LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO

UTERINO
DEFINICIÓN

 Todas aquellas alteraciones limitadas al epitelio cervicouterino

asociadas a la infección por VPH, con gran potencial de
convertirse en cáncer invasivo cervical
ETIOLOGÍA
 Va a estar relacionado al HPV “virus de alto
riesgo oncogénico” (HPV 16, 18, 31, 45) .
 El potencial carcinogénico del HPV parece que
está mediado por las proteínas E6 y E7 de los
tipos de alto riesgo oncogénico, los cuales
inactivan los genes supresores de tumor p53 y
pRb respectivamente. La pérdida de los
mecanismos regulares celulares resulta en
proliferación celular incontrolada y el eventual
desarrollo de la neoplasia.
 Inmunidad del hospedador

 ONCOGÉNESIS Factores ambientales

Modificación genética

persistencia

HPV
progresión invasión
infección

eliminación
HPV/NIC 1 regresión NIC 3
normal
cáncer
Oncogénesis se debe a efectos interactivos
entre agresiones ambientales, inmunidad del
hospedador y variaciones genómicas en las
células somáticas
ETIOLOGÍA

VIRUS PAPILOMA HUMANO aspectos que explican esta

asociación:
 La detección regular del ADN viral en las células neoplásicas
tumorales
 La expresión oncogénica viral demostrada (genes E6 y E7) en
el tejido tumoral y no en el tejido sano
 Las propiedades de transformación de los genes E6 y E7.
 El requerimiento de la expresión de E6 y E7 para mantener el
fenotipo maligno, en el cáncer.
 Interacción entre oncoproteínas virales y proteínas
reguladoras de crecimiento
Papiloma Virus Humano

TIPOS DE VPH DETECTADOS EN LESIONES CUTANEAS Y

ANOGENITALES

LESION TIPO DE VPH

Verrugas cutáneas 1, 2, 3, 4, 7, 10, 13,

28, 29, 38
Condiloma acuminado 6, 11
Neoplasia intraepitelial 6, 11, 16, 18, 30, 31,
cervical 33, 35, 39, 40, 42 –
45, 51,52, 56
Adenocarcinoma de 18
cérvix
Papulosis Bowenoide 16,34,37,42
Carcinomas y 16, 18
neoplasias peneanas
FACTORES DE RIESGO
Papiloma Virus Humano

Clasificación Epidemiológica de
HPV asociados a Cáncer de Cérvix

Sero tipos carcinogénicos de Alto Riesgo:

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73 y 82
Probablemente carcinogénicos:
26, 53 y 66

N Eng J Med 348;6 February 6, 2003 Nubia Muñóz et als.

FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Raza Y Nivel Socioeconómico

 Sobrevida relativa a 5
años
 Raza blanca 72.9%

 Raza negra 61%

 Bajo nivel
socioecomnómico
 RR 1.6 para Cis

 RR 2.0 para Ca invasor

FACTORES DE RIESGO
Edad
INCIDENCIA DE CANCER DE CERVIX
AJUSTADA POR EDAD

 Historia natural de la 100

neoplasia de cuello uterino

- 10 a 15 años

TASA POR 1O0 000

 Mortalidad
10
 Menores de 50 años

1.5 / 100 000

 Mayores de 50 años

6.9 / 100 000 1

20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 >70
GRUPOS ETAREOS
FACTORES DE RIESGO
Uso de Anticonceptivos Orales

• Uso mayor de 5 años

• Estudio de casos y controles IARC:
• Mujeres PVH+ usuarias de ACO OR 1.42 para CIS
y 2.45 para Ca Cérvix
• Relación Adenocarcinoma
• Mecanismos:
• Incrementada exposición de zona de
transformación
• Incremento de la proliferación y transcripción
celular
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo

Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras

Mecanismo:
• N-nitrosaminas en moco cervical – carcinogénesis

• Inmunosupresión
FACTORES DE RIESGO
Otras ETS

Virus del herpes simple

C. trachomatis

T. vaginalis

CMV

N. gonorrhoeae

T. pallidum

HIV
FACTORES DE RIESGO
Factores Dietéticos

Vitamina A

Carotenoides

Vitamina C

Vitamina E

Acido fólico
FISIOPATOLOGIA

PONENTE : FROILAN HUAMAN SOLAR

EPITELIO PLANO
ESTRATIFICADO NO
QUERATINIZADO

20
Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta
dentro de la vagina.
Tiene forma cilíndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm

EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO EPITELIO CILÍNDRICO SIMPLE

NO QUERATINIZADO

 METAPLASIA ESCAMOSA: Proceso

fisiológico que da lugar al desarrollo de epitelio
escamoso nuevo y una zona de transformación
típica. 21
 Cuello uterino:
 Ectocervix
 Endocervix
 Union escamocelular
ECTOCERVIX( epitelio escamoso,pavimentoso o
mucosa originaria)
 Zona del cuello uterino que protruye dentro de la
vagina
 Recubierto por epitelio poliestratificado plano no
queratinizado
 Formado hasta por 15-20 capas de células planas
 Se remplaza cada 4-5 días
 Es muy sensible a variaciones Estrogeno/progesterona
del ciclo menstrual
 Contiene abundante glucógeno
 En la menopausia el epitelio sufre atrofia
ENDOCERVIX(canal endocervical)
 Recubierto por epitelio cilíndrico(denomina epitelio muciparo,
columnar o glandular), formado por una sola capa de células
cilíndricas que froman invaginaciones en el estroma vaginal
(criptas endocervicales), secretan moco.

UNION ESCAMOCELULAR (zona de

transición,unión escamoclumnar p zona de lucha de
epitelios)
 Se presenta como una línea estrecha, de limites imprecisos, y su
ubicación con relación al orificio cervical externo.
 Varia según los factores como la Edad, ciclo hormonal, traumatismos del
parto y durante el embarazo.
 Durante la menopausia esta zona va reduciéndose por falta de estrogeno
 Zona de transformación

 Comprende entre unión

escamocelular original y la
fisiológica
 Revestida por epitelio
escamoso inmaduro del tipo
metaplasico
 Zona de alta actividad celular
 Acá se originan la gran
mayoría de lesiones
preinvasoras e invasoras del
cérvix.
ANATOMIA PATOLOGICA
 NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de
epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con
alteraciones en la estructuración y maduración pero que están bien
diferenciados.

 CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de

diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN
27
invasión.
 El estudio microscópico de la biopsia del tumor confirma
el diagnostico de malignidad y el tipo histológico.
 Las lesiones intraepiteliales constituyen la etapa inicial
asintomática del Ca. De cérvix invasivo y puede
evolucionar, persistir en un grado determinado o resolver
espontáneamente o por el tratamiento
 Se localiza mayormente en zona de transdormacion.

Existen varias clasificaciones de lesiones intraepiteliales

entre las cuales tenemos:
 OMS
 RICHART
 BTHESDA
Clasificación
 Neoplasia
Intraepitelial
Grado de Displasia Cervical
(NIC)
Grado: I, II y III

Lesión Escamosa
Intraepitelial
(LIE)
de Bajo
Sistema de Grado
Bethesda
de Alto
Grado
29
 Lesión Escamosa
Intraepitelial (LIE) de Bajo VPH 6 Y 11
Grado: NIC grado I

Lesión Escamosa
Intraepitelial (LIE)de Alto VPH 16 Y 18
Grado: NIC grado II y III

30

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003

 1/3
Atipia Coilocítica:
presencia de un halo
claro, que rodea un
núcleo picnótico.

Edema intercelular
e infiltrado
inflamatorio.

 aumento de la
relación núcleo
citoplasma
31
 Ausencia de 2/3
estratificación y
polaridad celular.

Aumenta
relación núcleo-
citoplasma.

Aumento del
número de
mitosis.

32
 3/3
Alteraciones en la
arquitectura del
epitelio. Teñido
intensamente por
aumento de la densidad.
Núcleo > Citoplasma

Anomalías
celulares: pérdida
total o parcial de
diferenciación y
maduración.

Mitosis: Alterada
Células desordenadas
33

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins. Anatomía

 No hay
maduración ni
NIC III de células queratinización
pequeñas
Precursor de
indiferenciadas.
carcinoma
invasivos de cel
pequeñas

NIC III queratinizante

de células grandes o
NIC III, 3 tipos carcinomas in situ de
células escamosas.
histológicos:

NIC III no
queratinizante de células
grandes o
moderadamente
indiferenciados. 34
 Epitelio escamoso con ausencia
total de diferenciación, situados en
Tipos de Carcinomas
la superficie Cervicales más
o rellenando glándulas
frecuente
pero SIN invasión.

• Carcinoma escamoso
(epidermoide) = Exocérvix

• Adenocarcinoma = Endocérvix
Aquel tumor microscópico con invasión en
profundidad ≤ de 5 mm y extensión
superficial ≤ 7mm. Habitualmente en el OCE,
se originan de forma multicéntrica y se
asocian a epitelios atípicos 35

CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

 Lesión Progresión a Regresión
Displasias Carcinoma
carcinoma in situ
invasor 30 – 50%
NIC I 1 % de casos 57%
43 – 70%
NIC II
Carcinoma in situ 5%Cáncer
de casos
invasor 43%
NIC III 12% de casos 32%
36

Robbins. Anatomia Patologica

37
 SISTEMA BETHESDA
1. Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad: cuando no existe ninguna anomalía de las
células epiteliales.
2. Anomalía en Células Epiteliales: cuando se identifica alteraciones celulares de lesiones
premalignas o malignas en las células escamosas o en las células glandulares. dos
categorías son:
 Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infección por HPV y NIC
I (displasia leve) y
 Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III (displasia
moderada, displasia severa y carcinoma in situ).
 Células Escamosas Atípicas que utiliza el término ASC-US (células
escamosas atípicas con significado indeterminado).
 Carcinoma Escamoso es definida como un tumor maligno invasor que presenta diferenciación
escamosa de las células.
 Células glandulares atípicas, involucra el riesgo de que exista una entidad neoplasia maligna.
DIAGNOSTICO

PONENTE: ANTHONY ALEXIS IGLESIAS OBANDO

 PRINCIPALES MÉTODOS

Métodos para Detección Métodos Diagnósticos

• Frotis de Papanicolaou (PAP) o citología
cervical. • Biopsia.
• Citología de base líquida.
• Prueba de Schiller. • Examen histológico.
• Inspección visual con ácido acético (IVAA).
• Colposcopía.
• Test para VPH.
 PAPANICOLAOU

• Procedimiento más eficaz para detección de lesiones precursoras de

Ca cervical.
• Herramienta indispensable para prevención secundaria.
• Medio de pesquisa en grandes poblaciones.
• Consiste en recolectar frotis de células del:
- Endocérvix.
- Exocérvix y Zona de Transición.
• Permite reconocer grado de maduración de células atípicas que se
descaman de superficie epitelial.
 Prueba de Pap

Indicaciones: Características:
• Toma anual en mujeres sexualmente • Sensibilidad 30 – 70% y especificidad de
activas. 68% (aumenta más de 90% forma anual)
• Mujeres a partir de 21 años. • Falsos positivos: 5 – 70%
• Todas las embarazadas en el 1er • Falsos Negativos: 30 – 50%
control prenatal.
• Sencillo de realizar.
• No incomodidad ni dolor.
• Inocuo y de bajo costo.
 Requisitos para buen resultado:

• Una buena toma de muestra de Zona de transformación por

raspado del ectocérvix.
• Una buena toma de la muestra de Zona endocervical.
• Una buena preparación de la muestra.
• Una buena fijación de la muestra.
• Un adecuado y oportuno envío de la muestra al laboratorio.
• Una correcta interpretación de la muestra.
 Materiales requeridos:

• Guantes estériles.
• Espéculos estériles.
• Láminas de vidrio portaobjetos.
• Espátula de Ayre – citocepillo (Cytobrush)
• Torundas de algodón.
• Envases de boca ancha de vidrio transparente x 200mL
• Alcohol al 96% o fijador en spray.
• Papel para embalaje (papel Kraft)
• Solicitud de examen citológico cervicouterino.
• Etiquetas para rotulación.
• Pinzas.
Condiciones previas para toma de Pap:

• No tenga Menstruación.
• No tenga flujo abundante o inflamación severa.
• No haya tenido una histerectomía.
• No haya realizado baños vaginales.
• No haya tenido relaciones sexuales en las últimas 24 – 48 hrs.
• No haber utilizado Ttos tópicos vía vaginal.
• No haberse realizado ultrasonido Transvaginal previo.
 Procedimiento para toma de muestra

Rotulado: Etiqueta del tamaño de lámina portaobjetos.

• Apellidos y nombres de pcte
• Código asignado por establecimiento.
• Nº de HC.
• Fecha de obtención de la muestra.
Sujetarlo con un clip en la cara opuesta al extendido.
 Obtención de muestra

• 2 Muestras:

• Exocérvix y Zona de transformación

• Endocérvix.
 Prueba de Pap

Remisión de la muestra al labortorio:

• Tiempo de vida media entre fijación y coloración en laboratorio
menor de 10 días.

Informe de resultados: Sistema Bethesda:

- Calidad de muestra.
- Clasificación general.
- Interpretación / Resultado.
 Errores que deben evitarse:

• Identificación inadecuada de la lámina.

• Uso de lapicero o esparadrapo para identificación de lámina.
• Utilización de láminas sucias.
• Exposición prolongada de láminas al ambiente antes de fijación.
• Insuficiente tiempo de fijación o uso de alcohol etílico < 70º.
• Extendido hemorrágico.
• Extendido grueso con distribución irregular de muestra.
• Rotación incompleta de la espátula sobre la zona de transformación
• Cobertura insuficiente de la zona de transformación externa
 Conducta ante el Pap anormal

• Realizar nuevo Pap

• Inspección visual con ácido acético (IVAA)
• Colposcopía.
• Test de Schiller.
• Biopsia dirigida: labios, comisuras o radios.
• Curetaje endocervical (CEC).
Inspección visual con ácido acético (IVAA)

• Procedimiento que será realizado en los

establecimientos de salud de 1er nivel,
donde no se cuente con la infraestructura
para rprocesar el PAP.

• Observación del cuello uterino después de

aplicar ácido acético
INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO
(IVAA)

EXPLORACIÓN VAGINAL CON ESPÉCULO

ÁCIDO ACÉTICO DILUIDO (3-5%) CÉRVIX.

TEJIDO ANORMAL  COLORACIÓN BLANCA.

Sensibilidad: 70 % - Especificidad: 90%.

PROCEDIMIENTO

Introducir
Esperar un
espéculo vaginal
Mujer informada minuto,
. Aplicar la
de entonces se
solución ácido
procedimiento, observa cuello
acético 3-5%
en posición uterino a simple
con suavidad
ginecológica vista con ayuda
mediante un
de fuente de luz.
hisopo
 Indicaciones:
 Toda mujer que ha tenido RS hasta los 49
años

 Prueba positiva: probable lesión

intraepitelial: áreas acetoblancas densas
nítidas, precisas y bien definidas
Prueba de Schiller:

• Conocida como inpección visual con lugol (IVL)

• Sensibilidad: 87,2% y Especificidad: 84,7%
• Métodos sencillo y fácil de aprender
• Bajo costo
• Requiere infraestructura mínima
• Resultados Inmediatos

 Limitaciones:

 Puede ocasionar derivaciones y Tto inecesarios

 Menos precisa en mujeres postmenopausicas
 Depende del evaluador
Material y Procedimiento:

• Se usa solución yodo yodurada de lugol al 5%

• Se hacen posición de litotomía.
• Se introduce el especulo y se aplica la solución de lugol con un hisopo de algodón en
la zona de transformación del cérvix
• Se obsevan las zonas de coloración y no coloración del Yodo, + y – respectivamente
• Se limpia el exceso de yodo con algodón
Resultados:

• IVL (-):
• Tinción Yodo (+)
• El epitelio plano se tiñe color caoba o negro
• Aspecto en piel de leopardo por T Vaginalis
• Lesiones Satelite, no empapadas de yodo lejos de la unión escamocilíndrica
• IVL (+):

• Tinción Yodo (-)

• En la zona de transformación son densas, espesas y brillantes
• De color amarillo mostaza o azafrán
• Cercanas o contiguas a la unión escamocilíndrica o al orificio externo del
exocervix
• Si todo el cuello se torna amarillo
• En mujeres post menopaúsicas el epitelio plano no se tiñe por completo
(escasez estrogénica)
• El epitelio plano cervical normal contiene glucógeno, que capta el yodo y produce la
tinción

• El epitelio cilindrico no cambia de color ya que no tiene glucógeno

• En una NIC, hay poco o nada de glucógeno, por tanto no se tiñen, se ven de color
amarillo mostaza o azafrán

• Las metaplasias inmaduras, se pueden teñir debilmente ya que tiene aun glucógeno,
pero la captación es dispersa y mal definida

• Las zonas de leucoplasia (hiperqueratosis) no se tiñen

• Los Condilomas pueden teñirse parcialmente

Test ADN – VPH:

• Identifica VPH de alto y bajo riesgo en las células cervicales

• Se puede usar la misma muestra que se utilizara para el Pap
• Por cepillado de exocervix, endocervix, vagina y vulva
• Se realiza la técnica de Captura Híbrida
• VPH de bajo riesgo:
• Las mas comunes: Tipo 6 y 11 (90% de verrugas genitales)

• VPH de alto riesgo:

• Tipo 16 y 18 (causantes del 70% de Ca. De Cervix)

• Detecta VPH aun sin haber lesiones premalignas

• En países desarrollados se usa junto con la Pap como tamizaje en mujeres mayores de
30 años

• Si es VPH +, se hace un seguimiento estricto

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Colposcopía

Visualización del cuello uterino

con una lente de aumento
utilizando soluciones
especificas

Objetivo principal: GUIAR A LA

BIOPSIA
 Realizar luego de
una citología positiva
ó si se dispone en
conjunto con ella.
 Permite visualizar
con aumento la zona
de transformación
del cuello uterino
(NIC).
 Especificidad baja
(falsos positivos:
90%).
 Sensibilidad alta
(falsos negativos:
bajo).

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003

68
 Test de Schiller
Prueba con ácido acético.
Yodopositiva – Schiller negativo

69
 Test de Schiller
Prueba con ácido acético.
Yodonegativo – Schiller
positivo

Reacción acetoblanca

70
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Colposcopía

CONSIDERACIONES

- No estar menstruando

- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes

- Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales

3 días antes

- Evitar traumatismos previos

(Histerometría, Biopsias)
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
Colposcopía

El colposcopio solo puede sugerir la presencia de una

anormalidad; el diagnóstico final depende de un examen

anatomopatológico de una muestra tisular.
 Biopsia
• Sacabocados:
• Conización:

• Legrado:

73
- Cono LEEP
- Cono frio de cérvix
- Conización con laser CO2

INDICACIONES:
- Colposcopia no satisfactoria
- Histología de micro invasión
- Disociación cito-histológica
- Endocérvix positivo
Conducta terapéutica

Jessica León Castillo

 LIEBG LIEAG Ca in situ

• Información • Evaluar el tipo de • Histerectomía

adecuada a la paciente y la amplia a vagina
paciente extensión de la • Conservación de
• Observación enfermedad gónadas
• Seguimiento: • Información • Multípara mayor de
control citológico adecuada a la 40 años
trimestral paciente • Paridad satisfecha
• Nueva colposcopia y • Cono LEEP • Factores de riesgo
biopsia • Cono frío • No contraindicación
• Histerectomía quirúrgica
abdominal o
ampliada a vagina
Prevención
 Primaria

Evitar factores de riesgo Vacunación

• Educar y sensibilizar a la población para • En niñas de 9 -14 años, máximo potencial

iniciar su vida sexual a edades tardías preventivo
• Sensibilizar a la población en general y en • Se puede realizar en mujer de hasta 25- 26
particular a la adolescente para la utilización años
del preservativo y evitar prácticas sexuales de • Gardasil: tetravalente
riesgo • Protección contra los serotipos oncogénicos
• Promover la ingesta de alimentos saludables, 16 y 18 del VPH
ricos en antioxidantes • Contra el serotipo 6 y 11, causante de
• Promover la reducción del tabaquismo verrugas genitales
• Esquema: 3 dosis, con aplicaciones a los 0,2
y 6 meses respectivamente, IM
• Cervarix: serotipos 16 y 18
• Esquema idéntico al gardasil
 Secundaria

Inspección
Citología
visual con
cervical
ácido acético

Inspección
visual con
yodo