1.
ACTA DE ENTREVISTA Y MEDIDA REPARADORA
Nº Reporte SíseVe……………….
Yo,………………….………………………..……..…..., en mi calidad de director/a o responsable de
Convivencia Escolar de la I.E…………………..……………, identificado con D.N.I. Nº………………….
Que siendo las………horas del día……del mes de……… de 202…., me reuní con el/la estudiante
(consignar iniciales)........................................de ……… grado y de la sección…………, identificado (a) con
D.N.I. N°………………, en relación al caso reportado N° ………………….., se consultó al estudiante sobre
dicho caso, a lo que refiere lo siguiente: ”………………………………………………...….……………………….
…………………………………………………………….……………………………………………………………….
……………………………………………………………..………………………………………………………………
………………….………………………………………………………….....………………………………………….”
Por lo que el/la estudiante hace la siguiente reflexión: “………….……………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….…………………………………………………....”
Y se compromete a realizar la siguiente medida reparadora: (la medida reparada la determina el/la mismo (a)
estudiante en la reflexión orientado por el adulto responsable de la entrevista):
Acción reparadora :….……………………………………………………………….………………………
Fecha de ejecución: Inicio:.…/…../….. Fin: …/…../…..
Responsable de seguimiento:….………………………………………….………….…………..………..
Así mismo se le comunica al/la estudiante que esta medida será informada a sus padres o apoderado.
Siendo las …….….horas del día antes mencionado, se da por finalizada la reunión y en conformidad se
firma la presente.
Firma y sello del Director/a de la IE Firma del responsable Convivencia Escolar
*En el caso que ambos estudiantes hayan generado situaciones de agresión mutua, cada uno debe
realizar una medida reparadora. Esto es válido solo para protocolo N° 1.
1
2. ACTA DE REUNIÓN PADRES O APODERADO (A)
Nº Reporte SíseVe……………….
Yo,………………….………………………..……..…..., en mi calidad de director/a o responsable de
Convivencia Escolar de la I.E…………………………………, identificado con D.N.I. Nº………………….
Que siendo las…..…. horas del día.……del mes de…………….. de 202….., me reuní con el/la
Sr(a)............................................................, identificado con D.N.I. N°………………, madre, padre o
apoderado del estudiante…………………………(Consignar siglas del estudiante agredido y/o presunto
agresor) en relación al caso reportado N° ………………….., en relación al caso reportado de:
( ) Violencia psicológica o física sin lesiones entre estudiantes.
( ) Violencia física con lesiones y/o armas o violencia sexual entre estudiantes.
( ) Violencia psicológica de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
( ) Violencia física de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
( ) Violencia sexual de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
Al respecto, se cumplió con brindar la orientación e informar la medida reparadora establecida por su menor
hijo (a), misma que es:
Acción reparadora :………………………………………………………………………………………………
Fecha de ejecución: Inicio:.…/…../….. Fin: …/…../…..
Responsable de seguimiento:…………………………………………………………….…………..………..
En tal sentido el padre/madre/ apoderado se compromete a:
“…………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………….……………”,
garantizando así el cumplimiento de la medida reparadora acordada.
Así mismo acudirá a la I.E. para el monitoreo de la conducta de su menor hijo (a) en las siguientes fechas:
- PRIMERA VISITA …….../………./……..
- SEGUNDA VISITA…….../………./……..
- TERCERA VISITA…….../………./……..
Siendo las …….….horas del día antes mencionado, se da por finalizada la reunión y en conformidad se
firma la presente.
Firma y sello del Director/a de la IE. Firma del responsable Convivencia Escolar
Firma del padre/apoderado Firma de la madre/apoderada
2
3. ACTA DE REUNIÓN CON EL TUTOR(A)
Nº Reporte SíseVe………….
Yo,………………….………………………..……..…..., en mi calidad de director/a o responsable de
Convivencia Escolar de la I.E…………………………………, identificado con D.N.I. Nº………………….
Que siendo las…..…. horas del día.……del mes de……… de 202….., me reuní con el/la
Sr(a)............................................................, identificado con D.N.I. N°………………, tutor(a) de aula
del o los estudiantes……………………………………………….……………………………(Consignar
siglas del estudiante agredido y/o presunto agresor) en relación al caso reportado N° …………………..,
coordinando las siguientes acciones a ejecutar:
( ) Tutoría individual
( ) Tutoría grupal
( ) Seguimiento de la continuidad educativa de los estudiantes involucrados.
( ) Seguimiento al cese de la violencia.
( ) Observación de conductas inadecuadas de los estudiantes involucrados.
( ) Seguimiento a la mejora de la convivencia entre los estudiantes.
( ) Seguimiento al rendimiento académico de los estudiantes involucrados.
*Se adjunta a la presente acta el PLAN TUTORIAL adaptado a la situación ocurrida de
acuerdo al caso reportado.
Firma y sello del Director/a de la IE. Firma del responsable Convivencia Escolar
Firma del tutor (a)
3
4. LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS
4
5
6
6. DERIVACIÓN
Nº Reporte SíseVe………….
Yo,……………………………….………., en mi calidad de director/a de la…….………….…..………,
identificado con D.N.I. Nº………………….
Que siendo las…..…. horas del día.……del mes de……… de 202….., me reuní con el/la
Sr(a)........................................................, identificado con D.N.I. N°………………, madre, padre o
apoderado del estudiante …………………………(Consignar siglas del estudiante agredido y/o
presunto agresor en relación al caso reportado N° ………………….., en relación al caso reportado de:
( ) Violencia psicológica o física sin lesiones entre estudiantes.
( ) Violencia física con lesiones y/o armas o violencia sexual entre estudiantes.
( ) Violencia psicológica de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
( ) Violencia física de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
( ) Violencia sexual de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
Al respecto, se cumplió con brindar orientación para la derivación en beneficio del estudiante
agredido y/o presunto agresor, a los servicios especializados de:
( ) Comisaría o Fiscalía.
( ) Centro de salud.
( ) Centro Emergencia Mujer.
Otros (señalar): ……………………………………………………………
Siendo las …….….horas del día antes mencionado, se da por finalizada la reunión y en la
conformidad se firma presente.
Firma y sello del Director/a de la IE Firma del padre/madre/apoderado
7
7. ACTA DE SEGUIMIENTO EN AULA
Nº Reporte SíseVe………….
Yo, ……………………………….…, en mi calidad de tutor/a del aula ……..… (grado y sección),
identificado con D.N.I. Nº………………….
Doy de conocimiento al director (a) …………………..………………… de la I.E…………………………..
haber realizado lo siguiente:
( ) Actividades relacionadas a la prevención de la violencia.
( ) Seguimiento de la continuidad educativa de los estudiantes involucrados.
( ) Seguimiento al cese de la violencia.
( ) Observación de conductas inadecuadas de los estudiantes involucrados.
( ) Seguimiento a la mejora de la convivencia entre los estudiantes.
( ) Seguimiento al rendimiento académico de los estudiantes involucrados.
*Se adjunta a la declaración jurada el informe con el sustento del desarrollo de las
actividades mencionadas. (Incluir ficha de monitoreo ANEXO 1).
Firma y sello del Director/a de la IE Firma del tutor/tutora
8
ANEXO 1
FICHA DE MONITOREO
Nº Reporte SíseVe………………...
Iniciales del/la estudiante:…………………………………………………………….Grado y sección:………………………………….
FECHA OBSERVACIÓN RESPONSABLE FIRMA DEL REPONSABLE DE
OBS.
Firma y sello del Director/a de la IE Firma del tutor/tutora
9
8. ACTA DE SEGUIMIENTO CON ESTUDIANTES
Nº Reporte SíseVe……………….
Yo,………………….………………………..……..…..., en mi calidad de director/a o responsable de
Convivencia Escolar de la I.E…………………..……………, identificado con D.N.I. Nº………………….
Que siendo las………horas del día……del mes de……… de 202…., me reuní con el/la estudiante
(consignar iniciales)........................................de ……… grado y de la sección…………, identificado (a) con
D.N.I. N°………………, en relación al caso reportado N° ………………….., se consultó al estudiante sobre
los compromisos asumidos en la primera entrevista, a lo que refiere lo siguiente:
”………………………………………………...….……………………….………………………………….………….
……………………………………………………………..………………………………………………………………
………………….………………………………………………………….....………………………………………….”
Por lo que se refuerza y afianza con las siguientes indicaciones dadas por el adulto que es responsable de
entrevista: “………….…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….…………………………………………………....”
Así mismo se le comunica al/la estudiante que estas nuevas indicaciones serán informadas a sus padres o
apoderado.
Siendo las …….….horas del día antes mencionado, se da por finalizada la reunión y en conformidad se
firma la presente.
Firma y sello del Director/a de la IE Firma del responsable Convivencia Escolar
*Con cada uno de los estudiantes se debe realizar el seguimiento. Esto es válido solo para protocolo N° 1.
10
9. ACTA DE SEGUIMIENTO CON PADRES O APODERADO (A)
Nº Reporte SíseVe……………….
Yo,………………….………………………..……..…..., en mi calidad de director/a o responsable de
Convivencia Escolar de la I.E…………………………………, identificado con D.N.I.
Nº………………….
Que siendo las…..…. horas del día.……del mes de……… de 202….., me reuní con el/la
Sr(a)............................................................, identificado con D.N.I. N°………………, madre, padre
o apoderado del estudiante…………………………(Consignar siglas del estudiante agredido y/o
presunto agresor) en relación al caso reportado N° ………………….., en relación al caso reportado de:
( ) Violencia psicológica o física sin lesiones entre estudiantes.
( ) Violencia física con lesiones y/o armas o violencia sexual entre estudiantes.
( ) Violencia psicológica de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
( ) Violencia física de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
( ) Violencia sexual de parte del personal de la IE contra las y los estudiantes.
Al respecto, se cumplió con dar seguimiento a los compromisos realizados en la primera reunión.
Así mismo se logró brindar la orientación debida para mantener una adecuada convivencia escolar.
En tal sentido el padre/madre/ apoderado refiere lo siguiente:
“………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….……”
Siendo las …….….horas del día antes mencionado, se da por finalizada la reunión y en conformidad
se firma la presente.
Firma y sello del Director/a de la IE. Firma del responsable Convivencia Escolar
Firma del padre/apoderado Firma de la madre/apoderada
11
10. ACTA DE CIERRE DE CASO
Nº Reporte SíseVe…………….…
Yo, ……………………………………………………. en mi calidad de director(a) de la IE
………………………………………, identificado con D.N.I. Nº………………….
Que siendo las……. horas del día……del mes de……… de 202….., me reuní con el/la
Sr(a)...................................................., identificado con D.N.I. N°………………, madre, padre
o apoderado del estudiante …………………………(Consignar siglas del estudiante agredido
y/o presunto agresor en relación al caso reportado N° …………………., y se informó lo siguiente:
1.- Que el hecho de violencia ha cesado.
2.- Que hay continuidad en el servicio educativo del estudiante
3.- Se ha brindado soporte a través de la tutoría y los servicios disponibles
Siendo las …….….horas del día señalado arriba, luego de leído el acta se procede a cerrar el
caso al haberse cumplido con todas las acciones señaladas en el Protocolo N°……., de acuerdo
a la R.M. N° 274-2020-MINEDU, con la conformidad se firma la presente.
Firma y sello del Director/a de la IE. Firma del responsable Convivencia Escolar
Firma del padre/apoderado Firma de la madre/apoderada
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