UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
PSICOPATOLOGIA
Ps. Monja Odar Mara Norma
ANAMNESIS
Anamnesis es el conjunto de los datos clnicos relevantes y otros del historial de
un paciente.
Despus de la entrevista clnica, el psiclogo clnico debe recoger de forma
sistemtica los datos que le permitan elaborar una historia de su paciente.
La anamnesis, parte de la historia clnica, recoge datos como la filiacin, el
motivo de consulta, los antecedentes familiares y personales, etc.,
El interrogatorio sistemtico nos debe permitir conocer los sntomas ms
relevantes y su devenir en la biografa del paciente. Se trata de realizar una
hiptesis diagnstica que nos permita recoger los datos para confirmarla o no.
INTEGRACIN DE LOS DATOS DE LA ENTREVISTA
La anamnesis y el examen mental son herramientas esenciales del
psiclogo para la elaboracin de una comunicacin ordenada y sistemtica
de los datos obtenidos durante la o las entrevistas realizadas, cuya meta,
es el esclarecimiento de los conflictos psquicos, presentes y pasados, que
perturban el equilibrio actual del entrevistado.
ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACION II. MOTIVO DE CONSULTA
APELLIDOS Y NOMBRES FORMA DE INICIO
EDAD SINTOMA ANTECEDENTES CLINICOS
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO IV. HISTORIA FAMILIAR
SEXO 1. PADRE
DIRECCION Nombre y apellidos
Edad
GRADO DE INSTRUCCIN
Grado de instruccin
OCUPACION
Ocupacin
RELIGION carcter
ESTADO CIVIL
REFERENTE 2. MADRE
EVALUADOR
ASESOR Nombre y apellidos
Edad
Grado de instruccin
Ocupacin
carcter
Anamnesis
Mam: buena regular mala
3. HERMANOS
Hermanos: buena regular mala
Otros: buena regular mala
Nombres
Edad V. DESARROLLO
Ocupacin a. PRENATAL
Carcter Como fue su embarazo? Fue planificado?
Tipos de control durante el embarazo
4. OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR Medico partera otros
En su embarazo tuvo ud.
Nombres Vmitos, nauseas, mareos, desmayos
Edad Convulsiones, hemorragias, hinchazn de manos y
piernas.
Ocupacin Aumento o bajo demasiado de peso
Carcter Accidentes, cadas, o golpes durante el embarazo
Intoxicaciones
5. VIVE CON: Tomo medicamentos durante el embarazo
a. Ambos padres Le aplicaron inyecciones
Solo con pap Le realizaron alguna operacin
Solo con mam Recibi transfusiones de sangre
Otros Consumo de alcohol o drogas
Fue deseado por la madre
Fue deseado por el padre
6. RELACION CONPAP
Fue deseado por ambos
Pap: buena regulara mala
Anamnesis
D. DESARROLLO MOTOR
A que edad sostuvo su cabeza
a. Estado de nimo recurrente (alegre, triste,
A que edad gateo
preocupada, angustiada)
A que edad se sent
b. Ha tenido abortos (espontneos o provocados)
A que edad se par
Tiempo que duro el embarazo
A que edad camin
A que edad corri
B. PERINATAL Hubo tendencia para caerse o golpearse
El parto fue atendido por: Dificultad en el movimiento
medico partera otros Considera Ud. que su nio es
Fue parto natural o por cesrea. inquieto tranquilo tmido agresivo juguetn
rebelde obediente caprichoso
C . POST NATAL
E. DESARROLLO DEL LENGUAJE
Lloro el bebe al momento de nacer
Edad a la que balbuceo
Hubo necesidad de incubadora
Edad a la que dijo primeras palabras
Tiempo que permaneci en la incubadora Tuvo dificultad para pronunciar palabras
Coloracin que present al momento de nacer tartamudez
Tiempo que dur la coloracin
Tuvo convulsiones F. HISTORIA ALIMENTARIA
a. Peso Tipo de lactancia recibida
b. Talla Duracin de la lactancia
Cmo fue la relacin madre e hijo durante el primer Tuvo dificultades para mamar
ao de vida? Se le quito el pecho bruscamente
Anamnesis
Edad en la que empez a darle alimentos slidos Se despierta con recurrencia
Tiene apetito Con quien duerme
Come solo Cuando duerme habla transpira grita ronca-
Mastica tiene temores nocturnos tiene pesadillas
insomnio pesadillas sonambulismo.
Present alergias alimentarias
Cuantas horas duerme actualmente.
G. ENTRENAMIENTOS EN HABITOS URINARIOS Y
FECALES. I. EDUCACION
Edad de control de esfnteres
Edad en la que asisti al colegio
H. ALTERACIN DE CONDUCTA Demostr agrado al asistir
Present conducta inadaptativas Tuvo dificultades con la maestra / compaeros
Se coma las uas Tuvo dificultades en el aprendizaje
Se succionaba los dedos Es zurdo / diestro / ambidiestro
Hacia rabietas Como fue la conducta en el saln de clase
Present sudor de manos Como fue la conducta en el recreo
Agresin sin motivo Ha repetido algn ao / porque
Tiene dificultad en algn curso
SUEO Tiene muchos amigos
Como fue el sueo en los primeros 04 mese de vida Que grado de instruccin ha terminado Primaria/
secundaria / superior
Como fue el sueo durante los primeros aos de vida
Abandono el colegio
Actualmente duerme bien
Volvi a retomar si abandono el colegio.
Se resiste a acostarse en una hora determinada
Que aspiraciones tiene.
I. Historia de la actitud de los padres y familia hacia la
conducta escolar del hijo
Anamnesis
IX. ACCIDENTES O ENFERMEDADES
Convulsiones
Hepatitis
Presin alta
Tuberculosis
Anemia
Enfermedad a la piel
Algn accidente Consumo de tabaco
Cada que tiempo consume
I. SUEO Desde que edad consume
Como lleg a consumir
Pesadillas
Insomnio Consumo de drogas
Sonambulismo Cada que tiempo consume
Desde que edad consume
Cuantas horas duerme Como lleg a consumir
Duerme con pareja SI / NO Porque Que tipo de droga consume
Reaccin cuando consume
XI HABITOS
Actividades libres que realizan
Consumo de bebidas alcohlicas tipos
Cada que tiempo consume alcohol
Reaccin cuando bebe
Desde que edad consume
Como lleg a consumir
Anamnesis
XIII. JUVENTUD
XIV VIDA ADULTA
HISTORIA CLNICA
Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones
efectuadas al paciente.
Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemtico
efectuado al paciente desde que se inici su asistencia, hasta los informes de
las exploraciones complementarias realizadas por el psiclogo.
Para Vallejo Ruiloba, la historia clnica se compone de: anamnesis,
exploracin fsica, psicopatolgica y complementaria, orientacin
diagnstica, orientacin pronstica, tratamiento, evolucin y comentarios, y
epicrisis (anlisis o discusin de caso clnico)
HISTORIA CLINICA
I. DATOS PERSONALES:
II. MOTIVO DE CONSULTA:
1. Nombre :
III. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO
2. Edad : ACTUAL :
3. Sexo : IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
4. Fecha de Nacimiento : 4.1.Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y
5. Lugar de Nacimiento : dieta
6. N de Hermanos/Lugar que ocupa : 4.2.Antecedentes de trastornos psquicos
7. Grado de Instruccin : V. ANTECEDENTES FAMILIARES :
8. Estado civil : 5.1.Composicin familiar :Sexo, Edad, Parentesco,
9. Domicilio : Profesin
10. Fecha(s) de Entrevista : 5.2.Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
11. Evaluador 5.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos
psquicos
VI. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES
:
6.1.Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
HISTORIA CLINICA
8.1.rea cognitiva:
6.2.Calidad y cantidad de relaciones sociales
Preocupaciones ms frecuentes y molestas
6.3.Problemas y satisfaccin conyugal o de Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-
pareja familia
6.4.Problemas y satisfaccin laboral-estudios Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y
razones de ello
VII. OTRAS OBSERVACIONES :
Trastornos del pensamiento y de otras actividades
VIII. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS
mentales
IMPLICADAS: (alucinaciones, delirios..)
Este apartado puede servir de resumen de Autovaloracin personal: Aspectos mas positivos y
reas implicadas recogidas a travs de los negativos de s mismo
apartados anteriores, o como gua para Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
profundizar an ms en determinados Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y
desagradables)
aspectos no recogidos anteriormente.
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su
malestar y cual cree que es la intervencin a
desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
HISTORIA CLINICA
8.2.rea afectiva:
Estado de nimo actual ms frecuente 8.4.rea interpersonal:
Principales temores actuales Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
Principales desencadenantes de ira actuales Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-
Situaciones, actividades y personas con las que se siente como
ms tranquilo y ms alterado Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
Como suele expresar sus emociones ms intensas Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
(amor, ira..) y a quin
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales,
mdicos..)
8.3.rea somtica 8.5.rea conductual:
Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que
Medicamentos consumidos durante los ltimos seis hace y evita al respecto
meses Hbitos que deseara aumentar o disminuir
Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, Actividades ms gratificantes- Reforzantes y
tabaco, alcohol y otras drogas desagradables- aversivas, actualmente
Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en
curso
Sensaciones y molestias corporales
Satisfaccin y problemas sexuales
HISTORIA CLINICA
IX. DIAGNOSTICO INICIAL
Eje I (Trastornos clnicos)
Eje II (Personalidad y retardo mental.)
Eje III (Enfermedades mdicas)
Eje IV (problemas laborales, sociales)
Eje V (escala de actividad global)
INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO II. MOTIVO
EDAD
SEXO III. TECNICAS E INSTRUMENTOS
ENTREVISTA PSICOLOGICA
LUGAR DE NACIMIENTO
OBSERVACIN DE CONDUCTA
DIRECCION INSTRUMENTOS
GRADO DE INSTRUCCIN
IV. ANTECEDENTES RELEVANTES
OCUPACION
V. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS
RELIGION OBSERVACION DE CONDUCTA
INTELIGENCIA
ESTADO CIVIL
ORGANICIDAD
REFERENTE PERSONALIDAD
EVALUADOR ESTADO EMOCIONAL
FAMILIA
ASESOR
FECHA DE EVALUACION CONCLUSIONES
DIGANOSTICO MULTIAXIAL DEL DSM IV
LUGAR DE EVALUACIN
VII. RECOMENDACIONES
