POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA IVSS HOSPITAL DR.
PATROCINIO PEUELA RUIZ
ENFERMEDAD RENAL DIABTICA SNDROME CARDIO RENAL
RESIDENTES DE PRIMER AO
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
La diabetes es reconocida como la principal causa de enfermedad renal crnica y enfermedad renal en etapa terminal. Se estima que la ERC afecta a ms del 35 % de los adultos con diabetes y casi el 20 % de los adultos con hipertensin. Relacionada con aumento en prevalencia de obesidad y diabetes Sndrome clnico caracterizado por hiperfiltracin glomerular precoz y albuminuria, seguido por el aumento de la proteinuria y la disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG), aumento de la presin arterial, y el alto riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Cambios Estructurales progresivos
1.- Hipertrofia glomerular e hiperfiltracin, 2.- Inflamacin de los glomrulos y el rea tubulointersticial. 3.- Apoptosis de las clulas y la acumulacin de matriz extracelular.
Espesamiento de la membrana basal glomerular y la expansin de mesangio / Expansin mesangial difusa
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Ndulos de Kimmelstiel - Wilson (acumulaciones nodulares de matriz mesangial acelular a paucicelular). Su presencia se considera marcador de transicin desde la primera hasta etapas ms avanzadas.
Hialinosis y la aparicin hialina resultante (homognea y vtrea) es causada por la insinuacin de protenas de plasma en la pared vascular.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Engrosamiento tubular.
Engrosamiento capilar
Expansin mesangial con perdida de filtrado
ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Clase 1, lesin diabtica con engrosamiento de la membrana basal glomerular (>2DE del normal) Clase 2, expansin mesangial, 2a, la expansin mesangial leve; 2b, expansin mesangial severa .
Clase 3, esclerosis nodular (lesin Kimmelstiel Wilson).
Clase 4, glomeruloesclerosis diabtica avanzada: esclerosis global que involucra ms del 50 % de los glomrulos, adems de los cambios descritos anteriormente
SNDROME CARDIO RENAL
Los factores de riesgo que influyen en el corazn y la enfermedad renal como el sobrepeso o la obesidad, la hipertensin, la resistencia a la insulina y la funcin metablica dislipidmica son los componentes que definen la CRS
PRDIDA de la estructura y la funcin renal
HTA Y ERC DIABTICA
Aproximadamente el 66% de los individuos con una TFG estimada menor de 60 mL/min/1.73m2 tienen hipertensin y como disminuye con el tiempo, las tasas de prevalencia aumentaran del 36% en la etapa 1 al 84% en 4 a 5 etapas.
Mortalidad causada por enfermedad cardiovascular es de 10 a 30 veces mayor en individuos con enfermedad renal en comparacin con la poblacin general
HTA Y ERC DIABTICA
Control de la presin arterial en la diabetes tipo 2, reduce la proteinuria y la progresin de la nefropata diabtica} UKPDS 758 pacientes con control estricto de PA (150/85) y 390 tto convencional (180/105). Disminuyo microalbuminuria menos de 50mg/dl en grupo de control estricto en relacin al grupo control en primeros 6 aos. No hubo cambios significativos a los 9 aos. ADVANCE mas AASK sugieren que control muy ajustado de PA en diabticos con proteinuria mejora funcin renal. 11.140 pacientes diabticos tipo 2. grupo tratado con pirendopril indapamida y grupo con placebo, concluyendo que el tratamiento activo no solo disminuye el riesgo de aparicin y progresin de microalbuminuria.
PATRN DE PA. EN DIABETES MELLITUS
PATRON DIPPING: en pacientes normotensos regulacin circadiana de la PA con descensos nocturnos de 10-15%. PATRON NODIPPING: Disminucin nocturna <10%
- Frecuente en DM - Por Neuropatia Autonomica - 5-7 veces aumento de Muerte Subita - Se asocia con Microalbuminuria y proteinuria
VARIABILIDAD DE PA. COMO FACTOR DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RENAL
FACTORES DE RIESGO PARA ER INCIPIENTE
VARIABILIDAD DE LA PRESIN ARTERIAL
DCCT: variabilidad de la PAS de 13,3 mmHg tiene un riesgo 2,34 veces mayor de enfermedad renal en comparacin con un paciente con una variabilidad de 3,7 mmHg.
Riesgo de desarrollo y progresin de la proteinuria Mortalidad por cualquier causa
USO IECA Y ARA II EN ENFERMEDAD RENAL
Son igualmente eficaces en la prevencin de la prdida de la funcin renal en pacientes con DM 2 y principios de ERD. Olmesartn se asoci con retraso en la aparicin de la microalbuminuria. La combinacin se asoci con resultados renales menos deseables y descenso ms rpido de la TFG.
Datos disponibles sugieren que los componentes individuales del bloqueo RAS ayudar a preservar la funcin renal mejor que otros antihipertensivos, por lo menos en las personas con proteinuria
EFECTOS DE ERD EN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y EVALUACIN DEL CONTROL GLUCMICO
Aumento de la resistencia a la insulina y disminucin del aclaramiento de insulina. TFG la depuracin metablica de insulina (15 a 20 ml/min) la captacin de insulina peritubular. funcin renal
TFG < 15 a 20 ml/min la absorcin de la insulina peritubular es incapaz de compensar la disminucin de la funcin renal.
Pueden disminuir los requerimientos de insulina en la diabetes y puede conducir a episodios de hipoglicemia
EVALUACIN DEL CONTROL GLUCMICO
HbA1c se altera en: elevacion de urea, acidosis urmica, la supervivencia reducida de los glbulos rojos, transfusiones sanguineas. Albmina glucosilada Suero de fructosamina
IFG: Aclaramiento de creatinina y TFG
EXCRECION URINARIA DE ALBUMINA
MARCADORES DE ERD Y VALOR PRONSTICO DE EGFR Y MICROALBUMINURIA
MDRD
Un amplio estudio retrospectivo de 1.120.295 pacientes adultos mostraron que la baja TFG (60 ml/min) se asoci con un mayor riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalizacin
JUAN
TRATAMIENTO FARMACLOGICO DE LA HIPERGLICEMIA EN LA NEFROPATA DIABTICA Y EL USO DE MEDICAMENTOS VIEJOS Y NUEVOS MEDICAMENTOS APARTE DE LA INSULINA
CLASE DE DROGA DROGA Glipizida Sulfonilureas Glimepirida Gliburida Inhidores de la Acarbosa Glucosidasa Miglitol -Repaglinida Meglitinida -Nateglinida MECANISMO DE ACCIN DOSIS RECOMENDADA EN CKD -No requiere ajuste de dosis Secretagogos de insulina -Iniciar 1 mg/da titular lento
DOSIS RECOMENDADA EN DILISIS No requiere ajuste de dosis Evitar
-No se recomienda No recomendado Enlentecen la No se recomiendan con creatinina srica No se recomienda absorcin de 2 mg/dl carbohidratos -Iniciar con una dosis menor de 0,5mg No hay estudios Secretagogo antes de cada comida si el IFG 40 de insulina -Iniciar con una dosis baja de 60mg antes de cada comida Evitar
CLASE DE DROGA
DROGA
Biguanidas
Metformina
DOSIS RECOMENDADA EN DILISIS Sensibilizacin Contraindicado con creatinina srica 1,5 No est a la accin de en hombres y 1,4 en mujeres recomendada la insulina en el hgado Aumenta la No requiere ajuste de dosis sensibilidad perifrica a la No requiere ajuste de dosis insulina Mejora la secrecin de insulina No requiere ajuste de dosis No requiere ajuste de dosis
MECANISMO DE ACCIN
DOSIS RECOMENDADA EN CKD
Rosiglitazona Tiazolidinedionas Pioglitazona Exenatide Incretinas
Liraglutide
IFG 50 no se ajusta dosis, se usan 100 mg No se recomienda da su uso IFG: 30-50 Usar con precaucin, pero no se ajusta dosis IFG: 30 no recomendado No requiere ajuste No requiere ajuste de dosis de dosis
Clase de droga
Droga Sitagliptina
Mecanismo de accin
Dosis recomendada en CKD IFG50 no requiere ajuste de dosis. Usar 100mg/da IFG: 30-50 usar 50mg/da IFG 30: 25mg/da
Dosis recomendada en dilisis Usar 25 mg/da
Alogliptina
Inhibidores DPP4
Linagliptina
IFG: >50 no requiere ajuste de dosis Mejora la secrecin de IFG 5030 utilizar 12.5 mg/d insulina IFG <30 utilizar 6.25 mg/d No requiere ajuste de dosis
utilizar 6.25 mg/d
No requiere ajuste de dosis Usar 2.5 mg/d Carece de datos clnicos
Saxagliptina
Anlogos de amilina Inhibidores del cotransporte de sodio- glucosa 2
Pramlintida Canagliflozina
IFG >50 no requiere ajuste de dosis IFG: <50 Usar 2.5 mg/d Aumenta sensacin de IFG20 no requiere ajuste de dosis saciedad y disminuye el glucagon Glucoresis IFG 60 no requiere ajuste de dosis (use 100300 mg da) IFG: 4560 (dosis mxima 100 mg/d) IFG: 3045 no se recomienda su uso IFG: <30 contraindicado
Contraindicado
GRACI AS
