HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
DE ORIGEN DESCONOCIDO
De origen Oscuro (HGOOs)
De origen Oculto (HGOOc)
hemorragia digestiva de origen oscuro
(HDOO)
Hemorragia del tugo digestivo que persiste o recurre sin
que se identifique su origen tras la realización de
endoscopia digestiva alta (EDA) y colonoscopia, añadiendo
algunos autores también la exploración radiológica del
intestino delgado con tránsito baritado convencional o
enteroclisis.
• El sangrado gastrointestinal de origen oscuro
(SGOOs) es el sangrado intermitente o
continuo de origen desconocido aun después
de una panendoscopia o una colonoscopia.
• Puede ser clínicamente evidente y
manifestarse como melena o hematoquezia, o
presentarse sólo como anemia por deficiencia
de hierro o pruebas en heces de sangre oculta
positivas.
• El término sangrado gastrointestinal de origen
oculto (SGOOc) se refiere al sangrado crónico o
pérdida intermitente de pequeñas cantidades de
sangre imperceptibles para el paciente. La
cantidad es insuficiente para provocar
hematoquezia o melena.
• El SGOOc se detecta mediante un estudio de
sangre oculta en heces o anemia por deficiencia
de hierro.
• Para que un episodio se considere SGOOc no
debe haber recurrencia.
• La hemorragia de origen desconocido
manifestada por anemia crónica o prueba de
sangre oculta en heces positiva constituye un
reto para el abordaje diagnóstico, el cual se
intensifica cuando el paciente requiere
transfusiones constantes por anemia severa
persistente.
http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-2001/hg014h.pdf
REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO. Volumen 64.
Número 4. OCTUBRE-DICIEMBRE 2001. Juan Miguel Abdo Francis.
EPIDEMIOLOGÍA
• Existen pocos datos
• Se sabe que 30 a 50% de los casos de SGOOc
continúa sin diagnóstico etiológico después de
una panendoscopia y colonoscopia
• Hasta en 35% de los casos, el diagnóstico se
obtiene en un segundo estudio endoscópico.
• En diferentes estudios prospectivos de pacientes
con SGOOc en los que se logró identificar la
fuente del sangrado, el tubo digestivo superior
fue, de manera consistente, el sitio más afectado.
EPIDEMIOLOGÍA
• La mayoría de los pacientes con SGOOc en quienes no se
obtuvo diagnóstico no evoluciona a SGOOs (es decir, no
tienen recurrencia).
• En un estudio prospectivo de pacientes con anemia por
deficiencia de hierro y en quienes no se documentó una
fuente de sangrado con estudios de panendoscopia y
colonoscopia, se administró tratamiento empírico con
suplemento oral de hierro: 83% de los casos mostró
respuesta favorable sin recurrencia de la anemia en 20
meses de seguimiento.
• En México no hay estudios epidemiológicos de
SGOOc/SGOOs.
ETIOLOGÍA
• Las causas del SGOOc y SGOOs son diversas.
Para su mejor comprensión se les clasifica de
acuerdo con varios criterios.
1. SGOOc con prueba de guayaco positiva
(PGP).
2. SGOOc con anemia por deficiencia de hierro
(ADH).
ETIOLOGÍA
1. En SGOOc con PGP, en 29 a 36% de los casos
el origen del sangrado se ubica en el tubo
digestivo superior y en 22 a 25% de los casos,
en el colon.
2. en 36 a 56% de los casos con SGOOc y ADH el
origen se localiza en la parte superior del
tubo digestivo y en 18 a 30% de los casos, en
el colon.
ETIOLOGÍA
• La hemorragia oculta se presenta en porcentajes no
mayores a 15% como causa global de hemorragia y tiene
su localización preferentemente en intestino delgado.
Las causas que la condicionan incluyen:
Enfermedades inflamatorias, vasculitis, diverticulitis,
incluyendo la de Meckel, leiomiomas y leiomiosarcomas,
carcinoides, malformaciones arteriovenosas, várices
intestinales, lesiones producidas por fármacos, etcétera.
Las cuatro causas más frecuentes de hemorragia
crónica en pacientes de más de 60 años son: la
enfermedad diverticular, enfermedad isquémica
intestinal, angiodisplasias y el cáncer colorrectal.
En el enfermo joven es más probable la poliposis, la
colitis ulcerosa crónica inespecífica, la enfermedad
de Crohn y las enfermedades entéricas bacterianas
o parasitarias.
La prueba de sangre oculta en heces (Fecal Occult Blood Test, FOBT) se usa para
detectar sangre en las heces, o materia fecal. La presencia de sangre en las heces
puede ser un signo de cáncer colorrectal u otros problemas, tales como pólipos o
úlceras. Estos son crecimientos que se desarrollan en la pared interna del colon y
del recto.
FOBT con guayacol. Esta prueba es
proporcionada por el consultorio de su médico
o un laboratorio y se realiza en el hogar.
Durante la prueba, usted coloca una muestra
de heces en una tarjeta de prueba recubierta
con una sustancia de origen vegetal llamada
guayacol. La tarjeta cambia de color si hay
sangre en las heces. Luego, envía la tarjeta al
consultorio de su médico o al laboratorio para
interpretación. Algunas FOBT basadas en
guayacol usan almohadillas desechables en
lugar de una tarjeta. Están disponibles sin
receta en muchas farmacias. El usuario
dispone de los resultados de inmediato.
La preparación para una FOBT depende del tipo de prueba que se
realice.
Prueba con guayacol. No podrá comer ciertos alimentos ni tomar
ciertos medicamentos antes de esta prueba. Las sustancias presentes
en algunos alimentos, vitaminas o medicamentos pueden hacer que la
prueba indique sangre en las heces cuando no la hay. Esto se
denomina un resultado positivo falso.
Si se realizará la prueba con guayacol, hable con su equipo de atención
médica sobre su dieta y los medicamentos que está tomando
actualmente.
Podrían indicarle hacer los siguientes cambios en su dieta varios días
antes de la prueba:
• Aumentar la ingesta de fibras
• Evitar alimentos específicos, como carnes rojas y ciertos vegetales
• Evitar ciertos suplementos vitamínicos, como vitamina C y hierro
• La pérdida habitual de sangre en heces es de 0.5 A 1.5 mL
por día, lo cual no es detectable en el laboratorio.
• Entre 2 a 16% de las pruebas que se realizan dan resultados
falsos positivos ya que se requiere de una dieta estricta los
tres días previos para poder obtener resultados confiables.
• Pérdidas hemáticas de menos de 50 mL por día pueden dar
heces de características macroscópicas normales, pero la
prueba de sangre oculta es positiva.
• Las pruebas más empleadas se basan en la actividad de la
pseudoperoxidasa de la hemoglobina (HEMOCCULT).
CUADRO CLINICO
El sangrado oculto es lento y la anemia se
produce por deficiencia de hierro.
• Los síntomas son de instauración insidiosa:
fatiga, laxitud, mareo, síncope, acúfenos,
odinofagia, pueden presentar palidez de piel,
mucosas y lecho ungueal, queilitis, glositis,
estomatitis angular, piel seca, uñas y pelo
quebradizo.
Diagnóstico
• Los primeros estudios a realizar incluyen
panendoscopia y colonoscopia con los cuales
podemos descartar lesiones mucosas en estas
regiones que condicionen la pérdida
sanguínea.
Diagnóstico
Es importante también una adecuada
exploración física con el objeto de buscar
manifestaciones de trastornos hematológicos
como equimosis que nos orienten al diagnóstico
de púrpuras o telangiectasias como parte de
síndromes como el Osler Weber Rendu.
La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) o elsíndrome de Osler Weber Rendu,
es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por telangectasias
mucocutaneas, epistaxis y sangrados digestivos recurrentes y por el desarrollo de
malformaciones arteriovenosas (MAV) en órganos como cerebro, pulmón e hígado.
I. Consideraciones diagnósticas en la II. Consideraciones diagnósticas en la
hemorragia digestiva alta: hemorragia digestiva baja:
— Gastritis erosiva. — Hemorroides.
— Várices esofágicas. — Fisura anal.
— Úlcera duodenal. — Proctitis.
— Úlcera gástrica. — Enfermedad inflamatoria
— Neoplasia gástrica o duodenal del intestino.
(carcinoma, linfoma, pólipos). — Carcinoma de colon.
— Esofagitis péptica o cáustica. — Pólipos rectales o colónicos.
— Duodenitis. — Enfermedad diverticular.
— Desgarro mucoso esofágico (S. de — Colitis isquémica.
Mallory Weiss). — Colitis por radiación.
— Cáncer de esófago. — Angiodisplasia.
— Várices gástricas. — Amiloidosis.
— Hemorragia nasal o faríngea. — Divertículo de Meckel.
— Úlcera de boca anastomótica. — Hemorragia de origen
— Hemobilia. gastrointestinal alto.
— Neoplasia submucosa (leiomioma es el
más frecuente).
— Aneurisma aórtico o injerto vascular
rezumante.
Diagnóstico
• La metodología diagnóstica incluye estudios
de radiología o de enteroscopia. Los estudios
que podemos emplear en el diagnóstico son:
Angiografía, gammagrafía y enteroscopia.
Diagnóstico
• ANGIOGRAFÍA
Durante la fase venosa
pueden observarse
várices esófago-gástricas.
También las
angiodisplasias se pueden
visualizar en colon,
preferentemente derecho,
mediante el empleo de la
arteriografía.
Angiografía con cortes tomográficos
helicoidales
La combinación de tomografía computada helicoidal con
inyección de contraste por vía arterial descrito por Ettorre y
colaboradores ha permitido el diagnóstico de la hemorragia
de origen desconocido en 72% de sus pacientes.
Consiste en la realización de cortes de tomografía con un
equipo helicoidal antes y después de la inyección de contraste
arterial mediante cateterización de la aorta abdominal.
Permite demostrar áreas de hemorragia mediante la
observación de zonas hiperdensas en la luz intestinal que
corresponden al sitio de la extravasación del medio de
contraste por hemorragia.
Esta nueva técnica tiene como utilidad delimitar el sitio de hemorragia y orientarnos para
una angiografía convencional subsecuente
Diagnóstico
• Gammagrafía
Los radiotrazadores más usados son
Tc99m coloide de azufre y el Tc99m
marcador de eritrocitos.
Se ha observado hemorragia por
debajo de 0.05 a 0.12 mL/minuto.
Su utilidad aplica en las lesiones por
debajo del ligamento de Treitz.
Diagnóstico
• Enteroscopia
Las indicaciones para realizarla incluyen
primordialmente a la hemorragia de origen oculto y la
toma de biopsias en protocolos de mala absorción.
Existen diversas técnicas endoscópicas para observar el
intestino delgado.
Diagnóstico
Enteroscopia por sonda
Utiliza un haz de fibras ópticas que tarda de cuatro a ocho horas en
llegar al íleon.
Cuenta con una sonda en el segmento distal que dirige el endoscopio
mediante los movimientos peristálticos.
No permite la toma de biopsias ni maniobras terapéuticas.
Se obtienen imágenes parciales de la mucosa.
Posee graves limitaciones y es incómoda para el paciente, lo que la
hace una técnica poco eficaz y rara vez utilizada.
Diagnóstico
• Videoenteroscopia oral o por doble vía
Requiere de anestesia general y la utilización de un sobretubo.
Ventajas primordiales: la posibilidad de toma de biopsias y
maniobras terapéuticas, así como la utilización de imagen
electrónica con sus ventajas propias.
Utilidad de esta técnica con porcentajes de 15 a 51% de
hallazgos de causa de hemorragia oculta localizadas en
intestino delgado.
Diagnóstico
• Enteroscopia transoperatoria
Puede llevar al sitio exacto de la hemorragia.
Baja morbimortalidad.
Utilizado por vía oral o mediante enterotomía
(colonoscopío).
Accesible, pero realizada por expertos.
Las complicaciones inherentes al procedimiento son
raras.
Se han descrito desgarros mucosos y serosos.
La técnica debe ser
realizada con mínima
cantidad de aire y
revisión continua del
mesenterio para evitar
que se produzca una
excesiva tensión sobre
el mismo y al finalizar
la inspección de cada
región se debe
descomprimir en forma
adecuada
• ENTEROSCOPÍA TRANSOPERATORIA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO
Y TERAPÉUTICO EN EL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO DE ORIGEN
OSCURO. AutDr. Jesús Ignacio Vasquez Romero, Dr. Jun Carlos
Orellana Parra, Dr. Alex Simón Mendoza, Dr. Mario Alberto Ibarra
Partido, Dra. Azucena Reyes Hernández.
• http://congresoamce2018.mx/PDF/Pantalla002/1211.pdf
Diagnóstico
• Endoscopia inalámbrica
• Este nuevo procedimiento, aún en fase de
experimentación, que es producto de la
miniaturización de un endoscopio convertido en una
cápsula de sílice con tamaño no mayor a los 3 cm que
es deglutido por el paciente permite mediante antenas
receptoras colocadas en el abdomen del paciente
registrar imágenes del intestino.
• Carece de la capacidad de insuflar y su uso actual es
limitado aunque prometedor para localizar lesiones en
intestino delgado.
Elección del procedimiento
diagnóstico
• Hemorragia digestiva alta: El procedimiento se
elige con base en la severidad de la
hemorragia la cual puede ser leve, moderada,
grave o masiva
1. Hemorragia leve. 3. Hemorragia digestiva grave.
Pérdida de sangre de corta duración, Primera opción la endoscopia, aun cuando la
enfermo hemodinámicamente estable, hemorragia activa dificulta la visibilidad,
hematocrito no ha descendido por debajo permite establecer el sitio de afectación.
de 35%. El uso de sistemas de lavado gástrico
actualmente disponibles en casas comerciales
El estudio radiológico puede ser adecuado o la sonda de Fouché facilitan la observación
cuando no se cuente con la posibilidad de endoscópica.
realizar un procedimiento endoscópico; sin
embargo, la endoscopia debe ser el primer Cuando el diagnóstico no se logra, debe
estudio a realizarse para establecer un optarse por la arteriografía selectiva como
diagnóstico preciso. segunda elección, pero es importante
considerar que no siempre se cuenta con
Cuando se documenta hemorragia activa, gabinetes especializados de radiología
es preferible siempre la endoscopia. intervencionista.
2. Hemorragia moderada. La endoscopia del tubo digestivo permite el
diagnóstico en 90% de los casos aun en
Hematocrito entre el 25 y el 35%. presencia de hemorragia severa
El procedimiento inicial debe ser la endoscopia
ya que permite establecer mediadas
terapéuticas
• Hemorragia masiva
Es rara, pero cuando se presenta, el enfermo
debe ser sometido a endoscopia de urgencia.
Cuando no es posible.
Uso de octreotida, vasopresina y gilpresina, el
paciente debe ser intervenido quirúrgicamente
de urgencia, después de haber iniciado las
maniobras de resucitación.
Elección del procedimiento
diagnóstico
• En los enfermos con hemorragia digestiva baja aguda.
1. Rectosigmoidoscopia
2. Enema opaco. Si el ritmo de hemorragia es lento o se
ha detenido.
3. Arteriografía selectiva. Si el enfermo que sangra
intensamente.
4. Colonoscopia. si la hemorragia se prolonga o ha
cedido y permite lavar el colon.
Los métodos de aseo actual del colon combinando
polietinglicol y laxantes salinos ofrecen una adecuada
alternativa para lograr visión adecuada de la mucosa
colónica aun en presencia de hemorragia activa.
http://www.elsevier.es/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/imgs/Figura34-2.jpg
https://www.sapd.es/revista/2011/34/1/03 RAPD 2011
VOL 34
N1 Enero - Febrero 2011
• GASTROENTEROLOGÍA. Capítulo 78: Sangrado del tubo digestivo de
origen oscuro y oculto. Félix I. Téllez Ávila; Sandra M. García Osogobio
• https://www.sapd.es/revista/2011/34/1/03
• Salazar R. Hemorragia gastrointestinal. Diagnóstico y
tratamiento. México: JGH Editores, Editorial Ciencia y Cultura
Latinoamericana, 1999
• http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-
2001/hg014h.pdf
