[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2020; 31(5-6) 460-471]

REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES

https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes

Enfermedad metastásica de la columna vertebral

Metastatic spine disease

Dennis Witt a , Iván Jaqueb, M. Idalia Sepúlveda M.Sc.c

a
Traumatólogo. Centro de Columna. Clínica Las Condes.
b
Fellow cirugía de Columna. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
c
Sub-Dirección de Investigación. Dirección Académica. Clínica Las Condes.

INFORMACIÓN RESUMEN
DEL ARTÍCULO Siendo el cáncer la segunda causa de muerte en el mundo, las metástasis óseas son su tercera localización
más frecuente, junto con la columna vertebral, ocupando el 65% de ellas. Lo anterior, sumado a una población
Historia del
envejeciendo y un abismante progreso en los tratamientos de quimio, radio y hormonoterapia, junto con
Artículo:
Recibido: 04 02 2020. técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas exige abordar este tema.
Aceptado: 05 11 2020. Se realiza una revisión narrativa, con la literatura actual y consensos internacionales en el área, describiendo
los factores que generan las metástasis vertebrales, sus síntomas de alarma (dolor y compromiso neurológico),
Palabras clave: métodos de estudio y diagnóstico (Rx, TAC, RMN, cintigrama óseo, Pet CT, biopsia) y método de clasificación de
Tumores Vertebrales;
Metástasis Vertebrales; la compresión medular.
Radiocirugía. Además, se revisan diferentes tipos de puntuación para la toma de decisión quirúrgica y se exponen las técnicas
más modernas de tratamiento combinado de cirugía separación más radioterapia esterotáctica que ofrecen
Key words: menor invasión al paciente con mejores resultados de control local de la enfermedad.
Spinal Neoplasms/
surgery;
Neoplasm Metastasis; SUMMARY
Radiosurgery. Being cancer the second cause of death in the world, bone metastases are its third most frequent location, along
with the spine, occupying 65% of them. The aforementioned, added to an aging population and an abysmal
progress in the treatments of Chemo, Radio and Hormone therapy, together with increasingly less invasive
surgical techniques requires addressing this issue.
A narrative review is carried out, with current literature and international consensus in the area, describing the
factors that generate vertebral metastases, their alarm symptoms (pain and neurological compromise), study
and diagnostic methods (Rx, CT Scan, MRI, Bone Scan, PET CT, needle Biopsy) and method of classification of
spinal compression.
In addition, different types of punctuation for surgical decision making are revised and the newer combine
treatment with less invasive surgery plus Sterotactic High dose radiation is presented as the today´s gold
standard for the best local control for the Metastatic Spine Disease.

Autor para correspondencia

Correo electrónico: [email protected]

http://doi.org/10.1016/j.rmclc.2020.11.003
e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

460
 [Enfermedad metastásica de la columna vertebral - Dennis Witt y cols.]

INTRODUCCIÓN la que permite la diseminación de células metastásicas hacia este

El cáncer corresponde a la segunda causa de muerte en el plexo venoso y de ahí al cuerpo vertebral (Figura 1); es por esto,
mundo. En EE.UU. se diagnostican un millón de nuevos casos que la mitad posterior de este último se hace más vulnerable a la
al año, y dos tercios de ellos generará una metástasis ósea en invasión tumoral metastásica. Menos frecuente es encontrarlas
algún momento de la evolución de la enfermedad1. en el arco posterior, y no existe diferencia alguna en la invasión
Las metástasis óseas son la tercera localización más frecuente, tumoral de la parte superior y/o inferior del cuerpo vertebral. Es
después del hígado y pulmón. Un 50% a un 85% de los enfermos por esta misma razón que el compromiso neurológico, al estar
de cáncer desarrollarán una metástasis ósea antes de morir. más comprometido el aspecto posterior del cuerpo vertebral,
Estas metástasis son 40 veces más frecuentes que los tumores será fundamentalmente compromiso motor, por compresión de
óseos primarios del esqueleto y el 65% de ellas se localizan en los cordones anteriores de la médula espinal6 (Figura 2). También
la columna vertebral2. De 5% a 10% de estos pacientes presenta existe metástasis por vía arterial, invasión local y linfática.
algún grado de compresión medular y a su vez, cerca de un
10% de los pacientes con metástasis vertebral (MV) requerirá
Figura 1. Plexo de Batson
un tratamiento quirúrgico. Mas aún, como las tasas de sobre-
vida de diversos tipos de cáncer aumentan debido a nuevos y
mejores tratamientos, se hace más probable que la incidencia
de la enfermedad metastásica vertebral continúe en aumento.
Gracias a los adelantos que vive la medicina actual (cirugía
espinal, radiocirugía3 y quimioterapia), junto a nuevos y nove- Ubicación más
frecuente de
dosos scores, que el manejo de la enfermedad metastásica del metástasis ósea. Plexo
aparato locomotor y principalmente de la columna vertebral
(desde siempre un desafío diagnóstico y terapéutico), que se
ha logrado simplificar el camino hacia un mejor tratamiento el
cual será específico para cada paciente en particular.
Disco
intervertebral
Al tratarse de un paciente que está muriendo, la calidad de vida
es relevante y prioritario, por lo tanto, la decisión de manejo
debe ser la mejor, pero sin hacer demasiado; esto significa Nota: Modificado de Boos, N. and Aebi, M. (2008). (Ref. 1).
evaluar críticamente desde una gran cirugía hasta el trata-
miento paliativo. Figura 2. Compromiso Neurológico
Todo paciente portador de cáncer que refiera dolor en algún
sitio de su columna vertebral debe ser estudiado en busca de
metástasis para iniciar un tratamiento oportuno y manejado
por un equipo multidisciplinario (oncólogo, radiólogo, radio Médula
terapeuta, cirujano de columna). La evaluación imagenoló- espinal Cuerpo
gica se realiza con resonancia magnética nuclear (RMN) y el
vertebral
PET – CT, como estudios de elección, pero la radiología simple
y la TAC siguen siendo también de gran utilidad.
Tumor
Revisiones de autopsias confirman que un 70% de los pacientes
con enfermedad metastásica tienen compromiso tumoral
espinal al momento de su muerte4. La región toraco-lumbar
concentra el 70% de ellas, el segmento lumbosacro el 22% y la Proceso
espinoso
columna cervical el 8%5.
Disco
Intervertebral
Las MV se presentan entre la 5ª y 6ª década de la vida, sin dife-
rencias por sexo, siendo los órganos de origen mama, pulmón,
próstata, riñón y tiroides, quedando alrededor de un 13% de Mayor compromiso anterior que posterior:
-Compresión anterior: 75%
los casos en que el tumor primario es desconocido. -Compromiso posterior: 15%
-Compromiso lateral: 10%
Las MV se producen principalmente por diseminación hemató- Mayor compromiso motor que sensitivo.
gena, siendo la presión retrógrada que tiene el plexo de Batson Nota: Traducida de Netter, F. (ref.24)

461
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2020; 31(5-6) 460-471]

CUADRO CLÍNICO con el reposo. Responde mal a los tratamientos con analgé-
Dolor sicos, corticoides o radioterapia (Rt).
Si bien es cierto, las MV pueden ser asintomáticas por mucho
tiempo y aproximadamente un 35% de ellas ser diagnosti- El dolor generado por el crecimiento de la masa tumoral es en
cadas en forma incidental7, la gran mayoría de los pacientes general manejado por AINES, analgésicos, corticoides y Rt. Sin
consultan por dolor, el cual está presente en un 83 a 95% embargo, el dolor por compresión neurológica o por inesta-
de estos pacientes y típicamente precede al desarrollo de bilidad mecánica generada por la invasión tumoral vertebral
síntomas neurológicos8. debe ser manejado con cirugía.

• Dolor nocturno La quimioterapia (Qt), Rt y hormonoterapia si bien es cierto

• Dolor continuo y localizado en la zona de la lesión son excelentes armas terapéuticas en el tratamiento de las MV,
• Progresivo en el tiempo ellas no generan la estabilidad mecánica que logra la cirugía, ni
• Aumenta con los movimientos y maniobras de valsalva. tampoco logran descomprimir la médula ni las raíces nerviosas.
• Puede tener distribución radicular
Compromiso neurológico
El dolor en estos pacientes se produce por tres diferentes Alrededor de un 5–10% de los pacientes con MV generarán una
mecanismos: crecimiento tumoral intraóseo, extraóseo hacia compresión medular y/o radicular; por lo tanto, debe hacerse
tejidos vecinos paravertebrales e intracanal (compresión énfasis en la historia clínica y el examen físico buscando altera-
medular o radicular)9. El dolor se genera por el aumento de ciones sensitivas, motoras, vesicales o esfinterianas, para luego
presión intraósea, expansión perióstica e invasión de tejidos relacionar estos síntomas y signos con la imagenología exis-
vecinos. Se genera también por fractura en hueso patológico y tente y evaluar así el grado de compresión medular.
por inestabilidad vertebral secundaria a la fractura. Para clasificar el grado de compresión neurológica, el “Spine
Oncology Study Group” (SOSG) de la AOSpine ha desarrollado un
El dolor radicular seguirá el dermatoma correspondiente a la esquema de puntuación para describir el grado de compresión
raíz nerviosa comprometida con o sin compromiso motor. Si la medular (Figura 3)10.
compresión es a nivel medular, el dolor, el compromiso motor
y/o sensitivo dependerá del nivel donde se encuentre el tumor. A todo lo anterior agregar el compromiso multisistémico
El dolor por insuficiencia mecánica es más intenso y varía de estos pacientes, fiebre, compromiso del estado general,
según las cargas mecánicas del segmento tumoral. Aumenta pérdida de peso, sudoración nocturna etc., que obliga también
con la carga axial y con los cambios de posición y disminuye a un manejo multidisciplinario.

Figura 3. Clasificación de la compresión medular, según AOSpine

Se evalúa en corte transversal T2 de RMN en nivel de máxima compresión medular. (a) Grado 0=Tumor intra óseo; Grado 1a= Contacto epidural
sin deformación del saco tecal; Grado 1b= Deformación del saco tecal sin contacto medular; Grado 1c= Contacto medular sin compresión.
(b) Grado 2= Compresión medular con presencia de LCR peridural. (c) Grado 3= Comp. medular sin LCR visible.
Nota: Tomado de Vialle LR. (Ref.10)

462
 [Enfermedad metastásica de la columna vertebral - Dennis Witt y cols.]

DIAGNÓSTICO cación quirúrgica y en la guía de biopsia. La TAC tiene una

Radiología Simple sensibilidad que alcanza solo un 66% y una especificidad de
La radiología (Rx) simple requiere entre un 30% a 70% de un 89% para lesiones tumorales13. También es utilizada como
compromiso tumoral del cuerpo vertebral para poder identi- screening la TC de Tórax, Abdomen y pelvis y muy útil en toma
ficar una lesión lítica vertebral tumoral. de biopsias y embolizaciones pre operatorias.
Se describe la clásica imagen del “Búho Tuerto” que es la desa-
parición de la imagen de un pedículo en la proyección antero- Cintigrafía ósea
posterior de la Rx (Figuras 4 y 5)12. El cintigrama óseo aún es muy utilizado para el estudio de
metástasis múltiples y para evaluar la respuesta de la enfer-
Tomografía Computada medad a los tratamientos con Qt y/o la progresión de la enfer-
La tomografía computada (TC) es de gran utilidad para evaluar medad. Normalmente precede a la imagen de Rx por alrededor
la magnitud del compromiso óseo; es mejor que la RMN para de un año (Figura 7)14. Es también de utilidad para evaluar el
confirmar el daño cortical (Figura 6). tratamiento ya que las metástasis tratadas satisfactoriamente
normalizan en la cintigrafía.
En la evaluación de las metástasis vertebrales su mayor
utilidad está dada en las reconstrucciones para la planifi-

Figura 4. Radiografía que

muestra la imagen de “Buho Figura 5. Colapso Vertebral Tumoral L3 – Imagen y diagrama de “Buho
Tuerto” Tuerto” pedículo izquierdo de L3

colapso
vertebral

Colapso pedicular L4 derecho a: Imagen frontal; b: lateral y c: diagrama

Nota: Tomado de Boos, N. and Aebi, M. (Ref.1)

Figura 6. Imagen de TAC tumor arco posterior

Las flechas rojas indican la localización de un osteoma osteoide facetario izquierdo.

463
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2020; 31(5-6) 460-471]

Figura 7. Cintigrama óseo con múltiples metástasis vertebrales

Metástasis
vertebrales

Residuo Vesical
(marcado con
99
TC)

Resonancia Magnética (RMN) Da información del tamaño y localización del tumor,

Hoy en día es, junto con la aparición del PET – SCAN, el método destrucción ósea, invasión paravertebral de partes blandas
imagenológico de elección para el diagnóstico, estudio y y de los grandes vasos vecinos, número de lesiones metas-
seguimiento de las metástasis vertebrales13. tásicas, e invasión del canal raquídeo y compresión neural
Permite, con un examen de escaso disconfort para el paciente, (Figura 8).
una información de alta sensibilidad y especificidad en el
estudio de los tumores del esqueleto.

Figura 8. Lesión tumoral en RMN con invasión paravertebral e intraraquídeo

a b c

a. Tumor intrarraquídeo; b. Compromiso paravertebral derecho, corte coronal; c. Compromiso paravertebral derecho, corte transversal.

464
 [Enfermedad metastásica de la columna vertebral - Dennis Witt y cols.]

Los signos característicos que sugieren MV en RMN, y este PetCt

examen tiene una sensibilidad de 98,5% y especificidad de Es similar a la RMN en su sensibilidad, permite evaluar metás-
98,9%. tasis óseas y viscerales, entrega una imagen corporal que evalúa
la diseminación tumoral y es excelente en evaluar la progresión
• Reemplazo de la médula ósea con disminución de señal en de la enfermedad y de esta forma conocer la respuesta de ella a
T1 y aumento en T2 los tratamientos (Figuras 10 y 11).
• Preservación del disco intervertebral tanto en T1 como en
T2 Biopsia
• Compresión medular en T1 El diagnóstico definitivo será la histología del tumor, para lo
• Compresión del espacio subraranoídeo en T2 cual es ideal saber el órgano de origen y tomar una biopsia de
• Captación del contraste en el cuerpo vertebral. dicha zona, o bien, de la metástasis en otros órganos, ganglios
o una biopsia ósea. Esta última puede ser excisional cuando
se trata de una lesión limitada al arco posterior, o puede ser
Figura 9. RMN – Tumor vertebral con Hipo señal abierta, lo cual permite una buena muestra, pero es más
en T1 e Hiper señal en T2 contaminante y de preferencia por punción bajo TAC (Figura
12) o bajo navegación16. El diagnóstico definitivo es entregado
por la biopsia vertebral.

Figura 11. PET – CT con metástasis hepáticas y

vertebrales

La imagen a) muestra imagen de T1 y b) T2

Nota: Tomado de Boos, N. and Aebi, M. (Ref.1)

Figura 10. RMN – Tumor vertebral con Hipo señal

en T1 e Hiper señal en T2
Figura 12. Biopsia por punción bajo TAC

La flecha indica dirección del trocar de biopsia.

465
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2020; 31(5-6) 460-471]

TRATAMIENTO sensibles, de lento crecimiento, sin compromiso neurológico

Los objetivos del tratamiento de las metástasis vertebrales son: y que no existe inestabilidad espinal. La radioterapia conven-
• Calmar el dolor cional paliativa usualmente se ve limitada por la incapacidad
• Mejorar o revertir el compromiso neurológico de entregar grandes dosis debido a la toxicidad medular. En
• Corregir la inestabilidad y deformidad espinal generada por este aspecto avances significativos y cambios en el paradigma
el colapso vertebral han sido establecidos desde el advenimiento de la radiocirugía
• Mejorar la enfermedad en caso de que sea posible con la Rt estereotáctica (SRS), que permite la entrega de grandes dosis
y/o Qt (o la cirugía cuando se trata de una MV única) de radiación, evitando la toxicidad medular, con una probada
• Mejorar la calidad de vida remanente que le queda al precisión, y que ha prácticamente eliminado la clásica dife-
paciente. renciación entre histologías más o menos radiosensibles. Acá
cobra relevancia la cirugía de separación, procedimiento por el
Esteroides cual se separa el saco dural del tumor unos milímetros, permi-
Ayudan a mejorar el compromiso neurológico de instalación tiendo la administración de radiocirugía estereotáctica de
aguda disminuyendo el edema peritumoral y ayudan al manejo forma segura1,3,10,16.
del dolor.
Quimioterapia
Denosumab Cada vez más específica a células objetivo que permite un
En general los bifosfonatos y en especial el denosumab se tratamiento dirigido y con mejores resultados.
utilizan para mejorar la suficiencia ósea de los tumores verte-
brales; producen calcificación de la masa tumoral y en algunos Tratamiento Quirúrgico
casos la disminuyen. Ellos previenen la reabsorción ósea osteo- Es el tratamiento de elección toda vez que se trata de (Figura 13):
clástica y disminuyen el riesgo de fractura. • Dolor intratable.
• Compromiso neurológico progresivo.
Radioterapia • Tumor radio resistente (Rt convencional).
Terapia ampliamente usada en el tratamiento de las metástasis • Inestabilidad espinal.
vertebrales, útil en el alivio del dolor en cercano al 80% de los • Metástasis única.
casos y reducción del volumen tumoral en tumores radio- • Mala respuesta a la Rt y/o Qt.

Figura 13. Tratamiento de las metástasis vertebrales

Radioterapia Quimioterapia Homoterapia

CONSERVADOR
TRATAMIENTO

-Disminuyen masa tumoral.

-Estimulan proceso reparativo.
-Calcifican y oscilan masa tumoral.

No generan estabilidad vertebral inmediata

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

Logra estabilidad vertebral inmediata

466
 [Enfermedad metastásica de la columna vertebral - Dennis Witt y cols.]

Todos los tratamientos de la enfermedad tumoral metastásica En nuestra experiencia una sobrevida menor de seis meses
se basan en un manejo multidisciplinario que incluye a las dife- implica solo tratamiento quirúrgico paliativo: calmar el dolor y
rentes terapias, siendo cada una de ellas fundamentales para mejorar o evitar el compromiso neurológico.
ofrecer la mejor alternativa al paciente. Sin embargo, hay que
tener presente que la cirugía es la única capaz de generar esta- Al igual que en la literatura, fue en extremo importante en
bilidad espinal inmediata para aquellos pacientes con compro- nuestra casuística21 evitar el compromiso neurológico para
miso neurológico progresivo o inestabilidad espinal. ofrecer una mejor calidad de vida a nuestros pacientes en el
tiempo de vida remanente. En un trabajo realizado por nuestro
Debido al creciente número de pacientes con metástasis verte- equipo, se describió que, del grupo de pacientes neurológi-
brales, a los múltiples tratamientos existentes y a la necesidad camente indemne al momento de la cirugía, el 65 % de ellos
de ofrecer el tratamiento adecuado para cada paciente depen- desarrolló compromiso neurológico y el 70% de ellos fue
diendo de su condición física y de las expectativas de vida, se deambulante hasta su fallecimiento. Del grupo que presen-
han utilizado diferentes clasificaciones, siendo la más utilizada taron paraparesia al momento de la cirugía, el 25-65% de ellos
el score de Tokuhashi (Tabla 1) que se basa en seis paráme- fue deambulante hasta morir; y de los que presentaron para-
tros1,18,19. (menos utilizado en la actualidad). plejía al momento de la cirugía, el 25% de ellos fue deambu-
lante hasta morir.
• Estado general del paciente (Karnofsky)1,20.
• Número de MV. Otro sistema de puntuación para la toma de decisión quirúr-
• Metástasis en órganos extra espinales. gica es el de Tomita (también ya poco utilizado), basado en
• Metástasis en órganos mayores. tres factores pronósticos: grado de malignidad tumoral,
• Tumor primario (sobrevida). número de metástasis viscerales y número de metástasis
• Compromiso Neurológico (Frankel). óseas (Tabla 2)22.

Tabla 1. Score Tokuhashi revisado

Puntaje Categoria Descripción
0 Pobre (10%-40%)
A 1 Karnofsky Moderado (50%-70%)
2 Bueno (80%-100%)
0 >2
Número de metástasis óseas extra
B 1 2
espinales
2 1
0 >2
Número de metástasis en cuerpos
C 1 2
vertebrados
2 1
0 No removible
Metástasis en órganos internos
D 1 Removible
mayores
2 Sin metástasis
0 Pulmón, osteosarcoma, estómago, vejiga, esófago, páncreas
1 Hígado, vesícula, no identificado
2 Otros
E Sitio cáncer primario
3 Riñón, útero
4 Recto
5 Tiróides, próstata, tumor carcinoide mamario
0 Completo (Frankel A, B)
F 1 Comprimiso neurológico Incompleto (Frankel C, D)
2 Sin déficit (Frankel E)
0-8: Sobrevida >6 meses
9-11: Sobrevida entre 6 a 12 meses
12-15: Sobrevida >1 año
Nota: Traducido de Tokuhashi Y et al. (Ref. 19)

467
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2020; 31(5-6) 460-471]

Tabla 2. Estrategia quirúrgica propuesta por Tomita el al.

Puntuación Tumor primario Metástasis viscerales Metástasis óseas
1 Crecimiento lento (ej. mama, tiroides) Karnofsky(-) Solitaria
2 Crecimiento moderado (riñón, útero) Tratable Múltiples
4 Crecimiento rápido (pulmón, estómago) No tratable (-)

TRATAMIENTO
Puntaje pronóstico Objetivo de tratamiento Estrategia quirúrgica

2-3 Control local a largo plazo Resección amplia o marginal

4-5 Control local a mediano plazo Resección amplia o marginal o intralesional

6-7 Paliativo a corto plazo Cirugía paliativa

8-9-10 Cuidado terminal Manejo médico de soporte

Nota: Traducido de Tomita K et al. (Ref. 22)

Finalmente, lo más utilizado hoy en día, y esto es más bien La definición de inestabilidad, según SOSG es “la pérdida de la
resorte del especialista, el Spine Oncology Study Group (SOSG), integridad vertebral como resultado de un proceso neoplásico
uno de los “Knowledge Forum” de la AOSPINE ha realizado que se asocia a dolor generado por el movimiento, deformidad
una descripción de criterios de “inestabilidad espinal” para la sintomática o progresiva y/o compromiso neurológico bajo
toma de decisión quirúrgica denominada “Spine Inestability cargas fisiológicas”. Ésta, a diferencia de las anteriores, se basa
Neoplastic Score” (SINS) (Tabla 3)23. solo en la estabilidad espinal y no en otros parámetros clínicos.

Tabla 3. Score de inestabilidad espinal neoplásica (SINS)23

Componente Descripción Score
Transcional (C0-C2/C7-T2/T11-L1/L5-S1) 3
Móvil (C3-C6/L2-L4 2
Nivel comprometido
Semi rígida (T3-T10) 1
Rígida (S2-S5) 0
Sí 3
Dolor Ocasional, no mecánico 1
Lesión no dolorosa 0
Lítica 2
Lesión ósea Mixta 1
Blástica 0
Con subluxación/traslación 4
Alineación vertebral
Deformidad de novo (Cifosis/Escoliosis) 2
radiográfica
Alineación normal 0
>50% de colapso 3

Colapso de cuerpo <50% de colapso 2

vertebral Sin colapso con >50% cuerpo comprometido 1
Ninguna de las anteriores 0
Compromiso Bilateral 3
de elementos
Unilateral 1
posterolaterales
vertebrales Ninguna de las anteriores 0
0-6: Lesión estable
7-12: Lesión riesgo de inestabilidad
13-18: Lesión inestable
Nota: Traducido de Fisher CG. et al. (Ref. 23).

468
 [Enfermedad metastásica de la columna vertebral - Dennis Witt y cols.]

Con el advenimiento de le radiocirugía estereotáctica (SRS) sión medular por metástasis epidural es la “terapia híbrida
han aparecido estudios que demuestran que ésta logra gran de cirugía de separación más radiocirugía esterotáctica”,
control de los tumores vertebrales en términos de reducción donde se realiza (Figura 15):
del volumen tumoral, como el alivio de los síntomas asociados
en cuanto a dolor y compresión neurológica23. • Resección quirúrgica Circunferencial del tumor epidural.
• Con o sin resección parcial del cuerpo vertebral.
El grupo multidisciplinario de columna del Memorial • Con o sin fijación espinal mediante un abordaje postero–
Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) ha desarrollado y utilizado lateral (evitando abordajes combinados anteriores).
un diagrama de flujo para la Enfermedad Espinal Metastásica deno- • Seguido de altas dosis de radiocirugía esterotáctica.
minada NOMS – (Neurologic, Oncologic, Mechanical Inestability and
Systemic disease). En su estudio con la utilización de una fracción El mejor resultado histórico esta dado por la Cirugía + Rt
única en altas dosis de SRS, se basa el desarrollo de la “Cirugía – convencional, siendo algo superior que la radiocirugía estereo-
Separación + Radiocirugía Estereotáctica” (Figura 14). táctica pura (SBRt); por lo que la combinación de esta última es
el gold standard actual (Tabla 4) (Figura 14): CIRUGÍA SEPARA-
El tratamiento de elección para el manejo de la compre- CIÓN + RADIOTERAPIA ESTEROTÁCTICA (SRS).

Figura 14. Representación esquemática del marco de decisión neurológico, oncológico, mecánico y
sistémico (NOMS)

Compresión medular de bajo grado

Radioterapia
Neurológico

Sin mielopatía
cEBRT
Compresión medular de alto grado
Con o sin mielopatía
SRS
Oncológico

Radiosensible

Radiorresistente previamente
irradiado

Cirugía de separación

Estable
Mecánico

Inestable Estabilización

Capaz de tolerar cirugía

Sistémico

Incapaz de tolerar cirugía

Abreviaciones: cEBRT, conventional external beam radiation; SRS, stereotactic radiosurgery.

Nota: Adaptado de Laufer I. et al. (Ref. 25)

469
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2020; 31(5-6) 460-471]

Figura 15. Cirugía de separación

Imagen muestra paciente previamente operado, con planificación para cirugía – separación y su preparación para
radiocirugía estereotáctica. La flecha indica tornillo pedicular.

Tabla 4. Principales terapias disponibles

Nivel de
Efecto del tratamiento Outcome Comentario Referencia
evidencia
Mejora en tasa de pacientes 81% (esteroides) v/s 63% 1 - Esteroides
ambulatorios (6 meses) (no esteroides)
Mejora en tasa de pacientes 84% c¡(cirugía + Rt) v/s 1 - Cirugía
ambulatorios (6 meses) 57% (Rt sola) (Odds ratio descompresiva
6.2, 95% CI 2.0-19.8;
p=0.001)
Mejora en tasa de pacientes 68% luego de Rt sola (no 4 - cEBRT
ambulatorios randomizado)
Mejoria en función 81% luego SBRT (no 4 Experiencia de 1 institución, SBRT
neurológica ramdomizado) pacientes altamente
seleccionados
Abreviaciones: cEBRT: Radioterapia convencional de haz externo; SBRT: Radioterapia estereotáctica; Rt: Radioterapia.

CONCLUSIÓN El tratamiento exitoso consiste en calmar el dolor, mejorar o

Es importante reforzar el concepto que un paciente con MV es preservar su condición neurológica y lograr estabilidad espinal;
frágil y que está muriendo, por lo tanto, su tratamiento debe considerando que nuestro objetivo último es su “calidad de
ser compartido con un equipo multidisciplinario para ofrecerle vida” en el tiempo que le queda.
desde un cuidado paliativo hasta una gran cirugía.

470
 [Enfermedad metastásica de la columna vertebral - Dennis Witt y cols.]

Declaración de conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Boos, N. and Aebi, M. (2008). Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis 23. Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. A novel classification system for
and Treatment. spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and
2. Boland PJ, Lane JM, Sundaresan N. Metastatic disease of the spine. Clin expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine. 2010;
Orthop Relat Res. 1982 Sep;(169):95-102. 35:1221-E1229.
3. Barzilai O, Laufer I, Robin A, Xu R, Yamada Y, Bilsky MH, et al. Operative 24. Netter, F. Atlas de Anatomía Humana. Ed. Elsevier. Ed. 7°. 2019.
Neurosurgery. 2019;16(3):310–318. 25. Laufer I, Rubin DG, Lis E, Cox BW, Stubblefield MD, Yamada Y, et al. The
4. Nottebaert M, von Hochstetter A, Exner G, et al. (1987) Metastatic NOMS framework: approach to the treatment of spinal metastatic
carcinoma of the spine. Int Orthop. 1987; 11:345-348 tumors. Oncologist. 2013;18(6):744-51.
5. Brihaye J, Hectors G, Lemort M, et al. The management of spinal epidural 26. Vivas M, Soto A, Criales V. Metástasis óseas estudiadas con tomografía
metastases. Adv Tech Stand Neurosurg. 1988; 16:121-129. por emisión de positrones en combinación con tomografía simple:
6. Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread perfil epidemiológico en relación con el tumor primario. An. Radiol. Méx.
of metastases. Ann Surg. 1940 Jul;112(1):138-49. 2016;15(1):51-57.
7. Schaberg J, Gainor B. A profile of metastatic carcinoma of the spine. Spine
1985;10: 19.26
8. Sciubba DM, Petteys RJ, Dekutoski MB, et al. Diagnosis and management
of metastatic spine disease. A review. J Neurosurg Spine 2010; 13:94-
108.
9. Harrington KD. Metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg Am.
1986 Sep;68(7):1110-5.
10. Vialle LR, ed. Gokaslan ZL, Fisher CG, Boriani S, guest eds. Metastatic
Spinal Tumors. AOSpine Masters Series. Volume 1. Thieme; 2014; (128);
23
11. Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, et al. Reliability analysis of the epidural
spinal cord compression scale. J Neurosurg Spine. 2010;13(3):324-328.
12. Edelstyn G, Gillespie P, Grebbel F. The radiological demonstration of
osseous metastases: experimental observation. Clin Radiol. 1967;
18:158.
13. Beltrans J, Noto A, Chakeres D, et al. Tumors of the osseous spine: staging
with MRI imaging versus CT. Radiology. 1987; 162:565.
14. Joo KG, Parthasarathy KL, Bakshi SP, Rosner D. Bone scintigrams:
their clinical usefulness in patients with breast carcinoma. Oncology.
1979;36(2):94-8.
15. Simó M, Cirera L, García-Garzón JR, Bastús R, Soler M, Serra M et al.
Impacto clínico de la PET con 18FDG en la selección de la terapia de
los pacientes oncológicos. Oncología (Barc.) [Internet]. 2006 Abr; 29(4):
18-25.
16. Contreras O, Burdiles A. Diagnóstico de lesiones óseas con biopsia
percutánea guiada por imágenes. Revista Médica de Chile. 2006; 134:
1283 – 1287.
17. Luksanapruksa P, Buchowski JM, Singhatanadgige W, Rose PC, Bumpass
DB. Management of spinal giant cell tumors. Spine J. 2016;16(2):259–
269.
18. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, et al. Scoring system for the
preoperative evaluation of metastatic spine tumors prognosis. Spine.
1990; 15:1110-1115.
19. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Hiroshi O, et al. (2005) A revised scoring system
for preoperative evaluation of metastatic spine tumors prognosis. Spine
30: 2186-2191.
20. Karnofsky D. Clinical evaluation of anti-cancer drugs: cancer
chemotherapy. GANN Monogr. 1967; 2:223-231.
21. Witt D, Eugenín O, Santos C. Metástasis vertebrales. Experiencia local.
Congreso SCHOT 2002.
22. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamuru T.
Surgical strategy for spinal metastases. Spine. 2001; 26:298-306.

471