oxígeno miocárdica.
● Presentación: ampollas de 50 mg/10 ml
● Dosis 0,2 a 8 microgramas/kg/min.
● Siempre empezamos con dosis bajas y vamos titulando, hasta llegar a las
metas de presión arterial.
○ dosis baja: solo vasodilatación
○ dosis incrementada: hpta
● Usualmente los px con nitroglicerina les da cefalea, principal EA. ●
 Recordar que está contraindicado en trauma craneoencefálico, pues por la
vasodilatación. lee las otras.
○ Inhibidor de fosfodiesterasa 5, por ejemplo el sildenafil, donde necesariamente
se debe usar labetalol, pues la nitroglicerina está contraindicado 24-48 hrs.

Nitroprusiato de Sodio
● Mismas indicaciones que para la nitroglicerina, pero el nitroprusiato puede
tener un mayor riesgo en pacientes que tienen enfermedad coronaria, porque
es un potente vasodilatador arteriolar y venoso; pero los vasos coronarios NO
se dilatan de la misma manera, y el px puede hacer algo que se llama sd de
robo coronario., donde las coronarias se quedan con menos flujo por la
vasodilatación sistémica. Entonces la enfermedad coronaria puede empeorar
con el uso del nitroprusiato si estamos en el contexto de un SCA.

● Entonces si nos pone en el parcial un caso de un px con una angina, con un infarto, edema
agudo de pulmón, con una falla cardiaca aguda, asociado con una crisis
hipertensiva → la recomendación es usar nitroglicerina, porque tiene la ventaja
 con los vasos coronarios; si no hay nitroglicerina entonces el medicamento de
elección es el nitroprusiato.
● Otra consideración es que se debe calcular muy bien la dosis del nitroprusiato, porque
puede haber intoxicación por tiocianato y cianuro, que son los metabolitos del
nitroprusiato. Usualmente el hígado lo puede depurar bien, pero si hay enfermedad
hepática o si usted se pasó de la dosis pues puede haber intoxicación.

● La presentación es la misma. Ampollas de 50mg.

● La dosis es de 0.25 mcg/kg/min aumentar hasta 5 mcg/kg/min, si a 10 minutos en
dosis altas no hay respuestas, suspenderá.
● Da náuseas, vómitos, dolor de cabeza, rubicundez facial. Importante que no se debe
utilizar en pacientes que hayan tomado sildenafil 24-48 hrs previamente. Tampoco
usar en trauma craneoencefálico, hemorragia cerebral, glaucoma de ángulo cerrado.
● Este medicamento es muy potente en el control de la presión arterial. ● OJO ESTO
LO VAA PREGUNTAR: Este es el medicamento de elección en emergencia
hipertensiva, excepto cuando el órgano blanco es corazón (edema agudo de pulmón,
falla cardiaca, SCA). El resto de cosas nitroprusiato.

COMO DOSIFICAR FÁRMACOS EN MICROGRAMOS!!

Esta fórmula la utilizamos y es útil para todos los medicamentos que tengan dosis en
microgramos/minuto y requieran infusión continua. Lo vamos a recordar también en falla
cardiaca (para la dobutamina, levoxidendam y otros)
En este caso vamos a usar la fórmula para titular los fármacos vasodilatadores que acabamos
de ver.
Entonces:
● la dosis que elija (recuerden que una arranca en 0.2 y la otra en 0.25)

● Mcg/kg/min =
● Velocidad de infusión→ usualmente son en número de cc por hora que se
programa la hora y esto lo hacemos con enfermería.
● El único cálculo grande que debemos hacer es calcular la K que es la constante
● ¿Cómo se calcula?

Por ejemplo, la nitroglicerina viene de 50mg la ampolla, la pasamos a microgramos, para esto
lo multiplicamos por mil. 50*1000 = 50000. Entonces es 50000/volumen/60 min. ● Si fuera
la dobutamina que viene de 250mg, pues la multiplicas por mil y 250000. El volumen es en
lo que lo voy a diluir -> 100 ml, 150 ml, 200 ml, 250 ml, 300 ml, 500 ml. Yo elijo el volumen
que le voy a poner a mi paciente.
60 min → esto es general para TODOS.
Ya con la K, reemplaza la fórmula.

¿Qué nos va a pedir la jefe de enfermería?

- Ella le va a decir “Dr como quiere que se lo inicie?”
- Nosotros le vamos a decir: quiero que usted coja una ampolla de nitroglicerina, la
diluya en 150 ml de dextrosa al 5% y ya la digo en cuanto la va a poner. - En cuanto
la va a poner = Es el número de cc. por hora
Para calcular eso hay que despejar la formula

El peso se va a multiplicar, y la constante se va a dividir y así se calcula la

velocidad de infusión.
EJEMPLO
● Imaginense un px con un IAM, pesa 70 kg, está en crisis hipertensiva y en edema
agudo de pulmón, yo decido ponerle nitroglicerina.
● Decidí ponerle una dosis baja, pero no la más baja, quiero arrancar con 0,4
mcg/kg/min.
○ Entonces primer dato 0,4
○ Segundo dato los 70 kg
○ Tercer dato, falta calcular la K.
● La ampolla viene de 50mg la multiplicó por mil = 50000. decidí diluirlo en 250 ml, y
pues 60 son los minutos (no varía).
○ Tendríamos que K= 50000/250/60 lo que es igual a K = 3,33

● Ahora lo que hago es reemplazar

→ 0,4*70/3,33

● Hago el calculo y determinó que la velocidad de infusión es igual a 8,4 cc/hora

● Lo que le digo a la enfermera seria tipo “ nitroglicerina una ampolla en 250 de
dextrosa al 5% pasar a 8 cc/hora”
● ¿ Hay algún criterio para decir en qué volumen lo diluimos?
○ Usualmente es clínico, el médico lo elige. De acuerdo al riesgo de
congestionarlo.
■ Si tenemos a un px con edema agudo de pulmon cardiogenico, pues
decidí no ponerle mucho volumen. puedo decir 100, 150 o 200
■ O por el contrario, ah es un px que está como deshidratado, pues
decido ponerle 250, 300, 350…
● Cada medicamento tiene un diluyente.
○ Eso lo podemos encontrar en medscape o cualquier vademecum
○ Hay unos que los podemos diluir en solución salina o hartman.
○ Pero hay medicamentos como los nitratos que necesariamente deben
 colocarse en dextrosa, si se colocan con solución salina o hartman se
precipitan → buscar en Medscape lo ideal para cada medicamento.
● La dosis inicial depende de la cifra de PA que tenga el paciente. no es lo mismo
180/110 a que tenga 220/120.

CASO # 1
● Paciente de 70 años.
● Tabaquismo pesado, HTA.
● Presenta dolor torácico intenso transfixiante y Disnea.
○ El dolor le pasa desde la parte anterior del tórax, hasta la parte posterior. ○ Le
arrancó hace 15 min, es intensísimo, lo refiere como el peor dolor torácico de su
vida. ademas es como desgarrante,
● Signos vitales: Presión arterial: 210/110 mmHg. SO2: 95%. FC: 130 lpm. Peso: 80
Kg.
¿Cuál es el diagnóstico presuntivo?
- Pienso que está en crisis hipertensiva, probablemente una emergencia hipertensiva,
pensando en un síndrome aórtico agudo.
- Entonces se le hizo un angiotac: que muestra lo siguiente:

En la imagen de la derecha, se ve la aorta ascendente (la que está hacia anterior) y la

descendente (la que está posterior pegada a los cuerpos vertebrales). Se puede establecer que
la luz verdadera es la más grande, dividida por una línea negra (probablemente la íntima) en
la mitad, y se ve una luz más chica, un falso lumen.
Como pueden ver va desde la salida de la aorta, pasando por el cayado aórtico (imagen de la
izquierda) y se va hacia la aorta descendente.
Estamos en el contexto de una disección de aorta, Stanford tipo A.
● Entonces yo digo wow! Tengo que correrle y debo llamar a cirugía cardiovascular. ●
Pero también, la meta tuya como médico es controlar la presión para que este pleno y lo
puedan llevar a cirugía:
Tratamiento:
- Pensamos usar labetalol para controlar la frecuencia y llegar a metas de <60 y de PA
de 120/80.
 - Le vamos a poner inicialmente 20 mg de labetalol. Pero el paciente no mejora. -
Puedo usar 10mg-10mg-20mg-40mg o 20mg-20mg-40mg
- Aprenderse esas dosis porque nos evaluaran eso en el parcial.
- Elegimos la 2da opción, le damos otros 20mg, y podemos llegar hasta un máximo de
80mg.
- Digamos que llevamos la FC a 70, pero el man sigue hipertenso ¿Entonces que le
damos?
- Deciden darle nitroprusiato, iniciar dosis de 0,4 mcg/kg/min. ya que tenía la
PA considerablemente alta.
- Para calcular la K se hizo lo siguiente: 1. se paso Mg a mcg, entonces el
nitroprusiato viene en ampollas de 50mg, lo que hago es multiplicar por mil
y
tendríamos 50000. 2. Decido diluirlo en 150 ml de dextrosa (pues no se puede
usar solución salina). 3. los 60 min que siempre son los mismos.
- Así que: K=50000/150/60→ K= 5,55
- Entonces vamos a despejar y calcular la velocidad de infusión:

-
- 0,4 * 80/ 5,55 = 5,76
- Entonces redondeamos (si es mayor a .5 redondeo hacia arriba, si es menor
hacia abajo) en este hacía arriba, así que la velocidad de infusión sería
6cc/hora
¿Que escribimos en el plan o decimos a la enfermera)
- 1 ampolla de nitroprusiato de 5 mg en 150 cc de DAD (dextrosa) 5% pasar por bomba
de infusión continua a 6 cc/hora.
Caso #2
Paciente femenina de 72 años, sin antecedentes vasculares, previamente funcional. Quien
llega por dos horas de evolución de una afasia motora y un síndrome sensitivo-motor derecho
NIHSS 14
- Con esto podemos pensar en un ACV probablemente isquémico
- ACV → es ATAQUE cerebrovascular, eso de accidente es la guía
vieja. Se le hace esta tomografía:
 - Donde

se puede ver el signo de la cuerda que es un engrosamiento de la arteria cerebral

media del lado izquierdo (la rayita blanca dentro del círculo rojo). Glucometria 135
mg/dl
TA: 200/100 mmHg
Peso: 82 kg.

Bueno el paciente tiene un ACV, de dos horas de evolución, así que se le va a

hacer trombolisis y trombectomía mecánica.

Tratamiento:
● Si deseo hacer trombolisis entonces debo disminuir la PA por debajo de 180/110.
● Vamos a utilizar nitroprusiato. dosis de 0,3 mcg/kg/min.
● Usaremos un volumen de 250 cc.
**En el examen nos pondrá la dosis que quiere que calculemos.
● Calculamos la K.
○ K=50000/250/60
○ K=3,33
● Entonces reemplazamos y calculamos velocidad de infusión:
○ 0,3 * 82/3,33
○ 7,38
○ Aproximamos hacia abajo, así que 7cc/hora
- ¿que escribimos?
- 1 ampolla de nitroprusiato 50 mg en 250 cc DAD 5% pasar por bomba de
infusión continua a 7 cc/hora. y titular para metas por debajo de 180/110
mmHg.

Caso #3
● Paciente de 67 años con tabaquismo pesado, y antecedente de HTA. ● Acude por
un dolor torácico intenso, precordial, asociado a disnea de esfuerzo y diaforesis.
● SV: PA 200/110 mmHg, SO2: 95%, FC: 99 lpm, Peso: 80 Kg.

Con esto pensamos que el px está en una emergencia hipertensiva con órgano blanco corazón
por un posible IAM.
Entonces tomamos un EKG que muestra elevación del ST en la cara anteroseptal (es
decir, V1, V2, V3 y V4). y se decide hacerle una arteriografía coronaria.
 - Se ve que en la primera imagen, se ve que en la arteria descendente anterior se ve una
obstrucción severa, precisamente en la emergencia de la primera diagonal de la
descendente anterior. Ya con esto, le mandan un Stent, y nos lo mandan a nosotros para
que sigamos manejandole la PA.
Tratamiento:
● Le pondría nitroglicerina, dado que el órgano blanco es el corazón.
● Usualmente cuando son SCA uno no opta por ponerle labetalol, sino que se opta por
controlar el dolor y la frecuencia cardiaca.
● Se decide usar nitroglicerina a dosis de 0,5 mcg/kg/min
● En un volumen de 250 cc.
● Calculamos la K.
○ Pasamos los 50 mg a microgramos. multiplicar por mil y pues 50000
○ K=50000/250/60
○ K=3,33
● Ahora reemplazamos y calculamos la velocidad de infusión.
○ Vel infusión = 0,5*80/3,33
○ Vel infusión= 12 cc/hora
¿Qué escribimos o le decimos a la enfermera?

- 1 amp de nitroglicerina 50 mg en 250 cc DAD 5% pasar por bomba de infusión

continua a 12 cc/hora. Titular a 150 mmHg de sistólica.
- Titular para mantener cifras de PA en caso de infarto por debajo del 25% de la
PAS, por eso en este caso es 150 de PAS, pues el 25% de 200, es 50.

En conclusión esta fórmula nos sirve para todo tipo de infusiones que tengan mcg/kg/min.
Sirve para: Dobutamina, amilirone, levosimendan, norepinefrina, adrenalina, nitroglicerina,
nitroprusiato.
- Estas fórmulas son esenciales para el internado (aunque acá creo no nos dejan
formular) y la rural.