LINFOMAS, TROMBOCITOPENIA, TROMBOCITOSIS, ESPLENOMEGALIA
LINFOMAS
Definicin: Origen: Pueden aparecer en:
son un grupo heterogneo de neoplasias del sistema inmune
a partir de alguno de los componentes celulares del sist inmune Ganglios linfticos ( linfoma nodal) Tejido linfoideo de diferentes rganos (linfoma extranodal)
CLASIFICACIN DE LOS LINFOMAS
Linfoma Hodgkin LH
Linfoma no Hodgkin LNH
Linfoma o Enfermedad de Hodgkin
Linfomas Hodgkin o enfermedad de Hodgkin
Son aquellos que presentan en un estudio histopatolgico clula de Reed. Sternberg y clulas de Hodgkin
Caractersticas de la clula Reed Sternberg:
Clula maligna Grande Multinucleada Con nucleolos eosinfilos prominentes Alrededor de linfocitos no neoplsicos (poblacin monoclonal linfoctica B)
Caractersticas de las clulas de Hodgkin
Clula grande Citoplasma relativamente abundante Ncleo grande vesiculoso, redondeado o irregular.
Etiologa- virus de Epstein Barr
Trastorno linfoproliferativo Manifestacin clnica:
ste virus causa MONONUCLEOSIS o enfermedad del beso (transmisin por saliva)
Fiebre Ulceras farngeas Linfadenitis Hepatitis Concentraciones elevadas de enzimas hepticas Ictericia Esplenomegalia Hemorragia mortal por rotura esplnica Posee genes EBNA 1 y 2 q mantienen el virus latente y activan la proliferacin de linfocitos B
Tipos de linfomas Hodgkin
Se clasifican segn:
Caractersticas morfolgicas e inmunofenotipicas de la CLULA REED STERNBERG (RS)
Y su relacin con otros componentes celulares del ganglio
Clasificacin de los linfomas de Hodgkin segn OMS
LH clsico rico en linfocitos Linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocitico
1 2
Esclerosis nodular
Linfoma de Hodgkin clsico
Celularidad mixta
Deplecin linfocitaria
LH inclasificable
Linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfoctico
Una minora de clulas neoplsicas sobre un fondo constituido por clulas inflamatorias benignas La variante de clula RS se caracteriza por poseer un ncleo vesicular polilobulado con nuclolos pequeos generalmente perifricos sin halo perinucleolar denominadas Clulas L-H o clulas en palomita de maz
Presenta:
Fondo acompaados de acmulos de histiocitos mientras que las plasmticas, los eosinfilos y neutrfilos generalmente no estn presentes en el infiltrado
Linfoma de Hodgkin clsico- Esclerosis nodular
El componente no neoplsico contiene linfocitos mayoritariamente de estirpe T, histiocitos, plasmticas, eosinfilos y neutrfilos Afecta los ganglios linfticos del mediastino (trax). Estas clulas tienen un ncleo multilobulado,
Se observan tambin clulas RS, pero stas suelen ser escasas.
Nucleolos pequeos Abundante citoplasma plido que se retrae en el tejido fijado en formol y produce un espacio vaco una laguna, clulas lacunares, suelen ser abundantes.
Linfoma de Hodgkin rico en linfocitos
Mayor incidencia en varones de edad media
Debe diferenciarse del LHPLN para lo cual es necesario el estudio inmunofenotpico
El componente no neoplsico est constuido mayoritariamente por linfocitos
Las clulas neoplsicas son de tipo clsico o lacunar
Linfoma de Hodgkin-celularidad mixta
Estas clulas son bi o multinucleadas con nuclolos grandes, eosinfilos que semejan inclusiones virales.
El infiltrado contiene linfocitos T, histiocitos, eosinfilos, neutrfilos y plasmticas
Linfoma de Hodgkin- deplecin linfocitaria
Enfermedad de ancianos y pacientes VIH seropositivos
Las clulas neoplsicas son numerosas y de aspecto sarcomatoso siendo el infiltrado no neoplsico muy escaso
Presenta con linfadenopata abdominal, hepatoesplenomegalia y afectacin de la mdula sea
Subtipos de Linfoma de Hodgkin
Esclerosis nodular Celularidad mixta Deplecin linfoctica
Estatificacin de la enfermedad de Hodgkin
Permite formular el pronostico
Permite elegir el tratamiento
Determina la extensin del compromiso ganglionar y/o extraganglionar
Estadios
Estadio I
Compromiso de un solo grupo ganglionar o estructura linftica Ejemplo: Anillo de Waldeyer (tejido linfoideo farngeo) Compromiso de dos o mas grupos ganglionares del mismo lado del diafragma Ejemplo: tres grupos ganglionares del mismo lado del diafragma Compromiso de grupos ganglionares o estructuras linfticas en ambos lados del diafragma III-1: con o sin compromiso de ganglios esplenicos, hiliares, celiaco o portales. III-2: con o sin compromiso de los ganglios paraaorticos iliacos o mesentricos. Compromiso de estructuras extranodales sin relacion de contiguidad con regiones ganglionares comprometidas.
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Aplicable a cualquiera de los estadios
A: Sin sntomas B: Sntomas sistmicos (fiebre > = a 38C no explicable y recurrente, sudoracin profusa, perdida inexplicable de peso corporal por 6 meses)
PS: estatificacin anatomopatologica
CS: estatificacin clnica( basada en datos clnicos)
X: enfermedad con grandes masas, ensanchamiento mediastinico > 1/3 del diam torcico, masas >10cm E: compromiso de una sola localizacin extranodal contigua a una localizacin ganglionar conocida
Linfoma no Hodgkin
Son aquellos que representan un grupo variado y heterogneo de neoplasias linfoides
Originadas tanto en linfocitos B (90%) y linfocitos T (10%)
Clasificacin de acuerdo a la identificacin inmunofenotipica
Se asocia a la exposicin de sustancias qumicas
Solventes orgnicos, drogas inmunosupresoras, etc.
Que alteran la inmunidad
Personas inmuno deprimidas o con enfermedades autoinmunes
Personas con infecciones virales: VEB, VIH.
Ejemplo: linfoma de Burkitt
Clasificacin segn la supervivencia probable
Bajo grado: supervivencia media 6,5 aos Alto grado: supervivencia media 1,5 aos
Grado intermedio: supervivencia media 2,5 aos
MANIFESTACIONES CLNICAS
ADENOMEGALIAS PERIFERICAS: indolora, localizada o generalizada
Perdida de peso
Prurito
Esplenomegalia
Sudoracin nocturna
Astenia (cansancio), adinamia
Compromiso de rganos extralinfaticos
Fiebre
Trombocitopenia
Definicin:
Descenso de la concentracion de plaquetas en la sangre periferica por debajo del rango normal
Es la causa mas frecuente de sangrado anormal
Fisiopatologa
Depende del equilibrio de tres mecanismos:
Distribucin a dos compartimentos: circulante y marginal (bazo) Produccin por los megacariocitos en la medula sea
Destruccin por consumo o fagocitosis
Trombopoyesis: generacin de plaquetas a partir de stem cell.
Trombopoyesis
Regulacin de trombopoyesis
Aumentan o disminuyen la formacion de plaquetas Cambios q se evidencian Con aumento del numero, volumen y lobulaciones nucleares de megacariocitos, en demanda plaquetaria.
Mediante la trombopoyetina
Se une a la superficie del megacariocito y las plaquetas a travs de un receptor
Cuando hay muchas plaquetas
Se une a la superficie de las mismas para disminuir la concentracin circulante le trombopoyetina
Cuando hay deficit de plaquetas
La tombopoyetina se libera a la circulacion y se una a los megacariocitos para efecto estimulante.
Mediante CFU- GEMM
Producida en la medula sea Estimula la formacin de megacariocitos
Donde tambin interviene la trombopoyetina
Seudotrombocitopenia
Presencia de plaquetas gigantes Satelitismo plaquetario (PMNs + plaquetas en roseta) Aglutinacin plaquetaria in vivo por anticuerpos dependientes de anticoagulantes
Por la unin y aglutinacin plaquetaria el laboratorio evidencia trombocitopenia falsa en presencia de EDTA o quelante de calcio como anticoagulantes
Trombopoyesis inefectiva
Anemia megaloblastica
Por dficit de vitamina B12 y Ac. flico
Trombocitopenia hereditaria enfermedad autosmica dominante
Destruccin plaquetaria
Plaquetas con anticuerpos en su superficie son destruidas por macrfagos Cuando se consumen en la coagulacin
En algunos casos la unin a anticuerpos determina ACTIVACION
Puede haber trombocitopenia por consumo
Manifestaciones clnicas
Deficit de formacion de tapon trmbocitario equimosis Sangrado anornal Recuento de plaquetas <80.000/ul Lesiones comunes en piel (prpura seca) Lesiones en mucosas (purpura humeda)
petequias
Hemorragias retinianas
Gingivorragia
Metrorragia, epistaxis
Hemograma con recuento de plaquetas (en contadores de plaquetas)
Permiten cuantificar la concentracin plaquetaria, descartar la presencia de seudotrombocitopenia y detectar otras alteraciones
Frotis de sangre perifrica
Estudios de Coagulacin
Hepatograma
Estudios de funcin renal
Serologas virales
Histopatologa y Cultivos
Deteccin de anticuerpos anti plaquetarios
Ecografa abdominal Tomografas computarizadas
Radiografa de trax Ecocardiograma
Definicin
Es el ascenso de la concentracin de plaquetas en la sangre perifrica por sobre los 400.000/uL
Se reconoce 2 mecanismos fisiopatognicos
Redistribucin desde un pool marginal a la circulacin Aumento de la produccin (trombopoyesis)
Durante horas
Transitorias
Se produce por redistribucin despus de un esfuerzo fsico intenso Tambin pueden catalogarse segn su duracin Cuando se mantienen desde semanas hasta aos Crnicas Por redistribucin despus de una esplenectoma
El mecanismo que mas a menudo participa es la trombopoyesis
La produccin plaquetaria puede incrementarse en respuesta a un estmulo
Como el Factor de crecimiento hemopoytico
En otros casos el aumento se debe a una enfermedad intrnseca de las clulas hemopoyticas que no pueden ser reguladas
Infecciones subagudas o crnicas
Hemorragias agudas
Son causas de trombocitopenia crnicas reactivas:
Procesos inflamatorios
Neoplasias
Numerosas evidencias experimentales y clnicas sugieren que la IL-6 desarrolla un rol patognico central
Las principales manifestaciones clnicas se relacionan con fenmenos de oclusin vascular
Pueden comprometerse vasos de gran calibre
Como trombosis de arterias y/o grandes venas de miembros inferiores, superiores y abdomen
La mas destacada es la eritromelalgia
O bien del SNC que paciente refiere: cefalea, mareos, sntomas visuales y/o auditivos
Eritromelalgia
Se caracteriza por El dolor de inicia la presencia de con el ejercicio y calor, Puede ser el calor La administracin enrojecimiento y asimtrica y suele de aspirina alivia congestin en las afectar uno o mas Se alivia por el rpidamente los extremidades. dedos y la planta enfriamiento y la sntomas elevacin del del pie Sensacin miembro dolorosa de afectado quemazn
Antecedentes de enfermedades que causan Trombocitosis reactiva
Se debe investigar la presencia de:
Antecedentes hemorrgicos
Antecedentes de oclusin vascular arterial, venosa o de la microcirculacin
La presencia de esplenomegalia sumada a la Trombocitosis es fuertemente sugestiva de sndrome mieloproliferativo crnico (20 al 50%)
La hepatomegalia tambin se asocia con trombocitosis primaria
Otros hallazgos se relacionan con las oclusiones vasculares
Hemograma con recuento de plaquetas (en contadores de plaquetas)
Estudios diagnsticos de Trombocitosis
Frotis de sangre perifrica
Permiten cuantificar la concentracin plaquetaria, evaluar la morfologa de las plaquetas y buscar alteraciones en otras estirpes celulares
Estudios de laboratorio para determinar la fisiopatologa de la trombocitosis
Estudio cuantitativo y morfolgico de los megacariocitos y de las otras progenies mieloides
Dosaje de IL-6
Determinacin de Protena C Reactiva
Cultivo de colonias megacariocticas en medio semislido a partir de clulas de la medula sea o de sangre perifrica
Estudios de agregacin plaquetaria
Estudios por imgenes para detectar organomegalias
Ecografa Abdominal
Tomografa computarizada de abdomen
El principal diagnostico diferencial que plantea una trombocitosis es si es primaria o secundaria.
PUNCIN Y BIPOSIA GANGLIONAR
Permite obtener material ganglionar para estudio citologico y adems ofrece una orientacin diagnostica bsica.
Generalmente se la utiliza para descartar la existencia de metstasis ganglionares.
A ms de esto se ha demostrado que es un recurso diagnostico til en la evaluacin de las adenomegalias de los pacientes HIV positivos.
El examen histopatolgico, la inmunomarcacin y el estudio citogentico de los linfocitos del material obtenido constituyen el nico recurso seguro para determinar la existencia de cncer en un ganglio.
Como algunos estudios requieren tejido fresco o manipulacin especial, es necesario consultar previamente al patlogo antes de realizar la exresis de la adenomegalia. Hay que seleccionar el ganglio que se va a extirpar segn las siguientes especificaciones:
En el caso de adenomegalias generalizadas, se escogen aquellas que son semiolgicas ms patolgicas.
Se evitarn los ganglios inguinales por la patologa y/o cicatrizal , mas o menos habitual que los afecta.
En ningn caso se aceptar un diagnstico intraoperatorio de linfoma mediante biopsia por congelacin de una ganglio linftico, pues este diagnstico no modifica la tctica quirrgica planeada.
REALIZACIN DE LA BIOPSIA
El ganglio debe ser sometido a una exresis total, para evita que se pase por alto una lesin focal
No hay que comprimir o fragmentar el ganglio linftico para poder permitir un examen citohistolgico correcto
ACTITUDES SOBRE LA PIEZA EXTIRPADA
Si el ganglio linftico es pequeo, se lo sumerge inmediatamente en liquido fijador. Mientras que si es de mayor tamao y se cuenta con laboratorio anatomopatolgico cercano debe cortarse en dos mitades procurando que la capsula permanezca intacta.
Se efectuarn los contactos de superficie de corte con portaobjetos para lograr 12 improntas de la celularidad del rgano que deben ser evaluadas por un hematlogo
Adems se enviar material para: a) Estudio anatomopatolgico. b) Cultivo para germenes comunes Tambin puede ser necesario realizar inmunomarcacin, estudio citogenticos o de biologa molecular
RESULTADOS
La biopsia ganglionar en pacientes que no padecen neoplasia o enfermedad sistmica y cuya radiografa de trax es normal, conduce al diagnstico en el 40 al 65% de los casos.
Los enfermos con biopsias no diagnsticas desarrollarn una enfermedad relacionada con la indicacin de la biopsia en el 25% de los casos en un lapso menor de 8 meses a partir del estudio histolgico inicial.
La posibilidad de concretar un diagnstico etiolgico aumenta si el paciente presenta sntomas sistmicos y adenomegalias generalizadas.
MTODOS POR IMGENES
Los ganglios ubicados en las cavidades viscerales no son accesibles al examen fsico y por lo tanto, para su evaluacin, es necesario el uso de uno o mas mtodos por imgenes. Los medios disponibles son:
RADIOGRAFA SIMPLE
Se utiliza bsicamente la radiografa de frente y de perfil para estudiar los ganglios del hilio pulmonar y los mediatnicos
ECOGRAFIA, RESONANCIA MAGNTICA Y TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Pueden identificar alteraciones anatmicas de los ganglios del trax, abdomen y pelvis.
LINFOGRAFA
Que adems de informar sobre alteraciones del tamao ganglionar, es til para diagnosticar lesiones en la estructura de los ganglios de tamao normal.
INTRODUCCION
En condiciones normales, el bazo no es palpable en el examen fsico.
El termino esplenomegalia designa al bazo aumentado de tamao detectado por la palpacin. El agrandamiento del rgano diagnosticado, exclusivamente por un mtodo por imgenes tiene la misma importancia que el detectado por maniobras semiolgicas.
Cuando este rgano se agranda, su polo inferior se desplaza hacia abajo, hacia adelante y a la derecha.
El hallazgo de una esplenomegalia implica un aumento de 2 3 veces el volumen normal del rgano
En general, mientras mayor es el tamao del bazo, mas grande es la posibilidad de que la esplenomegalia se asocie a una enfermedad trascendente.
Se denomina esplenomegalia masiva al bazo agrandado que se palpa a ms de 8 cm por debajo del reborde costal.
Los procesos mieloproliferativos y linfoproliferativos son la causa mas frecuente de esplenomegalia masiva en pases no tropicales.
AGRANDAMIENTO VISCERALES QUE SIMULAN ESPLENOMEGALIA Tumor renal Neoplasia del cuerpo y/o cola del pncreas
ETIOLOGAS DE UNA ESPLENOMEGALIA MASIVA Mielofribrosis con metaplasia mieloide Leucemia mieloide crnica Linfoma no Hodgkin Leucemia linftica crnica
Tumores inflamatorios o neoplasia del ngulo esplnico del colon
Metstasis de la glndula suprarrenal izquierda Hepatomegalia a expensas del lbulo izquierdo Cncer gstrico Tumores retroperitoneales benignos o malignos
Leucemia de clulas vellosas
Policitemia vera Esquistosomiasis Paludismo Leishmaniasis
ETIOGENIA Y FISIOPATOLOGA
Este hallazgo es un signo inespecfico, pero trascendente de enfermedad. Es inespecfico porque son muchas las enfermedades que evolucionan con esplenomegalia.
La esplenomegalia requiere siempre una evaluacin diagnostica. Se la puede detectar en el examen de rutina de una paciente asintomtico o en alguien que consulta por: a) Sensacin de peso en la mitad superior izquierda del abdomen, b) dolor en el hipocondrio izquierdo de carcter pleurtico y propagado al hombro homolateral, c) caquexia, d) anemia, leucopenia y trombocitopenia, e) ictericia y/o f) fiebre
MECANISMOS DE PRODUCCION Y ENFERMEDADES ASOCIADAS CON ESPLENOMEGALIA INFECCIN E INFLAMACIN (hiperplasia linfoidea) Infecciones bacterianas
Fiebre tifoidea Endocarditis infecciosa y otras formas de sepsis Brucelosis Otros agentes: Chlamydia psittaci
Infecciones virales
Epstein-Barr Inmunodeficiencia humana tipo 1 Hepatitis A y B Citomegalovirus
Infecciones parasitarias
Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi Leishmania, Plasmodium Enterococcus granulosum
Herpes y adenovirus Infecciones micticas
Candidiasis hepatosplnica Histoplasmosis (diseminacin hematgena) Artritis reumatidea Hemodilisis por IRO Enfermedad del suero
Enfermedades mediadas inmunolgicamente
Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Behet Sarcoidosis Linfadenopata angioinmunoblstica
ESPLENOMEGALIAS DE CAUSA INFECCIOSA E INFLAMATORIA
El bazo es el rgano que inicialmente depura bacterias del torrente sanguneo. Atrapa y procesa antgenos, es la principal fuente de anticuerpos IgM especficos, sitio de alojamiento , proliferacin y transformacin de linfocitos y es capaz de eliminar parsitos intraeritrocitarios
Las infecciones sistmicas son las causas ms frecuentes de esplenomegalias moderadas y transitorias En hallazgo de una esplenomegalia en un contexto clnico de infeccin bacteriana sugiere una sepsis como, por ejemplo la endocarditis infecciosa.
La fiebre tifoidea y las formas diseminadas de tuberculosis son otras causas bacterianas de esplenomegalia Algunas parasitosis endmicas como la leishmaniasis, el paludismo, la enfermedad de Chagas y la hidatidosis dan origen a esplenomegalia.
DESTRUCCIN EXAGERADA DE CLULAS DE LA SANGRE (hiperplasia fagoctica) Anemias hemolticas Congnitas Esferocitosis hereditaria Talasemia Dficit de piruvato cinasa Adquiridas Autoinmune Sndrome de Felty Sndrome hemofagoctico
ESPLENOMEGALIA POR DESTRUCCION EXAGERADA DE CLULAS SANGUINEAS
Otra funcin del bazo es eliminar de la circulacin eritrocitos envejecidos. La esplenomegalia es un hallazgo frecuente en las anemias hemolticas por defectos congnitos y adquiridos
CONGESTIN VENOSA (hipertensin en la vena esplnica) Hipertensin portal
Cirrosis heptica Esplenomegalia idioptica (que determina hipertensin portal por hiperflujo) Insuficiencia cardiaca congestiva (infrecuente)
Trombosis de la vena esplnica
Traumatismo de abdomen Cncer de pncreas Cncer de estmago
ESPLENOMEGALIA POR CONGESTIN VENOSA
La hipertensin portal es, junto son la infeccin, el mecanismo mas comn de esplenomegalia. La cirrosis heptica de distintas etiologas, y raras veces la insuficiencia cardiaca congestiva, produce esplenomegalia por este mecanismo. Tambin puede darse como resultado de trombosis de la vena esplnica que habitualmente se asocia son traumatismo abdominal, cncer pancretico y cncer gstrico.
Sndromes mieloproliferativos (expansin de la serie mieloide, eritropoyesis extramedular)
Leucemia mieloide crnica Mielofibrosis con metaplasia mieloide Policitemia vera
ESPLENOMEGALIA DE LOS PROCESOS MIELOPROLIFERATIVOS
Estas enfermedades generan esplenomegalia por expansin masiva de la serie mieloide o porque el bazo acta como sitio de eritropoyesis extramedular.
INFILTRACIN (sustancias extraas, macrfagos cargados de lpidos)
Amiloidosis Enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman Pick
ESPLENOMEGALIA INFILTRATIVA
El bazo aumenta su tamao cuando su parnquima es infiltrado por tejido granulomatoso, sustancia amiloide o cuando se acumulan en los macrfagos esplnicos lpidos no digeribles
NEOPLASIAS (infiltracin por clulas neoplsicas)
Linfomas Leucemias Metstasis de carcinoma (infrecuente): mama, melanoma, pulmn, rin, prstata.
ESPLENOMEGALIA NEOPLSICA
Los linfomas y las leucemias son las enfermedades malignas que con mayor frecuencia comprometen el bazo . En los linfomas, este rgano puede representar la nica localizacin detectable de la enfermedad.
CAUSAS RARAS
Endocrinopatas (hiperplasia linfoidea): enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto
Quiste Hemangioma Tuberculoma
ESPLENOMEGALIA DE CAUSAS RARAS
De manera excepcional, algunas endocrinopatas, los quistes, hemangiomas u otras malformaciones pueden causar esplenomegalia
ENFOQUE DIAGNOSTICO DE UNA ESPLENOMEGALIA
Anamnesis
Examen fsico Exmenes complementarios inciales
Rx de trax Hemograma Hepatograma
Imgenes de bazo
Ecografa, Tomografa computarizada, Centellografa
Estudios histopatolgico y microbiolgico del material obtenido por biopsia Examen del material obtenido por puncin-aspiracin y biopsia de la mdula sea Exmenes complementarios vinculados con la impresin diagnstica Esplenectoma diagnstica
