INSUFICIENCIA CARDIACA

DR EDWARD TORRES GOMEZ

DOCENTE UNIVERSITARIO
MEDICNIA INTERNA
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
 Objetivos de la clase

• Saber la definicion y los estadios de la falla cardiaca

• Conocer los tipos de falla cardiaca basada en la

fraccion de eyeccion

• Revisar brevemente sobre la fisiopatologia y

diagnostico de la falla cardiaca

• Revisar las guias basadas en el manejo de los

pacientes en base a los estadios y tratamiento de la
falla cardiaca
FUNCION VENTRICULAR

Factores que regulan el volumen minuto

PRECARGA
POSTCARGA
CONTRACTILIDAD
FRECUENCIA CARDIACA
 FUNCION VENTRICULAR
PRECARGA POSTCARGA
Fuerza que distiende el miocardio Fuerza que se opone al
relajado. vaciamiento ventricular
Depende de la volemia, Depende directamente de
tono venoso, y la distensibidad la pr. Intracavidad y del
del ventrículo radio e inversamente del
espesor de la pared

Ambas se rigen por la Ley de LAPLACE

 Generalidades de la Falla
Cardiaca

• Mayor problema de salud en E.U. Y en países desarrollados.

• Cerca de 5.000.000 de pacientes en EEUU, 550.000 nuevos casos cada año E.U.

• Prevalencia 2% al 6% < 65 años > 65% . Hombres 40% y Mujeres 30%.

• Enfermedad primaria de la vejez.

• Prevalencia disfunción sistólica V.I. Asintomática 30% población general.

Cardiology Clinical 2001 (4): 547
Definicion de falla cardiaca

“ La insuficiencia cardíaca es un
síndrome clínico que puede
resultar de cualquier trastorno
cardíaco estructural o funcional
que altera la capacidad del
ventrículo para contraerse o
relajarse ".
ACC/AHA Guidelines 2013
Sintomas clinicos de FC
• Falla cardiaca izquierda :
 Disnea de esfuerzo
 Disnea en reposo
 Ortopnea
 Disnea paroxistica nocturna (DPN)
 Fatiga, inabilidad para el ejercicio
• Falla cardiaca derecha :
 Edema de pies y manos
 Distension abominal /plenitud
 Dolor en el cuadrante superior derecho
 Saciedad temprana
 Perdida de peso (caquexia cardiaca)

ACC/AHA Guidelines 2013

 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SITUACIÓN
FUNCIONAL

a) Clase I: Sin limitación. El ejercicio físico normal no causa fatiga disnea o

palpitaciones
b) Clase II: Ligera limitación de la actividad física: La actividad física normal
causa fatiga, palpitaciones o disnea. No síntomas en reposo.
c) Clase III: Acusada limitación de la actividad física. Cualquier actividad provoca
síntomas. No síntomas en reposo.
d) Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física. Síntomas en
reposo

Insuficiencia Cardíaca Gemma De Los Santos Gamarra

 Clasificacion según las guias

TABLA 5. Clasificación de la insuficiencia cardiaca

Nueva aparición Primera presentación Episodio agudo o subagudo
Transitoria Recurrente o episódica
Crónica Persistente
Estable, empeorada o descompensada

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 ETIOPATOGENIA

Daño miocárdico directo Sobrecarga Ventricular

Restricción del llenado
1.- Enfermedad cardiaca POR SOBRECARGA DE V 1.- Estenosis mitral
aterosclerótica 1.- Defecto del septo 2.- Pericarditis constrictiva
2.- Miocardiopatias y/o miocarditis interauricular 3.- Miocardiopatía restrictiva
3.- Estados o déficit de vitaminas (pj 2.-Defecto del tabique
Beri-Beri) interventricular
3.- Regurgitación aórtica o
mitral
4.- Conducto arterioso
permeable
POR SOBRECARGA DE P
1.- Estenosis aórtica
2.- HTA sistémica
3.- Estenosis pulmonar
4.- Coartación aórtica

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 FACTORES PRECIPITANTES

 Ingestión elevada de sal y líquidos

 Sobreesfuerzo físico
 Arritmias: AcxFA, taquicardias o bradiarritmias
 Intoxicación digitálica
 Isquemia miocárdica
 HTA

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 FACTORES PRECIPITANTES

 Consumo excesivo de alcohol

 Insuficiencia Renal
 Farmacológica por fármacos retenedores de sal: AINES, esteroides,
estrógenos, minoxidil
 Farmacológica por fármacos depresores del miocardio: Beta-
bloqueantes, calcioantagonistas y antidepresivos tricíclicos entre otros

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 FACTORES PRECIPITANTES

 TEP
 Infecciones (fundamentalmente respiratorias)
 Fiebre
 Anemia
 Hipertiroidismo

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 ESTADO DE LA FALLA CARDICA

ESTADO DESCRIPCION EJEMPLOS

Paciente con alto riego de desarrollar IC HTA, EC, DM, Historia de tratamiento
debido a la presencia de condiciones con drogas cardiotoxicas, ALCOHOL,
que están fuertemente relacionadas con FR.
A la misma.

Pacientes que tiene la enfermedad y que HVI, DV, Hipocontractibilidad,

B están asintomático Enfermedad Valvular asintomática.
IAM

Pacientes que presentan síntomas Disnea debida a disfunción sistólica

previos, con compromiso estructural.
Disfunción sistólica del ventrículo
C izquierdo.

Pacientes con enfermedad cardiaca Pacientes que requieren trasplante

estructural avanzada y marcada miocárdico, pacientes que requieren
sintomatología de falla cardiaca, que a soporte continuo de medicamentos IV.
D pesar del reposo y tratamiento requieren
de intervenciones especializadas.
Con soporte circulatorio mecánico.
 Clasificación de la falla cardiaca
ETAPAS

A B C D

Alto riesgo Daño Pasado o Falla Cardíaca

Falla estructural presente Terminal
Cardíaca asintomático signos Falla
Cardíaca
Requiere
+
Daño Soporte Tx Infusión
estructural mecanico cardiaco inotrópica

PROGRESIÓN DE FALLA CARDÍACA

JACC Dec. 2001; 2101 - 13
TABLA 6. Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la anomalía estructural (ACC/AHA) o según
síntomas relacionados con la capacidad funcional (NYHA)
Estadios de la insuficiencia cardiaca según la clasificación de la A CC/AHA Clasificación funcional de la NYHA. Signos

Estadio de la insuficiencia cardiaca basada en la estructura y el daño

Severidad basada en síntomas y actividad física
en el músculo cardiaco

Estadio A Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomalía Clase I Sin limitación de la actividad física. El ejercicio
estructural o funcional no identificada; físico normal no causa fatiga, palpitaciones
sin signos ni síntomas o disnea
Estadio B Enfermedad cardiaca estructural desarrollada Clase II Ligera limitación de la actividad física,
claramente en relación con insuficiencia cardiaca, sin síntomas en reposo; la actividad física
pero sin signos ni síntomas normal causa fatiga, palpitaciones o disnea
Estadio C Insuficiencia cardiaca sintomática asociada Clase III Acusada limitación de la actividad física,
a enfermedad estructural subyacente sin síntomas en reposo; cualquier actividad
física provoca la aparición de los síntomas
Estadio D Enfermedad cardiaca estructural avanzada Clase IV Incapacidad de realizar actividad física;
y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca los síntomas de la insuficiencia cardiaca están
en reposo a pesar de tratamiento médico máximo presentes incluso en reposo y aumentan
con cualquier actividad física
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association.
Hunt SA et al. Circulation 2005;112:1825-52.
The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nom enclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the H eart and Great
Vessels. 9. a ed. Little Brown & Co; 1994. p. 253-6.

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 NYHA Class 1-Yr Mortality
Class I 5-10%
Asymptomatic: No limitation of physical activity.
Ordinary activity does not cause sxs.

5-10%
II Symptomatic with moderate exertion.
Ordinary physical activity causes SOB, fatigue

III Symptomatic with minimal exertion.

10-25%
Less than usual activity causes sxs

IV Symptomatic at rest. Unable to carry on any

25-60%
activity without discomfort.

ACC/AHA Guidelines 2013

 Indicador clave en el diagnostico de Falla
cardiaca

Fraccion de eyeccion (EF)

 Fraccion de Eyeccion (EF) es el porcentaje de sangre que es
bombeada por el Corazon durante cada ciclo cardiaco .
Grupos de FC: 2013 ACC/AHA Guias
La definicion actual de FC esta basada en la fraccion de eyeccion
del ventriculo izquierdo. (FE):

• FC con FE Reducida (HFrEF, EF ≤40%)

• FC Con FE conservada
(HFpEF, EF ≥50%)

• HFpEF, limitrofe (EF 41-49%)

• HFpEF, alterada (EF >40%)

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240–e327.
ACC/AHA Guidelines 2013
 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN
DEL MUSCULO CARDIACO

a. IC SISTÓLICA: Cuando el fenómeno primario es una disminución del GC por deterioro

de la función contráctil. Se caracteriza por disminución de la FE y Cardiomegalia.

b. IC DIASTÓLICA: cuando se produce una dificultad del llenado ventricular por fallo de
la relajación (o por obstrucción mecánica al flujo cardiaco) con la función sistólica
conservada. Se caracteriza por congestión pulmonar y/o sistémica con FE normal y
generalmente sin cardiomegalia.

c. IC LATENTE: Cuando existe una disfunción ventricular sistólica asintomática

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Factores de riesgo para falla cardiaca
Enfermedad cornaria
isquemica Diabetes mellitus

Hipertension (LVH) Defectos congenitos cardiacos

Enfermedad valvular cardiaca Otros:

 Obesidad
Alcoholismo
 Edad
Infeccion(viral)  Tabaquismo
 Anemia o poliglobulia
 Apnea obstructive del sueño

CAD=coronary artery disease; LVH=left ventricular hypertrophy.

 DIAGNÓSTICO

 HISTORIA CLÍNICA

 EXPLORACIÓN FÍSICA

 HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA

 ECG

 Rx Tórax: Puede aparecer cardiomegalia y diversos grados de Hipertensión venosa

pulmonar como son la redistribución vascular, líneas B de kerley, prominencia de hilios,
derrame pleural, y en el caso de edema agudo de pulmón aparece el típico infiltrado
alveolar difuso bilateral en alas de mariposa.

 GASOMETRÍA ARTERIAL.
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 CRITERIOS MAYORES

o DPN
o Ingurgitación yugular
o Estertores
o Cardiomegalia
o EAP
o Galope por tercer ruido
o Reflujo hepato-yugular
o Perdida de > 4,5 Kg con el Tto

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 CRITERIOS MENORES

 Edema de mmii
 Tos nocturna
 Disnea de esfuerzo
 Hepatomegalia
 Derrame pleural
 Capacidad vital 1/3 de la prevista
 Taquicardia de > 120 lpm

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 DIAGNÓSTICO

Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.

 Dos criterios mayores o

 Un criterio mayor y dos menores.

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 FISIOPATOLOGIA

 DINAMICA CIRCULATORIA
 ACTIVACION NEUROHOMONAL
 FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
 SUSTANCIAS VASODILATODORAS
 PEPTIDOS NATURIRETICOS
 SISTEMA RENINA ANGIOSTERONA

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 DINAMICA CIRCULATORIA EN
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

LESION GRAVE

BOMBEO 

GC Pr. Venosa central

ACTIVACION DEL SN SIMP.

BARORRECEPTORES
QUIMIORRECEPTORES
 ACTIVACION
NEUROHORMONAL
SUSTANCIAS VASOCONSTRICTORAS
NOREPINEFRINA, EPINEFRINA
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Vasopresina-arginina
Endotelinas
Citoquinas: FNT , IL1, IL6
 Insuficiencia cardíaca
Citoquinas

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

Efectos biológicos negativos en el corazón
Disfunción ventricular
Anormalidades del metabolismo
Anormalidades energéticas en la mitocondria
Apoptosis de miocitos y células endoteliales
 Citoquinas Sistema
inmune
Miocardio
injuria

IL1 IL6 IL2 IL8 FNTa Interferon

gamma

Citoquinas proinflamatorias

Disfunción Remodelación Metabolismo Anorexia Activación

V. Izq. miocítico caquexia genes
fetales
 ACTIVACION
NEUROHORMONAL

SUSTANCIAS VASODILATADORAS

Peptidos natriuréticos
Prostaglandina
Sistema cinina-kalicreina
 Péptidos natriuréticos
efectos fisiológicos
Natriuresis y diuresis
Vasodilatación periférica
Atenuación del sist. Renina-angiotensina-
aldosterona
Atenuación del sistema Simpático
Disminuye acción de la endotelina
 Activación neurohormonal

vasodilatadoras
vasoconstrictoras
 SRAA
Angiotensinógeno Quimasa
Renina
Angiotensina I
Aterogenesis
Apoptosis
Angiotensina II
Receptores
AT1
Aldosterona
Vasoconstricción Proliferación Remodelación

Fibrosis H 2O Excitabilidad K+ y Mg +
miocárdica Na+
Arritmias
Pathophysiology of HFrEF &
Therapeutic Targets

SNS

LV remodeling

SNS= sympathetic nervous system

RAAS= Renin angiotensin aldosterone system

Adapted from Langenickel TH, Dole WP. Drug Discovery Today

 HIPERTROFIA CARDIACA

cambios anatomicos
• ALTERACIONES DE LA GEOMETRIA
• AUMENTO DEL TAMAÑO DE LOS
MIOCITOS
• AUMENTA TEJIDO CONECTIVO
 HIPERTROFIA CARDIACA
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
• CONTRACCION MUSCULAR PROLONGADA
• DISMINUYE VELOCIDAD DE CONTRACCION
• DISMINUYE RESPUESTA A LA ESTIMULACION ADRENERGICA

• AUMENTA RIGIDEZ DEL MIOCARDIO

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
PATRONES GEOMETRICOS

Hipertrofia Hipertrofia
concéntrica excéntrica
 INSUFICIENCIA CARDIACA
Fisiopatología
Agresión Hemodinámica
(IAM / Sobrecarga Presión / Enf. Valvular, etc.)

HIPERTROFIA ADAPTATIVA

DISFUNCION HIPERTROFIA
VENTRICULAR SINTOMAS
DESCOMPENSADA
IZQUIERDA

INSUFICIENCIA CARDIACA
 INSUFICIENCIA CARDIACA

DISFUNCION LIMITACION
VENTRICULAR + EN LA
IZQUIERDA TOLERANCIA
AL EJERCICIO
HIPERTROFIA

HIPERTROFIA HIPERTROFIA *  DEL GASTO

CONCENTRICA EXCENTRICA CARDIACO
(Disfunción (Disfunción
diastolica sistólica
* AUMENTO DE
predominante) predominante) LAS PRESIONES
PULMONARES
 Mecanismos
Efecto precoz Consecuencia tardía
compensación

Retención de sal y agua Aumenta precarga Congestión pulmonar

Aumenta la disfunción de bomba,

Vasoconstricción Mantiene presión perfusión
aumenta la energía necesaria

Estimulación simpática Aumenta FC y eyección Aumenta energía consumida

Catabolismo músculo
esquelético, deterioro de función
Vasodilatación,
Activación de Citoquinas endotelial, compromiso
antiapoptosis?
contractilidad, remodelación
ventricular
Hipertrofia Desarrollo de células Deterioro y muerte de miocitos.
Aumenta la extracción de
Densidad mitocondrial Déficit de energía
energía
Disminuye la densidad de
Compromete la relajación
receptores cálcicos
Aumento de colágeno Retrasa la dilatación Disminuye la relajación

9:14 43
Temas candentes insuficiencia cardiaca.
Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray
Polipéptido de 32 AA.

Ventrículos cardiacos son mayor sitio de concentración y génesis.

Su niveles plasmáticos se correlacionan positivamente con el

grado de disfunción VI.

Niveles mayores de 100 pg/cc, soportan el Dx de disfunción

ventricular
BNP (NT-proBNP) in HF
• BNP o péptido natriurético de tipo B
es producido principalmente por
ventrículos cardíacos en respuesta al
estrés / tensión / estiramiento en el
miocardio.
• BNP tiene efectos beneficiosos en
la insuficiencia cardíaca: promueve la
vasodilatación, la diuresis y la
natriuresis.
• Los niveles aumentan en pacientes
con IC; los niveles se correlacionan
con la presión pulmonar en cuña y en
el pronóstico.
•BNP <100 pg / ml por lo general no
tendrá HF significativa en la disnea
aguda.
 Usos clínicos del BNP
• Diagnóstico de falla cardiaca

• Diagnóstico de disfunción ventricular izquierda

• Diagnóstico de disfunción ventricular izquierda post infarto

• Identificación de disfunción ventricular izquierda en

población

• Identificación de cardiotoxicidad por antracíclicos

• Identificación de disfunción ventricular derecha.

MANEJO DE LOS
PACIENTE CON
FALLA CARDIACA
 At Risk for Heart Failure

STAGE A STAGE B
At high risk for HF but Structural heart disease
At Risk for Heart Failure without structural heart Heart Failure but without signs or
disease or symptoms of HF symptoms of HF
STAGE A STAGE B STAGE C
At high risk for HF but Structural heart disease Structural heart disease STAGE D
without structural heart but without signs or with prior or current Refractory HF
disease or symptoms of HF symptoms of HF symptoms of HF
e.g., Patients with:
· HTN
e.g., Patients with:
· HTN · Atherosclerotic disease
e.g., Patients with:
e.g., Patients with: · DM
· Atherosclerotic disease
· DM · Previous MI with:
e.g., Patients
· Obesity
· Previous MI · Obesity e.g., Patients with: Refractory
· Marked HF symptoms at Development of
Structural heart · LV remodeling including Development of
· Known structural Structural heart
heart disease and · LV remodeling
symptoms of HF
including
LVH and low EF · Metabolic syndrome
· Metabolic syndrome disease
symptoms of HF at rest, despite rest symptoms of HF
· HF signs and symptoms
disease GDMT LVH and
or lowhospitalizations
· Recurrent EF
Patients
· Asymptomatic valvular or
disease · Asymptomatic
despite GDMT valvular
· Using cardiotoxins Patients
· With family history of disease
cardiomyopathy · Using cardiotoxins
· With family history of
HFpEF HFrEF
cardiomyopathy
THERAPY THERAPY THERAPY THERAPY THERAPY
Goals Goals Goals Goals Goals
· Control symptoms · Control symptoms
· Heart healthy lifestyle · Prevent HF symptoms · Control symptoms · Patient education · Improve HRQOL
· Prevent vascular, · Prevent further cardiac · Improve HRQOL · Prevent hospitalization · Reduce hospital
coronary disease remodeling · Prevent hospitalization · Prevent mortality readmissions
· Prevent LV structural THERAPY
· Prevent mortality
Drugs for routine use
·THERAPY
Establish patient’s end-
of-life goals
abnormalities Drugs
· ACEI or ARB as Goals Strategies
· Diuretics for fluid retention Goals Goals
· ACEI or ARB Options
Drugs appropriate
· Beta blockers as
· Heart healthy lifestyle
· Identification of comorbidities · Beta blockers · Prevent HF symptoms
· Advanced care · Contr
· ACEI or ARB in · Aldosterone antagonists measures
appropriate patients for
appropriate · Prevent vascular,
Treatment · Prevent further
· Heart cardiac
transplant · Impro
Drugs for use in selected patients · Chronic inotropes
vascular disease or DM
In selected patients coronary· disease
Diuresis to relieve symptoms
· Hydralazine/isosorbide dinitrate
remodeling
· Temporary or permanent · Preve
· Statins as appropriate of congestion
· ICD · Prevent LV structural
· Follow guideline driven
· ACEI and ARB
· Digoxin
MCS
· Experimental surgery or
· Preve
· Revascularization or
valvular surgery as abnormalities
indications for comorbidities, Drugs drugs
In selected patients · Palliative care and
appropriate e.g., HTN, AF, CAD, DM
· Revascularization or valvular · CRT · ACEI or ARB as
hospice Strateg
· ICD · ICD deactivation
appropriate
Drugs surgery as appropriate
· Revascularization or valvular · Identi
· ACEI or ARB in surgery as appropriate · Beta blockers as
appropriate
appropriate patients for Treatm
vascular disease or DM · Diure
In selected patients
· Statins as appropriate of con
· ICD
· Revascularization or · Follow
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management
valvularofsurgery
Heart as
Failure indica
 STAGE A STAGE B STAGE C
At high risk for HF but Structural heart disease Structural heart disease
without structural heart but without signs or with prior or current
disease or symptoms At Risk for Heart Failure
of HF symptoms of HF Heart Failure symptoms of HF

STAGE A STAGE B STAGE C

At high risk for HF but Structural heart disease Structural heart disease STAGE D
e.g., Patients with: heart
without structural but without signs or with prior or current Refractory HF
· HTN disease or symptoms of HF symptoms of HF symptoms of HF

· Atherosclerotic disease
e.g., Patients with:
· DM e.g., Patients with:
· HTN · Previous MI e.g., Patients with:
· Obesity
· Atherosclerotic disease Development of
Structural heart
e.g., Patients with: · LV remodeling including · e.g.,
Known structural heart disease and
· Metabolic
· DM syndrome
disease· Previous MI e.g., Patients with: symptoms of HF Refractory
Patients with:
· Obesity LVH and oflow EF
Development symptoms of HF · ·HF
Markedsigns and atsymptoms
HF symptoms
or
· Metabolic syndrome
Structural heart · LV remodeling including · Known structural heart disease and
disease LVH and low EF · Asymptomatic
symptoms of HF valvular
· HF signs and symptoms
at rest, despite rest
Patients or
· Asymptomatic valvular disease
GDMT · Recurrent hospitalizations
Patients
· Using·cardiotoxins
Using cardiotoxins
disease despite GDMT

· With family history of

· With family history of
cardiomyopathy
cardiomyopathy
HFpEF HFrEF

THERAPY THERAPY THERAPY THERAPY

HFpEF THERAPY
HFrEF
Goals Goals Goals Goals Goals
· Control symptoms · Control symptoms
· Heart healthy lifestyle
THERAPY · Prevent HF symptoms · Control symptoms
THERAPY · Patient education THERAPY
· Improve HRQOL THERAP
· Prevent vascular, · Prevent further cardiac · Improve HRQOL
Goals coronary disease remodeling Goals · Prevent hospitalization
· Prevent hospitalization
Goals
· Prevent mortality
· Reduce hospital
readmissions
Goals
· Establish patient’s end- · Control symptoms
· Heart ·healthy
Prevent LV structural
lifestyle Drugs · Prevent HF
· Prevent mortality
symptoms Drugs for routine · useControl symptomsof-life goals · Patient education
abnormalities
· Prevent vascular, · ACEI or ARB as · Prevent further
Strategies cardiac · ACEI or ARB
·
· Diuretics for fluid Improve HRQOL
retention
Options · Prevent hospitalizat
appropriate
coronary
Drugs disease remodeling
· Identification of comorbidities · Beta blockers · Prevent hospitalization
· Advanced care · Prevent mortality
· ACEI or ARB in · Beta blockers as
· Aldosterone antagonists measures
· Preventappropriate
LV structural
patients for
appropriate
Treatment · Prevent mortality· Heart transplant
abnormalities
vascular disease or DM
In selected patients
Drugs · Diuresis to relieve symptoms Drugs for use in selected patients · Chronic inotropes Drugs for routine use
· Hydralazine/isosorbide dinitrate · Temporary or permanent
· Statins as appropriate
· ICD · ACEI or ARB
of congestion
as · ACEI and ARB Strategies MCS · Diuretics for fluid re
· Revascularization or appropriate
· Follow guideline driven · Digoxin · Experimental surgery or · ACEI or ARB
Drugs valvular surgery as indications for comorbidities, · Identification of comorbidities
drugs
· Beta blockers
· ACEI or ARB in · Beta blockers asAF, CAD, DM
e.g., HTN, In selected patients · Palliative care and
appropriate
· Revascularization or valvular · CRT hospice · Aldosterone antago
appropriate · ICD · ICD deactivation
appropriate patients for surgery as appropriate Treatment
· Revascularization or valvular
vascular disease or DM · Diuresis to relieve symptoms
surgery as appropriate Drugs for use in selec
In selected patients · Hydralazine/isosorb
· Statins as appropriate of congestion
· ICD · ACEI and ARB
· Revascularization or · Follow guideline driven · Digoxin
valvular surgery as indications for comorbidities,
appropriate e.g., HTN, AF, CAD, DM In selected patients
· Revascularization or valvular · CRT
· ICD
surgery as appropriate
 s with: At Risk for Heart Failure Heart Failure

erotic disease STAGE A STAGE B STAGE C

At high risk for HF but e.g., Patients with: Structural heart disease Structural heart disease STAGE D Patients with:
e.g.,
without structural heart · Previous MI but without signs or e.g., Patients with:
with prior or current Refractory Refractory HF
disease or symptoms of HF At Risk
· LV remodeling including
for Heart
symptoms Failure
of HFDevelopment of symptoms of HF Heart
symptoms of HF · Marked HF symptoms at
Failure
Structural heart · Known structural heart disease and
syndrome symptoms of HF at rest, despite rest
disease LVH and low EF
STAGE A STAGE B · HF signs and symptoms STAGE C
e.g., Patients with: At high risk for HF but
· Asymptomatic Structural heart disease Structural heart disease GDMT · Recurrent
STAGEhospitalizations
D
· HTN without structural heart valvular but without signs or with prior or current Refractory HF
· Atherosclerotic disease disease
disease or symptoms of HF symptoms of HF symptoms of HF despite GDMT
diotoxins · DM e.g., Patients with:
Refractory
e.g., Patients with:
· Previous MI e.g., Patients with:
y history of · Obesity Development of symptoms of HF · Marked HF symptoms at
Structural
e.g., with: · LV remodeling including
heart
Patients · Known structural heart disease and
· Metabolic syndrome symptoms of HF at rest, despite rest
opathy or
·disease
HTN LVH and low EF · HF signs and symptoms GDMT · Recurrent hospitalizations
· Asymptomatic valvular
· Atherosclerotic disease
Patients e.g., Patients with: despite GDMTe.g., Patients with:
· DM disease Refractory
· Using cardiotoxins · Previous MI e.g., Patients with:
· Obesity · Marked HF symptoms at
· With family history of · Metabolic syndrome
Structural heart · LV remodeling including HFpEF
Development of
symptoms of HF
HFrEF
· Known structural heart disease and
symptoms of HF
at rest, despite rest
disease LVH and low EF · HF signs and symptoms
cardiomyopathy or GDMT · Recurrent hospitalizations
· Asymptomatic valvular
Patients despite GDMT
ERAPY THERAPY
· Using cardiotoxins
disease
THERAPY
HFpEF THERAPY
HFrEF THERAPY
· With family history of
Goals Goals Goals Goals
THERAPY
cardiomyopathy
THERAPY THERAPY · Control symptoms
THERAPY THERAPY· Control symptoms
lthy lifestyleGoals · Prevent HF symptoms
Goals · Control
Goalssymptoms Goals
· Patient education
Goals
· Improve HRQOL
HFpEF
· Control symptoms HFrEF · Control symptoms
ascular, · Heart healthy lifestyle · Prevent further
· Prevent
cardiacHF symptoms · Improve HRQOL
· Control symptoms
· Prevent
· Patient hospitalization
education · Improve HRQOL · Reduce hospital
· Prevent vascular, · Prevent further cardiac · Improve HRQOL · Prevent hospitalization · Reduce hospital
disease coronary disease Goals
remodeling
THERAPY
remodeling
Goals
· Prevent
THERAPY hospitalization
· Prevent hospitalization
Goals
· Prevent
THERAPY
· Prevent mortality
mortality
Goals
THERAPY
readmissionsGoals
THERAPY
readmissions
··Control
Establish patient’s end-
V structural · Prevent LV structural · Heart healthy lifestyle
Drugs
· Prevent
· Prevent HF symptoms mortality
· Prevent mortality · Control symptoms
Drugs for routine use
· Control symptoms
· Patient education
· Establish patient’s end-
symptoms
of-life goals · Improve HRQOL
abnormalities Drugs
· Prevent vascular, · Prevent further cardiac · Improve HRQOL Drugs for routine usehospitalization of-lifehospital
goals
ties coronary disease · ACEI or ARB as Strategies
· Diuretics for fluid·retention
Prevent · Reduce
· ACEILV or ARB as appropriate
remodeling
·
· Prevent hospitalization
· ACEI Diuretics
or ARB for fluid
· Prevent retention
mortality Options readmissions
Drugs · Prevent structural Strategies
· Identification of comorbidities
· Prevent mortality· Beta blockers
· ACEI orantagonists · Advanced care · Establish patient’s end-
· ACEI or ARB in · Beta blockers as
appropriate appropriate
abnormalities Drugs · Aldosterone ARBDrugs for routine use
measures Optionsof-life goals
· ACEI or · Identification
Treatment of comorbidities
· Diuretics for fluid retention
appropriate patients for ARB as Strategies · Beta blockers ·
· Heart transplant Advanced care
RB in ·
DrugsBeta blockers as appropriate · Identification ofDrugs
· ACEI
for use in selected
or ARB
patients
Options
· Chronic inotropes
vascular disease or DM
· ACEI or ARB in In selected patients · Beta blockers as· Diuresis to relieve symptoms ·
comorbidities
Aldosterone
· Hydralazine/isosorbide antagonists
· Beta blockers
dinitrate measures
· Advanced
· Temporary or measures
permanent
care
· Statins as appropriate appropriate of congestion · Aldosterone antagonists
··Heart
Heart transplant
e patients for appropriate patients·for
ICD Treatment
appropriate
Treatment
· Follow guideline driven
· ACEI and ARB MCS
· Experimental· surgery
transplant
· Digoxin or
disease or DM
vascular disease or ·DMRevascularization or
In selected· patients
Diuresis to relieve
indications
· Diuresis to relieve
symptoms
for comorbidities, Drugs
symptoms for useDrugs for use in selected patients
in selected patients
· Hydralazine/isosorbide dinitrate drugs · Chronic inotropes
· Temporary orinotropes
Chronic permanent
In selected patients
· Statins as appropriatevalvular surgery as
· ICD e.g., HTN, AF, CAD,· DM
of congestion
In · Hydralazine/isosorbide
selected ·
patients ACEI and ARB dinitrate · Palliative ·
care Temporary
MCS
and or permanent
appropriate appropriate of congestion
· Revascularization Follow guideline driven
· CRT · Digoxin hospice · Experimental surgery or
· ICD · or
Revascularization or valvular · ACEI and ARB
indications for comorbidities, · ICD deactivation MCS
drugs
· Revascularization or · Follow
valvular surgery as
appropriate guideline
surgery drivene.g., HTN, AF, ··CAD,
as appropriate
ICD
· Digoxin
DM
Revascularization In or
selected patients
valvular ··Palliative
Experimental
care and surgery or
· Revascularizationsurgery
or valvular · CRT hospice
valvular surgery as indications for comorbidities,surgery as appropriate
as appropriate
· ICD drugs
· ICD deactivation
· Revascularization or valvular
appropriate e.g., HTN, AF, CAD, DM In selected patientssurgery as appropriate · Palliative care and
· Revascularization or valvular · CRT hospice
· ICD · ICD deactivation
surgery as appropriate
· Revascularization or valvular
surgery as appropriate
 Enfoque Terapéutico (Etapa
de prevención)
ETAPA A (alto riesgo Falla Cardíaca)

Dislipidemia IECAS Taqu. Enf. Evaluación

HTA Cigarrillo
Supraventr. Tiroidea Periódica
Alcohol
Drogas FC

Control guias Control Control IC

Control
NCEP-III F.C. Tto.
Guias
IB IC
VI-C Evitar
IB

IA IC

Enf vascular DM HTA

aterosclerótica
+
JACC 38;2101 – 13 ; 2001
IB F. Riesgo
 Falla Cardiana -Enfoque Terapéutico

ETAPA B = Disfunción ventricular

izquierda Asintomático

NO SINTOMAS

IAM Disfunción
Ventricular
Disfunción
V. Izquierda

Reducción
Terapia Reducción
Riesgo Remodelación
Mayor Injuria
progresión
CCC Gómez 2001
 Enfoque Terapéutico
(Etapa B)

ETAPA B = Disfunción ventricular

Asintomático

IECAS IA b - Bloqueadores

CCC Gómez 2001

 Falla Cardiaca - Enfoque Terapéutico

ETAPA C Disfunción Ventricular

sintomática

b– Digitálicos Retiro
Diuréticos IECA
bloqueadores medicamento
( I A ) adverso para
(IA) (IA) (IA) Falla Cardíaca
Mejoría
Volumen Todos (IB)
Estables o síntomas Falla
mínimo Cardíaca
retención AINES
líquidos
Antiarrítmicos
Anticálcicos
Medidas Clase I
Para etapas A - B
JACC 38;2108 – 13 ; 2001
 Enfoque Terapéutico (Etapa C)

ETAPA C Disfunción Ventricular

sintomática

Bloq Ag II Hidralazina
Espironolactona Ejercicio
ARA +
( IIB ) Nitrato
( I I A)
Falla Cardíaca II A
( II B )
Si contraindica
III - IV
IECA Si contraindica
IECA

JACC 38;2108 – 13 ; 2001

Eur Heart J 2001 ; 22 : 1545 - 1546
 Falla Cardiaca - Enfoque Terapéutico

ETAPA D Falla Cardíaca Terminal

Refractaria

Medidas Soporte
Identificación y Trasplante Programa
Clase I Mecánico
control cardíaco
Falla Cardíaca
A–B–C
( IB ) (IB) ( I A)
(I)
Investigación
Volumen

JACC 38;2109 – 13 ; 2001

 Manejo inicial del estadio C
• Después de una historia clínica detallada; Evaluación inicial de laboratorio:
• CBC, análisis de orina, CMP (incluyendo calcio y magnesio), perfil lipídico en
ayunas, TSH, panel de hierro
• La monitorización en serie, cuando esté indicada, debe incluir electrolitos séricos y
función renal.

• Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones inicialmente en todos los pacientes

que se presentan con IC.

• La radiografía de tórax es a todos los pacientes con nueva aparición de

insuficiencia cardíaca.

• Ecocardiograma en todos los pacientes con nuevo dx de IC (MUGA en algunos)

• Repita el eco generalmente para un cambio significativo en el estado clínico o para
la consideración de cambios después de la terapia o para evaluar la terapia del
dispositivo.
 Estadio C (HFrEF & HFpEF)
Intervenciones no farmacológicas.
Educación para facilitar el autocuidado, Actividad física regular; rehabilitación cardiaca
Restricción de sodio Tratar las comorbilidades: hipertensión, diabetes, CAD, apnea del
sueño, anemia. Vacuna contra la gripe y el neumococo Disminuir / detener el consumo
de alcohol, fumar y otras drogas Seguimiento ambulatorio cercano

Evite ciertas clases de drogas:

AINEs
Bloqueadores de canales de Ca excepto amlodipino (en HFrEF)
Antiarrítmicos excepto amiodarona, dofetalida
Tiazolidinedionas (TZD)
Diureticos comunmente usados
Diuretic Initiating Daily Maximum Daily
Dose (mg) Dose (mg)
HCTZ 25 50

Loop Diuretics
Furosemide 20-40 480
Bumetanide 0.5-2 10
Torsemide 10-20 200
Metolazone 2.5 10
 Uso de Beta Bloqueadores in HFrEF
• Indicado para EF sintomática o asintomática ≤40%.
( carvediolol , metoprolol succinato , nevibolol )
• Inicie cuando esté relativamente euvolémico, fuera de los
agentes vasoactivos IV y antes del hospital d / c.
• Valorar escalonadamente cada 2 a 4 semanas siempre que el
pacientes este clinicamente estable.
• La mayoría de los ensayos sostuvieron la titulación para HR
<60 o SBP <90.
• Ajuste otros medicaciones si se produce disnea, caída de la
presión sanguínea o aumento de peso para ajustar a las
dosis deseadas.

ACC/AHA Guidelines 2013

 Cual betabloqueador y a que dosis ?

Initial Daily Maximum Mean Doses Achieved in

Drug
Dose(s) Doses(s) Clinical Trials

Beta Blockers
Bisoprolol 1.25 mg qd 10 mg qd 8.6 mg/d
Carvedilol 3.125 mg bid 50 mg bid 37 mg/d
Carvedilol CR 10 mg qd 80 mg qd ---------

Metoprolol succinate
extended release 12.5 - 25 mg qd 200 mg qd 159 mg/d
(metoprolol CR/XL)

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

 ACE I or ARB or ambos?
• Los BRA se recomiendan en pacientes con HFrEF que son intolerantes al
inhibidor de la ECA (tos +/- angioedema), a menos que estén
contraindicados, para reducir la morbilidad y la mortalidad.

• Los BRA son razonables para reducir la morbilidad y la mortalidad

como alternativas a los inhibidores de la ECA como terapia de
primera línea para pacientes con ICFRE, especialmente para
pacientes que ya toman BRA para otras indicaciones.

• La adición de un BRA puede considerarse en pacientes sintomáticos

persistentes con HFrEF que ya están siendo tratados con un inhibidor de
la ECA y un bloqueador beta en los que un antagonista de la
aldosterona no está indicado o no tolerado.

ACC/AHA Guidelines 2013

 Cual inhibidor de la eca y a cual dosis ?
Initial Daily Maximum Mean Doses Achieved in
Drug
Dose(s) Doses(s) Clinical Trials

ACE Inhibitors
Captopril 6.25 mg 3 times 50 mg 3 times 122.7 mg/d

Enalapril 2.5 mg twice 10 to 20 mg twice 16.6 mg/d

Fosinopril 5 to 10 mg once 40 mg once ---------

Lisinopril 2.5 to 5 mg once 20 to 40 mg once 32.5 to 35.0 mg/d

Perindopril 2 mg once 8 to 16 mg once ---------

Quinapril 5 mg twice 20 mg twice ---------

Ramipril 1.25 to 2.5 mg once 10 mg once ---------

Trandolapril 1 mg once 4 mg once ---------

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
 Cual Bra y a cual dosis ?

Mean Doses
Initial Daily Maximum
Drug Achieved in Clinical
Dose(s) Doses(s)
Trials

ARBs

Candesartan 4-8 mg qd 32 mg qd 24mg/d

Losartan 25-50 mg qd 50 to 100 mg qd 129 mg/d

Valsartan 20-40 mg BID 160 mg bid 254 mg/d

ACC/AHA Guidelines 2013

 Antagonistas de la Aldosterona
• Los antagonistas de los receptores de aldosterona [o antagonistas de
los receptores de mineralocorticoides (ARM)] se recomiendan en
pacientes con NYHA clase II-IV y que tienen una FEVI <35%,

• Los pacientes con NYHA clase II deben tener antecedentes de

hospitalización cardiovascular previa o niveles elevados de péptidos
natriuréticos en plasma para ser considerados para los antagonistas
de los receptores de aldosterona.

• La creatinina debe ser <2.5 mg / dL o menos en hombres o <2.0 mg /

dL en mujeres (o eGFR> 30 mL / min / 1.73m2) y K <5.0 mEq / L.

• La monitorización cuidadosa del potasio, la función renal y la

dosificación de diuréticos debe realizarse al inicio, dentro de los 7-10
días posteriores al inicio y seguirse posteriormente para minimizar el
riesgo de hipercalemia e insuficiencia renal.
 Antagonistas de la Aldosterona

Mean Doses
Initial Daily Maximum
Drug Achieved in
Dose(s) Doses(s)
Clinical Trials
Aldosterone Antagonists

Spironolactone 12.5 to 25 mg qd 25 mg qd 26 mg/d

Eplerenone 25 mg qd 50 mg qd 42.6 mg/d

• Eplerenona es un especifico bloqueador del receptor de la

aldosterona; puede ser usado si la espironolactona causa
ginecomastia or dolor en mamilas .
• Causa el mismo Efecto sobre el nivel serico del potasio y sobre la
funcion renal
Nitratos /Hydralazina (ISDN/HDZ)

• La combinación de HDZ / ISDN se recomienda para los

afroamericanos con NYHA clase III – IV HFrEF que reciben
una terapia óptima con inhibidores de la ECA y
bloqueadores beta.
• HDZ / ISDN puede ser útil para reducir la morbilidad o
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca
sintomática actual o previa a quienes no se les puede
administrar un inhibidor de la ECA o un BRA debido a la
intolerancia al fármaco, la hipotensión o la insuficiencia
renal, a menos que esté contraindicado.
 Digitalicos
• La digoxina puede ser beneficiosa en pacientes con ICFER y
ritmo sinusal para disminuir las hospitalizaciones por IC:
considere agregar si todavía esta sintomático.

• La digoxina puede usarse en pacientes con insuficiencia

cardíaca con fibrilación auricular para ayudar a controlar la
frecuencia

• ** Dosis: 0.125 -0.25 mg qd dependiendo de la función renal

(niveles no para dosificación sino para toxicidad)

• ** Interacción con amiodarona, que ↑ niveles de digoxina

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Neprilysin como un Nuevo blanco terapuetico

Natriuretic peptides
• La neprilisina descompone los péptidos
Adrenomedullin
vasoactivos endógenos, incluidos los
Bradykinin
péptidos natriuréticos.
Substance P
• La inhibición de la neprilisina potencia la
(angiotensin II)
acción de esos péptidos.
• Debido a que la angiotensina II también es Neprilysin
un sustrato para la neprilisina, los inhibidores
de la neprilisina deben administrarse Inactive
conjuntamente con un bloqueador RAAS fragments
• La combinación de un inhibidor de neprilisina
y un IECA se asocia con tasas
inaceptablemente altas de angioedema.
Sacubitril/Valsartan (LCZ696): ENTRESTO
Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibitor (ARNI)
Corti R et al. Circulation. 2001;104:1856-1862.
Defribilador Cardiaco Implantable (ICD)

• La taquicardia ventricular
sostenida se asocia con
muerte cardíaca súbita en la
insuficiencia cardíaca.
• Alrededor de un tercio de la
mortalidad en la insuficiencia
cardíaca se debe a la muerte
cardíaca súbita.
• Se ha determinado que los
DAI para la prevención
primaria mejorando la
supervivencia en pacientes
seleccionados.
 Indicaciones para ICD
La terapia ICD se recomienda para la prevención primaria
de SCD en pacientes seleccionados con HFrEF al menos
40 días después de MI con LVEF ≤35% y síntomas de
clase II o III de NYHA , que se espera que vivan ≥1 año

• La terapia ICD se recomienda para la prevención

primaria de SCD en pacientes seleccionados con
HFrEF al menos 40 días después de MI con LVEF ≤30%
y síntomas de clase I de la NYHA mientras reciben
GDMT, que se espera que vivan ≥1 año*

• * Los DAI no mejoran los síntomas; la mayoría de los

pacientes deben estar en GDMT; debe tener una
expectativa de vida de al menos 1 año
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
 Resincronizacion Cardiaca Rx (CRT)
• LVEF < 35%
• Mayor beneficio en pacientes con IC sintomáticos con
LBBB + QRS> 150 mseg y en ritmo sinusal
• Puede considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca
sintomática con LBBB y QRS 120-149 mseg
• Puede considerarse en insuficiencia cardíaca sintomática
con no LBBB y QRS> 150 ms
• Se puede considerar en la fibrilación auricular si se necesita
estimulación ventricular y el control de frecuencia permitirá
una estimulación ventricular de casi el 100% con TRC

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

 REFLEXIONES FINALES
La insuficiencia cardiaca es un problema
clínico con alta prevalencia y mortalidad
La causa de la insuficiencia cardiaca más
frecuente actualmente es la isquémica
Todos los tratamientos, aun siendo muy
eficaces actualmente están orientados al
control de los mecanismos de compensación,
no a la propia enfermedad,…
Se nos escapan causas metabólicas,
enfermedad mitocondrial, genética,…
Temas candentes insuficiencia cardiaca.
Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray 75 9:14
 REFLEXIONES FINALES
El tratamiento diurético es altamente eficaz
para el control de los síntomas pero con poco
impacto sobre la supervivencia, lo mismo que
digital e ivabradina,..
Indicar enalapril mejora significativamente la
expectativa de vida de estos pacientes
Ni los otros iECA ni los ARA han mejorado
esa eficacia

Temas candentes insuficiencia cardiaca.

Miguel Ángel Imízcoz Zubigaray 76 9:14
 REFLEXIONES FINALES.
La inhibición del aldosterona es altamente eficaz
El tratamiento betabloqueante mejora la supervivencia
Está por definir el papel que puede jugar la incorporación
de inhibidor de neprilisina en la escala de tratamiento