Materia: Psicopatología II – Sede La Rioja – 1er Cuatrimestre 2024

FICHA DE CATEDRA - Unidad 1

(Soporte a 3° Clase Teórica)
Contenidos:

 Enfoque sobre los Riesgos (pasaje del concepto de peligrosidad al de riesgo).

 Patologías de riesgo.
 Factores de Riesgo y Protectores. Riesgo de Suicidio.
 Niveles de prevención primario, secundario y terciario.
 La entrevista en salud mental. Tipos de entrevista: entrevista directa, entrevista
indirecta o de exploración colaborativa. Entrevista en situaciones especiales: paciente
violento, paciente delirante, paciente con ideación suicida.
 Historia clínica.

Definiciones Importantes:

Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica que

aparecen asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al
deterioro en el funcionamiento cotidiano, a la pérdida de libertad o incluso a un riesgo
significativamente aumentado de implicarse en conductas contraproducentes o de morir
prematuramente. (Enrique Echeburúa, Karmele Salaberría, Marisol Cruz-Sáez, 2014).
Las demandas terapéuticas de la población han cambiado considerablemente en los últimos
años.

Consulta por cuadros clínicos “tradicionales” (depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia,

adicciones, entre otros)

Consulta por otras situaciones asociadas a una mayor intolerancia al sufrimiento por parte de
los pacientes. Estos asuntos y situaciones, que no constituyen propiamente trastornos
mentales, reflejan una patología del sufrimiento o de la infelicidad, es decir, una situación de
insatisfacción personal que no tiene en muchos casos una significación clínica (P. Ej. duelo por
la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja o la ruptura de pareja no deseada, las
dificultades de convivencia con los hijos adolescentes, los problemas de estrés laboral, la
adaptación a nuevas situaciones en la vida o la convivencia con enfermos crónicos o
incapacitados) (Echeburúa, Salaberría, Corral y Cruz-Sáez, 2012).

En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se denominan “códigos Z” y son

un reflejo de la psicopatologización de las dificultades de la vida cotidiana, así como de los
efectos de una sociedad individualista, con una carencia creciente de redes de apoyo familiar y
social, que favorece la soledad y la incomunicación. El volumen de las consultas de este tipo
puede suponer entre el 20% y el 30% de las demandas asistenciales en un Centro de Salud
Mental, en España.
Nuevas demandas terapéuticas, relacionadas con cambios sociales (por ejemplo, el
envejecimiento de la sociedad y los trasvases de población) y con una mayor exigencia de
calidad de vida por parte de los pacientes.

Una variable a considerar: La medicalización de la vida diaria.

De hecho, hay una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico,
unos síntomas y un tratamiento: es una tendencia que se ve acentuada por el marketing de la
industria farmacéutica dirigido a médicos y pacientes.

No deja de ser significativo, por ejemplo, que la primera edición del DSM contenía 106
trastornos mentales y que la actual (DSM-5, 2013) recoja 216” (Sandín, 2013).

Factores de Riesgo:
La acción de diagnosticar, involucra siempre la consideración de probabilidades y niveles de
incertidumbre.

El Diagnóstico apunta a clasificar datos sobre el presente y el pasado, pero tiene una dimensión
prospectiva, donde las posibilidades son complejas y de difícil abordaje. (Echemendía
Tocabens, B. , 2011)

El manejo del riesgo en salud mental: Hay muchos tipos de riesgos.

 El riesgo de error en el Diagnóstico.

 El riesgo del paciente por las características de su enfermedad.
 El Riesgo derivado de los Factores de Riesgo y Protección

Cada vez que tomamos una decisión y valoramos la relación “costo-beneficio”, estamos
evaluando los riesgos que corremos con esa decisión y las ventajas o desventajas que esta nos
puede traer. Es decir, funcionamos cotidianamente con la noción de riesgos aunque no seamos
conscientes de ello en todo momento. Por lo tanto, ni la palabra riesgo ni el fenómeno que se
describe con ella son nuevos para nuestro entendimiento, al contrario, el ser humano desde
sus inicios como especie convivía naturalmente con los riesgos y reaccionaba intuitivamente
ante ellos.
El riesgo a enfermar aparece entonces como otra de las grandes preocupaciones en la sociedad
actual, aunque las estrategias de enfrentamiento al mismo varían de acuerdo con el contexto
socioeconómico y político, las condiciones de vida y el cuadro epidemiológico que caracterice a
cada zona o región.

Las perspectivas de análisis del riesgo varían desde el cálculo matemático de la probabilidad de
riesgo con estimaciones estadísticas de su probable comportamiento futuro, hasta un análisis
cualitativo del contexto en el que se producen los riesgos, pasando por el estudio directo o
indirecto de la percepción del riesgo en diferentes tipos de poblaciones. Precisamente
resumiendo los estudios sobre percepción del riesgo, (Aragonés, J. I., Talayero, F., & Moyano,
E. (2003), citando a Slovic y Weber como principales referentes del constructo RISK
PERCEPTION) los agrupan en tres enfoques fundamentales desde los cuales se han realizado: el
paradigma de medición axiomático, el paradigma sociocultural y el paradigma psicométrico,
siendo este último el que más investigaciones ha aportado.

FACTORES DE RIESGO EN LA SALUD: Un factor de riesgo es cualquier característica o

circunstancia detectable de una persona o grupo de personas, asociada con la probabilidad de
estar especialmente expuesta a desarrollar o padecer un proceso mórbido. Sus características
se asocian a un cierto tipo de daño a la salud y pueden estar localizados en individuos, familias,
comunidades y ambiente.

También se les llama factores de riesgo a un conjunto de factores que, en el proceso salud-
enfermedad, pueden o no desencadenar un proceso en función de la diferente capacidad
patógena de cada uno de ellos y de los efectos de potenciación que pueden producirse entre
unos y otros.

En este enfoque, es necesario definir el tiempo y espacio en que se está haciendo el análisis.

El análisis sobre los riesgos, debe establecerse un ámbito y período determinados, pues sin las
referencias espacial y temporal, la consideracion del riesgo no tiene sentido.

De esto se desprende un primer concepto fundamental: la valoración de la vulnerabilidad es

exclusivamente válida para la oportunidad única en la que se hace esa valoración y la
vulnerabilidad encontrada (si existe), lo es para un posible daño específico inmediato (riesgo de
intento de suicidio por ejemplo), latente (riesgo de una posible deserción escolar en los
próximos meses) o futuro (riesgo de cáncer de pulmón si se inicia el fumado).

Segundo concepto: Dados los cambios permanentes de la vulnerabilidad a riesgos y daños, esta
debe ser revalorada en cada contacto con el paciente, su grupo, su familia, teniendo en cuenta
los factores protectores generales y específicos (ver más adelante), los factores de riesgo
generales y específicos, las conductas de riesgo existentes y establecer a) un nivel de
vulnerabilidad actual y b) a qué riesgos o daños expone esa vulnerabilidad

Es muy difícil sistematizarlos, por su carácter complejo, pero podrían ser divididos en:

 Históricos (Estáticos): Crianza, lugar de nacimiento, eventos ya ocurridos con

consecuencias para el psiquismo, entre otros.
 Actuales (Dinámicos): Situación socioeconómica, red de apoyo social actual, entre
otros.
Algunos autores proponen realizar un “análisis de vulnerabilidad”, apuntando a la consecuencia
de la aparición de estos factores de riesgo:

Terminos relacionados: Vulnerabilidad - Resiliencia

Conocer los riesgos de aparición de una enfermedad, permite que las áreas de Salud Publica
realicen asistencia preventiva y de promoción de salud.
NIVELES DE PREVENCION:
(Jané-Llopis, E. (2004). La eficacia de la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales. Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría, (89), 67-77.)

Tomando como base la carta de Ottawa de Promoción de la Salud (1986), las actividades de promoción
de la salud mental conllevan la creación de condiciones individuales, sociales y del entorno que permiten
un desarrollo psicológico y psicofisiológico óptimo para mejorar la calidad de vida.

La prevención de los trastornos mentales se basa en los principios de salud pública Enfoque: reducción
de factores de riesgo y la promoción de factores de protección relacionados con un trastorno mental o
problema de conducta, con el objetivo final de reducir su prevalencia e incidencia.

Esta clasificación involucra un continuo que abarca

La prevención (PRIMARIA) universal, selectiva e indicada

El tratamiento (PREV. SECUNDARIA)

El mantenimiento/consolidación de la salud recuperada (PREV. TERCIARIA)

Los ingredientes que predicen la eficacia en los programas para la salud mental

Usando meta-análisis en un grupo de 149 intervenciones se ha concluido que los programas son el doble
de eficaces cuando se implementan por profesionales de la salud, lo que sugiere que la prevención
debería incluirse en los sistemas de atención primaria y secundaria.

Los efectos conseguidos se prolongan al menos durante un año y se recomienda que estos estudios
incluyan medidas de evaluación a largo plazo.

Estos programas pueden ser igualmente eficaces para distintas edades aunque la evidencia parece
indicar una preferencia por intervenir en los principios de la edad escolar.

Todavía hay falta de acuerdo en el campo de la promoción de la salud mental en relación a los niveles de
riesgo de la población. Algunos programas sugieren que la población que más se beneficia de las
intervenciones preventivas es la que tiene un mayor riesgo de sufrir problemas mentales.
Por el contrario, los enfoques de salud pública argumentan que el dirigirse al público en general puede
ser beneficioso tanto para toda la población como para aquellos que tienen un mayor riesgo de
enfermedad.

¿Debe dirigirse la prevención sólo a grupos de riesgo o a la población en general?. Los meta-análisis
indican que la prevención es igualmente eficaz para grupos con distintos niveles de riesgo (prevención
universal, selectiva e indicada). Estos resultados se confirman también comparando cambios en factores
de riesgo y cambios en síntomas psiquiátricos. La combinación de enfoques universales con
componentes más específicos para poblaciones de riesgo se proponen como el paso siguiente en la
investigación y en la política preventiva.

En relación a los métodos de intervención y duración de programas preventivos la investigación se

centra en cuestiones como: ¿Cuáles son los mejores programas, los más cortos o más largos? ¿Cuál debe
ser su duración? Y, ¿cuáles son los mejores métodos a utilizar?.

Las técnicas cognitivas y las que mejoran competencias y habilidades personales son las más eficaces
para mejorar la salud mental. Los programas que incluyen múltiples métodos de intervención (sobre
unos cuatro) son el doble de eficaces que los programas que utilizan sólo uno o dos métodos. Según la
edad de los participantes la duración de las intervenciones debería ser distinta: los programas más
largos y con mayor número de sesiones son los mejores para los niños, y los más cortos son los más
indicados para grupos de la tercera edad. Las técnicas de modificación de conducta son las que
presentan mejores resultados con adolescentes, pero son las menos indicadas para la tercera edad,
mientras que las técnicas para la mejora de las competencias y habilidades personales son igualmente
beneficiosas para niños y mayores (25).

Igualmente los estudios sugieren que los diseños experimentales, los procesos de implementación de
mejor calidad, y la base teórica de las intervenciones preventivas son elementos cruciales para
determinar si un programa es eficaz. Tanto el nivel de calidad del diseño experimental como su
implementación predicen buenos resultados, siendo estos programas dos veces más efectivos que
aquellos en los que la calidad es menor.

PERO… ¿ COMO RECOLECTAMOS LOS DATOS PARA REALIZAR EL

DIAGNOSTICO?
La entrevista en salud mental.
Tipos de entrevista:

 Entrevista directa del Prof. De Salud Mental con el paciente, que puede ser dirigida,
Semidirigida o Libre.
 Entrevista indirecta o de exploración colaborativa, donde el profesional de salud
mental interactúa con otros profesionales del servicio (enfermeros, trabajadores
sociales, terapistas ocupacionales, médicos, psiquiatras, etc), y en conjunto, se
recolecta información y se destacan sugerencias y recomendaciones que surgen del
intercambio profesional.

Entrevista en situaciones especiales:

paciente violento,
 paciente delirante,

paciente con ideación suicida.

LA HISTORIA CLINICA

La HC es el conjunto de datos biopsicosociales vinculados a la salud de un paciente. Tiene como

fin la asistencia sanitaria, aunque también tiene usos de carácter judicial, epidemiológico, de
salud pública, de investigación y de docencia. (Ramos Pozón, Sergio. (2015). La historia clínica en salud
mental. Acta bioethica, 21(2), 259-268. https://dx.doi.org/10.4067/S1726-569X2015000200012)

Disposiciones de la Ley de Salud Mental 26.657 y la tendencia internacional respecto a la

BIOETICA: Debemos incluir los consentimientos informados como una parte activa de la
Historia Clínica, atendiendo a los casos excepcionales. El paciente debe tener acceso a la H. C.

El Consentimiento Informado: Debe satisfacer 3 requerimientos:

- Información adecuada;
- No utilizar coacción;
- Total competencia del paciente para consentir o rechazar.

Los contenidos mínimos que debería reunir son:

1- Nombre y apellido del paciente y médico que informa.
2- Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.
3- Nombre del procedimiento a realizar, especificando en que consiste y como se llevará
a cabo. Objetivos que se persiguen.
4- Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la intervención y
consecuencia de la denegación.
5- Información sobre riesgos, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.
6- Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con lo propuesto.
7- Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas.
8- Fecha y firma aclarada del médico, paciente y /o del representante legal y testigos, si
la hubiere.

El paciente violento:

Algunas patologías involucran conductas agresivas y/o violentas hacia la propia persona o hacia
otros, que deben ser contempladas.

Existen protocolos y guías de buenas prácticas en relación a la asistencia del paciente violento.

Ocurre generalmente cuando un paciente atraviesa una crisis aguda, que involucra el peligro de
daño, y es necesaria su asistencia, se da en el contexto de una “urgencia”, y con objetivos
preventivos.
Suele hacerse la intervención en forma interdisciplinaria, y a veces en compañía de la fuerza
pública (policía).
Al paciente violento no se le puede realizar una entrevista semidirigida propiamente dicha,
pero si se lo puede ESCUCHAR, y instrumentar la manera de que el paciente disminuya su
inquietud, agresión o violencia, para en un segundo momento, desarrollar una entrevista
propiamente dicha.

En la fase aguda de un brote disociativo, el paciente no tiene posibilidad de sostener una

entrevista, y se debe dar prioridad a su estabilización.

Paciente Delirante:

Puede representar una complejidad similar, pero es posible manejar de otra manera el brote o
la crisis aguda, entendiendo que la violencia deviene de una alteración de la percepción de la
realidad, de características delirantes.

Es necesario ser flexibles y adoptar una postura en la escucha, donde se integren parcialmente
los aspectos o elementos delirantes, para facilitar al paciente la recepción de asistencia
sanitaria.

La ideación suicida:

Se verá más en profundidad en la Unidad II.

Bibliografia:
Aragonés, J. I., Talayero, F., & Moyano, E. (2003). Percepción del riesgo en contextos culturales
diferentes. International Journal of Social Psychology, 18(1), 87-100.

Echeburúa, E., Salaberría, K., & Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5
desde la Psicología Clínica. Terapia psicológica, 32(1), 65-74.

Echemendía Tocabens, B. (2011). Definiciones acerca del riesgo y sus implicaciones. Revista
cubana de higiene y epidemiología, 49(3), 470-481.

Jané-Llopis, E. (2004). La eficacia de la promoción de la salud mental y la prevención de los

trastornos mentales. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, (89), 67-77.

Ramos Pozón, S. (2015). La historia clínica en salud mental. Acta bioethica, 21(2), 259-268.
https://dx.doi.org/10.4067/S1726-569X2015000200012)

Sandín, B. (2013). DSM-5:¿ Cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos

mentales?. Revista de psicopatología y psicología clínica, 18(3), 255-286.