Medicina Basada en la Evidencia.
Metodologa PICO y base de datos para bsqueda bibliogrfica
Qu es la Medicina Basada en la Evidencia?
Definicin
Es la incorporacin del mtodo cientfico en la toma de decisiones en la prctica clnica
Una manera nueva de ejercer la profesin mdica? Por qu surgi la medicina basada en la evidencia?
La Primera Reaccin de los Clnicos ante la MBE
Problema
Conocimiento Creencias Costumbre Idios. Del paciente Recursos
Solucin
Qu esperan los pacientes de nosotros sus mdicos?
Cmo se genera el conocimiento?
Observacin Hiptesis Experimentacin Anlisis Conclusin
Es la evidencia cientfica realmente necesaria? Algunas Lecciones del Pasado
Vello pbico e infecciones post-parto Antibiticos en otitis media Antiartmicos en taquicardia ventricular Betabloqueadores en insuficiencia cardiaca Ciruga para hernia de disco lumbar sin deterioro neurolgico
El caso del agua del Tlacote
La fama de Tlacote y la difusin de las supuestas cualidades curativas de sus aguas de manantial comenz a partir de 1991, cuando el dueo de un rancho de la poblacin (llamado a su vez "Tlacote"), Jess Chahin, declar que el agua de un pozo que brotaba dentro de su propiedad tena dichas facultades; segn las declaciones de l mismo hecha a medios de comunicacin electrnicos e impresos, lo descubri "cuando su perro bebi del agua y se cur de sus heridas, posteriormente lo hicieron trabajadores de su rancho con los mismo resultados". Decidi hacer publicidad de su descubrimiento y ofrecer a la venta el agua al pblico. Se deca que esa agua curaba cualquier tipo de enfermedad, no importando el origen de la misma.
La fama lleg a todo Mxico y a Estados Unidos y luego a otros pases, y en su auge se relata que se haca filas de varios kilmetros de personas que deseban obtenerla; llegaban a esta poblacin decenas de autobuses de todas partes de Mxico y del sur de Estados Unidos que hacan viajes especiales para la compra y el consumo de dicho brebaje. Entre los asistentes a dicho lugar se contaba con pacientes con enfermedades de diversos niveles de gravedad, llegando incluso a presentarse enfermos con enfermedades crnicas o en fase terminal, que asistan con la esperanza de recibir los beneficios del lquido considerado "milagroso". Varias personas declararon haber sanado de sus males, aunque se ha sugerido que la percepcin de las mismas es un ejemplo del efecto placebo; sin embargo, con el tiempo la fama del lugar se fue desvaneciendo hasta desaparecer prcticamente.
Nunca se ofreci pruebas de las propiedades curativas que se afirmaba tena el agua de ese manantial, o se corrobor la efectividad de alguna de las curaciones atribuidas a esa causa. En contraparte, anlisis de una muestra de dicho lquido demostraron que se trataba de agua mineral ordinaria. Actualmente dicho rancho donde brotaba el agua, volvi a las manos de los dueos originales anteriores al Sr. Chahin y ya no se vende ni se regala dicha agua.
La diferencia entre un brujo y un mdico que practica medicina sin bases cientficas, es solo una bata blanca y 10 aos de vida desperdiciados en la escuela y residencia
Es la medicina moderna realmente cientfica?
Menos del 20% de las intervenciones que practicamos nunca han pasado la prueba del rigor cientfico experiencia personal vs demostrado cientficamente
Los Pasos a Seguir para Practicar la Medicina Basada en la Evidencia
Definir una pregunta especfica y til Identificar publicaciones pertinentes al problema. Definir el diseo de las publicaciones encontradas, y analizarlas crticamente de acuerdo al contenido y metodologa empleada. Aplicar la evidencia en la prctica clnica.
EL PROCESO DE EVOLUCION DE LA EVIDENCIA
Estudios Observacionales
Ensayos clnicos no controlados
Experimentos en animales
Ensayos clnicos controlados Fase III
Experimentos usando subrogados
Estudios de costo-efectividad
Niveles de Evidencia
I .- Evidencia slida II A.- Evidencia fuerte, no concluyente II B.- Algo de evidencia III .- No evidencia
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Definicin Ventajas Desventajas Ejemplos:
Caf y enfermedad coronaria Catter de Swan Ganz e incremento en mortalidad Estrgenos suplementarios y mortalidad cardiovascular en mujeres posmenopusicas
EXPERIMENTOS CON ANIMALES
Ventajas
Excelente control de todas las variables No se necesita la firma del paciente
Desventajas
Los resultados no se pueden aplicar a humanos
Ejemplos:
Modelos de precondicionamiento cardiaco
USO DE RESULTADOS NO CLINICOS
Ejemplos: Reduccin de colesterol, mejora angiogrfica, reduccin de glucosa srica, FE Ventajas
Poco tiempo de seguimiento Ms baratos
Desventaja:
No se enfocan a lo que le importa al paciente
Lo que le importa al paciente es:
Reduccin de sntomas (mejora en calidad de vida)
Reduccin de mortalidad
Disminucin de eventos adversos Menor costo
ENSAYO CLINICO CONTROLADO
Es el estndar de referencia para demostrar causalidad o beneficio de un tratamiento Controlado, aleatorizado, doble ciego Ventajas:
Resultados ++ son muy sugestivos de beneficio real Representan objetivos evaluados de acuerdo a las prioridades de los pacientes
Desventajas:
Caros Difciles de llevarse a cabo Suceptibles a muchos errores de planeacin o desarrollo Respuesta tarda varios o muchos aos en llegar Ejemplos: Efecto de ECAs, beta-bloqueadores, aspirina, trombolticos.
Datos Adicionales: Otras ventajas de la MBE
NNT= Numero necesario de tratar
# de pacientes que necesitan recibir el tratamiento para prevenir un evento 12% menos 10%= 2% de reduccin de riesgo NNT= 100/2= 50 NNT=50
Dejar de fumar en pacientes posinfarto= 8 Tratamiento con pravastatina=50 Tratamiento con pravastatina(mujeres sin infarto)=1000
NND= Numero necesario para daar
LIMITANTES DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Se tienen que tomar decisiones con lo que existe. Medicina es eurstica Pseudodemocracia cientfica
Beneficio promedio: Quin realmente se beneficia?
Se puede abusar de la evidencia y perder la perspectiva
NECESITAMOS LA MBE PARA FUNDAMENTAR TODO LO QUE RECOMENDAMOS?
LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:
No substituye a la experiencia, la complementa. No requiere que el mdico sea cientfico, sino que use la ciencia a su favor. No substituye el buen juicio clnico.
PERSPECTIVAS
La MBE debe ser parte del curriculum de escuelas de medicina
Metodolga de la investigacin Enseanza de tratamientos efectivos
Debe ser el fundamento principal para determinar los tratamientos de eleccin en servicios pblicos Debe ser la piedra angular para definir lo que se sirve, lo que definitivamente no sirve, y lo que probablemente sirve
Pregunta PICO
Pasos de la MBE
1. Formular una pregunta a partir de un escenario clnico. 2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura. 3. Evaluacin crtica de la literatura. 4. Aplicaciones de las conclusiones de esta evaluacin a la prctica clnica.
PREGUNTA CLINICA
Dudas en la prctica Clnica:
Frecuencia de una enfermedad Diagnostico diferencial, Pruebas Dxs. Intervenciones para tratar o prevenir. Historia natural o pronostico. Factores de riesgo Etiologa Reacciones adversas al tratamiento. Aspectos econmicos.
PREGUNTA CLINICA
La complejidad de la pregunta depende de la experiencia clnica.
Alumnos, internos y residentes:
Dudas generales preguntas bsicas
Mdicos con experiencia:
Dudas ms concretas preguntas ms especficas. 5 preguntas por paciente hospitalizado 77% no se responden, no se busca informacin.
PREGUNTA CLINICA BASICA
Este tipo de pregunta tiene dos componentes: Una raz : Quin, qu, dnde cmo un verbo: El trastorno o un aspecto del mismo. Ejemplos: 1. Cul es la etiologa ms frecuente de diarrea disentrica en nios? 2. Qu prevalencia tiene la convulsin febril?
PREGUNTA CLINICA ESPECIFICA
Escenario clnico Pregunta clnica.
Un nio de tres aos de edad es llevado a la consulta por dos das de fiebre 39.5C, rinorrea y otalgia bilateral. El nio en el examen se encuentra en BEG, febril, rinorrea bilateral, con tmpanos eritematosos y ligeramente abombados. El resto del examen no es contributorio.
Debo iniciar tratamiento antibitico en un nio con estas caractersticas?
PREGUNTA CLINICA ESPECIFICA
Este tipo de preguntas tiene cuatro partes: 1.- Quin es el paciente o cul es su problema? 2.-Cul es la intervencin principal? 3.- Cul es la comparacin de la intervencin? 4.-Cul es el resultado de inters? (outcome)
PICO
Componentes de una pregunta clnica especifica.
P Paciente o problema de inters. I Intervencin (causa, prueba diagnostica, tratamiento, Otros) C Comparacin de la intervencin (Si es necesario) O outcome (Resultado relevante)
Cmo podra describir un grupo de pacientes similar al mo?
Qu intervencin Con que principal estoy alternativa estoy considerando? comparando la intervencin? en comparacin con el tratamiento slo con analgsicos
Qu es lo que esperara el mdico tratante? produce un aumento en el porcentaje de curaciones?
En nios con otitis el tratamiento media. con antibiticos y analgsicos
Componentes de una pregunta clnica especifica.
P Paciente o problema de inters. I Intervencin (causa, prueba diagnostica, tratamiento, Otros) Qu tratamiento recibir el nio? C Comparacin de la intervencin (Si es necesario) O outcome (Resultado relevante)
Paciente con otalgia rinorrea y fiebre
Existe otra alternativa?
Qu es lo que esperara la madre del paciente? produce una disminucin de la duracin de la otalgia.?
En nios con otitis el tratamiento media. con antibiticos y analgsicos
en comparacin con el tratamiento slo con analgsicos
PREGUNTA CLINICA
La pregunta bien formulada (clara y precisa), ayudar a: Bsqueda de las evidencias (bibliografa). Identificacin del diseo de estudio ms adecuado.
IDENTIFICACION DEL DISEO DE ESTUDIO SEGN EL TIPO DE PREGUNTA
Pregunta clnica sobre
Intervencin Frecuencia
Tipo de Estudio
Revisin sistemtica Ensayo clnico aleatorizado Revisin sistemtica Estudio de cohorte Estudio Transversal. Revisin sistemtica Estudio Transversal Revisin sistemtica Estudio de cohorte Estudio caso control Revisin sistemtica Estudio de cohorte- supervivencia.
Diagnstico Etiologa
Pronstico
ESTRATEGIAS DE PRIORIZACIN DE LA PREGUNTA CLINICA
1. Qu pregunta es ms importante para el bienestar del
paciente? ( urgencia e importancia del problema) 2. Qu pregunta es mas factible de contestar de acuerdo ala disponibilidad de tiempo? 3.Qu pregunta es mas interesante? 4.Que pregunta es mas probable que se repita en nuestra practica diaria? 5. Qu pregunta es mas importante para nuestras necesidades docentes?
PREGUNTA CLINICA
Su elaboracin debe ser considerada como parte importante de nuestro que hacer clnico. Es una manera de enfrentar la incertidumbre en nuestro que hacer delimitando nuestro desconocimiento en algunos aspectos clnicos Su respuesta conllevar a formular nuevas preguntas y as continuar en el avance de nuestro conocimiento, para ser aplicados a nuestros pacientes.
Bsqueda Bibliogrfica
ERA DE LAS NUEVAS TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION Y LA COMUNICACION
Slo el 35% de la informacin mdica en Internet es reconocida por los organismos oficiales. Los indicadores claves para reconocer una pgina web de calidad: 1. 2. 3. 4. Autoridad Actualizacin Navegacin Diseo
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Espectro de la Informacin Biomdica
Solo en Medicina aparecen 17000 libros y unas 30000 revistas biomdicas cada ao, con unos 2 a 4 millones de articulos con un incremento anual de 7%. Para mantenerse actualizado un mdico necesitara leer en promedio 19 artculos originales cada da. Solo 15% de la informacin biomdica provee informacin clnicamente relevante. Muchos artculos no se pueden trasladar a la prctica clnica. Muchos artculos tienen una metodologa incorrecta.
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Sackett et al.
En general, afirma Sackett, el conocimiento de los mdicos comienza a deteriorarse en cuanto acaba su aprendizaje. Los libros de texto, los artculos de revistas y los colegas; son las principales fuentes de informacin para los mdicos. Yo creo que todos los mdicos son conscientes de que no estn al da dice Sackett y quines no piensen as, en realidad se engaan a s mismos
Biblioteca Virtual: 52,7%
Ninguno: 23,6%
Conocimientos sobre tecnologas de informacin y comunicacin en mdicos. Chiclayo 2011
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Bases de Datos Bibliogrficas Biomdicas
MEDLINE EMBASE EBSCO Scielo IBECS ndice Mdico Espaol Cochrane Library Lilacs
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Como orientarnos?
?
Literatura Gris
SABERESINFORMACION PREVIOS: BIOMEDICA Y EL INTERNET BUSCADOR METABUSCADOR BASE DE DATOS METABASE DATOS
Meta buscador/Metabase
http://regional.bvsalud.org/php/index.php?lang=es
Buscador (Pubmed)/ Base de datos (Medline)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
Qu es una base de datos?
Es un conjunto de datos que pertenecen al mismo contexto almacenados sistemticamente para su uso posterior. Una biblioteca puede considerarse una base de datos compuesta en su mayora por documentos; textos impresos y electrnicos indexados para su consulta. BD universales: 6,000,000 a 9,000,000 de registros
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Tipos de Base de datos
Base de datos Primaria Base de datos Secundaria Medline Embase Lilacs Lipecs Scielo Best Evidence Cochrane Library Base de datos de GPC: Fisterra.
Tesauro o Vocabulario controlado
Vocabulario controlado de trminos que se relacionan entre ellos y que se aplican a un campo concreto del conocimiento.
En MEDLINE: MeSH En EMBASE: EMTREE En otras bases de datos: Descriptores (Decs)
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Decs
Mesh
http://www.embase.com/info/what-is-embase/emtree
Importancia del Tesauro
Diccionario especial. Se utiliza un trmino para cada concepto. Simplifica la bsqueda. Elimina la utilizacin de sinnimos (tericamente). Recupera trminos ms especficos (calificadores).
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Mesh
Estrategias de Bsqueda
Planifique su Bsqueda
Claves para mejorar los resultados
Estrategia de Bsqueda Localice Fuentes de Informacin
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Booleano
Operadores lgicos : 1.- AND 2- OR 3.- NOT
AND
OR
NOT
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Bsqueda
PROBLEMA BASICO FILTRO METODOLOGICO
Palabras claves de bsqueda acute appendicitis AND prophylaxis AND postoperative infection.
PROBLEMAS SECUNDARIOS
OPERADORES BOLEANOS DE ENLACE
69
Sin comillas
77 artculos
Comillas
01 articulo
Pocos artculos recuperados (o ninguno)
Revisar que los trminos empleados estn bien escritos. Intentar identificar otros trminos, sinnimos de los utilizados, que sirvan para combinarse entre ellos mediante el operador OR (Mesh) Buscar un trmino de tesauro ms genrico que el utilizado.
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Muchos artculos recuperados
-Tratar de identificar un descriptor adicional y relevante que se pueda combinar mediante el operador AND - Identificar trminos ms especficos en el tesauro (por ejemplo cerebral infarction en vez de cerebrovascular accident en el tesauro Mesh)
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La nueva versin de PubMed presenta dos posibilidades de bsqueda, la bsqueda bsica (aparece por defecto)
y la avanzada (advanced search).
Limites
Tipo studio: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Comparative Study, Controlled Clinical Trial Idioma: English, Spanish, Poblacin: Adult: 19-44 years, Ao de publicacin: published in the last 3 years Ubicacin de trminos: Title/Abstract
Conclusiones
Cuidado con las estrategias con trminos muy generales
Construir la pregunta Huir del lenguaje natural (cuando sea posible)
Preferir siempre las bsquedas altamente especificas:
Usar tesauros y descriptores Filtros metodolgicos
Rehacer la bsqueda siempre que sea necesario
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Gua breve de uso de Medline a travs de PubMed
http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Buscando informacin?
GRACIAS
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