HEMORRAGIAS DIGESTIVA ALTA DEFINICIN Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde

la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica), Hemorragia digestiva moderada, Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena. El carcter de la hemorragia depende: - Del sitio de la hemorragia, - De la rapidez de la hemorragia, - De la velocidad del vaciamiento gstrico, - Puede ser: Macroscpica y microscpica. Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el fierro de la Hb. La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro. 1. ETIOLOGA 1.1. lcera Pptica 50-75 % de casos. La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional. * Localizacin: a) Bulbo duodenal. b) Curvatura menor. c) Zona prepilrica. De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms frecuentes, pero la duodenal, en general, es la ms frecuente. La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesin de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomquica, la pilrica y la gastroduodenal. * Mecanismo: a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin por el avance en la destruccin ulcerosa. Habr sangrado difuso. b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es ms importante y tienen consecuencias ms graves. Adems se produce la hemostasia espontnea que depende de la formacin de un cogulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensin, aumenta la coagulabilidad sangunea posthemorragia y hay disminucin de la luz arterial por retraccin de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial.

1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser: - Solitarias o mltiples (las ms frecuentes). - Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica). - No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son lceras verdaderas. - Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor. Las lceras de estrs: Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirrgica, traumticas o quemaduras. En este caso no aumenta el cido clorhdrico o secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la mucosa gstrica superficial. Adems, en sepsis hay anomalas de coagulacin, o por administracin de: - Corticoterapia prolongada. - Antiinflamatorios no esteroideos. - Alcohol: secretagogo gstrico.

1.3. Vrices Esofgicas Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstruccin extraheptica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre crnica. Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa heptica. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro de la vrice y las lceras postesofagitis. 1.4. Hernia Hiatal Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. Se produce por esofagitis pptica por reflujo. 1.5. Neoplasias No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cncer gstrico es ocasionada por erosin de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el sntoma principal 1.6. Desgarro de la Mucosa Esofgica Sndrome de Mallory-Weiss Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofagstrica; entonces habrn arcadas y vmitos no hemticos. Seguidos de hematemesis. 1.7. Lesiones Vasculares Sndrome de Rendu-Osler-Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrgicas. 1.8. Aneurismas Articos Arterioesclerticos Puede romperse al intestino delgado. 1.9. Discrasias Sanguneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10. Uremia Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucusa del estmago e intestino delgado. 2. CUADRO CLNICO - En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crnico o diagnstico casual previo. - En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin de la enfermedad. - Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. - La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia. - Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas. - La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss. - Si existe dolor asociado localizado o difuso: * lcera aguda o crnica de reflujo. * Tipo clico: Diverticulitis, infecciones. * Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia. * Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a la palpacin abdominal: Descartar perforacion visceral. * Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar lceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro heptico. - Sntomas sistmicos: Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia.

* Examen Fsico - Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas. - Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular. - Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal. - Hiperactividad simptica: Sudoracin fra. - Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos. * Magnitud de la Hemorragia (El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total). CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal. CLASE II: Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto. Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida. Paciente sediento y ansioso. CLASE III: Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria ms de 30/minuto. Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental. CLASE IV: Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto. P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg. F.R.: ms de 35/m. Anuria, gran confusin mental, letargia y coma. 3. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo. Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas ms importantes en el manejo actual de esta patologa. FASE I: REANIMACIN Esta fase consta de: 1.- Realizacin de la historia clnica escueta y completa. 2.- Medidas especficas de reanimacin. 3.- Solicitud de exmenes auxiliares. Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos: Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios pronsticos de riesgo iniciales. * El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis. - Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica: - La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG). - Tacto rectal durante el curso del examen fsico. * Las medidas especficas de reanimacin incluyen: - Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin, vmito o sangre mediante el lavado gstrico. * La intubacinen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteracin del sensorio y en aquellos que estn con agitacin psicomotriz y hematemesis. - El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico establecido, pues no slo permitir la reposicin del volumen sanguneo perdido sino tambin la monitorizacin de la presin venosa central (PVC), esta va central permitir la administracin racional de lquidos y el diagnstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas. - La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida. Adems de lo mencionado se debe: Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopa de urgencia. Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debera mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales. * Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresin general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinmica.

FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad diagnstica est sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado. La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales segn cual sea la poblacin examinada son: Lesin aguda de mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices esofgicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este sndrome; son causas menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc. Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el sndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscpico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren ciruga de emergencia. FASE III. TERAPEUTICA MDICA Y ENDOSCOPICA Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. por lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan el sangrado agudo o resan-grado. La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el baln de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados. Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs, la supresin de la va oral debera mantenerse por ese lapso, lo que permitira adems la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico teraputico. La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre el 74 a 100%. FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una decisin correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado . Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras tcnicas. Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repeticin de sangrado indican la tcnica a usar. En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la lcera es lo ms adecuado. En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I, reseccin en cua de lcera Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de Linton. Tcnica de desconeccin portoacigos o Tanner modificada. 4. CRITERIOS CLNICOS DE ALTO RIESGO 1.- Edad: 60 aos 2.- Enfermedades concurrentes importantes: - Hospitalizaciones frecuentes. - Hematemesis repetidas. - Melena frecuente. - Dolor abdominal. - Hematoquezia - Cambios ortostticos de inicio rpido. 3.- Palidez - Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg. - Hipotensin ortosttica: cada de la presin sistlica mayor de 20 mm Hg. - Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m. - Sangre roja rutilante por S.N.G. 4.- Transfusiones (Unidades) - Primeras 24 hrs (4 u ) - Con 2 episodios de resangrados - Transfusin de un total de 6 a 8 unidades * Signos Endoscpicos de Valor Pronstico FORREST I: Presencia de sangrado activo. Ia: Sangrado en chorro. Ib: Sangrado en sbana. FORREST II: Estigmas recientes o sangrado reciente.

IIa: Vaso visible no sangrante. IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo ulceroso o cogulo oscuro adherido. FORREST III: Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ngulo de Treitz, se manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso, grosella). Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogstrica que obtiene bilis clara en la succin descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de margen de error. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son de tipo crnico e intermitente, pero cuando se presentan son de difcil diagnstico. Para el diagnstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnstico de hemorragia digestiva alta. No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las estadsticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa ms frecuente de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una tcnica adecuada. Historia u examen clnico bien realizado, la sonda nasogstrica descarta el sangrado alto. Estudio endoscpico, proctoscopa en rectorragias, colonoscopa con fibroscopa. Gammagrafa, usando tecnesio 99 inyectado por va endove-nosa, se obtienen estudios gammagrficos computarizados determinndose el sitio del sangrado, da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho. Arteriografa: usando la arteria mesentrica superior, tambin da diagnstico de localizacin, pero se necesita de radilogos expertos. Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignstico despus del cese del sangrado; divertculos intusucepcin. 1. CAUSAS DE SANGRADO Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes mayores de 60 aos, prdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnstico con colonoscopa. Tratamiento: monitorizacin y colectoma izquierda. Cncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo. Tratamiento: hemicolectoma. Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplsicas o tumores vasculares, pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en personas mayores de 60 aos la colonoscopa y radiografa de colon nos dan diagnstico. La arteriografa da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertculo de Meckel en personas jvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el diagnstico (Gammagrafa). Plipos del colon son frecuentes en nios y la colitis ulcerosa puede sangrar. En lcera tfica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jvenes con lcera tfica sangrante, con varias lceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe hacer hemicolectoma derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileoclica. En Fstula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintticos en la aorta abdominal. Es un cuadro grave. El procedimiento de diagnstico y tratamiento mdico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas. * La Hemorragia Mayor Pacientes, que requieren transfusin sangunea de 4 unida-des (500 ml) o ms dentro de las 24 horas son tributarios de ciruga. Sitio ms comn de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho autores; para justificar una emprica hemicolectoma derecha que controla la hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopa intra- operatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condicin del paciente es estable, con un tubo por cecostoma o en la base del apndice removindo sta o administrar a travs de ste solucin salina tibia, para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopa por va anal hasta identificar el punto de sangrado y as realizar una colectoma segmentaria apropiada.