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TF-PY-PL-024
PERMISO DE TRABAJO CON RIESGOS DE CAIDA Rev. 00 (13/02/2025)
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CONSIDERACIÓN IMPORTANTE: Si el desarrollo de este documento requiere la interacción entre 2 o más personas, se deberá cumplir con lo
establecido en el estándar DC240 " ESTANDAR PREVENCIÓN DE CONTAGIO COVID-19" respecto al Distanciamiento Social Obligatorio.
Este formato debe ser llenado por el ejecutor o lider de la tarea de cualquier trabajo en el que exista riesgo de caida de 1.80 m. o mas
A REVISON PREVIA DE DOCUMENTACION SI NO Pag. 1 de 1
¿Recibio instruccion sobre el Procedimiento de Control de Riesgos de Caidas? Si alguna de sus respuesta es NO en el presente
formato converse con su supervisor antes de
¿ Se elaboró el IPERC continuo para la tarea? iniciar la labor.
¿Se ha controlado el distanciamiento social obligatorio?
B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N/A SI NO N/A
Inspeccion de equipos y accesorios Uso de escaleras portátiles
1 ¿El arnes y accesorios cumplen con la norma 17 ¿La escalera a usar tiene la cinta de
ANSI (Verificar etiqueta) inspección del color correspondiente?
2 ¿Las fibras o costuras del arnes estan en 18 ¿Realizo la inspeccion preuso y se
buenas condiciones? encuentra en buenas condiciones?
3 ¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos 19 ¿Se cuenta con personal de ayuda en
estan en buenas condiciones sin rajaduras o la base de la escalera para la primera
deformación? subida y amarrar?.
¿El dispositivo absorbedor de impacto esta en ¿La separacion de la base la escalera
buen estado?( consturas alrrededor). del punto de apoyo se encuentra entre
4 20 un tercio y un cuarto del largo
total de la escalera?.
5 Las lineas de vida se encuentran en buenas 21 ¿La escalera está ubicada sobre piso
condiciones libre de cortes raspaduras o areas firme y nivelado y está amarrada en la
desilachadas. parte superior?
6 La linea de vida es del largo adecuado para no 22 ¿Los peldaños tienen superficie
golpear partes bajas en casos de caidas antideslizante?
7 23 ¿Se ha colocado barreras o
¿Los cascos del personal cuentan con señalización en los niveles inferiores y
barbiquejo? via de acceso?.
8 ¿Se ha colocado barreras o señalización en 24 ¿Las escaleras de tijera tienen
todos los niveles inferiores?. dispositivos de control de apertura?.
9 Punto de anclaje 25 Trabajos sobre techos
10 ¿El punto de anclaje elegido soportar la carga 26 ¿Se ha revisado la resistencia
requerida en el procedimiento? estructural del techo?
11 ¿El cable de acero de anclaje tiene ½” 27 ¿El techo es plano y Tiene una
minimo y esta en buenas condiciones? inclinación menor a 15 grados?
12 ¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no 28 ¿Se ha definido un punto de anclaje
requiere soportes centrales y cuenta con tres seguro ?
grapas como minimo?
13 Trabajos cercanos a bordes o aberturas 29 Izaje de personal
14 ¿Se han tomado las previsiones para trabajar a 30 ¿Los equipos para elevación de
menos de 2 m del borde o personas estan certificados?.
abertura?
15 ¿Cuenta el personal con el equipo requerido 31 ¿La canastilla para izaje de personal
para prevenir caidas? esta certificada?
16 ¿Se ha colocado barreras o señalización 32 ¿El área del izaje está libre de sistemas
en todos los niveles inferiores y pasadizos?. eléctricos aéreos?
SI ALGUNA RESPUESTA ES “NO” Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR.
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Rev. 00 (13/02/2025)
PERMISO DE TRABAJO CON RIESGOS DE CAIDA Page 1 of 2)
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PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
Área:
Lugar:
Fecha:
Hora de
Inicio:
Hora Final:
Número:
1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
2. RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
3. EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDOS
CASCO CON CARRILLERA ARNES DE SEGURIDAD
MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS
RESPIRADOR C/GASES O POLVO OTRO:
PROTECTOR VISUAL
PROTECTOR VISUAL
4. HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIAL
5. PROCEDIMIENTO
6. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor Responsable del Área
Supervisor Responsable del Trabajo
