DU.

004 – 2014 ROMAS- DIT

ENCUESTA DE DIAGNOSTICO SOBRE
ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO EN EL
AMBITO RURAL
Junio del 2015
ASPECTOS GENERALES DE LA
APLICACIÓN DE LA ENCUESTA
 ASPECTOS GENERALES DE LA APLICACIÓN DE LA ENCUESTA

ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL EQUIPO  CONSULTOR DE DIAGNOSTICO Y ELABORACION DE

EXPEDIENTE EJECUTIVO
 ESPECIALISTAS PARA EL SEGUIMIENTO Y (Entrevistador/Encuestador)
CONTROL DE LA FASE DE DIAGNOSTICO Y Sus funciones son:
ELABORACION DE EXPEDIENTE EJECUTIVO • Vestir adecuadamente para el trabajo, ganarse la
( coordinador/Supervisor) confianza del entrevistado y no mostrar reacciones
Sus funciones son: emotivas ni valoraciones positivas o negativas sobre las
• Verificar que el equipo de entrevistadores a respuestas.
su cargo desempeñe sus funciones y • Formular las preguntas con paciencia y sin dirigir al
actividades encomendadas según las encuestado hacia ningún tipo determinado de respuesta.
Las preguntas pueden hacerse utilizando el léxico local.
normas y procedimientos establecidos para
• Realizar las preguntas a modo de conversación; evitar que
el trabajo de campo. parezca un interrogatorio. El entrevistador puede
• Controlar diariamente por lo menos una acercarse sondeando o tanteando las preguntas
entrevista de cada entrevistador. vinculadas con las prácticas, pero nunca en las
• Inspeccionar todas las entrevistas relacionadas con conocimientos.
realizadas antes de dejar la zona . Corregir • Registrar las respuestas totalmente y con precisión.
todos los errores detectados y asegurarse Asegurarse de seguir la secuencia correcta según las
de que se ha utilizado la técnica (para indicaciones de "sí", "no" e "ir a “,
minimizar la desviación). • Los cuestionarios deben ser completados con precisión.
• Ofrecer asesoramiento a los Los errores u omisiones deben ser corregidos antes de
entrevistadores. abandonar la zona o CC.PP.
 ASPECTOS GENERALES DE LA APLICACIÓN DE LA ENCUESTA

 Técnicas para realizar una

 Coordinaciones para la aplicación de la encuesta: buena Entrevista:
Son acciones que se debe tomar en consideración antes de iniciar el trabajo • Causar una buena
de campo: impresión.
• Se debe coordinar con las autoridades locales ( ATM – SABA) y • Mantener Siempre una
comunales, deberá contactar al representante/autoridades del Distrito Actitud Positiva.
y/o personas notables de la comunidad o CC.PP para explicarles sobre la "¿Está usted demasiado
finalidad y los objetivos de la encuesta a fin de motivarlos y lograr el ocupad?“
máximo de cooperación y optimizar la recopilación de información. Me daría algunos minutos
 Ámbito de Estudio: ¿Le importaría contestar
Para poder realizar un buen estudio es necesario tener información sobre la algunas preguntas?".
población que se va a estudiar y sus características. Me gustaría hacerle algunas
geográficas (áreas censales en el ámbito rural sectores, comunidades preguntas
asentamientos humanos, pueblos jóvenes, caseríos, pueblos, etc., según su Me gustaría conversar con
ubicación geográfica.) y mapas. usted por unos minutos
 Población de Estudio: • Contestar con Franqueza a
• Los dirigentes o autoridades de los centros poblados seleccionados Cualquier Pregunta que le
• La Junta Directiva y sus miembros de la Organización Comunal o Junta Haga la Persona
Administradora de los Servicios de Agua y Saneamiento de los centros Entrevistada.
poblados seleccionados • Sea Neutral
• El operador o gasfitero, encargado de la OM del sistema de agua. • Frasee las Preguntas en
( como mínimo 3 entrevistados) Forma Fluida y Amena.
MATERIALES CON QUE DEBE CONTAR ESPECIALISTAS PARA EL SEGUIMIENTO
Y CONTROL DE LA FASE DE DIAGNOSTICO Y ELABORACION DE EXPEDIENTE
EJECUTIVO (Entrevistador/Encuestador)

• Carta de presentación,
explicando los
objetivos de la
encuesta y
presentando al
entrevistador ante las
autoridades locales
del GL.
• Carta del NED
solicitando las
facilidades para su
trabajo.
• El NED deberá
generar un fotocheck
con los datos de
identificación del
entrevistador.
 MATERIALES CON QUE DEBE CONTAR ESPECIALISTAS PARA EL SEGUIMIENTO
Y CONTROL DE LA FASE DE DIAGNOSTICO Y ELABORACION DE EXPEDIENTE
EJECUTIVO (Entrevistador/Encuestador)

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y • Cuestionarios de la Encuesta:

SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO
• Cuestionario General: Módulos I, II y
N°
POBLADO
Tiene anexo
1 2 ANEXOS III; y
• Cuestionario Específico que
MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
401
comprende el Módulo IV (cuya
Coordenadas UTM Este Norte Altura

402
CARACTERÍSTICAS
A.Tiene? B. Unidad C. D. Acción DESCRIPCIÓN
aplicación permitirá obtener
SI NO Medida Cantidad R M
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 información para la elaboración de un
b. Zanja de coronación 1 2 1 2
Diagnóstico más exhaustivo del
/difuso

c. Caisson 1 2 1 2
c.1 Lecho filtrante 1 2 1 2
Sistema de Agua).
1. Manantial de fondo concentrado

c.2 Tapa sanitaria 1 2 1 2

c.3 Canastilla de salida 1 2 1 2
d. Caja de válvulas
d.1 Tapa sanitaria
1
1
2
2
1 2
1 2
• Anexos que complementan al
d.2 Tuberia de salida
d.3 Tuberia de rebose
1
1
2
2
1 2
1 2
Cuestionario Específico en caso de
d.4 Tuberia de limpia
d.5 Válvula en tuberia de salida
1
1
2
2
1 2
1 2
que exista más de uno de los
d.6 Válvula en tubería de limpia
Dado de protección en salida de
1 2 1 2
componentes del Sistema de Agua,
e. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
f. Cerco de protección 1 2 1 2
siguientes:
• Anexo 1 (CAPTACIÓN).
• Anexo 2 (RESERVORIO).
• Anexo 3 (CRP-6 Y CRP-7) según
corresponda.
ORIENTACIONES GENERALES
PARA EL LLENADO
DEL CUESTIONARIO
 ORIENTACIONES GENERALES PARA EL LLENADO
DEL CUESTIONARIO

La numeración para un buen registro de datos en toda la encuesta debe tener

una correcta escritura, como se muestra en el ejemplo:

• Todos los datos que correspondan ser llenados por el Entrevistador deben contener información.
LAS RESPUESTAS TIENEN QUE SER ANOTADAS EN LOS RECUADROS O SE CIRCULA EL CODIGO DE
LA RESPUESTA PROPORCIONDA POR EL ENTREVISTADO.
313 PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO/ 313 PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO/
LEJÍA? LEJÍA?
Si…………………
………….
1 Kilogramos…………………….
1 Si…………………
………….
1 Kilogramos…………………….
1
¿QUE CANTIDAD
DE CLORO UTILIZA?
10 Litros………………………………………
2
¿QUE CANTIDAD
DE CLORO UTILIZA?
10 Litros…………………………………
2
No……………..
………….
2 Pase a 315 No……………..
………….
2 Pase a 315

 En los datos que no correspondan ser llenados, como los saltos de preguntas, etc.) PONER UNA DIAGONAL BIEN DEFINIDA EN
TODO EL CASILLERO CORRESPONDIENTE.

304 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

PROBLEMAS?
Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….1
No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….2

305 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA

PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
Día s ……………………………….
………….
………….
………….
1
Mes es ……………………………….
………….
………….
………….
2
Años ………………………………
………….
………….
………….
3
 ORIENTACIONES GENERALES PARA EL LLENADO
DEL CUESTIONARIO

 Si por alguna razón se equivocó al circular un código NO BORRE, TACHE CON DOS LINEAS EL CÓDIGO Y CIRCULE EL
CÓDIGO CORRECTO. EN CASO DE QUE EL ERROR SE COMETA CUANDO ES TEXTO, IGUALMENTE SE TACHARÁ Y
CERCA AL RECUADRO SE REGISTRARÁ EL VALOR Y SE ENCERRARÁ EN UN CÍRCULO.

222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ÚLTIMO AÑO?

Monto (nuevos s oles )
10 12

223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

(Respuestas múltiples)
Por vota ción………………….
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
Según ta ller de cuota fa milia r/POA…………..
………….
………….
………….
………….
………….
2
Por impos ición………………..
………….………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
3
No s a be/ no precis a …………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
4
Otro 5
(especifique)

En general, escriba con letra legible (en imprenta), circule los códigos alrededor del número, evite
los borrones o tachaduras. Recuerde que por más esfuerzo que realice para el llenado del
cuestionario, sino cumple con las reglas básicas mencionadas, habrá demora en la digitación e
interpretación lo que redundará en la calidad de la información.
 CONTENIDO DE LA ENCUESTA

 Identificación y Ubicación  Módulo III: Del Sistema de Agua y Calidad

del Servicio
 Módulo I: Información de la A. Sistema de Agua
Comunidad • Continuidad del servicio de agua
• Acceso a Servicios • Antigüedad de la infraestructura
• Vía de acceso del CC PP • Tamaño de centro poblado. Demanda
• Tipo de abastecimiento de Agua y actual y potencial.
Saneamiento • Formas de abastecimiento de agua
• Características de acceso a saneamiento entubada.
B. Desinfección y Cloración del Agua
 Módulo II: De la Prestación del Servicio • Frecuencia de desinfección a los
• Tipo de Organización componentes del sistema
• Características de la Organización • Sistema de Cloración utilizado
• Características de los usuarios • Características del cloro utilizado
• Cuota familiar • Medición del cloro residual
• Supervisión y Capacitación a la gestión • Vigilancia de la calidad del agua.
de la Organización por la Municipalidad C. Características de las Fuentes de Agua
u otras instituciones D. Infraestructura (Resumen de Evaluación)
 Módulo VI: Cuestionario Específico
 IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL CENTRO
POBLADO
CÓDIGO DE CUESTIONARIO:
DD COD_ENNUM ERO Constituye un código compuesto por:
CODIGO DEL CUESTIONARIO - DD : Código de departamento (Código de ubicación
geográfica del INEI).
- COD_EN: Código de Entrevistador asignado.
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA - NÚMERO: Número correlativo de centros poblados visitados y
asignados al Entrevistador.
DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO Código de Centro Poblado que consta de 10

NOMBRE CENTRO
POBLADO
dígitos, anote de izquierda a derecha los códigos
que corresponden al Departamento, Provincia y
Anexo... 1 Sector…. 2 Barrio….3 AA.HH…. 4
TIPO DE CC PP Distrito, que corresponden al UBIGEO y los 4
Otro (especificar)____________________________________________________________________
últimos que identifican al Centro Poblado.
Nucleado…………………………………………………….
…………………….
………………………
1 Disperso………………………….
………………………….
3
PATRON CCPP
Seminucleado…………………………………
……………………………….
2
DD PP dd CCPP En el caso que el centro poblado
CÓDIGO CENTRO
POBLADO no tenga asignado un código;
( S i e l c e nt ro po bla do no t ie ne c ó digo , a no t e e l entonces en el recuadro
no m bre de l c e nt ro po bla do m á s c e rc a no y re gis t re
s u c ó digo ubige o c o rre s po ndie nt e )
correspondiente registre el
nombre del centro poblado más
cercano con código de centro
poblado.
 IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL CENTRO
POBLADO
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM DATUM

CO O RDENADAS AL T IT UD (msn m)

Este: Norte:
C. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
FECHA
C A R GO NOM B RES Y A P ELLIDOS
dd mm aaaa
Entrevista-
do r

Superviso r
La Fecha, en el caso del entrevistador corresponde a la fecha que se realiza la
D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS visita al centro poblado;
Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;
Se requerirá más de un informante por lo que deberá anotar los datos de
Nombre y Apellidos Teléfono de identificación de estas personas:
Cargo 
contacto Módulo I sobre datos del centro poblado: Presidente o Dirigente de la
Comunidad.
1.  Módulo II: La persona mejor calificada para responder este tema es el
Presidente de la JASS.
2.
 Módulo III o IV: Lo ideal es entrevistar al Operador y en segunda instancia
3. al Presidente de la Organización..

4. En la primera columna anote el nombre y apellidos de las personas conforme

vaya entrevistando.
5
En la segunda columna asigne el código del cargo que ostentan cada una de las
Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organización Comunal personas que se entrevistan.
(A&S)=2; Otro miembro de Organización Comunal=3; Operador del Finalmente solicite el teléfono de contacto a cada uno de ellos para poder
sistema=4; Otro (especificar)=5 comunicarse, ya sea celular, teléfono fijo o teléfono comunitario
MÓDULO I
 MODULO I: INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD

(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la J ASS)

101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1°L)?
...Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?
Le ngua que ha bla n 1° L 2° L
Ca s te lla no……………..
…………. ………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
1 1
Que chua ……………………
…………. ………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
2 2
Shipibo conibo………………………
………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
3 3
Ayma ra ……………………………. ………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
4 4
Awa jun…………………………..
………….
…………. ………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
5 5
Otro (es pec if ic ar) 6 6
102 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)SI NO
1. Ele ctricida d………….
………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
1 2
2. Ca bina de Inte rne t…………..
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
1 2
3. Se rvi cio de Ra diote le fonía
………….
……………….
………….
………….
………….
………….
………….
1 2
4. Se rvi cio de Te le fonía Ce lula r………
………….
………….
………….
………….
………….
1 2
5. Te lé fono Comunita rio…………
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
1 2
103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-
TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
MIENTO?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)
¿T iene s erv ic io de:
A. C.
B.
Es ta ble cimie ntos / Ce ntros ¿T iene? SS.H H /
A gua?
B año s ?
SI NO SI NO SI NO
1. Es ta ble cimie ntos de Sa lud………
………….
………….
1 2 1 2 1 2
2. Ce ntro Educa tivo Inicia l/PRONOEI……….
1 2 1 2 1 2
3. Ce ntro Educa tivo Prima rio……..
………….
………….
1 2 1 2 1 2
4. Ce ntro Educa tivo Se cunda rio……….
………….
1 2 1 2 1 2
 MODULO I: INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD

104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

A. ¿Cuál es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo D. Código E. V í a de aF.
c - Me dio de tra n
(KM) Total Hora Min. c e so (c ódigo)
porte (Código)

1 2
V í a : Tro cha=1, Camino de herradura=2, Camino carro zable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Vía ferrea=7, Otro =8
M e dio : Transpo rte público =1, Camió n=2, A uto =3, M o to taxi=4, Tren=5, B o te/lancha=6, M o to =7, B icicleta=8, A cémila=9, A pie=10, Otro =11

A. Escriba el nombre de la capital del distrito.

B. Indague cual es la distancia entre la capital del distrito y el centro poblado, expresada en kilómetros.
C. Pregunte el tiempo para trasladarse del centro poblado a la capital del distrito por el medio de transporte más utilizado por
la población
E. Anote, el código de la vía por la que viajan para llegar a la capital de distrito y que corresponde al tiempo utilizado.
F. Indague por el medio de transporte que se utiliza con mayor frecuencia y anote el código el medio de transporte y que
corresponde al tiempo mencionado en el ítem C.

105 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Se pregunta si el centro
poblado cuenta con sistema
DE AGUA? de agua; Si la respuesta es
"Si" entonces deberá circular
Si…………………
………….
………….…………. 1 Pase a 107 No ………….
………….…………. 2 código 1 y pasar a la pregunta
106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? 107.

Camión cisterna o similar……………

1 Río, acequia, manantial o similar……..
3 Formular la pregunta y
circular el código de otras
Pozo…………………
………….………….
………….………….2 Centro poblado vecino………………………….
4 formas de abastecimiento de
agua, acuerdo a la respuesta
Otro 5 del informante.
(especifique)
 MODULO I: INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD

107 ¿LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS?
Si…………………
………….
………….
………….1 No ………….………….………….2
V e rifique y P a se a 116
108 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN En un centro poblado puede existir más
LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta múltiple)
de un sistema de eliminación de excretas,
Sistema de alcantarillado con PTAR……………………………………………
1
por lo que tendrá que indagar los
Sistema de alcantarillado sin PTAR………………………………………..
2
diferentes tipos de eliminación de
Arrastre hidráulico con tanque séptico…………….……………
3
excretas y circular los códigos respectivos.
Arrastre hidráulico con biodigestor ……………………………..
4
Ecológico o compostera………………………………………………. 5
Si en la pregunta 108, el entrevistado indica
Compostaje continuo…………………………………………………… 6 que las familias no tienen baño (código 8)
Hoyo seco ventilado……………………………………………………. 7 que incluye a los pozos ciegos, y no existe
Otro 8 otro tipo de eliminación de excretas, deberá
(especificar) corregir la pregunta 7 y pasar a la pregunta
116.
109 EN ESTE CENTRO POBLADO, ¿CUANTAS…
a. Viviendas tienen conexión a alcantarillado?……………….. Deberá revisar las preguntas 108 y 109,
b. Viviendas tienen baños con arrastre hidraulico?……………… sobre los tipos de eliminación de excretas
que existe en el centro poblado, pues las
c. Letrinas composteras hay?……………………………………
respuestas tienen que ser coherentes.
d. Letrinas de hoyo seco ventilado hay?…………………………..
e. ¿Cuál es la población atendida?……………………………..
 MODULO I: INFORMACIÓN DE LA COMUNIDAD

110 ¿LAS FAMILIAS PAGAN POR EL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE

EXCRETAS?
Si…………………
………….
………….
…………. 1 No ………….………….
………….2 Pase a 112 Si la respuesta es negativa,
111 ¿CUÁNTAS FAMILIAS: deberá circular el código 2 y
A. PAGAN POR EL Fa milia s
SERVICIO pasar a la pregunta 112.
B. CUÁNTO ES EL Nuevos
MONTO s oles

112 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA

DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
AÑO No s a be ……………….
………….8
Anote el año en formato
113 ¿QUIÉN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE
INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? “aaaa”
Municipa lida d…………….
………….………….
1 ONG……………………
………….
………….
………….
………….
5
Gobie rno Re giona l………………………..
………….
………….
………….
FONCODES………………………………………….
2
………….
3
La comunida d……………………………….
………….
………….
No s a be …………………………
………….
………….
6
………….
7
En la pregunta 113 deberá
PNSR…………………………………
………….
………….
………….
………….
4 Otro ________________ 8 circular la institución
_____________________
114 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,
AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
pública o privada que
AÑO No s a be ……………….
………….
Ninguna …………..
………….
………….
………….
8
9
construyó la obra de
115 ¿LA ORGANIZACIÓN COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS saneamiento en el centro
FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS?
Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….………….
………….
………….………….
…………. 1 poblado.
No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….………….
………….
………….………….
…………. 2
Pase al MODULO II
116 ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple)
Pozo ciego…………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
Ca mpo a bierto………………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2
Otro (es pec if ique) 3
MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
SI RESPUESTA DE LA RESPONDA
FIN DE
PREGUNTA 105 ES: NO PREGUNTAS:
ENTREVISTA
310, 329, 330 Y
SI 331
CONTINÚE LA ENTREVISTA
MÓDULO II
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

En este módulo se concentran las preguntas relacionadas con la gestión de la prestación del servicio. La aplicación de este módulo debe ser
al Presidente de la Organización Comunal encargada de la Administración, Operación y Mantenimiento de los Servicios de Agua y
Saneamiento, en caso de que no se encuentre presente aplicar a otro miembro de la junta directiva que conozca temas relacionados con la
gestión.

201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN,

OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
El encargado de la prestación del servicio
AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD? PA SE A de agua y saneamiento puede ser una
Orga niza ción comuna l….. 1 4 M ÓDULO IIA .
Municipa lida d………….. organización comunal, un operador
Opera dor es pecia liza do…………………….
2 Otro 5 especializado, un proveedor privado, la
Proveedor priva do….. …………. 3
Pase a 203 Pase a 204 Municipalidad u otra organización
202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? Deberá tener en cuenta que la JASS se
Junta Adminis tra dora de Servicios de Sa nea miento (JASS)……..
1
registra ante la Municipalidad distrital de la
As ocia ción de us ua rios …………….
………….
………….
………….
………….………….
………….………….
…………. 2
Junta Adminis tra dora de Agua Pota ble (JAAP)………….………….
…………. 3 jurisdicción a la que pertenece, para lo cual
Comité de a gua …………..
………….………….………….
………….
………….
………….………….
………….………….
…………. 4 debe presentar:
Otro 5
(especificar) - Acta de Constitución de la
A. ¿CUÁL ES EL
203
NOMBRE DE LA
Organización, Acta de Aprobación de
ORGANIZACIÓN Estatuto en Asamblea General, Acta de
B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA mm aaaa
ÚLTIMA ELECCIÓN?
Elección del Consejo Directivo de la
204 ¿LA [ORGANIZACIÓN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, JASS y Fiscal, así como de cualquier otro
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL AGUA ESTÁ INSCRITA
órgano administrativo.
EN ALGÚN ORGANISMO?
Si…………………
………….
………….
………….1 205. CUÁL? (Respuestas múltiples) - Copia simple del documento nacional
No……………..
………….
………….
………….2 Municipa lida d…………………………..
………….
…………. 1 de identidad del Presidente de la
SUNARP……………….………….
………….
…………. 2
Otro 3 organización.
(especifique)
 MODULO IIA: MUNICIPALIDAD
ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

MODULO II.A: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?
206A. ¿CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA (Respuestas múltiples)
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS No……… ………….
………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Múltiple) Sí, se le corta temporalmente el servicio…………….
………….
………….
………….
2
Administrativos ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1 Sí, la clausura definitiva de la conexión……
… ……….
………….
………….
………….
3
Operadores / gasfiteros ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2 Sí, cobros adicionales / multas…… ………….
………….
………….
………….
………….
………….
4
208A. ¿LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA Sí, otro 5
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS (especifique)
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? 220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
Si ………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1 Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
N° de usuarios
No ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2 No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2

213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?
DE LA ORGANIZACIÓN/MUNICIPALIDAD? (Verifique el padró n de usuario s) Sí, se incrementó…………………..
………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
1
N° de usuarios Sí, se recortó.… ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 2
No………………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 3
Pase a 225
214 ¿LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL PERIODO (últimos 3 años)?
POR EL SERVICIO DEL AGUA? Monto
Si…………………
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
1 (nuevos soles)
No……………..
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
2 Pase a 301
225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
¿CUÁ NTO FUE EL
FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Nuevos
M ONTO
Mensual…...…
………….…………. 1 Semestral………………
………….
………….
………….
3 Si……………… 1 P ROM EDIO? P OR soles
Trimestral………………
………….
………….2 Anual………….
………….
………….
………….
………….
4 No…………….. 2 USUA RIO (último
Otro 5
( e s pe c if ic a r) 224A. ¿LOS COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN
216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Nuevos SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
soles Si ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
No ………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2
217 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL 224B. ¿LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN
PAGO DE SU CUOTA FAMILAR? Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
N° de usuarios TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD?
morosos Si ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
No ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2
218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS
USUARIOS?
N° de cuotas
REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

206 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y OTROS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
(Incluir al operador y al promotor de salud)
A. La Organización/JASS tiene (leer cargo): B. ¿Participa C. Sexo D. Nivel Educativo E. ¿Recibe F. ¿Qué tipo de G. ¿Cuál es
en las algún incen- incentivo recibe? el monto
1Hombre 1 Primaria incompl.
actividades tivo por el mensual que
(Si la respuesta es "SI", circule el código 2 M ujer 2 Primaria completa 1 Pago (S/.)
de la Junta cargo/ recibe? (S/.)
correspondiente) Directiva?
3 Secundaria incompl. servicio? 2 Exoneración
4 Secundaria completa
de pago del (Sólo
5 Superior para el
6 No sabe servicio
operado
SI NO H M Código SI NO 99 Otro
Código Monto
Presidente 1 1 2 1 2 1 2
Tesorero 2 1 2 1 2 1 2
Secretario 3 1 2 1 2 1 2
Fiscal 4 1 2 1 2 1 2
Vocal 5 1 2 1 2 1 2
Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2
Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2
Otro (especifique ) 8 1 2 1 2 1 2
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

207 ¿LA JUNTA/ORGANIZACIÓN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?
(Verificar documentos)
Tiene Actualizado Tiene Actualizado
DOCUMENTOS DOCUMENTOS
SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Estatutos de la JASS/Organización……….
………….
………….
1 2 1 2 h. Registro de cloro residual………………..
………….
………….
………….1 2 1 2
b. Reglamento de la Junta……….………….
………….
………….
………….
1 2 1 2 i. Cuaderno de inventario de herramientas 1y materiales….
2 1 2
c. Padrón de usuarios….. ………….
………….
………….
………….
………….
1 2 1 2 j. Manual de Operación y Mantenimiento.…………
1 2 1 2
d. Libro de caja (ingresos y egresos).
………….
………….
1 2 1 2 k. Plan Operativo Anual………………
………….
………….
………….
………….
………….1 2 1 2
e. Libro de control de recaudos.… ……….
………….
………….
1 2 1 2 l. Informe económico anual…………..
………….
………….
………….
………….1 2 1 2
f. Recibos de ingresos y egresos…………………….
………….
1 2 1 2 m. Otro…………………………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….1 2 1 2
g. Libro de Actas de la Asamblea…………………….
………….
………….
………….
1 2 1 2

208 ¿CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIÓN/JASS

Se presenta una lista de los 12 principales
PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?
documentos institucionales de gestión que
Herra mienta s SI NO Herra mienta s SI NO
utiliza la JASS, y por cada uno de ellos se
a . Pico………………..
…………. ………….
………….
1 2 h. Ma rtillo………………..
………….
………….
1 2
deberá preguntar por la tenencia y si la
b. La mpa ……………………. 1 2 i. Es cobilla s …………………
………….
………….
1 2
c. Lla ve s tils on……….
………….
1 2 j. Es coba ………………………….
………….
1 2 respuesta es afirmativa, deberá
d. Lla ve fra nces a …….
1 2 k. Ba ldes ………………………….
………….
1 2 solicitarlos para verificar su
e. Arco de s ierra………….
………1 2 l. Otro ……. ………….…………. 1
f. Alica te………..………….
………….
1 2 m. Otro …….… ……….…………. 1
existencia;
g. Des a rma dor…………
………….
1 2 n. Otro …….…………. …………. 1

209 ¿LA ORGANIZACIÓN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE Se presenta una lista de las 12 herramientas
PROTECCIÓN PERSONAL ? más utilizadas para la operación y
Kit de proteccion SI NO Kit de proteccion SI NO mantenimiento del sistema de agua
a . Bota s………….
…… ………….
…………. 1 2 e. Ma melucos ……………..
………….
1 2 Así también hay una lista de materiales o
b. Protector de ga s es
1……………………..
2 f. Otro …….
………….
………….
………….
1 equipos de protección personal.
c. Ga fa s………….
……………………….
………….
…………. 1 2 g. Otro …….
………….
………….
………….
1
d. Gua ntes …………………
………….
…………. 1 2 h. Otro …….
………….
………….
………….
1
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

210 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNE:

TIEMPO Junta Directiva Usuario s
Las disposiciones indican
Sema na lmente… … ……….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1 1 que los miembros de la
Ca da 15 día s …………………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 2 2 Junta Directiva deben
Una vez a l mes ...………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 3 3 reunirse al menos una
Ca da 2 mes es ……………. ………….
………….
………….
………….
………….
…………. 4 4 vez al mes.
Ca da 3 mes es ……………. ………….
………….
………….
………….
………….
…………. 5 5 Cuando se refiere a
Ca da 4 mes es ……………. ………….
………….
………….
………….
………….
…………. 6 6 Usuarios es la
Ca da 6 mes es ……………….………….
………….
………….
………….
………….
…………. 7 7 ASAMBLEA GENERAL DE
1 vez a l a ño …………… ………….
………….
………….
………….
………….
…………. 8 8 USUARIOS/ ASOCIADOS
Sólo pa ra emergencia s ……..
………….
………….
………….
………….
…………. 9 9
Nunca ……………………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 10 10
Otro_________________
___________________________________________________
99 99
(especifique)
Circule el código del
211 ¿QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? rango de porcentaje de
Menos del 25%................................................................
1 Entre 50% y 75%.…………..............................................
3
usuarios donde se
Entre 25% y 50%..…………………………………………………………
2 Má s del 75%......…………………………………………………………
4
encuentra el porcentaje
de usuarios (ASAMBLEA
212 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN LA
GENERAL DE
INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
USUARIOS/ASOCIADOS)
(Respuestas múltiples)
Cons ejo Directivo………………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….1
Opera dor……………………
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….2 Usuario: la persona
Comunida d / Us ua rios ………………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….3 natural o jurídica a la
Pers ona l contra ta do…………………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….4 que se presta los
Otro 5 servicios de
( e s pe c if ique ) saneamiento.
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN Habrá que revisar el padrón
DE LA ORGANIZACIÓN/JASS? (Verifique el padró n de usuario s) de usuarios (ASOCIADOS) de
N° de usuarios
para esta pregunta.
Aquellos usuarios que no
viven o están temporalmente
214 ¿LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
fura de la localidad.
COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si…………………
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….…………….
…………….
…………….
…………….
1
No……………..
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….…………….
…………….
…………….
…………….
2 Pase a 225

215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual…...…………….
…………. 1 Semestral………………
………….
………….
………….
3
Conocer la frecuencia con la
Trimestral………………
………….
…………. 2 Anual………….
………….………….
………….
………….
4
que los usuarios realizan el
Otro 5
pago de la cuota familiar por
(especificar)
el servicio del agua.
216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO?
Nuevos soles
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

217 ¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL

PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
El Objetivo es identificar
N° de usuarios la oportunidad del pago
morosos de la cuota familiar y la
218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS posible disponibilidad
USUARIOS? de “efectivo” en la
N° de cuotas
OC/JASS.

219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

(Respuestas múltiples)
No………………………………………………………………………………………….. 1
Anotar el numero de
Sí, se le corta temporalmente el servicio…………………………………
2 usuarios (caso social,
Sí, la clausura definitiva de la conexión……………………………………
3 compensación por
Sí, cobros adicionales / multas……………………………………………….. 4
Sí, otro 5
trabajo, retribución etc.)
(especifique) no pagan la cuota
220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? familiar por el servicio
Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2
N° de usuarios de agua.
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?

Sí, se incrementó… ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1
Sí, se recortó.… ………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 2
No………………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 3
Pase a 223
222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS?
Monto
(nuevos soles)

223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

Preguntar por la
Taller de cuota familiar/POA - Votación………………………...……….
………….
………….
………….1 forma y/o criterios
Propuesta de Consejo Directivo - Votación………...…………..
………….
………….
………….2 de cómo se
Por imposición………………..
………….
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….3 determina la cuota
No sabe/ no precisa…………….………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….4 familiar en el
centro poblado
Otro 5
(especifique)
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

224 A. ¿QUE GASTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENI- El objetivo es identificar

MIENTO DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS en que rubros utilizan el
POR LA CUOTA FAMILIAR? Mo n to T ie mp o dinero proveniente de los
B. CADA QUE TIEMPO LO REALIZA? (S / . ) ( C ó digo ) ingresos por el pago de la
Retribución al Operador………………1
cuota familiar.
Compra de cloro………………………….2
3
Gestiones del Consejo Directivo……………………..
Energía………………………………………… 4
Combustible………………………………… 5
Herramientas………………………………. 6
Accesorios……………………...…………… 7
Materiales…………………………………… 8
Pago al ANA o ALA………………………..9
Otros ________________________________
10
( e s pe c if ique ) El objetivo es percibir la
Código: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al año= 4; opinión que tiene los
Otro=5 (especifique) directivos sobre el
225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
cumplimiento las
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
¿CUÁNTO FUE EL Nuevo s
funciones que tiene la
Si……………… 1
MONTO PROMEDIO so les municipalidad respecto a
No…………….. 2 POR USUARIO prestación de los
(último año) servicios de saneamiento.
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN O REALIZA VISITAS A

LA ORGANIZACIÓN /JASS? El objetivo es
Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….1 percibir la opinión
No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….2 Pase a 229 que tiene los
directivos sobre el
227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? cumplimiento las
Cada mes…………………………..1 Cada 4 meses…………………….4
Cada 2 meses…………………. 2 Cada 6 meses…………………….5 funciones que
Cada 3 meses………………….. 3 Otro ___________________ 6 tiene la
(especificar)
municipalidad
228 LA ORGANIZACIÓN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA, respecto a
¿RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS prestación de los
SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO
a. Da asistencia técnica sobre operación, rehabilitación y servicios de
1 2
mantenimiento del sistema…………………………………………….. saneamiento.
b. Capacita……………………………………………………………………….. 1 2
c. Provee cloro………………………………………………………………….. 1 2
d. Da mantenimiento al sistema……………………………………….. 1 2
e. Amplia o rehabilita el sistema……………………………………….. 1 2
f. Subsidia cuotas familiares……………………………………………… 1 2
g. Controla la calidad del agua (co ntinuidad del servicio ,
1 2
clo ració n y cantidad adecuada)………………………………………………………..
h. Otro 1
(especifique)
 MODULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

229 ¿EXISTE(N) INSTITUCIÓN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIÓN El objetivo es

DE LA JUNTA DIRECTIVA? (Respuestas múltiples)
MVCS……………………………….. 1 EPS………………………………. identificar que otras
5
DRVCS……………………………….2 Ninguna………………………. 6 instituciones apoya la
MINSA…………………………….. 3 Otro_________________ 7 labor de las OC/JASS y
ONG…………………………………. 4 (especifique) además el apoyo está
B .¿Qué institució n(es)
percibido a todo tipo
230 LOS MIEMBROS DE LA A. Fueron
lo s capacitó en lo s últi- de soporte.
ORGANIZACIÓN/JASS capacitados en:
mo s 2 año s? ( R e s p
SI NO M úl)
a. Manejo Administrativo………………………… 1 2 M VCS………………………… 1
b. Operación y mantenimiento de agua…. 1 2 DRVCS……………………2 Esta pregunta se debe
c. Elaboración del plan de trabajo para la M unicipio ……………… 3 realizar en forma
1 2
gestión, O&M del servicio de agua………….. M INSA ………………….. 4 vertical es decir
d. Limpieza, desinfección y cloración del1SA 2 ONG…………………….. 5 primero terminar el
e. Educación sanitaria………………………………
1 2 EP S………….……………. 6 ítem A; luego culminar
f. Gasfitería……………………………………………..
1 2 A LA /A NA ………………. 7 el ítem B.
g. Conservación de cuencas……………………. 1 2 Ninguna………………….. 8
h. Otro:____________________________ 1 Otro _____________9
MÓDULO III
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO
Si la respuesta es afirmativa, circular el código 1 y
A. SISTEMA DE AGUA
deberá anotar el (los) nombre(s) de la(s)
301 ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
localidad(es) que también son abastecidos por el
Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1 Anote el nombre y código
mismo sistema de agua anotando además el código
No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2 Pase a 302
Nombre CCPP Código de CCPP
de CCPP que le corresponde.
1 Nota: Si el sistema solo abastece a la localidad que
2 está siendo visitada entonces continúe con la
3 pregunta siguiente.
4
5 Tener en cuenta que existen localidades
6 generalmente en la Sierra o Selva que el servicio de
302 ¿CUÁL ES LA CONTINUIDAD DEL SERVICIO DEL AGUA? agua presenta variaciones en el año en cuyo caso
A. C. D. % de deberá registrar estas variaciones cuando proceda;
B.
Días a la familias que
Epoca Ho ras al día vale decir en época de estiaje o en época de lluvia, o
semana abastece el
a.¿Durante todo el año?……………. en ambas épocas. Debiendo seguir las mismas
b. ¿En época de estiaje?…………… instrucciones que se indican en el párrafo anterior.
c.¿En época de lluvia?………………. Además deberá tener presente que:
Si en todas las preguntas: col. B= 24 horas; col. C=7 días y col. D= 100%
- El valor de días, horas y porcentaje debe ser
entonces Pase a 306. Sino continúe con 303.
303 ¿POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? SI NO anotada solo en enteros.
a. ¿Por rendimiento de fuente? ……………………………………….1 2 - El valor del recuadro B no debe ser mayor a 24
b. ¿Por ampliación del sistema?…........................................... 1 2 horas.
c. ¿Por accesorios malogrados?……………………………………….. 1 2 - El La información del recuadro C no debe ser
d. ¿Por infraestructura deteriorada?………………………………..1 2
mayor de 7 días.
e. ¿Por infraestructura inconclusa?......................................... 1 2
f. ¿Por tuberías deterioradas?…………………………………………. 1 2
g. ¿Por capacidad de pago?.…………………………………………….1 2 Las razones pueden ser una o varias por lo que
h. ¿Por fugas de agua?.…………………………………………………….1 2 presenta una lista de las más frecuentes y relevantes.
i. ¿Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, et c)……………………1 … 2 Deberá leer cada una de ellas y según respuesta del
j. Otro: ¿Cuál?______________________________________ 1 entrevistado deberá circular el código
k. No sabe / No precisa..............................................................
8
correspondiente.
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO
304 ¿TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS
PROBLEMAS?
Tener en cuenta que solo deberá registrar
Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….………….
1 valores enteros sin decimales y en caso de
No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….………….
2 periodos cortos de tiempo tales como: 1 mes
305 ¿HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA y 15 días; 2 meses 1 semana, lo mejor es
PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? transformarlo en días: 45 días, 67 días (hasta
Días……………………………….
………….
………….
………….1 los 4 meses). Igualmente cuando es mayor al
Meses……………………………….
………….
………….
………….2
Años………………………………
………….
………….
………….3 año, como 1 año y 4 meses ó 2 años 2 meses,
deberá anotar 16 meses, ó 26 meses etc.
306 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA OBRA?
Año No sabe……………….
………….
8
Anote el año en formato “aaaa”
307 ¿QUIEN CONSTRUYÓ LA OBRA?
Municipalidad…………….
………….
………….1 PNSR………………………………… 4 En la pregunta 307 deberá circular la
Gobierno Regional………………………..
2 ONG…………………… 5 institución pública o privada que
FONCODES………………………………………….
3 La comunidad……………………………….
6
Otro 7
construyó la obra en el centro poblado.
(especifique)
308 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO,
AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?
Al igual que en saneamiento deberá
Año No sabe……………….
…………. 8 registrar en 308 el año que realizaron la
Ninguna………………… 9 última intervención, si no hubo ninguna
309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
SISTEMA DE AGUA? modificación deberá circular 9, aunque
Cada mes.............................................……………......................
1 cabe la posibilidad que no tenga
4 veces al año (cada 3 meses)……………………………………………… 2
3 veces al año (cada 4 meses)……………………………………………… 3
conocimiento, en cuyo caso circular 8.
2 veces al año (cada 6 meses)……………………………………………… 4
Nunca…………………………………………………………………………………. 5
Otro 6
( e s pe c if ique )
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO
310 EN ESTE CENTRO POBLADO ¿CUANTAS… El número de viviendas que tiene la comunidad, independientemente del
número de viviendas que atiende el sistema o infraestructura construida para
a. Viviendas en total existen?..................... ser utilizada con fines de vivienda. Luego la población total que habitan las
b. ¿Cuál es la población total?................... viviendas del centro poblado.
También deberá registrar el número de viviendas con conexión (habitadas y no
c. Viviendas habitadas con conexión hay?. habitadas). Si existe otra conexión pública como piletas preguntar el número
d. Viviendas no habitadas con conexión hay? de viviendas que son atendidas por la pileta y finalmente si existen viviendas
con medidores y si éste fuera el caso entonces registrar el costo por m3

Decimales
e. ¿Cual es la población atendida?............. (considerar decimales en el recuadro correspondiente )
f. Viviendas son abastecidas por pileta?...
Al momento de registrar la información deberá tener en cuenta lo
g. Viviendas tienen micromedición?.........
siguiente:
(En caso de que existan viviendas con micromedición)
El número de viviendas habitadas y no habitadas con conexión en
h. ¿Cuál es el costo por m3 (nuevos soles)?... conjunto debe ser igual o menor que el total de viviendas que
existen en el centro poblado. En caso que sea menor indagar las
razones por las que se presenta esta diferencia (viviendas alejadas,
311 ¿COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? viviendas transitorias etc.).
Agua clara todo el año……………………………………………1 En forma similar la población atendida deberá ser igual o menor a la
Agua turbia……………………………………...…………………..2 población total del centro poblado y si es menor indagar las razones
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo)……………..3 de la diferencia. (en el ejemplo es explicable porque existe un
número de viviendas no habitadas.
Otro (especifique)__ ___________________________ 4
El número de viviendas con medidores debe ser igual o menor que el
número de viviendas con conexión.
Si existen medidores registrar el costo del servicio por m3; teniendo
Conocer las características sobre la turbidez, color y otras en cuenta que si es un valor con decimales, en el recuadro registre
características del agua que consumen las familias en el los enteros y fuera de él los decimales (tal como se muestra en el
centro poblado. ejemplo).
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO
La desinfección y cloración del sistema de agua es una función importante en la gestión de los servicios
de saneamiento, permitiendo dotar al agua de calidad a los usuarios.

B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA

Conocer si realizan la desinfección de cada
312 ¿REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?
Si…………………
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1
uno de los componentes del sistema,
utilizando cloro a efectos de eliminar
No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 2 Pase a 315 microorganismos que producen
313 PARA DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA, ¿UTILIZA CLORO/
enfermedades.
LEJÍA?
Si…………………
………….1 ¿QUE CANTIDAD Kilogramos…………………….
1
DE CLORO UTILIZA? Si la respuesta es afirmativa en la 313 deberá
Litros………………………………………
2
No……………..
………….2 Pase a 315 preguntar por la cantidad de cloro que utiliza
y circular la unidad de medida
314 ¿ CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIÓN DE LOS correspondiente.
COMPONENTES DEL SISTEMA?

1=Cada 3 meses 4=No se realiza

2=Cada 6 meses 5=Otro (especifi-
Indagar sobre la frecuencia que realiza la
3=Una v ez al que)
desinfección de la Captación, la línea de
a. Captación…………………………….. 1 2 3 4 5 ………………………………………….
b. Línea de conducción/impulsión1 2 3 4 conducción o impulsión según sea el caso, el
5 ………………………………………….
c. Reservorio……………………………. 1 2 3 4 reservorio, las cámara rompe presión y la red
5 ………………………………………….
d. CRP6 y CRP7…………………………. 1 2 3 4 de distribución. Las frecuencias para cada tipo
5 ………………………………………….
e. Red de distribución………………. 1 2 3 4 5 ………………………………………….
de componente pueden ser diferentes.
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO

315 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?

Si…………………
………….
…………. ………….
………….
………….
…………. 1 Pase a 317
No……………..
………….
…………. ………….
………….
………….
…………. 2 Conocer si utilizan derivados de cloro para
316 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas) tratar el agua convirtiéndola en potable
Por el sabor desagradable…………………………..…………………
………….
………….………….………….
………….1
El agua clorada causa enfermedad…………………………………
………….………….………….
………….2 para consumo humano.
Falta dinero/no alcanza el dinero…….……………………………
………….………….………….
………….3
Desconoce el uso del cloro…….....…
…………. ………….
………….………….………….
………….4
Provoca enfermedad a nuestros animales…………………… ………….
………….5
Los cultivos se malogran………………………………………………
………….
…………. ………….
………….………….………….
………….6
No tiene cloro…………. ………….
………….
………….
…………. ………….
………….………….………….
………….7 Solicite al entrevistado que le proporcione
Otro 8
(especifique) Si circuló del 1 al 8 PASE A 326
las razones por las que no echa cloro al agua
Porque el equipo está deteriorado……………………..
………….………….………….
………….9 del sistema. Espere respuestas espontáneas,
(Si circuló el código 9 deberá continuar con la Pregunta 317)
317 ¿CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?
no obstante cuando el informante termine,
Hipoclorador por difusión…………………………………………………
…………. ………….
………….………….………….
………….………….
1 repregunte ¿ALGUNA RAZÓN MÁS? En caso
Dosificador por goteo o flujo constante……………..….………..
………….………….
………….………….
2
Dosificador por erosión de tabletas…………………………………
………….………….………….
………….………….
3 que entre las razones de respuesta no se
Clorinador automático.……………………………………………………
………….
…………. ………….
………….………….………….
………….………….
4 encuentre la respuesta del informante,
Por embalse goteo inverso….. …………. ………….
………….………….………….
………….………….
5
Cloro gas………………..
………….
………….
………….
………….
…………. ………….
………….………….………….
………….………….
6 deberá registrarlo en “Otro” y circular el
Otro 8 código 8.
( e s pe c if ique )
318 ¿DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN?
Captación……………………….………………………………………………..
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
Reservorio……………………………………………………………..….……..
………….
………….
………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2
Salida de la planta de tratamiento…………………………………….
………….
………….
………….
………….
………….
3
Revise la matriz de las características de los
Caseta de bombeo/equipo de bombeo……. ………….………….
………….
………….
4 sistemas de cloración que se presenta a
Otro 5
(especifique) continuación:
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO
319 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACION DEL CLORO?
A. Presentación del cloro B. Concentración A continuación se presenta algunas características del
Solución líquida ……………………
………….
………….
1 Cloro a l 65%...............
…………. …………. ………….
1
Grá nulos………………..
………….………….
………….
2 Cloro a l 70%..............
…………. …………. ………….
2 cloro y sus derivados, utilizados para la cloración del agua.
Ta bleta s/pa stilla s…………………………….
………….
3 Cloro a l 90%..............
…………. …………. ………….
3
Ga s………………………….
………….………….………….
………….
4 Cloro a l 99%................
…………. …………. ………….
4 Deberá tener presente los tipos de presentación del cloro
Otro____________________ 5 Otro 5 y la concentración que se menciona.
(especifique) (especifique)
320 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO?.
(Respuestas múltiples) proporciona dos tipos de información, por un
O bt e nc ió n de l c lo ro
Venta Donación lado la forma como lo obtienen: venta o donación
a . Municipa lida d………………………………………………. 1 2
b. Esta blecimiento de sa lud……………………………… 1 2 y por otro se presenta a las instituciones que
c. ONG…………………………………………………………….. 1 2
d. Priva do………………………………………………………… 1 2
están involucradas
e. Otro 1 2
( e s pe c if ique )
Es importante tener en cuenta las situaciones siguientes:
321 ¿ CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Una institución puede vender y donar al mismo tiempo.
LA CLORACION DEL AGUA?
Ca da 15 día s……………
………….
………….………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
1
-Puede haber más de una institución que les provee cloro.
Ca da mes.. ………….………….
………….………….………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
2
Ca da 2 meses (6 veces al año )………….………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
3
Ca da 3 meses (4 veces al año )…………………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
4
Es necesario conocer la cantidad de cloro que
Ca da 4 meses (3 veces al año )………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
5 utiliza y el precio del cloro. En el primer caso, la
Ca da 6 meses (2 veces al año )………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
6
Una vez a l a no……………………..
………….
…………. …………. ………….
………….
………….
………….
………….
………….
7 cantidad de cloro puede estar expresada en
Otro 8
(especifique)
kilogramos o litros por tanto en el recuadro
322 A. ¿QUE CANTIDAD DE CLORO
UTILIZA POR RECARGA?
Kilogra mos……… 1
Litros………………. 2
deberá anotar el valor y a continuación circular la
unidad de medida.
B. ¿CUÁL ES EL COSTO TOTAL Monto (nuevos soles)
DEL CLORO POR RECARGA?
Respecto al tiempo, deberá preguntar el tiempo
323 ¿QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
que demora en recorrer la distancia por el medio
que acostumbra a hacerlo (auto, moto, a pie
A. DISTANCIA B. TIEMPO
Kms. Minutos……………
1 etc.); registrarlo en el recuadro y circular el
Hora s…………………….
2 código correspondiente (minutos u horas).
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO
324 ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?
Conocer si la JASS realiza el control de la
Si…………………………………………………………………….1 Pase a 326
No…………………………………………………………………..2
calidad del agua y en el caso de que la
respuesta fuera negativa, indagar sobre las
325 ¿POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espo ntáneas) razones por las que la organización
No sabemos cómo hacerlo………………………..…
………….………….
………….
………….
1 encargada de la operación y mantenimiento
No sabíamos que teníamos que hacerlo………………….
2 del agua no puede medir el cloro residual.
No tiene comparador del cloro residual……………………..
………….
3
No tiene reactivos (DPD)……………………..
………….
………….………….
………….
………….
4
Otro 5 Explicar al entrevistado que deberá realizar
( e s pe c if ic a r)
una prueba de prueba de cloro residual en
326 (Encuestador) Realice la prueba de cloro residual y registre el
resultado dos puntos: En la primera vivienda más
Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm cercana al reservorio y en la última vivienda
Última vivienda 2 ppm donde llega la provisión de agua. Deberá
tener en cuenta que en la primera vivienda
327 ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? cercana al reservorio, el valor registrado en
Si…………………
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 1 la primera vivienda será mayor que en la
última vivienda.
No……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 2
Pase a 329
No sabe……………..
………….
………….
………….
………….
………….
………….
………….
…………. 3
Conocer si el personal de salud del
328 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA? Ministerio de Salud supervisa, vigila y
Cada mes…………………………………………………
1 monitorea la calidad del agua y la
Cada 6 meses…………………………………………..
4
Cada 2 meses…………………………………………..
2 frecuencia con que lo realiza.
1 vez al año………………………………………………
5
Otro (especificar)____________ 6
Cada 3 meses…………………………………………..
3
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO
C. CARACTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA
329 Tipo de Fuente 330. Aflo- 332. 333. Distancia de la
S UB T E R R A N E A S UP E R F IC IA L ramiento 331. Caudal total (L/S) Tiene fuente al reservorio
M a na nt ia l de la de ra11……………….. resoluc ión
M a na nt ia l de f o ndo12…………………………………………….. Concentra- de uso de
Galería filtrante……………… 1…
3 ………Lago
………… /…
laguna…
………. ………………… 21………………
do… ……………………………………………………………….
............1
P o zo excavado ……………… 14…………Canal…
…………… ……
…………
… …
……………………… ………
22 ……………
Difuso… …… ….2
.… ………………………………………………. M etro s…………… 1……….
P o zo perfo rado / entubado
15 ………Río
……/…
quebrada
………………… /…riachuelo
…………..23…………………………………………………. Kilo metro s……2…………………………
Pase a 331
Código NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Código Estiaje Lluvia Aforo Si No Código Distancia
A. 1 2
B. 1 2
C. 1 2
D. 1 2
334 ¿CON QUÉ TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
1 ¿SE REQUIERE ELABORAR
Gravedad sin tratamiento.………………………..………….. Si respondió 1 PASE A MÓDULO IV.1 AL TERMINO DEL
UN DIAGNÓSTICO LLENADO DEL
Gravedad con tratamiento.................…………….........
2 SI Si respondió 2 PASE A MÓDULO IV.2
EXHAUSTIVO DEL SISTEMA MÓDULO IV.
Bombeo sin tratamiento..................…..…………………
3 DE AGUA? Si respondió 3 PASE A MÓDULO IV.3 RESPONDA ITEM
Bombeo con tratamiento...............…….…………………
4 NO Si respondió 4 PASE A MÓDULO IV.4 D.
CONTINÚE LA ENTREVISTA INFRAESTRUCTUR

Pregunte por los tipos de fuente que alimentan el sistema de agua; y deberá anotar en la primera columna el código correspondiente.
Después anote el nombre de la fuente de agua o la denominación correspondiente. Cabe señalar que un sistema puede estar alimentado
por más de una fuente y en algunos casos de diferentes tipos. En el caso que responda Manantial de Ladera o de Fondo, deberá responder
la pregunta 330 y registrar el código respectivo.
Luego para conocer el caudal total , deberá realizar el aforo en la(s) fuente(s) que alimentan el sistema y posteriormente indagar cual es el
caudal en caso que éste varíe en estiaje o lluvia. Posteriormente por cada fuente de agua deberá preguntar si tiene resolución de la uso de
agua que lo expide ANA.
Finalmente, se registrará la distancia entre la fuente y reservorio.
 MODULO III: DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL
SERVICIO
D. INFRAESTRUCTURA
335 Componentes del sistema - funcionamiento A . B .NEos t a do f í s ic o a c t ua l C . E s t a do o pe ra t iv o a c t ua l
O pe ra O pe ra
T ie ne rm D e t e rio - C o la p- no rm lim it a No DESCRIPCIÓN
Componentes del Sistema de Agua SI N O al ra do s a do al do o pe ra
1. Captació n 1 2 1 2 3 1 2 3 El pozo tiene arenamiento
2. P o zo s tubulares y/o artesiano s 1 2 1 2 3 1 2 3 fue construido hace más de
3. Línea de impulsió n 1 2 1 2 3 1 2 3 35 años. La capacidad del
4. Equipo s de B o mbeo 1 2 1 2 3 1 2 3 reservorio es insuficiente
5. Línea de co nducció n 1 2 1 2 3 1 2 3 para atender a la población
6. Cámara ro mpe presió n CP R-6 1 2 1 2 3 1 2 3 Además tiene una filtración
7. Otra estructura en línea de co nducció n 1 2 1 2 3 1 2 3 de agua por rajadura en la
1 2 n) 1
8. Distribuido ras de caudal (o tra estructura en línea de co nducció 2 3 1 2 3 base, se ha cubierto pero es
9. P ases aéreo s en línea de co nducció n 1 2 1 2 3 1 2 3 temporal.
10. Cámara de reunió n 1 2 1 2 3 1 2 3 Las estructuras del tanque
11. Reservo rio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3 elevado estan seriamente
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3 deterioradas, las varillas
13. P lanta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 de fierro están expuestas.
14. Línea de aducció n 1 2 1 2 3 1 2 3 será necesario la construc-
15. Red de distribució n 1 2 1 2 3 1 2 3 ción de un nuevo pozo. La pregunta 335 el ítem
16. Cámara ro mpe presio nes CRP -7 1 2 1 2 3 1 2 3
17. Otra estructura en línea de distribució n 1 2 1 2 3 1 2 3 D se responde una vez
1 2 1 2 3 1 2 3
18. P ases aéreo s en red de distribució n
19. P iletas públicas 1 2 1 2 3 1 2 3
que se ha visitado el
20. Co nexio nes do miciliarias (fuera o dentro de la vivienda)1 2 1 2 3 1 2 3 sistema de agua.
21. M icro medició n (medido res) 1 2 1 2 3 1 2 3

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA JASS U ORGANIZACIÓN COMUNAL ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN

MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA

N o m bre y A pe llido s DNI

C a rgo F irm a y S e llo

 MODULO IV: CUESTIONARIO ESPECÍFICO DEL SISTEMA DE
AGUA (SGST Y SGCT)
ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP
Tiene anexo
SI NO N° SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
POBLADO 1 2 ANEXOS DD PP dd CCPP SI NO
Tiene anexo N° ANEXOS
MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA CÓDIGO CENTRO POBLADO 1 2
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT
401 SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
Coordenadas UTM Este Norte Altura
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
402 A .Tiene? B . Unidad C. D. A cció n DESCRIPCIÓN
C A R A C T E R Í S T IC A S
SI NO M edida Cantidad R M 401
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 Coordenadas UTM Este Norte Altura
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 B.
402 A.Tiene? Unidad
C. D. Acción
DESCRIPCIÓN
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

c. Caisson 1 2 1 2
C A R A C T ER Í ST IC A S Cantid
c.1 Lecho filtrante 1 2 1 2 SI NO M edida R M
ad
c.2 Tapa sanitaria 1 2 1 2
c.3 Canastilla de salida 1 2 1 2
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2
d. Caja de válvulas 1 2 1 2 b. Canal de conexión 1 2 1 2

5. Agua Superficial
d.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2
c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2
d.2 Tuberia de salida 1 2 1 2
d.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2 d. Compuerta de fondo 1 2 1 2
d.4 Tuberia de limpia 1 2 1 2 e. Ventana de admisión 1 2 1 2
d.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 1 2
f. Reja de dique - toma 1 2 1 2
d.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2
Dado de protección en salida de g. Vertedero de rebose 1 2 1 2
e. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose h. Compuerta de regulación 1 2 1 2
f. Cerco de protección 1 2 1 2
i. Tubería de purga 1 2 1 2
2.Manantial de laderaconcentrado/difuso

a. Lecho filtrante 1 2 1 2
b. Sello de protección 1 2 1 2 ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
c. Zanja de coronación 1 2 1 2
403 A LR ED ED OR D E LA C A P T A C IÓN EXIST E: SI NO DESCRIPCIÓN
d. Cámara húmeda 1 2 1 2
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
e. Tapa sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2 1 2
f. Caja de válvulas 1 2 1 2 minerales pesados
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
j. 1 2 1 2 B. LINEA DE CONDUCCIÓN
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2 404
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este Norte Altura
a. Zanja de coronación 1 2 1 2
b. n. Pozo recolector 1 2 1 2
c. 32a.Tuberias de ingreso 1 2 1 2
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este Norte Altura
c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2
3. Galería filtrante

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de
Este Norte Altura
c.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2 (01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
c.4 Tuberia de salida 1 2 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2 d. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura
Dado de protección en salida de
33 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
34 Cerco de protección 1 2 1 2
 MODULO IV: CUESTIONARIO ESPECÍFICO DEL SISTEMA DE
AGUA (SBST Y SBCT)

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL Y SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO
DD PP dd CCPP SI NO Tiene anexo 1 2 N° ANEXOS
CÓDIGO CENTRO Tiene anexo N° ANEXOS POBLADO
POBLADO 1 2
MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT
SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO 401
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1). Coordenadas UTM B. Este Norte Altura
402 A.Tiene? Unidad C. D. Acción DESCRIPCIÓN
401 C A R A C T ER Í ST IC A S
SI NO M edida Cantidad R M
Coordenadas UTM Este Norte Altura
a. Corona de superficie 1 2 1 2
402 A .Tiene? C. D. A cció n b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2
C A R A C T E R Í S T IC A S B . Unidad DESCRIPCIÓN
Cantidad R c. Material filtrante 1 2 1 2
SI NO M edida M
d. Cubierta 1 2 1 2

6. Tipo Caisson
a. Muros de pozo 1 2 1 2 e. Tuberias y ventanas colectoras 1 2 1 2
1 2 f. Caseta de bombeo 1 2 1 2
42 Vereda de pozo 1 2
g. Equipo de bombeo 1 2 1 2
43 Tapa de pozo 1 2 1 2 h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
44 Bomba 1 2 1 2 i. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
4. Pozo

j. Interruptores de máximo y mínimo nivel1 2 1 2

45 Losa de protección 1 2 1 2 k. Tableros de protección y control eléctrico 1 2
1 2
46 Brocal de pozo, 1 2 1 2 l. Sistema de ventilación 1 2 1 2
a. Balsa 1 2 1 2
47 Columna de pozo 1 2 1 2 b. Flotadores 1 2
1 2
48 Caseta de bombeo 1 2 1 2 c. Elementos de fijacion 1 2 1 2

7. Balsa Flotante
d. Tuberia de succión 1 2 1 2
49 Cerco de protección 1 2 1 2
e. Caseta de bombeo 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento f. Equipo de bombeo 1 2 1 2
SI NO g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
403 A LR E D E D O R D E LA C A P T A C IÓ N E X IS T E : DESCRIP CIÓN
h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami- i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2
1 2 1 2
nantes de minerales pesados j. Tableros de protección y control eléctrico
1 2 1 2
b. Plantas que desfavorecen la recarga del k. Sistema de ventilación 1 2 1 2
1 2
acuífero ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.
403 A LR ED ED OR D E LA C A P T A C IÓN EXIST E: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-
B. ESTACIONES DE BOMBEO 1 2
nantes de minerales pesados
404
Coordenadas UTM Este Norte Altura b. Plantas que desfavorecen la recarga del
1 2
acuífero
TIP O DE LONGITUD DIA M ETRO Regula
TUBERÍAS M A TERIA L (pulgadas)
(metro s) Malo r Bueno DESCRIP CIÓN B. LINEA DE IMPULSION
405 404
1 2 3 a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este Norte Altura

406 C A R A C T E R Í S T IC A S A .Tiene? B . Unidad C. D. A cció n DESCRIPCIÓN b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este Norte Altura
SI NO M edida Cantidad R M c. Coordenadas UTM (Al final) Este Norte Altura
a. Caseta de bombeo 1 2 1 2 DIAM ETR
TIPO DE LONGITUD
b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 T UB ER Í A S O DESCRIPCIÓN
M ATERIAL (metros) M alo Regular Bueno
(pulgadas)
c. Equipo de bombeo 1 2 1 2
 MODULO IV: CUESTIONARIO ESPECÍFICO DEL SISTEMA DE
AGUA (ANEXOS CAPTACIÓN SGST Y SGCT)
ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS
A. CAPTACIÓN
MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO DATOS Y ANULE EL RESTO 401
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
401
Coordenadas UTM Este Norte Altura
Coordenadas UTM Este Norte Altura
402 DESCRIPCIÓN
C A R A C T ER Í ST IC A S
A.Tiene? B. Unidad C. D. Acción
SI NO M edida Cantidad R M 402 A.Tiene? B. Unidad C. D. Acció n DESCRIPCIÓN
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 CARACTERÍSTICAS
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 SI NO Medida Cantidad R M
1. Manantial de fondo concentrado

c. Caisson 1 2 1 2
c.1 Lecho filtrante
c.2 Tapa sanitaria
1 2
1 2
1 2
1 2
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2
c.3 Canastilla de salida 1 2 1 2
d. Caja de válvulas 1 2 b. Canal de conexión 1 2 1 2

5 . Agua Supe rf icial

1 2
d.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2
d.2 Tuberia de salida
d.3 Tuberia de rebose
1 2
1 2
1 2
1 2
c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2
d.4 Tuberia de limpia 1 2
d.5 Válvula en tuberia de salida
1 2
1 2 1 2 d. Compuerta de fondo 1 2 1 2
d.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
e. de limpia y rebose 1 2 1 2
e. Ventana de admisión 1 2 1 2
f. Cerco de protección
a. Lecho filtrante
1
1
2
2
1
1
2
2
f. Reja de dique - toma 1 2 1 2
2.Manantial de ladera difuso

b. Sello de protección 1 2 1 2
c. Zanja de coronación 1 2 1 2 g. Vertedero de rebose 1 2 1 2
d. Cámara húmeda 1 2 1 2
e. Tapa sanitaria la cámara húmeda
f. Caja de válvulas
1 2 1
1
2
2
h. Compuerta de regulación 1 2 1 2
1 2
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas)
h. Válvulas están operativas
1
1
2
2
1
1
2
2
i. Tubería de purga 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
j. de limpia y rebose 1 2 1 2 403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIP CIÓN
k. Cerco de protección
a. Zanja de coronación
1
1
2
2
1
1
2
2
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
b. n. Pozo recolector 1 2 1 2 1 2
c. 32a.Tuberias de ingreso 1 2 1 2 minerales pesados
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2
c.3 Tuberia de rebose
c.4 Tuberia de salida
1
1
2
2
1
1
2
2
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
33 de limpia y rebose 1 2 1 2
34 Cerco de protección 1 2 1 2
 MODULMODULO IV: CUESTIONARIO ESPECÍFICO DEL
SISTEMA DE AGUA (ANEXOS SBST Y SGCT)

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT
SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL A. CAPTACIÓN
DD PP dd CCPP ANEXO 401
Coordenadas UTM Este Norte Altura
CÓDIGO CENTRO POBLADO ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
402 A.Tiene? B. Unidad C. D. Acción DESCRIPCIÓN
CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida Cantidad R M
MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS a. Corona de superficie 1 2 1 2
SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO DATOS Y ANULE EL RESTO b. Anillos tramos intemedios 1 2
1 2
A. CAPTACIÓN c. Material filtrante 1 2 1 2
401 d. Cubierta 1 2 1 2

6. Tipo Caisson
Coordenadas UTM Este Norte Altura e. Tuberias y ventanas colectoras 1 2 1 2
f. Caseta de bombeo 1 2 1 2
402 A.Tiene? B. Unidad C. D. Acción DESCRIPCIÓN g. Equipo de bombeo 1 2 1 2
CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida Cantidad R M h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
a. Muros de pozo 1 2 1 2 i. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
j. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2
42 Vereda de pozo 1 2 1 2
k. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
43 Tapa de pozo 1 2 1 2 l. Sistema de ventilación 1 2 1 2
44 Bomba 1 2 1 2 a. Balsa 1 2 1 2
4. Pozo

45 Losa de protección 1 2 1 2 b. Flotadores 1 2 1 2

c. Elementos de fijacion 1 2 1 2
46 Brocal de pozo, 1 2 1 2
7. Balsa Flotante d. Tuberia de succión 1 2 1 2
47 Columna de pozo 1 2 1 2 e. Caseta de bombeo 1 2 1 2
48 Caseta de bombeo 1 2 1 2 f. Equipo de bombeo 1 2 1 2
49 Cerco de protección 1 2 1 2 g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
403 ALREDEDOR DE LA
a. Residuos sólidos CAP TACIÓN
(basura) EXISTE:
u otros contami-nantes de SI NO DESCRIPCIÓN
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2
minerales pesados 1 2 j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 k. Sistema de ventilación 1 2 1 2
MODULO IV: CUESTIONARIO ESPECÍFICO DEL SISTEMA DE
AGUA (ANEXO DE RESERVORIO)

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y

SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO ANEXO 2: RESERVORIO
POBLADO

C. RESERVORIO

VOLUMEN ÚTIL DE
406 m3 407 Coordenadas UTM Este Norte Altura
RESERVORIO 1

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

TIP O DE LONGITUD Regul
TUBERÍAS M A TERIA L (metro s)
DIA M ETRO Malo Bueno
ar DESCRIP CIÓN

Entrada
408 1 2 3

Salida
409 1 2 3

Desague
410 1 2 3

Rebose
411 1 2 3
 MODULO IV: CUESTIONARIO ESPECÍFICO DEL SISTEMA DE
AGUA (ANEXO CRP-6 Y CRP-7)

ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y ENCUESTA DE DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL SANEAMIENTO EN EL ÁMBITO RURAL
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE
POBLADO ROMPE PRESIÓN CÓDIGO CENTRO
POBLADO ROMPE PRESIÓN
B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION
Este Norte Altura
(01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este Norte Altura
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene?
B. Unidad C. D. Acción DESCRIPCIÓN
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más
SI NO Medida Cantidad R M Este Norte Altura
de (01) CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2
COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. D. Acción DESCRIPCIÓN
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2 FUNCIONAMIENTO SI NO M edida Cantidad R M
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 B. Cámara rompe presión tipo 7 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 b. Válvula flotadora 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2 c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
B. LINEA DE CONDUCCIÓN e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
Este Norte Altura 1 2
(01) CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas g. Camara humeda 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene?
B. Unidad C. D. Acción DESCRIPCIÓN
SI NO Medida Cantidad R M
D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2 a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este Norte Altura
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más
1 2 Este Norte Altura
h2. Tubo de rebose 1 2 de (01) CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Acción DESCRIPCIÓN
B. Unidad
h4. Dado de protección 1 2 1 2 FUNCIONAMIENTO SI NO M edida Cantidad R M
 CASUÍSTICAS
CASO 1: UN SISTEMA DE AGUA
ABASTECE A UN CENTRO POBLADO
Deberá llenar la información de los
MÓDULOS I, II, y III del cuestionario
de la Encuesta.
En el caso de que requiera llenar el
MÓDULO IV, tendrá que utilizar el
formato (IV.1; IV.2; IV.3 ó IV.4 según
corresponda.
 CASUÍSTICAS
CASO 2: UN SISTEMA DE AGUA ABASTECE A MÁS
DE UN CENTRO POBLADO.

Cuando un sistema de agua abastece a más de un

centro poblado y la administración, operación y
mantenimiento es realizada:
Por una sola Junta Directiva de Organización/ JASS.
En este caso se deberá llenar un cuestionario
completo de la Encuesta en el CCPP de mayor
población y en el caso del otro u otros centros
poblados, deberá llenar por cada uno de ellos:
Módulo I. Información de la Comunidad
Módulo III Sistema de Agua
Pregunta 301: Registrando en la primera fila el CCPP
de mayor población
Pregunta 310: Número de viviendas y población del
centro poblado.
Cada centro poblado tiene su propia Junta
Directiva:
En este caso, cada centro poblado debe llenar un
cuestionario completo de la encuesta.
 CASUÍSTICAS
CASO 3: Cuando en un centro
poblado hay más de un sistema
de agua.

En este caso, deberá llenar

tantos cuestionarios
(MODULOS: I, II y III;
eventualmente el IV) como
sistemas de agua tenga, dado
que cada uno de los sistemas
tiene sus propias características.
Sin embargo deberá tener
cuidado al momento de llenar la
información de la población y
vivienda; debiendo reflejar la
cantidad de viviendas y
población que abastece cada
uno de los sistemas.
¡Muchas gracias!