Hemorragia Digestiva
Dr. Danilo Ureña
Hemorragia Digestiva
- Puede ser consecuencia de varias lesiones
distintas y provenir de diversos sitios del
tracto gastrointestinal.
- Puede ser masiva o trivial, visible u oculta.
- Adopta cuatro formas:
a) Alta
b)Baja
c) Oculta
d)Dudosa
Hemorragia Digestiva Alta
Es alrededor de cinco veces
mas frecuente que la baja.
- Afecta los hombres con
mayor frecuencia y a las
personas de edad avanzadas.
Definición
• Se denomina hemorragia digestiva alta
(HDA) al escape de sangre al lumen del
tubo digestivo, entre el esófago alto y el
ángulo de Treitz. Es una causa frecuente
de consulta y de hospitalización en
Servicios de Urgencia.
Presentación Clínica
Los signos clínicos de hemorragia digestiva
son indicadores del sitio del origen, la
etiología y la magnitud de la hemorragia.
- Hematemesis: Sangre roja fresca, tipo
borra de café. (Melanemesis)
- Melena: Excreción de sangre negra por
el recto.
- Hematoquezia: excreción de sangre roja
viva por el recto.
Antecedentes, Síntomas y signos
• Anamnesis
• Edad
• Antecedentes quirúrgicos
• Antecedentes de enfermedad Hepática
• Ingestión de AINES
• Presencia de dolor abdominal
• Modificación del habito intestinal
• Perdida de peso
Evaluación de Laboratorio
• Hematocrito poco tiempo después de instalación
de hemorragia puede no reflejar con precisión la
perdida de sangre.
• Px con sangrado de escasa magnitud durante
periodo prolongado, deficiencia de hierro (VCM)
es un indicio importante.
• El nivel de nitrógeno ureico en sangre puede
estar aumentado debido a la degradación de las
proteínas sanguíneas para formar urea por las
bacterias intestinales.
• Alrededor del 10% de pacientes con
hemorragia profusa, origen digestivo
alto se presenta con hematoquecia.
• Lavado nasogástrico, tasa de
sensibilidad y especificidad para
hemorragia activa son de 79 y 55%
respectivamente.
• No se aconseja recurrir al lavado para
evaluar actividad de la hemorragia.
Estudios Diagnósticos
– Endoscopia
– Estudios radiográficos con bario
– Estudios diagnostico por imágenes con
radionúclido
– Angiografía
– Otras: Tomografía computarizada del
abdomen
Hemorragia Digestiva Alta Aguda
• Por lo general es secundaria a
enfermedad erosiva de la mucosa.
• Responsable de hasta 20,000
muertes por año en EE.UU.
• Tendencia creciente entre
personas de edad avanzada
mayor de 65 años.
• Alrededor de 80% de episodios de
HDA son autolimitados y solo
requieren Tx de soporte
• Dos variables pronosticas de mayor
importancia son la causa de
hemorragia y la presencia o ausencia
de enfermedades simultaneas
Factores Pronósticos
• Edad avanzada • Cantidad de unidades
• Presencia de de sangre
enfermedades transfundida
simultaneas • Hemorragia activa en
• Causa de la la EDA
hemorragia (varices) • Hemorragia de la
• Sangre roja en el ulcera mayor de 2 cms
vomito o la materia • Cirugía de emergencia
fecal
Hemorragia Digestiva Alta Aguda
Causas
- Causas frecuentes:
Ulcera gástrica, Ulcera Duodenal, Varices
Esofágicas, Desgarro de Mallory – Weiss.
- Causas menos frecuentes:
Lesiones de Dieulafoy, Ectasias
vasculares, Gastropatía por Hipertensión
Portal, Varices Gástricas, Neoplasias,
Esofagitis, Erosiones Gástricas.
• Otras causas
-Ulcera esofágica
-Duodenitis erosiva
-Fístula aortoenterica
-Hemobilia
-Enfermedad de Crohn
Esofagitis
• Es una causa de hemorragia hasta 8% en
Px con HDA. El sangrado secundario a
esofagitis a menudo representa una
hemorragia oculta. El sangrado
clínicamente manifiesto es mas probable
en presencia de una enfermedad ulcerosa
importante o con coagulopatia subyacente
Desgarro de Mallory Weiss
• Son laceraciones en la región de la unión
gastroesofagica que por lo general afecta la
mucosa gástrica. De un 10 a 20% afecta
mucosa del esófago.
• Responsable 5 a 10% los casos de HDA.
• En Px con lesiones sangrantes, tratamiento
endoscopio con métodos anticoagulantes,
inyecciones o colocación de bandas.
Causas relacionadas con
hipertensión portal
• Puede provocar hemorragia por diversos
mecanismos: como varices esofágicas,
varices gástricas, varices ectopia y
gastropatía por hipertensión portal.
• Alrededor del 10% de todos los Px con
HDA es provocado por varices sangrantes,
la cual se asocia con inestabilidad
hemodinámica.
• Si el interrogatorio, el examen físico o los
estudios auxiliares revelan enfermedad
hepática y HDA deben recibir tratamiento
farmacológico rápido y tratamiento
endoscópico sobre todo la ligadura de las
varices con bandas de goma.
Ulceras Duodenal y Gástrica
• La enfermedad ulcerosa es la causa mas
frecuente de HDA aguda.
• Ulceras gastroduodenales eran
responsables de casi 50% de los casos.
• Las ulceras duodenales sangran con casi
el doble de frecuencia que las gástrica.
Factores Predisponentes para la
Hemorragia
• Acido gástrico
• Helicobacter Pylori
• Agentes antiflamatorios no esteroides
(AINES).
• Enfermedades cardiovasculares y cerebros
vasculares.
• Etanol
Factores Pronósticos
• La mayoría son autolimitadas y recuperan
por completo. En un subgrupo la
hemorragia es continua o recurrente.
• La edad avanzada, la presencia de
enfermedades simultaneas, las evidencias
clínicas de hemorragias agresivas y al
presencia de ulceras extensas ( mayor de
2cm).
• Presencia de vasos sangrantes en la base
de una ulcera predecía la hemorragia
descontrolada o recurrente y estableció la
importancia del aspecto endoscópico.
Tratamiento
• Objetivos:
1) El principio fundamental es la necesidad de evaluar y
estabilizar en forma inmediata el estado hemodinámico
del paciente.
2) Tratar la ulcera péptica
3) Detener el sangrado activo
4) Prevenir la recurrencia de la hemorragia
Tratamiento Farmacológico
• Diversos agentes para la hemorragia
ulcerosa activa como octreotida,
somatostatina, vasopresina, secretina,
antagonistas de los receptores H2,
inhibidores de la bomba de protones,
antifibrinoliticos y prostaglandinas.
Tratamiento Endoscópico
• Suele considerarse el método mas eficaz
para el control de la hemorragia ulcerosa
aguda y según el aspecto de la ulcera en
el momento de la endoscopia, la
prevención de una hemorragia recurrente.
Terapia con Inyecciones
• Las inyecciones representan la principal
modalidad no térmica para el control de la
prevención de las hemorragias por ulcera
péptica.
• Agentes inyectados comprenden:
• Adrenalina Dextrosa 50% en agua
• Etanol absoluto
• Solución fisiológica
Nuevas técnicas Endoscópicas
Las nuevas modalidades para detener la
hemorragia son:
• Clips metálicos
• Ligadura con banda de goma
• Endoasas
• Coagulación con argon-plasma
• Dispositivo de sutura
Tratamiento Angiografico
• Rara vez es necesario en Px con ulcera
sangrante pero puede ser valioso en casos
de hemorragia severa persistente en los
que el Tx endoscópico sea infructuoso o
inaccesible y la cirugía implique un riesgo
demasiado elevado
• Inyección intraarterial de vasopresina de
20 a 80% control de la hemorragia por
ulcera.
Tratamiento Quirúrgico
• La cirugía se utiliza con menos frecuencia en el Tx
de Px con ulceras sangrantes quizás por el empleo
de nuevos fármacos inhibidores de la secreción
acida.
• No responde a pautas terapéuticas y no es posible
obtener la hemostasia endoscopica.
Otras Causas de HDA
• Erosiones gástricas:
La lesión histológica implica una solución de
continuidad en la mucosa, pero no en la
muscular de la mucosa, por lo tanto no
afecta vasos sanguíneos principales.
• Se considera responsable de 16% de HDA.
La erosiones subepiteliales se asocian con
la situaciones clínicas siguientes:
• 1) Ingestión de Aines
• 2) Enfermedades relacionadas con el
estrés
• 3) Uso de etanol
Otras causas:
•Cáncer: adenocarcinoma gástrico
•Duodenitis
•-Lesión de dieulafoy: 6%
•- Lesiones vasculares: Ectasia vascular,
malformaciones arteriovenosas, hemangioma
y enfermedad Osler-Weber-rendo.
