ITU
Caso 1:
Mujer de 22 años de edad, sin antecedentes patológicos, asintomática, en un chequeo del adulto
joven le encontraron un uroanálisis patológico sugestivo de infección: leucocitos 20 x campo,
bacterias +++, estearasa presente y el médico le pidió urocultivo que reporta 100000 UFC de e coli
blee (betalactamasas de espectro extendido) negativo.
¿Qué tiene la paciente?
Propuestas:
● Bacteriuria asintomática, hay que hacerle urocultivo? Nonas, por lo que está asintomática.
Porcentaje de jóvenes sanas puede tener bacterias en la orina sin presentación de enfermedad.
● Mujeres jóvenes 5%
● Mujeres medianas 10%
● Mayores de 70 hasta el 15%
¿Cuál es su conducta?
● No se inicia tratamiento a menos que:
o La paciente se encuentre embarazada.
o Vaya a ser sometida a un procedimiento urológico (por ejemplo, una cistoscopia)
o Se vaya a realizar un procedimiento ortopédico quirúrgico
o Piuria estéril: leucocituria persistente en uroanálisis sin presencia de bacterias,
posee una prevalencia 13,9% mujeres y 2,6% en hombres. (LA CUCHA NI SIQUIERA
LEYÓ SOLO DIJO AHÍ LES DEJO LAS TABLAS)
● Bacteuria: Es la presencia de bacterias en la orina (10 5) UFC/mL.
o Hay unos factores de riesgo para desarrollar bacteuria
o
Se recomienda usar lubricantes a base de agua en el acto sexual.
Infección de vías urinarias
● Es una respuesta inflamatoria del urotelio a microorganismo patogénicos
● Piuria: presencia de leucocitos en orina indicando respuesta inflamatoria. (3 o mas
leucocitos o prueba positiva para estearasa)
● Se puede clasificar como:
o Sintomática/asintomática
o Alta o baja
▪ Bacteriuria asintomática, cistitis, uretritis, prostatitis, alta pues
pielonefritis.
o Recurrentes: puede ser los siguientes escenarios:
▪ 3 episodios de infección sintomática (¿disuria, alteración de la frecuencia?,
urgencia, dolor suprapúbico o hematuria) con piuria.
▪ Cultivo positivo bacteriano en los últimos 12 meses o 2 episodios en los
últimos 6 meses.
▪ Este diagnóstico implica que hay mas probabilidad de resistencia
antibiótica porque el paciente ha recibido previamente diferentes pautas
antibióticas
▪ Y se pueden subclasificar en:
● Recidivas o recaída: se presentan generalmente en las 2 primeras
semanas tras la aparente curación de la infección urinaria y son
debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de la
infección.
● Reinfección: (95% de los casos) producida por una bacteria
proveniente desde fuera del tracto urinario, cuyo reservorio es la
microbiota intestinal, y generalmente se presenta después de 2
semanas del tto del episodio inicial.
▪
● Complicada/No complicada: La no complicada suele ser cistitis y pielonefritis aguda en
mujeres no embarazadas, no institucionalizadas, sin anomalías anatómicas ni
instrumentación en la vía urinaria.
o
Dice lean la tabla xmil.
Factores de riesgo para IVU:
● Todo lo relacionado con la práctica sexual:
o Nuevo compañero sexual
o Coito frecuente
o Practica anal que se lava o cambia preservativo a la hora de continuar con
la penetración vaginal
o Uso de espermicidas
o Uso de diafragmas
o Uso de lubricantes a base de aceites (siempre usar a base de agua)
● IVU en el último año
● Diabetes
● Incontinencia/cistocele/orina residual
Caso 2
Mujer de 23 años, indica cuadro de 3 días de evolución de disuria y tenesmo vesical intermitente,
dolor en hipogastrio tipo peso 4/10 no irradiado, mejora parcialmente con dosis de naproxeno de
250 mg una al día en los últimos dos días. Manifiesta esto inició dos días posterior a relación
sexual, acusa descarga vaginal blanquecino-verdosa del mismo tiempo de evolución.
Entonces esta paciente tiene síntomas bajos (llamados “LUTS” Lower urinary tract symptoms)
usted lo puede decir en la historia clínica así trin paciente con LUTS o síntomas irritativos bajos.
Ojo ella tiene LUTS, pero también posee un síntoma ginecológico adicional
Entonces esta paciente presenta:
● Dolor abdominal o pélvico agudo
● LUTS o disuria se puede colocar cualquiera de los dos al parecer
● Leucorrea (tener en cuenta hay pacientes que tienen flujo que es por aumento del
espesor del moco cervical y es de características normal, es mucho más espeso por
ejemplo por anticonceptivos orales)
¿Cuál es la principal posibilidad diagnóstica?
● Enfermedad de transmisión sexual: un gonococo, chlamydia, tricomona que es verdosa
etc.
o Una ITU no explicaría la leucorrea
o También se podría pensar en una EPI porque la causa de este cuadro es más
ginecológica que urinaria.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de las infecciones urinarias bajas?
Caso 3
Mujer de 45 años de edad, con antecedente de HTA, cursa con hematuria macroscópica, disuria y
tenesmo vesical de 3 días de evolución. Desde ayer inicio con alzas térmicas cuantificadas en 39
grados, náuseas, escalofrió y dolor dorsolumbar derecho tipo peso irradiado a flanco ipsilateral,
EVA 7/10 no empeora con cambios de posición y no se ha medicado.
¿Qué tiene de diferente esta paciente con respecto a la anterior?
● Fiebre, náuseas y escalofrió, son síntomas constitucionales y no deben estar presente en
una infección baja, son alarma de un cuadro de IVU alta.
● Localización del dolor que va hacia la espalda
● Hematuria (puede ser síntoma bajo o alto depden de eritrocitos eumorfos o dismorfos en
el uroanálisis).
o Síndrome de mono hematuria asintomática(?
● Edad
● HTA (no es comorbilidad que marque complicación)
¿Síndromes y posibles etiologías?
● Síndrome febril
● Dolor dorsolumbar (no lumbago ya que indica causa mecánica)
● LUTS
● Hematuria puede ir solo o dentro del LUTS, dato curioso: Hay un síndrome clínico llamado
mono hematuria asintomática, pero esta como síndrome clínico requiere que no tengas
los síntomas infecciosos)
● Toda comorbilidad una la debe de plantear como síndrome porque uno va a opinar al
respecto
¿Qué abordaje diagnóstico realizaría?
● Pielonefritis aguda derecha probablemnte (que puede ser complicada o no complicada y
de esto depende el manejo si lo damos desde casa o deje institución)
o Urocultivo
o Uroanálisis: podemos ver presencia de leucocitos como el primer caso
▪ También se puede encontrar leucocitos con estearasa leucocitaria: Es
una medida indirecta de la presencia de leucocitos en orina, pero ojo
puede dar:
● Falsos positivos: Por antibiótico como imipenem o meropenem.
● Falsos negativos: Por antibiótico como cefalexina, glucosuria muy
elevada o proteinuria importante (la proteinuria pues usted la
descarta en base al uroanálisis con los niveles de proteínas en
orina)
▪ Nitritos: Por medio de unas tirillas se detecta el producto de la nitrato
reductasa enzima que algunas bacterias poseen (mayoría de gram
negativos la producen y no es indicativo de enfermedad, pseudomonas
usualmente no produce nitritos)
● Falsos positivos en dietas ricas en nitritos como en las
vegetarianas y veganas.
o Hemocultivo (tiene fiebre y síntomas generales) por lo cual se debe descartar
bacteriemia
▪ Es importante descartar bacteriemia por que es diferente si le voy a dar 7
a 10 días de tratamiento por pielonefritis o 10 a 14 por una bacteriemia
o Función renal
o Hemograma y PCR que nos sirven pal seguimiento de la respuesta inflamatoria
o Ecografía si considero que hay daño, si hay litiasis, hidronefrosis asociada, cambios
en el parénquima
● Principales agentes:
o E. coli
o Klebsiella
o Proteus
o
Esta paciente no entraría en criterios de ITU complicada, pero la profe comenta que el hecho de
que tenga fiebre hace que sea muy probable que pase a ser una complicada (algunos textos tienen
como complicada a la pielonefritis con fiebre)
Poncha más tablas:
Tratamiento para pielonefritis no complicada puede ser oral o endovenoso (siempre en
bacteriemia tto endovenoso por lo menos en el manejo inicial)
También hay unas indicaciones para cuando yo debo considerar hospitalizar a un paciente con
pielonefritis:
● Nauseas o vomito entonces no tolera tratamiento oral
● Inestabilidad hemodinámica
● Presencia de obstrucción u otras complicaciones como pielonefritis enfisematosa
● Falla para reclamar la terapia
● Pobre soporte social
● Ya haya reingresado entonces tengo una sospecha de microorganismo resistente entonces
trin usted mejor decide esperar por ahí 3 días hasta tener el urocultivo y con eso saber si
continuar endovenoso etc
Tratamiento de la paciente:
● Entonces a nuestra paciente toca ingresarla, hidratarla para ver si mejoran las náuseas.
● Si todo va bien y la fiebre cede con la primera dosis de antibiótico (me imagino empírico) si
cede uno le puede montar la ceftriaxona una dosis antes de irse y continuar la pauta oral.
● OJO quinolonas solo se deben de usar si la probabilidad de resistencia del medio es baja
ósea menos de 10%, pero la de nuestro medio es mayor por lo cual se prefiere dejar el
tratamiento endovenoso unos días obtener el urocultivo como a los 2, 3 días y con base a
eso desescalar la terapia según el perfil de sensibilidad de la bacteria.
Pregunta: ¿si las quinolonas tienen alta resistencia entonces es mejor usar trimetropin de primera
mano?
● El trimetropin tiene principal efecto contra gram positivos se queda corto contra
algunos grandes negativos
● La quinolona se puede usar según el perfil de sensibilidad,
● Si el paciente no luce bien y no tiene factores de riesgo para gérmenes resistentes
se deja con ceftriaxona mientras el resultado de los paraclínicos
● Si el paciente no ha tenido antibióticos previos te puedes arriesgar a mandarla a la
casa con quinolonas después de la dosis de ceftriaxona
● Si la paciente ha recibido antibióticos previos se recomienda esperar el cultivo
● Si el paciente tiene factores de riesgo para gérmenes resistentes debes escalar y
empezar manejo o con antipseudomonico o carbapenémico
Caso 4
Mujer de 38 años sin antecedentes patológicos conocidos con cuadro de 3 días de disuria,
polaquiuria, coluria y una ocasión de incontinencia de urgencia. No alzas térmicas, no malestar
general, no dolor abdominal, no escalofríos, ni otros síntomas asociados
Se le realizo un uroanálisis:
En el uroanálisis se presenta:
● Piuria
● Leucocituria
● Bacteriuria
● Eritrocitos eumorfos (de tracto urinario bajo)
OJO: una paciente joven (premenopáusica) sana y con primer episodio de ITU baja, solo se le
debería de dar pauta antibiótica empírica y se solicita control solo si se necesita, pero le hicieron
uro análisis entonces:
OJO: No todo nitrito negativo es pseudomona, no es algo patognomónico.
¿Cuál es el diagnóstico?
● ITU de vías urinarias bajas, no complicada
● Cistitis no complicada
¿Cuál es el manejo?
● Nitrofurantoina (esta no penetra parénquima renal entonces ojo, es para ITU baja, no
se debe de dar en pielonefritis)
● Pero, si te dice ayyy mi dotor, deme algo mas corto eso me toca tomármelo por 5 dias
o Fosfomicina dosis única 3 gr
Entonces, aquí explica que el manejo depende siempre del contexto, entones uno trata bacteuria
cuando:
● Asintomáticas: Embarazadas, instrumentación via urinaria y cirugía de cadera
● Sintomáticas: Todas
● Duración: depende del sitio:
o Cistitis: Ciclos cortos, cdosis unica o 3 a 5 dias de tto depende del antibiótico
o Prostatitis: Puede ser aguda o crónica pyeden ser meses de tto
o Pielonefritis: 7-10 dias con bacteriemia asociada 10-14 dias
● El manejo también depende de condiciones que la puedan complicar:
o Inmunosupresión
o Recidivas
o Instrumentación de vía urinaria x2 etc
● También siempre recuerden tener en cuenta los efectos ecológicos de los antimicrobianos
o Mayor efecto (más tóxicos): Trimetoprim sulfametoxazol, quinolonas, ampicilina
o Menor efecto: fosfomicina y nitrofurantoina (por eso nitrofurantoina se usa en
embarazadas)
Entonces:
Cistitis no complicada en mujeres no embarazadas:
● Se puede usar TMT SMX en zonas de resistencia menor al 20%, 3 dias. Ojo nuestro medio
este pues como que casi no sirve pa un culo y lo estamos usando para desarrollar MERSA
(Staphylococcus meticilino resistente es sensible a TMT)
● Evitar fluoroquinolona de primera línea por la resistencia
● Nitrofurantoína 5 días
● Fosfomicina dosis única
● Las quinolonas son muy eficaces (pa prostatitis son las propias) excepto moxifloxacina que
no alcanza concentraciones adecuadas en orina
● Son terapias de 1-5 días
● Se puede llegar a no tratar con antibióticos solo a pacientes de manejo ambulatorio (que
no esté hospitalizado ni que haga síntomas urinarios estando hospitalizado):
o Se puede mandar:
▪ Antiespasmódicos vesicales, el que mas se usa es el flavoxate 200 mg se
da cada 8 horas. El flavoxate lo podés mandar también junto con la terapia
antibiótica por ejemplo la dosis única de fosfomicina si tiene mucho dolor.
▪ Antiinflamatorios, algunos ejemplos son naproxeno, etc., el ciclo es muy
corto dosis de uno o dos días y ya.
En Colombia no está el pivmecilinam el resto si están todos
Pielonefritis:
● La nitrofurantoína no alcanza concentraciones hísticas importantes por lo que no se puede
usar en pielonefritis
● Por la resistencia al TMT SMX de la e coli se sugiere el uso de quinolonas
● Si se puede usar siempre las cefalosporinas si es un microorganismo sensible la primera
línea es ceftriaxona, se pueden mezclar con aminoglucósidos, aunque en nuestro medio
no es usual si manejamos mucho inmunosuprimidos o tiene disfunción renal etc.
● Se usan carbapenémicos ante posibilidad de resistencia o reinfección
● La pauta de tto mínimo 10 días
Hay pacientes que se pueden manejar de forma oral en casa
Las condiciones dependen de como esté clínicamente, según si tiene factor de riesgo para
complicaciones de resistencia, complicaciones de la infección de vías urinarias como
abscesos por ejemplo o que tenga tolerancia a la vía oral o inmunosupresión
Infecciones urinarias en embarazadas:
● La infección asintomática se trata si o si
● Fármacos con bajo riesgo:
o Nitrofurantoina
o Cefalosporinas
o Ampicilina: cubre también para grandes negativos genitales e incluye tto para
listeria
o Amoxicilina: menos cubrimiento que la ampicilina
● No se debe usar por el riesgo:
o Sulfonamidas
o Fluoroquinolonas
o En embarazadas están contraindicadas las dosis únicas por eso no se usa
fosfomicina
Infecciones urinarias en hombres:
o En hombres las ITU casi siempre son compromiso de próstata
o Las pautas de elección son las quinolonas (fluoroquinolona) que tienen muy buena
penetrancia a próstata o también TMT SMX, ambas por 7-14 días.
o Prostatitis agudas las pautas son de 14 a 28 días ósea más que una bacteriemia
o Prostatitis crónica los ttos son de 4-6 semanas, incluso se pueden extender hasta las 8
semanas
Complicaciones de la ITU:
● Aquí no habla de complicar como la clasificación inicial, habla de hacer una complicación
en la estructura renal, esas son:
o Absceso renal o perirrenal.
o pielonefritis enfisematosa.
o Pielonefritis xantogranulomatosa
● Aquí se trata con antibióticos de amplio espectro y luego se ajusta según los resultados de
urocultivo
● Se practica también drenaje de los abscesos o incluso se puede practicar nefrectomías.
Infecciones urinarias relacionadas con sonda:
● Es una entidad compleja porque usualmente los usuarios con sonda no se pueden
comunicar de manera fácil, entonces no toda fiebre en paciente con sonda y postrado es
una ITU.
● Si hay fiebre primero hay que descartar otras causas de esa fiebre:
o Lesiones o ulceras por presión
o Neumonía por broncoaspiración entre otras
o Ya si no encuentro otra causa pues ahí si toca pararle bolas al cultivo de orina,
porque, todo paciente con sonda vesical va a tener cultivos positivos (por eso es
que un cultivo positivo en un paciente con sonda vesical no es igual a diagnóstico
de vías urinarias).
Recomendaciones para evitar infecciones urinarias a repetición:
● Verificar que la higiene que sea de adelante hacia atrás al ir al baño
● Ingerir líquidos 1-2L al día e ir a orinar cada 3 horas
● Evitar el uso de protectores diarios, espermicidas o duchas vaginales
● Orinar después de la relación sexual y realizar higiene.
● Utilizar ropa interior de algodón, evitar la ropa de licra
● Evitar uso prolongado de prendas muy ajustadas (aumenta humedad)
● Evitar el estreñimiento
● Ingerir cápsulas de arándano o vitamina c (no hay mucha evidencia que apoye esto)
● Uso de lubricante intimo a base de agua o estrógenos en mujeres postmenopáusicas
