HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

NGELA CABALLERO SUREZ MRIDA, 7 marzo 2006

1. DEFINICIN

Se define como aquella que se origina en algn punto entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz. Incidencia: 30-100 pacientes por 100.000 hab al ao. Mortalidad hospitalaria por HDA aguda: 4-8 % en la HDA no varicosa. URGENCIA GRAVE. ATENCIN PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA. Clnicamente, se manifiesta en forma de hematemesis de sangre fresca o en poso de caf, de melenas, de ambas o, con menor frecuencia, como hematoquecia.

CONCEPTOS

HEMATEMESIS: Vmitos de sangre fresca que segn el tiempo que transcurra entre el sangrado y el vmito puede ser roja o en posos de caf (debido a la accin del HCl sobre la sangre, liberando hematina).

MELENAS: Heces negras, brillantes, pegajosas y malolientes. Indican HDA aunque la sangre procedente de colon con trnsito retardado o escasa cuanta podra ser de otro origen. D/d: ingesta de hierro, bismuto, espinacas, remolachas, tinta de calamar. HEMATOQUECIA (sangre roja mezclada con heces) o RECTORRAGIA (sangre roja aislada expulsada por el ano). Son sugestivas de HDB aunque un 5-10% de HDA se pueden presentar de esta forma como consecuencia de un trnsito intestinal rpido.

FISIOPATOLOGIA
HEMORRAGIA > 500 cc HIPOVOLEMIA RETORNO VENOSO TA

MECANISMOS COMPENSADORES + RECEPTORES DE VOLUMEN S. ANGIOTENSINA-RENINA CATECOLAMINAS VC PERIFRICA

RESERVORIO ESPLCNICO

LIQUIDO INTERSTICIAL LUZ VASCULAR SANGRE EN LA LUZ DIGESTIVA

PERISTALTISMO
FLORA INTESTINAL AMONIACO

PROTEINAS

EN HEPATPATAS: RIESGO ENCEFALOPATA

UREA EN PLASMA

ETIOLOGIA

1. CAUSA VARICOSA SECUNDARIA A HTTP (14-25%). MORTALIDAD 18-30 %. 2. NO VARICOSA: - En relacin con cido : ULCUS PPTICO (55%): AINES, AAS, H. pylori. LCERA POR ESTRS: LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GSTRICA. - S. Mallory Weiss (6%). - Tumores (4%): leiomioma, leiomiosarcoma de esfago, estmago y duodeno), angiomas. - Esofagitis hemorrgica (pptica, infecciosa). - lcera Esofgica (idioptica, pptica o por virus). - Duodenitis hemorrgica. - Lesin de Dieulafoy.

- Angiodisplasias. - Fstula aortoentrica. - Plipos (gstricos, duodenales o esofgicos) - Tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales). - Hemobilia (en ocasiones, como complicacin de una biopsia heptica) - Hemorragia pospapilotoma (generalmente autolimitada). - Wirsunorragia y seudoquiste pancretico perforado a estmago. - Periarteritis nodosa. - Prpura de Shnlein-Hench y otras vasculitis. - Seudoxhantoma elasticum. - Sndrome de Ehler-Danlos.

DESCONOCIDA: 5-8 %

- Sarcoma de Kaposi.

HDA NO VARICOSA

50-150 CASOS POR 100.000 HABITANTES AL AO. MORTALIDAD HOSPITALARIA POR HDA AGUDA: 4-10%.
TECNICAS ENDOSCOPICAS ENVEJECIMIENTO POBLACIN ENFERMEDADES ASOCIADAS CONSUMO AINES, AAS

MORTALIDAD:

CAUSAS MS FRECUENTES:

LCERA PPTICA GASTRODUODENAL : 70 %. ESOFAGITIS. SNDROME DE MALLORY WEISS. TUMORES O LESIONES VASCULARES.

1. Anamnesis:
- Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia. - Caractersticas y tiempo de evolucin de la hemorragia.

DIAGNSTICO

2. Exploracin clnica:
- Constantes: TA, FC, FR. Inestabilidad hemodinmica. - Coloracin cutneo-mucosa. - Estigmas de enfermedad heptica (ictericia, araas vasculares, telangiectasias, ascitis). - Manchas cutneas (Caf con leche en E. Von Recklinghausen, acantosis nigricans). - Valorar la colocacin de sonda nasogstrica (SNG) en no hepatpatas. La ausencia de sangre en aspirado de SNG no excluye la hemorragia.

Antecedentes de ciruga digestiva o vascular abdominal. - Presencia de dolor abdominal, vmitos y cortejo vegetativo. - Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos), gastrolesivos (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.), medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del paciente (ej. Betabloqueantes), anticoagulantes y antiagregantes. - Episodios previos de HDA. - Existencia de hepatopata u otra patologa asociada (ej. Cardiopata, neumopata). - Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patologa asociada (ej. Angor). - Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos alimentos o medicamentos.

- Comprobacin del sangrado mediante tacto rectal.

- Estimacin de las prdidas.

DIAGNSTICO (2)
-

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Bioqumica general: Glu, Urea, Creatinina, perfil heptico, ionograma en sangre y orina. Hemograma y Coagulacin. ( las cifras de Hb y Hto en las primeras fases pueden ser normales). Pruebas cruzadas para transfusin sangunea. ECG: segn signos y sntomas. RX trax: en hemorragia grave y de alto riesgo. Fibrogastroscopia: Primeras 12 h.

VALORACIN INICIAL DE LA HEMORRAGIA

1. -

CONFIRMACIN DE LA HDA: Tacto Rectal, Caractersticas heces, SNG, examen de la cavidad bucal. EVALUACIN HEMODINMICA: Cambios ortostticos: hipotensin inicialmente ortosttica. Prdida de 1000-1500 ml sangre (20-30% del volumen sanguneo) 1500-2000 ml ( 30-40 %)

2.

. de 10 mm en PAS respecto al decbito Descenso o incremento en 10 lpm en FC

Hipotensin o TQ en reposo y en decbito (FC>PAS)

3. 4. 5. 6.

SIGNOS DE VC PERIFRICA : palidez, sudoracin , piel fra, mal relleno capilar. VOLUMEN URINARIO HORARIO ( 1ml /kg/ min). Si es inferior a 30 ml/h indica inestabilidad. VIGILAR ESTADO MENTAL: intranquilidad, estupor, confusin, convulsin y coma. En FASES AVANZADAS: aturdimiento, nuseas, sed, sncope y oliguria.

MTODOS DIAGNSTICOS
1.

GASTROSCOPIA: Urgente, dentro de las 12 primeras horas del ingreso del paciente. Existe correlacin entre eficacia del diagnstico endoscpico y el tiempo trascurrido desde el inicio de la hemorragia. Indicaciones:

Contraindicaciones:

HDA confirmada por presencia de hematemesis y/o melenas o salida de sangre por la SNG. En caso de Hemorragia masiva o alteracin del nivel de conciencia deber protegerse la va area y realizarse con el paciente intubado.

2.

ARTERIOGRAFIA.

IAM reciente (<2 sem), insuficiencia respiratoria severa, coma, convulsiones, perforacin digestiva, inestabilidad hemodinmica, luxacin atloaxoidea. Hemorragia Persistente que no se haya podido localizar por endoscopia y que por su gravedad resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin. Indicacin teraputica ( embolizacin mediante gelfoam o esponja de gelatina absorbible). Es necesario que exista una extravasacin mnima de contraste de 0.5 ml/min.

MTODOS DIAGNSTICOS
3.

CPSULA ENDOSCPICA: HD CRNICA. Poco utilizada en la HD aguda. Identifica patologa de I. Delgado.

4.

ENTEROSCOPIA: Cuando se haya descartado el origen gastroduodenal y colon. No se realiza en Extremadura. GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99: HD de origen no aclarado. Detecta sangrados don dbitos bajos ( 0.1 ml /min). No invasivo. Bajo coste. Se realiza en Badajoz.

5.

6.

ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL: en todo paciente en el que la endoscopia no es diagnstica. Descartar lesiones pancreticas o seudoquistes, fstula aortoduodenal espontnea o desde aneurisma artico roto. LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

7.

Clasificacin de Forrest de la hemorragia digestiva alta

Tipo I: Hemorragia activa . Riesgo de recidiva 85 % Ia: sangrado a chorro Ib: sangrado en sbana o babeante. Tipo II: Estigmas de sangrado reciente IIa: vaso visible no sangrante Riesgo de recidiva 35- 55 % IIb: lesin con cogulo rojo adherido. Riesgo de recidiva 25 % IIc: Base negra.

Tipo III. No existen signos de sangrado Riesgo de recidiva 5-7 %

Todo paciente Forrest I y II debe ingresar por riesgo de resangrado.

CLASIFICACIN EVOLUTIVA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hemorragia limitada: Presencia durante ms de 12 horas de:

Ausencia de signos externos de hemorragia. Estabilidad hemodinmica y del hematocrito.

Hemorragia persistente o recidivante: Signos de hemorragia con:

Repercusin hemodinmica (TA <100 mmHg y FC >100 lpm) o, Descenso del hematocrito 6 puntos o ms en 24 horas, o prdidas menores durante ms de 2 das.

CLASIFICACIN EN FUNCIN DE GRAVEDAD

GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA LEVE ALTERACIN HEMODINMICA PAS >100 Y FC<100 PAS<100 Y/O FC> 100
SIGNOS DE HIPOPERFUSIN PERIFRICA

GRAVE

TRATAMIENTO : Medidas Generales

1.
2.

Reanimacin y estabilizacin Hemodinmica rpida.

Identificar que pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o persistencia de la hemorragia y cuales precisan ser ingresados en UCI, as como identificar los que son de bajo grado que puedan ser dados de alta desde urgencias o ser ingresados en la unidad de hospitalizacin durante 48-72 h. Monitorizar constantes: FC, TA y diuresis horaria. Vas venosas (x2) y si es necesario gran cantidad de volumen, colocar va central y monitorizar PVC. Oxigenoterapia : hipovolemia franca, shock, anemia grave y patologa cardiorrespiratoria de base. SNG y lavados con agua corriente a T ambiente ( CI en ingesta de sustancia castica). Es til para descomprimir el estmago y determinar si la hemorragia contina. No efecto Homeosttico. La ausencia de sangre en el estmago no descarta una localizacin alta, ya que la hemorragia secundaria a lesiones bulbares o prepilricas pueden manifestarse tan solo por melenas o hematoquecia. Admon. Laxantes.

3. 4.

5.

6.

TRATAMIENTO : Medidas Generales

7.

Reposicin de la volemia. Se iniciar con la administracin de soluciones cristaloides ( fisiolgico 0,9%). En caso de "shock" o TAS inferior a 100 mm Hg, es necesario administrar soluciones coloides (hemoc). Dosis: hay que intentar mantener la TAS por encima de 100 mmHg y la frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm, y conseguir una diuresis horaria superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10 cm H2O. As, inicialmente se administrar hemoc 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora. Una vez estabilizada la situacin hemodinmica, se seguir la pauta estndar de fluidoterapia:
Necesidades basales de lquido: 3000 cc/24 h, normalmente 2000 cc de suero glucosado 10% y 1000 cc de suero fisiolgico 0,9%. Necesidades electrolticas mnimas:
K: 60-120 mEq/24 h. Na: 100-140 mEq/24 h.

8.

Transfusin de Hemoderivados: Hb < 7.5 g/dl o Hto <28 %. En H. masiva se transfunde sangre isogrupo sin esperar a pruebas cruzadas. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento del 3 % en el Hematocrito. Si no ocurre es porque no est controlada. Plasma fresco congelado: pacientes hepatpatas con tiempo de Quick Bajo y sangrado activo a pesar de procedimiento. Dosis PFC: 10-15 ml / kg de peso. Si hay Trombopenia (<30.000 plaquetas), el sangrado activo es indicacin de transfusin (5-6 unidades de plaquetas).

9.

9.

TRATAMIENTO ESPECFICO
1.
2. 3. 4. 5.

LCERA PPTICA. LESIN DE DIEAULOFOY. SNDROME DE MALLORY WEISS ANGIODISPLASIA. HEMOBILIA.

1.LCERA PPTICA.
-

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: IBPs en perfusin continua a dosis de 8 mg/h durante 12-24 h aproximadamente.
M. INYECCIN: ETANOLAMINA, POLIDOCANOL, CLORURO SDICO. M. TRMICOS: ELECTROCOAGULACIN MULTIPOLAR, YAG-LSER, ARGN-PLASMA, HIDROTERMOCOAGULACIN. M. MECNICO: CLIPS HEMOSTTICOS sobre el vaso sangrante o sobre el vaso visible situado en el fondo de la lcera.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO:

TODOS LOS MTODOS TIENEN EFECTIVIDAD SIMILAR. LA EFECTIVIDAD DE LA COMBINACIN DE 2 MTODOS ENDOSCPICOS ES SUPERIOR A LA MONOTERAPIA.

ESCLEROSIS DE LCERA DUODENAL VASO VISIBLE

ESCLEROSIS LCERA GSTRICA.

LCERA PPTICA.
-

TRATAMIENTO QUIRRGICO: CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO ENDOSCPICO. HEMORRAGIA INICIAL MASIVA O NO CONTROLADA.

DOS RECIDIVAS LEVES O UNA RECIDIVA GRAVE CON POSTERIORIDAD AL TRATAMIENTO ENDOSCPICO.

2. LESIN DIEAULAFOY
ARTERIA ANMALA TORTUOSA SITUADA EN SUBMUCOSA Y QUE BRUSCAMENTE SE ROMPE EN LA MUCOSA GSTRICA. LOC. MS FRECUENTE: PARTE ALTA DEL ESTMAGO, CUERPO GSTRICO O FUNDUS. TTO: ENDOSCPICO (TRMICO, mediante Electrocoagulacin bipolar o argn gas)

3. Sndrome de Mallory Weiss

Desgarros de la mucosa cardioesofgica. Antecedentes previos de nuseas, vmitos o arcadas de tos. El sangrado autolimitado. suele ser

En una 3 parte de los casos precisa endoscopia teraputica. Poco frecuente que requiera ciruga urgente.

4. Angiodisplasias
-

Vasos dilatados y tortuosos en la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido.

Endoscopicamente: manchas color rojo cereza, arboriformes, superficiales, nicas o mltiples.

+ FREC: ANCIANOS. + FREC: COLON.

Tratamiento: - Endoscpico (Trmico). - Arteriografia (Dco y tto). Cuando no se logra controlar, ciruga.

5. HEMOBILIA

Salida de sangre a travs de la Papila de Vater ocasionada a veces por la realizacin de una biopsia heptica que ha provocado una comunicacin bilioarterial.
Tratamiento: Embolizacin selectiva de la arteria afectada mediante Arteriografa.

HDA VARICOSA

HDA VARICOSA

TRATAMIENTO
1. REPOSICIN DE LA VOLEMIA.
2. FRMACOS QUE DISMINUYEN LA PRESIN PORTAL: Somatostatina ( DOSIS: 250 mcg en bolo IV, perfusin 250mcg/h durante 24-30 h).

3. PREVENCIN DE LA ENCEFALOPATIA HEPTICA: Aspirado

gstrico continuo, Lactulosa por SNG, Enemas.

4. TAPONAMIENTO ESOFGICO: Sondas con baln o doble

baln (Sengstaken Blakemore para las varices esofgicas, Linton para las gstricas).

Cuando no hay posibilidad de hacer endoscopia.

5. LIGADURA CON BANDAS ELSTICAS.

6. TRATAMIENTO ENDOSCPICO: Inyeccin Intravaricosa de
sustancias esclerosantes.

7. DERIVACIN PORTOSISTMICA TRANSYUGULAR INTRAHEPTICA (TIPS): comunicacin intraheptica entre la

circulacin sistmica y portal mediante prtesis expansible. o transeccin esofgica.

8. TCNICAS QUIRRGICAS DE DERIVACIN portosistmicas

LIGADURA CON BANDAS

ELSTICAS

Sondas con baln o doble baln Sengstaken Blakemore

-MEDIDA TEMPORAL (24-30 horas).

- CUANDO NO HAY POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO ENDOSCPICO O CIRUGA.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE HDA VARICOSA

- PROPANOLOL: 40 mg / 24 h.

DISMINUYEN LA PRESIN PORTAL

Algoritmo HDA Varicosa

ESTABILIZACIN HEMODINMICA ENDOSCOPIA

HDA VARICOSA
SOMATOSTATINA TRATAMIENTO ENDOSCPICO

Cese de HDA
Asociacin de Tto. Mdico -Somatostatina. -Terlipresina.

Persistencias o recidiva Baln Sengstaken TIPS Ciruga

No Recidiva

Recidiva
Retratamiento Endoscpico Recidiva

Farmacoterapia

Continuar Protocolo -Esclerosis. -Bandas No Recidiva

Bibliografa

Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterolgicas. 2 Edicin. Asociacin Espaola de Gastroenterologa. De los signos y sntomas al diagnstico y tratamiento en Patologa Digestiva. Sociedad Espaola de Patologa Digestiva. Ao 2002. FEU F, ET AL. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICOSA.
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