Trastornos de la conducta alimentaria y transdiagnóstico: revisión sistemática y propuesta de intervención
1.3. Aportaciones del enfoque transdiagnóstico al tratamiento de los trastornos de la
conducta alimentaria
El enfoque transdiagnóstico centra su atención en los mecanismos cognitivos, conductuales y
fisiológicos, comunes a distintos trastornos psicológicos, para diseñar tratamientos que
apliquen los mismos principios, con independencia del diagnóstico específico (Mansell,
Harvey, Watkins y Shafran, 2009; McEvoy, Nathan y Norton, 2009). Cabe señalar que,
aunque su objetivo principal es identificar los mecanismos comunes, esto no implica que
dichos mecanismos operen necesariamente en todos los pacientes (Lampard, Tasca, Balfour y
Bissada, 2013).
Antes de exponer las aportaciones específicas del enfoque transdiagnóstico en el
ámbito de los TCA, presentaremos brevemente sus ventajas y limitaciones.
Como se ha mencionado, las altas tasas de comorbilidad en salud mental son una de
las principales limitaciones del enfoque categorial (Belloch, 2012; Egan, Wade y Shafran,
2012) y pueden obedecer a errores de diagnóstico, problemas para asignar trastornos a
categorías diagnósticas, características y síntomas comunes a distintos trastornos, y
posibilidad de que algunos trastornos sean secundarios a otros principales.
A lo anterior se suma la dificultad de seleccionar un tratamiento adecuado para
personas que presentan varios diagnósticos, debido a que gran parte de las terapias existentes
se dirigen cuadros concretos; sin embargo, algunos autores enfatizan el hecho de que distintas
terapias, con diferentes bases teóricas, obtienen resultados similares, lo cual podría indicar
que la eficacia de estas aproximaciones se debe a la existencia de procesos comunes (Malicki
y Ostaszewski, 2014).
Los protocolos transdiagnósticos facilitan la comprensión y abordaje de la
comorbilidad, ya que se diseñan para ser efectivos en el tratamiento de diferentes trastornos y
gozan de otras ventajas (Egan et al., 2012; Mansell et al., 2009; McEvoy et al., 2009), como:
1) Mejorar el diagnóstico individual, pues posibilitan determinar el grado en el que
se posee un síntoma o conjunto de síntomas.
2) Minimizar el estigma asociado a determinados diagnósticos psiquiátricos.
3) Simplificar la comunicación entre profesionales.
4) Integrar la psicopatología en modelos de redes, que postulan que la mayoría de
las alteraciones son sistémicas, es decir, afectan a muchos órganos y funciones de
maneras diferentes.
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5) Flexibilizar la planificación del tratamiento, mediante protocolos “ad hoc”.
6) Posibilitar el diseño de estrategias transdiagnósticas, que facilitan la diseminación
de protocolos eficaces y reducen costes, y tiempos de espera para el tratamiento.
7) Ayudar a reducir las tasas de recaídas.
De acuerdo con Belloch (2012), las principales limitaciones del transdiagnóstico se
refieren al riesgo de traducir un conjunto de síntomas a una serie de dimensiones,
complicando la práctica clínica y la investigación; la ausencia de consenso sobre el número
mínimo de dimensiones necesarias para describir un trastorno; la necesidad de establecer
puntos de corte clínicamente significativos; la necesidad de demostrar empíricamente que
tienen igual o superior eficacia que los tratamientos centrados en trastornos específicos; y el
riesgo de reducir la calidad de los tratamientos, tomando como excusa el hecho de que el
transdiagnóstico probablemente facilite la diseminación y el acceso a los tratamientos.
En opinión de Mansell et al. (2009) este enfoque todavía tiene que explicar por qué
distintos trastornos se presentan con una forma tan diferente si comparten los mismos
procesos psicopatológicos.
A continuación, después de exponer brevemente el contexto que propició la aparición
del transdiagnóstico y las bases que lo sustentan, describimos los aspectos característicos en
el ámbito de los TCA.
El primer tratamiento que ha ofrecido resultados positivos en el campo de los TCA
fue la terapia cognitivo-conductual para la BN (TCC-BN), propuesta por Fairburn en 1985
(Celis y Roca, 2011). De acuerdo con Fairburn et al. (2003), la TCC-BN propone la
existencia de un sistema de evaluación disfuncional, en el que la persona se juzga a sí misma
en función de su figura, su peso y su habilidad para controlarlos. La sobrevaloración de la
alimentación, la figura y el peso dan lugar al “núcleo psicopatológico” de los TCA, del cual
se derivan otras características clínicas, como: preocupaciones sobre la comida, reglas
dietéticas estrictas, conductas de comprobación corporal y de control del peso o conductas
evitativas. La única particularidad clínica que no es expresión directa del núcleo
psicopatológico es el atracón, que surge como consecuencia de las dietas extremas a las que
se someten algunos pacientes. De modo que, cuando fracasan en el cumplimiento de sus
reglas dietéticas con episodios de atracones, lo interpretan como una evidencia del poco
control sobre su ingesta y su peso, lo que refuerza su conducta de hacer dieta y su idea
sobrevalorada de la necesidad de mantener un determinado peso, dando lugar a un círculo
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vicioso que tiende a autoperpetuarse. A su vez, los atracones suelen producirse como
respuesta a cambios anímicos, adquiriendo así una función reguladora, que también
contribuye a reforzarlos (Fairburn et al., 2003).
La TCC-BN no se dirige directamente a los episodios de atracones, principal queja de
estos pacientes, sino que interviene sobre las dietas, las conductas compensatorias y el núcleo
psicopatológico. La TCC-BN es un tratamiento estructurado en 15-20 sesiones, distribuidas a
lo largo de tres etapas y, aunque se considera el tratamiento de elección para estos pacientes,
su eficacia no es satisfactoria (Celis y Roca, 2011; Fairburn et al., 2003; Fairburn y Harrison,
2003). Este panorama llevó a Fairburn et al. (2003) a reformular la TCC-BN, dando lugar así
a la teoría transdiagnóstica, según la cual los distintos TCA comparten el mismo núcleo
psicopatológico y características clínicas (restricciones dietéticas, atracones, purgas, etc.), y
su principal diferencia se refiere al grado de control que los pacientes tienen sobre la ingesta
y sus consecuencias sobre el peso corporal: en la AN la infra-alimentación se refleja en un
bajo peso, en la BN la sobre-alimentación y las prácticas compensatorias resultan en un peso
que se encuentra dentro de la normalidad, y en el TpA la realización de los atracones en
ausencia de prácticas compensatorias se traduce frecuentemente en sobrepeso. Lo mismo
podría decirse para los TCANE, pues son categorías residuales altamente similares a la AN,
la BN y/o el TpA.
Desde una perspectiva longitudinal, las comunalidades entre diagnósticos se reflejan
en la frecuente migración de diagnósticos: los TCA suelen comenzar en la adolescencia
media bajo la forma de una AN de tipo restrictivo y, con el paso del tiempo, se produce una
transición hacia una AN de tipo purgativo, que, al final de la adolescencia o al principio de la
adultez suele evolucionar hacia una BN o un TpA (Fairburn, Cooper, Shafran y Wilson,
2008). Tomando como base los procesos psicopatológicos comunes y la migración de
diagnósticos, la propuesta transdiagnóstica sugiere que en algunos pacientes, principalmente
en aquellos que no responden a la TCC-BN, operan uno o más de los siguientes mecanismos
de mantenimiento: perfeccionismo clínico, baja autoestima, intolerancia emocional y
dificultades interpersonales. Estos mecanismos interactúan con el núcleo psicopatológico,
obstaculizando el cambio y, aunque difieren a nivel individual, no así a nivel diagnóstico
(Lampard et al., 2013). En la figura 1 se presenta un esquema de la formulación
transdiagnóstica.
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Figura 1. Modelo cognitivo-conductual Transdiagnóstico (tomado de Fairburn et al.,
2008).
La vertiente aplicada del transdiagnóstico ha recibido el nombre de TCC-mejorada e
implica una reformulación de la TCC original, que es válida para todos los TCA
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