ANESTESIA PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Dr. Francisco Bartra San Martin
MEDICO ANESTESIOLOGO ASISTENTE DEL HOSPITAL DANIEL A. CARRION
El concepto Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en 1920 visualiz los rganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia. En 1923 Jacobeus public su experiencia en laparoscopia en humanos. En 1933 Fereaus recomend el uso de CO2 como agente de insuflacin, econmico fcilmente disponible, y de absorcin muy rpida (a comparacin del aire originalmente utilizado), y por lo tanto no causaba dolor en el postoperatorio.
VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Provee una mejor visualizacin de toda la cavidad abdominal con magnificacin de las imgenes. Posibilidad de realizar el procedimiento diagnstico y realizar el tratamiento en una sola sesin reduciendo costos Menor traumatismo tisular y reduccin de la formacin de adherencias y cicatrices En general se han observado bajas tasas de complicaciones en relacin con cirugas abiertas
INDICACIONES
Ciruga general: Colecistectoma, reparacin de hernias, ciruga colorrectal, apendicectoma, reparacin perforaciones por lceras, esplenectomas, acalasia, glandulas adrenales.
Ginecologa: Biopsia de ovario, endometriosis, miomectomias, tratamiento de infertilidad, histerectomas
INDICACIONES
Urologa : Neferectoma Ciruga Toracica : Neumonectomas, Lobectoctomas, esofaguectomas, reparacin de perforacion esoggica,etc Otras : Gastroplastas (Baritrica), Adrenalectoma, aorta abdominal.
Diagnstica : En pacientes graves que se encuentran en la UCI, para diagnostico tratamiento del dolor abdominal o plvico crnico
CONTRAINDICACIONES
Inestabilidad hemodinmica Ileo paraltico o mecnico Coagulopata no corregida Peritonitis generalizada Enfermedad cardiopulmonar severa Infeccin de la pared abdominal Procedimientos abdominales mltiples previos Embarazo ( 3er Trimestre)
PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO
Se introduce una aguja de Veress para laparoscopia en la regin infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 hasta alcanzar una presin intrabdominal entre 10 15 mmHg; posteriormente por el sitio de insercin de la aguja se introduce una cmara de video.
POSICION DEL PACIENTE
Se coloca al paciente en una posicin que desplace por gravedad las vsceras del abdomen y las aleje del sitio quirrgico. La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular y pulmonar Estos cambios relacionados con la posicin pueden modificarse por el grado de inclinacin, edad, estado del volumen intravascular, cardiopata concurrente, frmacos anestsicos y tcnicas de ventilacin
FORMACION DEL NEUMOPERITONEO
Una de las complicaciones mas comunes es la insuflacin extraperitoneal de CO2 La incidencia varia 0,4 2% y este puede causar Enfisema Subcutneo retroperitoneal Neumotrax y Neumomediastino; es necesario considerar este diagnostico cuando existe una Presin mayor de las vas respiratorias, compromiso hemodinmico, desaturacin de O2, hipoxemia o hipercapnea inesperados.
CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA
ALTERACIONES HEMODINAMICAS
Incremento de la Presin Arterial media (PAM)
Incremento de la Resistencia vascular sistmica (RVS)
Aumento de la presin sistlica en pared del ventrculo izquierdo
Incremento de la Frecuencia cardiaca transitoria
Incremento de la Presin Venosa central (PVC)
Incremento de la Presin de Oclusin de la A. Pulmonar (POAP) Disminucin del Gasto cardiaco
CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Reduccin de la funcin respiratoria x aumento de la presin intratorcica Disminucin de la Capacidad residual funcional (CRF) Disminucin de la Compliance Pulmonar
Incremento de la P Pico de la va aerea.
Capacidad Vital (CV) disminuida Hipercapnea y acidosis debido a absorcin del CO2 x la membrana peritoneal
CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA
ALTERACIONES METABOLICAS Y DE LA FUNCION RENAL
Durante el Neumoperitoneo hay aumento de las concentraciones plasmticas de Dopamina, Vasopresina, Adrenalina y Noradrenalina, renina y cortisol. Es posible que la hipercapnea y el neumoperitoneo estimulen el Sist. Simptico y liberen Catecolaminas
El aumento de la P intraabdominal produce elevacin de la presin venosa renal, que genera aumento de la P capilar intraglomerular, en consecuencia disminuye la P de perfusin Renal, con disminucin flujo plasmtico renal y la TFG
CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA
ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Incremento del Volumen sanguineo cerebral (VSC) Incremento de la Velocidad de flujo sanguineo cerebral (VFSC) Estimulacin del sistema nervioso simptico por el aumento de la presin arterial de CO2
. CIRCULACION POSICION DE TRENDELENBURG
. RESPIRACION
- FC - VS - Ventilacin min. - Trabajo respiratorio - Volmenes pulmonares
NEUMOPERITONEO
. CIRCULACION
. RESPIRACION
- Poscarga - RV - Contractibilidad - VM - CRF - PVR - Intercambio de gases
. Circulacin
CO2 EXOGENO
. Respiracin
- Arritmias - Contractibilidad - Embolia venosa gaseosa - Ventilacin - Homeostasis del CO2
TRENDELENBURG INVERSO
. CIRCULACION
. RESPIRACIN
- RV
- Poscarga
- Vol. pulmonares - Trabajo respiratorio - Ventilacin min. - Intercambio de gases
MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Premedicacin
Benzodiazepinas : Midazolam 0,2 mg / Kg. VO Antiemticos : Metoclopramida Ondancetron
MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Monitoreo
Todo procedimiento debe contar con las Tcnicas de Vigilancia Estndar Monitoreo hemodinmico : FC, PA, Ritmo cardiaco Monitoreo respiratorio: Observar las presiones dentro de las vas areas. De todos el ms importante es la Capnografa que medir la PetCO2 Otros son la Oximetria de pulso, la relajacin muscular y gases sanguneos.
MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Tcnica Anestsica
Depender :
- Experiencia del Anestesilogo - Tipo de Intervencin y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatolgicos durante la introduccin del CO2
MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Anestesia General
La ciruga laparoscpica en abdomen superior se limita a la A. General dada las molestias del paciente relacionada con la formacin del neumoperitoneo y el grado de cambios posturales dependientes del procedimiento.
Se recomienda Ventilacin controlada por varios factores que inducen hipercapnea : * Depresin ventilacin x frmacos anestsicos * Absorcin de CO2 desde la cavidad peritoneal * Deterioro mecnico de la ventilacin por el neumoperitoneo y posicin inicial de trendelenburg
MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Anestesia General
A. General Balanceada Uso de Drogas inductoras : Propofol, Tiopental Opiodes de accin corta : Remifentanyl Mantenimiento : Agentes Inhalatorio Colocacin SNG para descomprimir el estomago y mejorar la visualizacin de vsceras abdominales . A, General Endovenosa Bombas de infusin : Propofol y Remifentanyl Relajantes de accin intermedia
MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Anestesia Regional
Los procedimientos laparoscpicos ms cortos, tales como laparoscopas diagnsticas, mapeo del dolor y procedimientos ginecolgicos donde el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia del paciente La A. Regional tiene numerosas ventajas como recuperacin ms rpida, menor incidencia de NVPO, menor dolor postoperatorio y estadas hospitalarias ms cortas
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
I.
II. III. IV.
Las complicaciones asociadas con la Laparoscopa incluyen aquellas relacionadas a : Instrumentacin quirrgica Posicin del paciente Neumoperitoneo Patologas pre- existentes del paciente
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
INSTRUMENTACIN QUIRURGICA
Insercin del trcar en espacio subcutneo, epiplon, mesenterio o retroperitoneo Lesin vascular con hemorragia Lasceracin de vscera hueca slida
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
POSICION DEL PACIENTE
Inestabilidad hemodinmica por disminucin del retorno venoso Reduccin de la P de aurcula derecha, P capilar en cua y precarga
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
NEUMOPERITONEO
Arritmias cardiacas Inestabilidad Hemodinmica con colapso cardiovascular por una
reaccin vagal profunda, compresin de la vena cava por PIA excesiva, por un neumotrax uni o bilateral, neumopericardio entre otras.
Disminucin del retorno venoso Embolismo Aereo ( el CO2 es absorbido en la superficie peritoneal
y disuelto en la sangre venosa ) La inyeccin directa del CO2 en un Vaso cortado accidentalmente ( Embolia gaseosa) de muy mal pronostico, se manifiesta por una insuficiencia aguda del ventrculo derecho y cada repentina del gasto cardiaco
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
NEUMOPERITONEO
Embolia gaseosa : La obtencin de sangre con burbujas mediante aspiracin por cateter venoso central confirma el diagnstico. Se debe poner al paciente en Decubito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo ( posicin de Durant) para minimizar la obstruccin del tracto pulmonar arterial.
