Generalidades Terapia de Reemplazo
Renal en Paciente Crítico
Consideraciones en la
aplicaciones de la terapia de
soporte renal en el paciente critico
Modulo 1: Fundamentos de la
terapia de soporte renal en el
paciente critico
Claudio Carrasco Zúñiga
Enfermero
Resultado de aprendizaje
En esta unidad se espera que:
Comprender las características del adulto mayor en su terapia farmacológica frecuente
Aplicaciones: Sobrecarga de volumen
Interrupción de la capacidad del riñón Puede desarrollarse incluso en pacientes
para mantener el equilibrio de líquidos que no son oligúricos
No hay umbrales específicos para el
inicio de la TRR
• cuando la sobrecarga de volumen
compromete la función de los órganos
y es refractaria a los agentes
diuréticos.
Tandukar, S., & Palevsky, P. M. (2019). Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest, 155(3), 626–638. https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.004
Aplicaciones: Uremia y azotemia progresiva o persistente
Inicio profilácticamente en
Uso de la TRRC para el Otras manifestaciones de
respuesta a la azotemia
tratamiento de los uremia pueden ser difíciles
persistente o progresiva
síntomas urémicos como la de distinguir de otras
antes del desarrollo de
encefalopatía y la etiologías en el paciente
manifestaciones urémicas
pericarditis. críticamente con FMO
manifiestas.
Tandukar, S., & Palevsky, P. M. (2019). Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest, 155(3), 626–638. https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6435902/
Aplicaciones: Sepsis y FMO
• Concepto de “modulador de la respuesta inmunitaria”
• Inestabilidad hemodinámica puede comprometer el suministro sistémico de
oxígeno y puede reducir aún más el suministro regional de oxígeno al tracto
gastrointestinal
• La hipoperfusión esplánica se produce al principio del shock séptico y puede
ocurrir antes de que estén presentes los indicadores habituales de shock,
como la hipotensión o la acidosis láctica
• La isquemia de la mucosa intestinal aumenta la permeabilidad intestinal,
altera la función inmune intestinal y aumenta la translocación de bacterias y
varios mediadores inflamatorios
Macedo E. et a. 2016. Continuous Dialysis Therapies: Core Curriculum 2016. Prescription and Delivery. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(16)30097-X/fulltext#tbox2
Tefan J. et al. 2001. Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 16, Issue 2, February 2001, Pages 320–327. https://academic.oup.com/ndt/article/16/2/320/1849695?login=false
Aplicaciones: insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar
• Se recomienda la ultrafiltración (UF) para TRR en pacientes con IC
• Se debe considerar la UF para pacientes con IRA y sobrecarga de
líquidos refractarios
• La UF no tiene ninguna ventaja sobre los diureticos de asa como
terapia de primera línea
• Otras indicaciones de UF en pacientes con sobrecarga de volumen
refractario:
• Oliguria refractaria a volemización
• Hipercalemia grave (potasio > 6,5 mmol/L)
• Acidosis grave (pH < 7,2)
• Urea > 150 mg/dl y creatinina sérica > 3,4 mg/dL
Naderi N. et al. 2022. Ultrafiltration. Practical cardiiology. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ultrafiltration
Aplicaciones: Lesión cerebral aguda
La HDI convencional puede
En pacientes con lesión cerebral exacerbar la reducción de la Disminuye los cambios osmóticos
aguda, la AKI es una complicación perfusión cerebral y aumentar el que pueden exacerbar el edema
frecuente (ocurre en el 8 % al 23 %) edema cerebral à síndrome de cerebral
desequilibrio de diálisis.
Mayor preservación de la perfusión El objetivo es mantener PPC > 60
TRRC mantiene la hipernatremia
cerebral. mmHg
Macedo E. et al. 2016. Continuous Dialysis Therapies: Core Curriculum 2016. AJKD. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(16)30097-X/fulltext#tbox
Verma S. et al. 2021. Prescribing Continuous Kidney Replacement Therapy in Acute Kidney Injury: A Narrative Review. Kidney medicine. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S259005952100159X
Vinsonneau, C. et al. 2015. Renal replacement therapy in adult and pediatric intensive care. Ann. Intensive Care 5, 58. https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-015-0093-5#ref-CR96
Aplicaciones: Anomalías de base ácida
• Los umbrales comúnmente sugeridos para el inicio de la TRR
incluyen un pH < 7,1 a 7,2 o un nivel de bicarbonato sérico < 12
a 15 mmol/L
• Puede ser necesario iniciar más temprano la TRR en pacientes
con lesión pulmonar aguda que reciben ventilación protectora
pulmonar
Tandukar, S., & Palevsky, P. M. (2019). Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest, 155(3), 626–638. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6435902/
Aplicaciones: hipercalemia
• Hiperpotasemia grave es la más potencialmente mortal y requiere un tratamiento inmediato para prevenir la
cardiotoxicidad y las arritmias
• TRRC proporciona un control efectivo, aunque más lento de la concentración plasmática de potasio.
• Aumentar el volumen de solución de sustitución o dializado y el uso de una solución con una concentración de
potasio cero o baja pueden disminuir rápidamente los niveles séricos de potasio.
• Prevenir hipopotasemia: líquido de sustitución y/o el dializado deben contener de 3 a 4 mEq/L de potasio.
• Niveles séricos de potasio deben controlarse cada 2 a 4 horas
Tandukar, S., & Palevsky, P. M. (2019). Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest, 155(3), 626–638. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6435902/
Claure-Del Granado R. et al. 2016. Indications for Continuous Renal Replacement Therapy: Renal Replacement Versus Renal Support.
Aplicaciones: hiponatremia
• En pacientes con alteraciones graves y crónicas del sodio, la corrección
rápida de la hiponatremia puede causar desmielinización osmótica o edema
cerebral
• El grado de corrección objetivo no debe exceder los 8 mmol/L en 24 horas.
• Los cambios en el sodio hacia la normalidad son más lentos con TRRC
• En caso de disnatremia significativa, los volúmenes más bajos de líquido de
reposición y/o dializado por hora à ndices de corrección más lentos y
seguros.
Claure-Del Granado R. et al. 2016. Indica`ons for Con`nuous Renal Replacement Therapy: Renal Replacement Versus Renal Support. haps://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=83968
Macedo E. 2016. Con`nuous Dialysis Therapies: Core Curriculum 2016. AJKD. haps://www.ajkd.org/ar`cle/S0272-6386(16)30097-X/fulltext#tbox2
Aplicaciones: Eliminación de drogas y toxinas
• Tasa de aclaramiento de la TRRC es menor
• La capacidad de eliminación depende de su tamaño, volumen de distribución y
unión a proteínas.
• litio, el ácido valproico y la metformina, son dializables
• Intoxicación grave à TRRC puede minimizar el rebote y ser útil en pacientes
hemodinámicamente inestables que no pueden tolerar la hemodiálisis.
• TRRC se asoció con una mejora de la supervivencia entre los pacientes con
insuficiencia hepática aguda
Tandukar, S., & Palevsky, P. M. (2019). Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest, 155(3), 626–638. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6435902/
Bibliografía
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Versus Renal Support. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=83968
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