Dra. Carmen Barredo Garcés.
Es la expresión clínica y bioquímica de la
reacción inflamatoria resultante de la
liberación masiva de mediadores
inflamatorios a la circulación sistémica,
como consecuencia de la activación general
del sistema inmune, con independencia de
la causa que lo origine.
Consensus Conference of the American College of
Chest Physicians and the Society of Critical Care
Medicine held in Chicago 1991.
El Síndrome de Respuesta Infla-
matoria sistémica (SRIS) y las
condiciones relacionadas represen-
tan un continuum jerarquizado de
respuestas aumentadas a la infec-
ción.
Del 44 al 71 %de los pacientes en
cualquier categoría han progresado
a la SRIS desde un estado previo de
respuesta biológica.
Interrelación entre las diferentes
formas conceptuales de sepsis.
Sepsis
Sepsis y DMO
Sepsis severa Hipoperfusión o
Hipotensión arterial
Shock séptico
Hipotensión arterial
inducida por sepsis.
SDOM
Muerte
1951 Waisbren describió 29 pacientes con
bacteriemia por gram negativos.
1972 Mc Cabe y colaboradores hacen una predicción
de 300.000 casos por año en EU.
1993 el Academic Medical Center Consortium EU
sobre 11.703 pacientes evaluados reconoció 943
episodios de shock séptico.
2.1% de admisiones en adultos , con una incidencia
de 3.1% por cada 1.000 ptes por día.
En la actualidad 500.000 casos nuevos de sepsis por
año en los EU, con una mortalidad asociada de 35%.
El US Vital Statistic Report
colocó a la sepsis como la
treceava causa de muerte en
ese país.
SRIS
Causa no Infecciosa
Causa Infecciosa
Las quemaduras.
La pancreatitis aguda.
El politraumatismo.
La hemorragia subaracnoidea.
La cirugía cardiaca.
El daño tisular masivo.
El estado de shock.
El factor de necrosis tumoral. Interleucinas (4,10 13).
Las interleucinas (lb, 2, 6, 8).
El interferón gamma. Bloqueador de receptor
Las proteínas quimiotácticas de interleucinas.
del monocito (MCP-1 y2).
Las enzimas neutrofílicas. Factor de crecimiento
Tromboxanos tipo beta.
Factor activador plaquetario.
Moléculas de adhesión. Proteína unidora de
Fosfolipasa A2. lipopolisacárido.
Radicales libres de oxígeno.
Hongos Parásitos
Respuesta local Respuesta local
proinflamatoria antinflamatoria
Bacterias Virus
Reacción sistémica
Activación de mediadores SIRS (Pro-inflamatoria) Activación de mediadores
proinflamatorios CARS (Anti-inflamatoria) antinflamatorios
MARS (Mixto)
C H A O S
Compromiso Homeostasis SIRS Apoptosis Disfunción Inmuno supresión
cardiovascular y CARS en equilibrio orgánica
(SHOCK)
Predomina Predomina Predomina Predomina
el SIRS el SIRS el CARS
el SIRS
Infección
Liberación de Toxinas Bacterianas
Activación del Sistema Inmunológico
Sistema Humoral de Defensa Sistema Celular de Defensa
Cascada del Sistema de Células Neutrófilos
complemento Quininas Endoteliales Monocitos
Linfocitos
Cascada de la Macrófagos
Coagulación
Liberación de productos pro y
antiinflamatorios
Presencia de una respuesta
proinflamatoria local que tiene
como objetivo limitar la extensión
del daño, promover el crecimiento
de tejido nuevo y eliminar el
material antigénico. En esta fase la
respuesta antiinflamatoria es
rápidamente autolimitada.
La lesión inicial es más grave (quemaduras
extensas, pancreatitis, destrucción tisular) y la
respuesta inflamatoria no solo se limita al
microambiente del tejido dañado, sino que ya
tiene repercusión sistémica debido al paso de los
mediadores inflamatorios al torrente
circulatorio.
Clínicamente el paciente cursa con:
Fiebre
Taquicardia
Vasodilatación sistémica
Fuga capilar, debido al daño
endotelial
FINALIDAD: Limitar la lesión orgánica.
Que la incapacidad de
controlar la lesión ini-
Que una vez controlado cial (reanimación ina-
el disparador inicial, la decuada, infección per-
respuesta antiinflama- sistente, inflamación)
toria sea capaz de amplifique la respuesta
inhibir la respuesta inflamatoria y ésta
inflamatoria. pase a fase 3.
Se pierde el equilibrio entrela
respuesta proinflamatoria y
antiinflamatoria lo cual trae
como consecuencia una amplificación
no controlada de la liberación de
mediadores celulares y solubles de la
inflamación.
Daño endotelial es más grave.
Disfunción más pronunciada.
Obstrucción de la microcirculación por
fibrina, plaquetas y polimorfonucleares.
Mala distribución del flujo sanguíneo a los
tejidos con la caída en el aporte de oxígeno.
Daño intersticial y tisular amplificado por la
acción de radicales libres de oxígeno.
Desregulación en la coagulación.
Microtrombosis vascular.
Pérdida del tono vascular por exagerada
producción en el óxido nítrico.
Disfunción endotelial y pérdida de agua al
intersticio
Hipotensión acentuada
Edema.
En esta fase, el paciente presenta una o varias
fallas orgánicas.
De no ser controlado el disparador o
de ser la respuesta antiinflamatoria
ineficiente el paciente evoluciona
progresivamente a la DOM y a la
muerte.
Esta fase fue denominada por
Randow como "parálisis inmune"
por Syrbe, como "ventana de la
inmunodeficiencia" y por Bone,
como "síndrome de respuesta
antiinflamatoria".
Hiperactividad de la respuesta antiinfla-
matoria que lleva al enfermo a un estado
de anergia y de inmunosupresión que lo
hacen muy susceptible a infecciones y a la
rápida progresión de éstas.
Un gran número de enfermos que
evolucionan a esta fase mueren en
relación a la infección, pero hay un
subgrupo de ellos en quienes se presenta
Reversión de la Inmunoparálisis.
Se asocia invariablemente a DOM y elevada
mortalidad. Se caracteriza por una respuesta
proinflamatoria persistente y amplificada
aunada a una respuesta antiinflamatoria de
la misma magnitud que lleva a parálisis
inmunológica.
El balance entre la respuesta
proinflamatoria y antiinflamatoria
La gravedad y magnitud del disparador inicial.
Las determinantes genéticas del huésped.
La interacción molecular a nivel de la
respuesta inmune.
Entre mayor sea la lesión disparadora y
peor la autorregulación orgánica, más
facilmente el paciente evolucionará a una
respuesta inflamatoria sistémica agresiva,
al paro inmunológico y disonancia inmune
que lo llevarán a la DOM y a la muerte.
Se considera que un paciente tiene
SRIS cuando presenta al menos dos de
los siguientes hallazgos:
•Temperatura corporal >38ºC o <36ºC
•Frecuencia cardiaca >90 lpm
•Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20
rpm o PaCO2 <32 mmHg)
•Recuento leucocitario >12000 células/mcl o
<4000 células/mcl
El diagnóstico precoz en graves es difícil.
Si el paciente no está neutropénico, más del
90% de las veces hay un foco séptico evidente.
Indicadores Clínicos:
Hipertermia o hipotermia.
Ap CV: Taquicardia, taquiarritmias,
aumento de los requerimientos de fluidos
e hipotensión arterial.
Ap Resp: Taquipnea, alcalosis
respiratoria, aumento de la DA/a O2.
Metab: Hiper o hipoglicemia, acidosis
láctica.
SNC: Desorientación, confusión mental,
coma.
Hematología: Leucositosis o leucopenia,
aumento de los neutrófilos,
trombositopenia, marcadores de CID.
Digestivo: Ileo, ictericia, intolerancia a la
nutrición.
Renal: Aumento de creatininas, oliguria
o poliuria.
Se ha propuesto como concepto que la
sepsis debe ser abordad desde el punto
de vista terapéutico cubriendo las tres
fuentes:
El principio primario del control del
activador es la supresión de la fuente
de microorganismos y la prevención
de la aparición de nuevas fuentes.
Frecuentemente es necesario una
cirugía precoz y agresiva, asociada a
una cobertura antibiótica adecuada.
El sistema de mediadores que actúa durante
la sepsis es muy complejo. La forma
primaria de controlar la actividad de los
mediadores es erradicando la fuente de
infección. El empleo de fármacos antime-
diadores se encuentra en la actualidad en
plena etapa de investigación.
Estrategias terapéuticas inmunológicas.
1. Bloqueo de la liberación y acción de pro-
ductos microbianos.
Antagonista del lípido A.
Factor antipolisacárido.
Neutralización de las toxinas bacterianas con
inhibidores o anticuerpos.
2.- Prevención de la activación de la células
remodeladoras.
Bloqueo de proteinas de la unión.
Inhibición de la acción de factores de
transcripción.
Estrategias terapéuticas inmunológicas.
3.-Inhibición de mediadores secundarios.
Citoquinas.
Óxido nítrico.
Mediadores lipídicos.
4.- Bloqueo de la activación de vías humorales.
Inhibición del la coagulación.
Inhibición del complemento.
Inhibición de las quininas.
5.- Prevención de la activación de células blanco.
6.- Inmuno estimulación
Interferón gamma.
El soporte del huésped es vital.
Objetivos:
Restaurar y mantener un adecuado
aporte de oxígeno a los tejidos.
Mejorar la eficacia tisular y empleo del O2
en los territorios regionales.
Un nivel adecuado de hemoglobina.
Un volumen minuto cardiaco que
satisfaga los requerimiento periféricos.
Balance nutricional efectivo.
Soporte hemodinámico.
Fluidoterapia: Normovolémico.
Corrección de los desequilibrios hidromineral y
ácido básico.
Mantener las concentraciones de Hb en valores
superiores a 10 g/dl.
Fármacos vasoactivos.
Soporte respiratorio.
Soporte metabólico.
El mejor indicador pronóstico clínico de
mala evolución en la sépsis es la presencia
de shock.
En el estudio de Mc Cabe la presencia de shock se
asoció con una mortalidad de 47% en contraste con
una mortalidad del 7% en los pacientes que no
presentaron shock.
La concentración de lactato en sangre.
El empleo de modelos de riesgo que
incluyan la severidad del deterioro
fisiológico, la etiología, el estado de salud
crónica del paciente y el momento durante
la hospitalización en que se produce la
sepsis.
El pHi gástrico.
Concentraciones plasmáticas de mediado-
res inflamatorios.
Mortalidad en UCI
y nº de criterios SRIS al ingreso
Nº de criterios Frecuencia (%) Mortalidad (%)
SRIS
0 3,8 4,2
1 9,6 8,6
2 25,8 11
3 36,8 21,8
4 18,1 27,9
La diferencia en mortalidad es significativa entre 2 y 3
y entre 3 y 4 criterios SRIS
Los ensayos clínicos más recientes
han informado una incidencia de
mortalidad entre el 30 y el 40%.
Brazil ha informado una
mortalidad del 33.4%
1) La respuesta inflamatoria
sistémica se desencadena por
diferentes disparadores (infección,
politrauma, choque, quemaduras,
pancreatitis, lesión tisular masiva,
hemorragia subaracnoidea y cirugía
cardiaca).
2) Se caracteriza por presentar
diferentes fases evolutivas.
3) Cada una de las fases va a estar
determinada por el equilibrio
existente entre la respuesta
proinflamatoria y antiinflamatoria.
4) De no controlarse y amplificarse
lleva al paciente a la disfunción
orgánica múltiple.
5) El control del disparador inicial es
fundamental para evitar su
progresión.
6) Se requiere de estudios clínicos a
gran escala para validar el uso de
terapéuticas antimediadores en el
manejo de la respuesta inflamatoria
sistémica.
1. Temas de Cuidados Intensivos. Español
2. Los Antimicrobianos en la Práctica Médica.
3. Libro de Terapia Intensiva Capítulo 8.
Inmunidad e Infecciones
4. Manual de diagnóstico y tratamiento en
especialidades clínicas. Cuidados
progresivos. Sepsis / 435.
5. Terapia Intensiva. Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (Sirs).Pag 5116.
