Psicólogo
Roger Luis Potokar Orihuela
Introducción
La terapia dialéctico comportamental (dialectical behavioral
therapy, DBT) ha sido desarrollada por la Dra Marsha Linehan en
un esfuerzo para crear un tratamiento posible para pacientes
severamente perturbados y multiproblemáticos. Inicialmente los
primeros trabajos de investigación se centraron en mujeres con
numerosas tentativas de suicidio y auto excoriaciones.
La DBT es una modificación del tratamiento cognitivo-
conductual estándar (TCC). De hecho Linehan y un equipo de
terapeutas comenzaron utilizando técnicas de la TCC como
entrenamiento de habilidades, asignación de tareas, escala de
evaluación de tareas y análisis conductual. Revisaron las
intervenciones psicosociales eficaces en otros desórdenes y
dificultades emocionales (afrontamiento, desensibilización,
resolución de problemas entre otras) desarrollando un programa
cognitivo conductual.
Estas técnicas funcionaron para algunas personas y dejaron a
otras fuera por hallarse constantemente enfocadas en el cambio.
Las estrategias estaban tan direccionadas que los pacientes
abandonaban los tratamientos por las mismas razones que lo
hacen en casi todos los demás: se sentían incomprendidas y
criticadas.
Los consultantes sentían que su sufrimiento era subestimado por
los terapeutas y a la vez que los terapeutas sobreestimaban cuan
útiles estaban siendo para ellos. Como resultado abandonaban el
tratamiento, se sentían muy frustrados, al igual que los
consultados, o se aislaban.
El equipo de investigación de la doctora Linehan comenzó a
filmar todas las sesiones y a estar atento a qué nuevas estrategias
ayudaban a tolerar el dolor y funcionaban para alcanzar una vida
“que valía la pena de ser vivida”.
Introducción
A medida que las estrategias de aceptación fueron agregadas a las
estrategias de cambio, los consultantes sintieron que sus
terapeutas los entendían mucho mejor. Permanecieron en
terapia en lugar de abandonar, se sintieron mejor en la relación
con sus terapeutas y mejoraron más rápidamente.
El balance entre estrategias de cambio y de aceptación forma la
dialéctica fundamental que da nombre al tratamiento.
Dialéctica significa ’evaluar e integrar ideas y hechos
contradictorios en una visión que resuelve las contradicciones
aparentes.’
En la DBT, terapeutas y consultantes trabajan arduo para
balancear cambio y aceptación, dos fuerzas o estrategias
aparentemente contradictorias.
Así como en la vida cotidiana fuera de la terapia, las personas
luchan por conseguir un equilibrio en sus acciones, sentimientos,
y pensamientos, en este modelo se debe trabajar para integrar
ambos: sentimientos pasionales y pensamientos racionales.
Fue entonces que se integraron las estrategias de validación y de
aceptación, y los resultados obtenidos en ese nuevo modelo de
trabajo se volvieron significativos y por ende, su base filosófica.
En este sentido, el DBT sintetiza dos movimientos en la
investigación en psicoterapia: la manualización o
estandarización de las intervenciones para determinados
problemas, y las estrategias cortadas a medida de la relación
consultante-consultado volviéndola flexible y anti estándar.
El programa tiene cinco funciones:
1- Aumentar las capacidades: Se asume que los pacientes con Desorden
Límite de la Personalidad no tienen o necesitan mejorar habilidades vitales
tales como
a) regular las emociones,
b) prestar atención a la experiencia del momento presente y regular la atención
(habilidades de conciencia plena o mindfulness),
c) Efectividad en navegar las situaciones interpersonales – que incluyen poder
pedir algo a otros o decir no - , y
d) tolerar y sobrevivir a las crisis sin empeorarlas – partiendo de la idea de que
cuando se está en una crisis rara vez se puede “resolver el problema”-.
Por eso se desarrollan las clases grupales de habilidades en formatos de
módulos específicos que tienen un manual con ejercicios.
Usualmente estos grupos ocurren semanalmente durante dos horas treinta
aproximadamente según los diferentes protocolos y dura entre nueve meses y
un año.
2-Generalizar habilidades: Llevar los recursos
aprendidos a la vida cotidiana, practicarlos, ensayarlos,
adaptarlos a cada persona es parte de la tarea de la
psicoterapia individual.
3-Mejorar la motivación y reducir los problemas conductuales:
Motivar a las personas a cambiar y abandonar las conductas que son
inconsistentes con una vida que merezca ser vivida es una función
trascendente. Las dificultades en sostener esta motivación son notables
en todas las personas que además de sufrir intensa y prolongadamente,
han fracasado en numerosos tratamientos.
La monitorización a través de una tarjeta de registro semanal de sesión
a sesión es una forma de organizar la información durante la sesión
individual, observar los logros o las dificultades. Esta “tarjeta diaria”
permite priorizar y focalizar las conductas en tres: Primero aquellas
que atentan contra la vida (conductas de suicidas o parasuicidas-
porque si el paciente se muere no hay tratamiento), Segundo las
conductas que atentan contra la terapia (porque si el paciente no viene,
tampoco hay tratamiento, como: faltar a las sesiones, llegadas tarde,
conductas no colaborativas – que no son nunca criticadas) y tercero,
las conductas que interfieren con la calidad de vida.
4- Mantener y aumentar la motivación y capacidades del
terapeuta: Ayudar a personas severamente perturbadas con muchos
problemas puede ser estimulante y desafiante. Sin embargo la
complejidad puede poner a prueba las competencias, capacidades y
resiliencia de los trabajadores de salud mental. Las conductas suelen
tener impacto fuera de las sesiones en las relaciones entre los pares
profesionales, los sistemas de salud, las relaciones con el sistema
familiar del consultante y la vida privada del consultado.
La “reunión de equipo”, herramienta para esta función.
Muchas veces hay cierta desorientación en las funciones de este
espacio, a veces se convierte en un lugar capturado por las emergencias
y urgencias. Otras veces el lugar donde los terapeutas vuelvan sus
frustraciones con pacientes complejos. Otras un espacio para juzgar a
consultantes, a sus familias, al equipo y así mismo.
Tener agenda del día que incluya prácticas que prevengan el burnout de
los miembros como prácticas de respiración o meditación, o introducir
acuerdos sobre los modos de comunicación, entre otras cosas, son
usuales en las reuniones de DBT.
5- Estructurar el ambiente: El ambiente debe ser
estructurado de tal manera que refuerce las conductas
más efectivas y el progreso y, por el otro lado, no refuerce
las maladaptativas o problemáticas. Esto implica
acuerdos tales como, para una persona con problemas de
consumo de sustancias, evitar contextos que lo
promuevan. O, a veces, los consultantes que se
autoagreden deben aprender cómo asegurarse que sus
otros significativos no refuercen esa conducta.
La teoría biosocial y la
enfatización de las emociones en
los tratamientos
El DBT está anclado a una teoría biosocial del DLP que
hace que los consultados focalicen rápidamente en los
problemas en la regulación de las emociones. Para
comprenderlo es necesario incluir dos conceptos
básicos: la vulnerabilidad emocional, de la que existe
una creciente evidencia clínica y biológica, y el
contexto invalidante.
Vulnerabilidad emocional
Nos referimos concretamente a una alta sensibilidad a
estímulos emocionales negativos, una respuesta emocional
de gran intensidad y un retorno lento a la calma.
Por lo tanto se activan fácilmente emociones en situaciones
en las cuales no es de esperar que aparezcan. A su vez, dichas
emociones - con sus componentes fisiológicos, cognitivos y
conductuales - producen una respuesta más intensa de lo
predecible y el retorno a la calma toma más tiempo que en el
general de las personas.
Durante este tiempo el dolor suele ser vivido como
insoportable apareciendo la necesidad de serenarse en forma
urgente.
Contexto invalidante
Se refiere a un contexto en el que recurrentemente se
responde de forma inapropiada a las experiencias
privadas, especialmente durante la infancia.
Los ejemplos típicos de lo que ocurre en un ambiente
invalidante son: restar importancia, trivializar las
preferencias, pensamientos y emociones de una persona.
Ocurre igual si en el contexto se responde de manera
extrema o exagerada a la comunicación de un
pensamiento o emoción.
La génesis del Desorden
El ambiente invalidante puede dar lugar a un problema, o
no, dependiendo de la vulnerabilidad emocional de la
persona. Las y los niños que tienen una predisposición
biológica a la desregulación emocional no estarían en las
mismas condiciones de aprender, a través de su
ambiente, habilidades para modular sus emociones:
nombrarlas, calmarse, tolerar el malestar, confiar en sus
respuestas emocionales.
EJEMPLO
Imaginemos un niño o niña con este problema que, en
ciertos ambientes invalidantes, no aprende a reconocer,
distinguir y nombrar las emociones. No puede aprender la
regulación de la intensidad de las mismas, no logra
tolerarlas – especialmente las emociones negativas, son
fóbicos a las emociones - y no confían en ellas como
respuestas válidas a determinados sucesos.
Ya adultos, estas personas no logran resolver los problemas
de sus vidas, adoptando las mismas características
invalidantes del ambiente en que fueron criadas e
invalidando sus propias experiencias.
Aceptación y Conciencia Plena
Muchas de las intervenciones y habilidades intentan
guiar al consultante para que se acepte a sí mismo, a
los demás y al mundo tal cual es. Una de ellas es la
Conciencia Plena o Mindfulness
Conciencia Plena o Mindfulness
Este es un entrenamiento de la función de la atención
orientándola en el momento presente. Algunas de las
habilidades incluyen atender y observar sin emitir juicios de
valor, describir los hechos y las cosas de una experiencia o
situación y participar completamente en la actividad o
experienciar del presente mientras se presta atención a una
sólo cosa por vez, focalizando en las conductas eficaces más
que en las correctas.
Es una práctica en la que la persona está intencionalmente
atenta a sus pensamientos y acciones en el momento
presente. Se aplica, como se ve, a sucesos corporales como
mentales, y en estas se incluye todo lo que sucede en nuestra
mente, pensamientos y emociones.
En el budismo tradicional esta práctica es un prerrequisito
para desarrollar insight y sabiduría.
La validación en psicoterapia
Linehan y su grupo de investigación descubrieron que
cuando el terapeuta otorga igual importancia a validación
que al cambio las personas se muestran más
colaboradoras y menos propensas a abandonar el
tratamiento.
Principios básicos Validación
1- Los consultantes hacen lo mejor que pueden,
2- quieren mejorar,
3- necesitan mejorar, probar, intentar más y estar más motivados
al cambio,
4- podrían no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen
que resolverlos ellos mismos de todos modos.
5- La vida como TLP es insoportable en la forma que es vivida.
6- Los consultantes deben aprender nuevas conductas y todos los
contextos son importantes.
7- Los consultantes no fracasan, las terapias sí – que no
dispongamos de la tecnología para asistirlos es parte de un
déficit de nuestra profesión, no de ellos y su problema.
8- Los terapeutas necesitan sostén, asistencia y colaboración.
Marsha describe seis niveles de validación
1. Estar atento: implica básicamente observar y escuchar con atención lo que el
paciente piensa, siente o hace.
2. Reflejar con precisión: el terapeuta refleja al paciente sus emociones,
pensamientos y conductas, de una forma no juiciosa.
3. Expresar las emociones, pensamientos y conductas no verbalizadas: en
este caso el terapeuta lee entre líneas, esto es, expresa que comprende aspectos
que no han sido comunicados; es importante utilizar supuestos y no manifestar
una interpretación directa.
4. Validar en términos de la historia del paciente: el terapeuta refleja al
paciente que sus emociones, pensamientos o conductas son entendibles o tienen
sentido de acuerdo a su historia de aprendizaje.
5. Validar en términos del contexto presente: el terapeuta refleja al paciente
que sus emociones, pensamientos pensamientos o conductas son entendibles o
tienen sentido en el contexto actual.
6. Autenticidad radical: el terapeuta responde en forma genuina al paciente,
cree en sus capacidades y trata al mismo como a un compañero más que a un
consultante o un “trastorno”.
Esta herramienta terapéutica, y su modelado en
terapia, resultó una variable trascendental. La
validación hacía que los consultantes se sintieran
comprendidos y aumentaba la adherencia a la terapia,
pero no lograba que cambiaran los patrones
conductuales que hacían que su vida fuera imposible
de ser vivida.
Para esto, en DBT, se utilizan las estrategias centrales
de cambio: el análisis en cadena y el análisis de
solución.
Análisis en Cadena
El AC es un proceso en el cual el consultante y el terapeuta
analizan instancias específicas de las conductas problemas
para identificar las variables que las controlan. Dicha
herramienta cuenta con por lo menos seis elementos:
las vulnerabilidades, los antecedentes, el disparador, la
conducta problema, las consecuencias a corto plazo y las
consecuencias a mediano plazo.
Aunque este es el orden temporal en el que ocurren los
eventos, muchas veces el terapeuta comienza el análisis en
cadena realizando una topografía de la conducta problema.
Análisis de solución
Una vez que el terapeuta realizó un análisis en cadena
exhaustivo de la conducta problema pueden con el
consultante saber qué hace que la conducta suceda y por
qué es tan difícil de extinguir a pesar de sus desventajas,
es decir, conocen su función.
El objetivo del análisis de solución es localizar las
dificultades o déficits que impiden el desarrollo de una
conducta habilidosa.
Dichos déficits puede deberse a uno o más de
los cuatro siguientes
1) Falta de habilidades para:
a. Regular sus emociones
b. Tolerar el malestar
c. Responder habilidosamente a los conflictos interpersonales
d. Observar, describir y participar sin juzgar con conciencia plena y
focalizándose en ser efectivo
e. Manejar su propia conducta con otras estrategias que no sean el
autocastigo
2) Las circunstancias refuerzan la conducta disfuncional o fallan en
reforzar conductas más funcionales
3) Las respuestas emocionales condicionadas bloquean respuestas más
habilidosas
4) Las conductas efectivas son inhibidas por creencias y supuestos
distorsionados A partir de ello, una amplia gama de intervenciones son
posibles para intentar modificar los patrones conductuales que llevan a la
conducta problema: aprendizaje de habilidades, manejo de contingencias,
exposición emocional y modificación cognitiva.
Entrenamiento en habilidades
El entrenamiento en habilidades en una parte esencial
del tratamiento. DBT establece que los pacientes no
poseen o tienen déficit en determinadas habilidades;
por lo tanto, se enseñan habilidades de: conciencia
plena (mindfulness), regulación emocional,
tolerancia al malestar y efectividad interpersonal.
Conciencia plena: la práctica de mindfulness, cercana a la
meditación, pero despojada de todo su componente religioso,
es una estrategia central de DBT y de muchas terapias de
tercera generación. Kabat-Zinn define a mindfulness como la
práctica de “prestar atención de una manera en particular:
con intención, en el momento presente, y de manera no
juiciosa” .
Quizás la definición más técnica, pero con consecuencias
clínicas importantes, sea la de Kohlenberg y Tsai: “definimos
al Mindfulness funcionalmente como un tipo de
autoconciencia que ayuda a los clientes a mantenerse en la
presencia de estímulos aversivos como pensamientos
negativos, emociones, y eventos, que generalmente generan
repertorios evitativos” .
Regulación emocional: Sloan and Kring’s señalan que la
regulación emocional se refiere a los intentos que el
individuo hace para influenciar qué emociones tiene, cuándo
tenerlas y cómo esas emociones son experimentadas y
expresadas. Los esfuerzos por regular la emoción pueden
involucrar sobre o sub-regulaciones de varios aspectos de
emociones positivas y negativas.
Veremos que Linehan tiene un conjunto de habilidades más
enfocadas en tratar las tendencias de los pacientes a sobre
regular, suprimir, o escapar de sus emociones, como son
reconocer la emoción y observar la emoción, y otro conjunto
de habilidades más orientadas a ayudar a los pacientes a ser
más efectivos a la hora de regular sus emociones como son
tratar las vulnerabilidades y acción opuesta.
Tolerancia al malestar: Linehan sostiene que las tecnologías
centradas en la aceptación han sido dejadas en manos de las
diferentes religiones y han sido desconocidas o repudiadas por las
psicoterapias occidentales. La mayoría de las escuelas de
psicoterapia han centrado sus esfuerzos en cambiar los eventos que
generan malestar y han descuidado el aceptar el malestar,
encontrarle significado y simplemente tolerarlo.
Linehan también cree que pasado cierto nivel de malestar, o punto
de quiebre, las estrategias de cambio son adecuadas y necesarias,
por lo que propone un conjunto de habilidades más dirigidas al
cambio.
El módulo de entrenamiento que realizan lo consultantes en
tolerancia al malestar está separado en dos partes: habilidades para
tolerar y sobrevivir a las crisis y habilidades para aceptar la vida
como es en el momento.
Habilidades interpersonales: las habilidades sociales
tienen una larga tradición en la terapia conductual, con
desarrollos específicos para diversas patologías como los
pacientes esquizofrénicos, pacientes con ansiedad social
, con depresión, y en terapia de pareja. DBT desarrolla un
conjunto de habilidades sociales específico para
pacientes con TLP.
Las habilidades sociales suponen la capacidad de
expresar tanto emociones positivas como negativas en
un contexto interpersonal sin perder refuerzo social.
Podemos definir la habilidad de ser asertivo, por ejemplo,
como la capacidad de pedirle algo a alguien o decirle que no a
el pedido de otro sin inhibirnos ni ser agresivos. Todos
podemos ser puestos en un continuo en donde en un extremo
está la inhibición y en el otro la agresión, y casi todos
nosotros nos desviamos del medio hacia alguno de los dos
extremos.
En el medio estaría la habilidad de ser asertivo que no es
simplemente un punto de equilibrio sino que tiene una
cantidad de características propias.
Los consultantes TLP necesitan imperiosamente aprender a
manejar los conflictos interpersonales de una manera
efectiva.
El aprendizaje de habilidades es una de las estrategias de
cambio en DBT, pero no la única. En DBT el terapeuta
podrá también utilizar manejo de contingencias,
exposición emocional y modificación cognitiva.
Manejo de contingencias
El terapeuta DBT debe ser capaz de intervenir en el contexto -
orientando al consultante para hacerlo- de tal modo que se
modifiquen los refuerzos de las conductas problemas. También
debe estar atento a cómo su propia conducta refuerza o castiga
conductas disfuncionales.
El terapeuta DBT debe estar especialmente atento a cómo responde
a las conductas problemas del consultante para no reforzarlas.
También ayudará al entorno a responder de una manera más
efectiva a las conductas problemáticas.
Los familiares deben aprender a ofrecer validación emocional, así
como promover que el consultante realice habilidades o llame a su
terapeuta durante una crisis. Deben estar atentos a no desatender
las expresiones de menor intensidad de malestar, y a no aumentar
su atención y calidez luego de que el consultante realice una
conducta problema.
Exposición
A diferencia de los tratamientos de exposición tradicionales ,
DBT utiliza exposición con una gran cantidad de emociones:
miedo, enojo, tristeza, vergüenza, alegría. De hecho, se
utilizan procedimientos de exposición con cualquier emoción
que durante el análisis en cadena haya revelado tener relación
causal con la conducta problema blanco.
Linehan amplía la gama de emociones sobre la que aplica
procedimientos de exposición y agrega nuevas indicaciones a
las tradicionales: además de bloquear las tendencias de
acción asociadas a la emoción problemática se debe
promover y reforzar conductas adaptativas. Llama a este
tipo de exposición “acción opuesta” y la convierte en una
de las piezas claves del tratamiento.
Modificación cognitiva
DBT difiere de la mayoría de la terapias cognitivas por el lugar
que ocupa la modificación cognitiva en el tratamiento de los
consultantes con desregulación emocional. La primera tarea en
DBT será siempre encontrar y reforzar las creencias, expectativas,
reglas e interpretaciones
válidas y adaptativas. El terapeuta cambia la forma de escuchar
que caracteriza a la terapia cognitiva de segunda generación -más
atenta a las distorsiones cognitivas, a pescar en qué lugar el
consultante está pensando malpara estar atento a qué cosas son
válidas o adaptativas en el pensamiento del consultante. Linehan
dice: “En mi experiencia, focalizarse principalmente en cambiar
cómo el individuo piensa y utiliza la información como solución
para sus problemas es muchas veces demasiado similar al
ambiente invalidante. Es fácil sacar la conclusión que si el
consultante pensara bien todo estaría OK”.
La modificación cognitiva en DBT se aleja de la
modificación cognitiva clásica; se centra más en el
procesamiento de información que en el contenido.
Está más preocupada por la flexibilidad y la eficiencia
que por las distorsiones cognitivas. Los problemas que
presentan los consultantes son múltiplesy la gama de
intervenciones en DBT es muy grande. Cualquier
terapeuta podría sentirse perdido. Pero a la vez DBT es
un tratamiento altamente estructurado, le dice al
terapeuta qué hacer en cada momento según el nivel
de desorden conductual que presenta el consultante.
GRACIAS
