ADHESION A ESMALTE Y
DENTINA CON ADHESIVOS
POLIMERICOS
Adhesión a esmalte
■ El esmalte humano es considerado actualmente un material o sustancia extracelular
hipermineralizada derivada del ectodermo que recubre y protege a los tejidos conectivos
subyacentes integrados en el isosistema dentino-pulpar.
Sustrato estructural y adhesivo
■ Es una sustancia o material extracelular microcristalino, microporoso y anisótropo, de
alta mineralización y de extrema dureza, que tiene como característica fundamental, la
de reaccionar con perdida de sustancia ante cualquier noxa física, química o biológica.
■ El esmalte maduro es acelular, avascular , aneural
■ Estas propiedades determinan que el esmalte no posea poder regenerativo, siendo afectado
por la desmineralización acida( caries, erosiones)estrés oclusal (abfracciones) y por
traumatismos ( fracturas) pudiendo producirse en el fenómeno de remineralizacion, pero
nunca derecontraccion como sucede entre otros tejidos ectodérmicos del organismo
Tratamiento adhesivo del sustrato
adamantino
C) Humectable La adhesión a
o imprimable y esmalte requiere
biocompatible de una
con el adhesivo superficie
A) Biselada,
decorticada o
B) Activa y de
coincidente con
alta energía
la dirección de
superficial
las varillas
adamantinas
Biselada, decorticada o coincidente con la dirección
de las varillas adamantinas
■ Se deben considerar, la dirección de las varillas adamantinas y el espesor de las paredes de la
preparaciones cavitarias para obtener rugosidad o microrretencion en elementos dentarios
anteriores o posteriores como paso previo a la aplicación de los sistemas adhesivos
A)Elementos dentarios anteriores
■ se debe efectuar un bisel, en aquellos casos clínicos que posibilitan terminar la
preparación en gradiente o pico de flauta, a fin de una mejor transferencia luminica,
promover la disminución de la filtración y la filtración y la pigmentación marginal.
■ Reduciendo así el riesgo de instalación de caries secundarias y de microfacturas o crack
del esmalte.
B)Elementos dentarios del sector medio y posterior, en
preparaciones por invasión minima, fisurotomias y
ameloplastia con 1/10 de distancia intercuspidia o menos
■ El sustrato adiamantino seria suficiente para obtener una adhesión adecuada mediante la técnica de
acondicionamiento o autocondicionamiento adamentino, con la finalidad de disminuir la formación
de cracks en esmalte y en la resina de obturación, sin la necesidad de biseles
C)En preparaciones del sector medio y posterior con
extensión de 1/6, 1/5,1/4, y 1/3 de distancia intercuspidea
■ El espesor del esmalte en las paredes cavitarias y la dirección de las varillas adamantinas
formando ángulos agudos y obtusos con la superficie, posibilitarían que una preparación
ligeramente convergente hacia oclusal
sea suficiente para el logro de una adhesión adecuada y que los biseles queden limitados a
aquellas preparaciones que sobrepasen los vértices cuspideos donde el esmalte es minusválido
por su terminación prependicular en la superficie de los respectivos tuberculos
ACTIVACION DEL SUSTRATO ADAMANTINO
Y SUPERFICIE DE ALTA ENERGIA
■ La activación de la superficie del sustrato se puede lograr mediante el denominado
acondicionamiento adamantino y actualmente con la aplicación de distintos procedimientos:
a) Ácidos fuertes o débiles en alta
concentración
■ La activación de la superficie del sustrato se puede lograr eficientemente a través del
acondicionamiento adamantino con gel tixotropico de acido fosfórico al 32,34.5,35 y
37% que aplicado sobre la superficie del esmalte desmineraliza y disuelve la matriz
inorgánica de hidroxiapatita de las varillas adamantinas dando lugar a la formación de
microporos y microsurcos
■ El esmalte acondicionado, lavado y secado pierde su brillo y trasferencia lumínica
normal y adquiere un color blanco opaco
■ Cuando el esmalte es tratado con acido fosfórico en alta concentración, se produce una
reacción acido-base con formación de sales solubles de fosfato de calcio que desmineralizan
y producen una perdida irreversible de tejido superficial.
■ La perdida de sustancia de 5.0 a 12um depende de la concentración del acido utilizado y del
tiempo de exposición al mismo
b) Ácidos débiles en baja concentración y
monómeros acidos
■ Logran una activación semejante a la anterior aunque en menor intensidad, con la ventaja
que estos agentes adhesivos no se lavan sino que las sales formadas quedan incorporadas en
el tejido y este no pierde su carga mineral y su estructura nanometrica
Patrones de acondicionamiento
■ TIPO I: Cuando el acido desmineraliza los cristales de hidroxiapatita de la cabeza o el
cuerpo de la varilla adamantina
■ TIPO II: Cuando el acido actúa sobre los cristales de hidroxiapatita del cuello o del extremo
caudal
■ TIPO III: Cuando el tiempo de acondicionamiento con acido en concentraciones del 32 a
37% es mayor a 15 segundos
c) Oxidantes- desproteinizantes
■ En este proceso químico activo interviene el cloro formando cloramidas, actuando como
agente bactericida y bacteriostático al destruir los microorganismos y generando
microrugosidades en la superficie del esmalte , por la eliminación de proteínas
■ Este procedimiento se indica fundamentalmente en dientes con lesiones cariosas de
distinta extensión y profundidad, donde el hipoclorito de sodio cumple con la función
de promotor de adhesión y como agente baceterisida y bacteriostático.
d)combinados
■ Se pueden obtener con la aplicación de acido fosfórico en concentración de 32,34.5,37%
combinados con agentes adhesivos acidicos o autocondicionantes, procedimiento clínico
habitual y por el cual se debieron reducir los lapsos de micro-acondicionamiento a 5-10
segundos
Aspiración del acido acondicionador
■ La aspiración de los ácidos de alta concentración es de fundamental importancia porque
posibilita la eliminación rápida y eficaz del agente acondicionador
■ Este procedimiento se efectúa con una cánula de 8mm de diámetro conectada con una
fuente de alta succión
Tiempo de lavado adamantino
■ Tiene como objeto eliminar las sales de fosfato de calcio que en forma de cristales son
generados por el accionar de los acidos acondicionadores en elevada concentración y
obtener una superficie de alta energía superficial
■ Un lavado incorrecto permitiria que el acido pueda continuar su accionar en
determinadas zonas del esmalte , generando patrones de acondicionamiento de tipo III
que dificultarían los fenómenos de adhesion
Adhesión a cemento
■ Soluciones clínicas adhesivas: Son semejantes a las que se logran en la dentina
■ A: Cuando el cemento expuesto es normal: se deberían aplicar agentes adhesivos acidicos
autocondicionantes sobre las preparaciones que lo involucran durante un lapso de 20 a 40
segundos
■ B: Cuando el tejido presenta invasión cariogenica: se debería aplicar hipoclorito de sodio de
5.00 o 5.25% por frotado durante 45 segundos y agentes adhesivos autocondicionantes.
■ En ambos casos se debe fotopolimerizar y restaurar con una resina compuesta de alta
densidad.
Adhesión
a dentina
El acondicionamiento acido de la dentina elimina el smear layer, desmineralizandola,
aumentando la permeabilidad, la humedad y la difusión intratubular
Sustrato estructural y adhesivo
El tejido dentario producto de la secreción de los odontoblastos y sus procesos, es el encargado
de proveer función de protección a la pulpa dentaria y de otorgar soporte elástico y resiliente a
esmalte y cemento
Morfológicamente esta constituida por túbulos o conductos que se extienden desde la unión
amelodentinaria hasta la pulpa
■ Estructuramente este tejido presenta dos zonas :
■ Dentina intertubular :Es la dentina que queda entre los túbulos dentinarios.
Tiene colágeno(producido por el odontoblasto) mineralizado en un 70 %. Las
fibras se disponen formando un tejido perpendicular al túbulo dentinario
■ Dentina peritubular Es la que va formando el odontoblasto a medida que
avanza hacia la pulpa. Es más mineralizada que la dentina intertubular: 78-
80%. Es un anillo hipermineralizado.
TIPOS DE DENTINA
DENTINA PRIMARIA:
■ Es la dentina que se forma antes y durante la erupción activa,
caracterizándose porpresentar los tubulos sin procesos odontoblasticos,
en una cantidad de 20,000 tubulos/mm2, con un diámetro de 0.7 um.
DENTINA MEDIA:
■ se caracteriza por presentar una variable cantidad de túbulos
con o sin proceso odontoblástico, en cantidad de 25.000
túbulos/mm2, con un diámetro de 1.5 um.
DENTINA PROFUNDA
■ La luz de los túbulos dentinarios es ocupada por los procesos
odontoblásticos primarios, alcanzando un diámetro de 2.6 um, con una
cantidad de 66.000 túbulos/mm2.
■ Constituye el sustrato adhesivo más deficiente, ya que el diámetro y la
cantidad de túbulos presentes disminuyen la superficie de dentina
intertubular, aumentado la cantidad relativa de agua, con disminución del
colágeno y de hidroxilapatita.
DENTINA ESCLEROTICA REACCIONAL
Es dentina hipermineralizada que ocluye parcialmente a los túbulos dentinarios .
Se forma como respuesta pulpar a una agresión externa de escasa intensidad
caries de avance lento, abrasiones, atriciones
Cuando la dentina es expuesta, factores de crecimiento,proteínas del plasma y
metabolitos son transportados por el fluido dentinario hacia la zona de dentina
intratubular hipo e hipermineralizada del túbulo dentinario, aumentando su
espesor y reduciendo su luz a través de cristales de alto contenido cálcico.
DENTINA TERCIARIA O
REPARATIVA
:
■ Se forma por severas agresiones patológicas externas, como caries, fracturas, abfracciones o calor
generado por el instrumental rotatorio, que determinan la destrucción de la barrera odontoblástica.
■ Las células mesenquimáticas indiferenciadas son las encargadas de reemplazar a los odontoblastos
perdidos, que no presentan fenómenos de mitosis celular, por células odontoblastoides que
cicatrizarán la herida a través de un puente dentinario que deforma la cámara pulpar.
■ La neodentina formada es de estructura irregular y con mínima cantidad de túbulos.
Tratamiento del sustrato adhesivo
■ La adhesión a dentina requiere de :
■ A) Superficie activa, de alta energía superficial y humectable
■ B) superficie baja, media o alta permeabilidad y difusión, imprimable por el adhesivo
■ C) Interface sellada u obliterada permanentemente
■ D) Compatible físico-quimico y biologico
A) Superficie activa, de alta energía superficial y
humectable
■ Las superficies dentarias, dadas las características estructurales del tejido
y su dinamismo biológico pueden ser acondicionadas a través de distintos
promotores de adhesión, para crear una superficie de alta energía
superficial y humectable por el adhesivo
B) superficie baja, media o alta permeabilidad y
difusión, imprimable por el adhesivo
■ Podria activarse con el ejemplo de acidos, como los contenidos en los agentes adhesivos
acidicos autoacondicionantes donde los acidos en baja concentración usados son:
maleico, poliacritico, fosforico
C) Interface sellada u obliterada permanentemente
■ Con acido fosfórico en alta concentración mas hipoclorito de sodio en distinta
concentración
D) Compatible físico-quimico y
biologico
■ Con hipoclorito de sodio al 5.00 o 5.25% utilizado como agente bactericida-
bacteriostático y como promotor de adhesión.
■ La dentina instrumentada con fresa no presenta los tubulos dentinales abiertos como se
creía, sino que esta cubierta por una capa denominada smear layer
■ Esta siempre presente cuando se efectua una preparación, obliterando los tubulos
dentinales total o parcialmente como un tapon biológico,disminuyendo la permeabilidad
dentinaria, la humedad superficial y desempeñando un papel preponderante en la unión
de los sistemas adhesivos y estructura dentinaria.
Factores que influencian la permeabilidad
y la difusión dentinaria
■ Profundidad de la preparación cavitaria: Cuando se efectúa una preparación
cavitaria en dentina, la cantidad de dentina intertubular e intratubular inciden
directamente en la permeabilidad, la difusión dentinaria y en el comportamiento de los
mecanismos de adhesión.
■ Direccion de los tubulos dentinarios en las distintas paredes cavitarias : Los tubulos
se encuentran en diferentes direcciones según la pared cavitaria, otorgando al sustrato
dentinario propiedades adhesivas variables.
■ Edad del tejido dentinario: La edad del individuo se manifiesta en el tejido dentinario
con disminución de la permeabiliadad y de la difusión. En dientes permanentes jóvenes
los túbulos dentinarios son amplios y de gran permeabilidad lo que posibilitaría
fácilmente su infiltración con microrganismos o sustancias citotoxicas.
■ Esclerosis dentinaria: la esclerosis reactiva de la dentina se produce en respuesta a
estimulos microbianos, físicos y mecánicas de escasa intensidad originados por caries
de avance lento, abrasiones o atrciones.
Se caracteriza , al igual que la esclerosis fisiológica, que ocurre con el aumento de la edad
del individuo, por una menor permeabilidady difusión dentinaria, generada a partir de la
disminución de la luz de los tubulos por aposicion de sales minerales en la dentina
intratubular
■ Smear layer y smear plugs: la presencia de estos disminuye la permeabilidad y la
difusión dentinaria. Las fracturas angulares y las abfracciones presentan una
permeabilidad aumentada ya que los túbulos se encuentran abiertos y no contienen smear
layer
■ Accion de los acidos acondicionadores en alta concentración: los acidos utilizados
para el acondicionamientos total o simultaneo de esmalte y dentina, eliminan el smear
layer, los smear plugs y desmineralizan la dentina en profundidad , posibilitando el
aumento de la permeabilidad y de la difusión intratubular
■ Capa inhibida o despolimerizada: Se encuentra presente en todos los sistemas
adhesivos y sistemas resinosos de polimerización directa, fotopolimeralizantes y duales,
a nivel superficial y en la profundidad de los resin tags
■ los fenómenos adhesivos mas eficientes, se presentarían a nivel de las paredes laterales
o de contorno cavitario, donde existe mayor cantidad de colágeno intertubular y tubulos
dentinarios cortados en forma de canales y una humedad relativa ideal, ya que el fluido
dentinario no llega en forma directa, porque no existen fenómenos de capilaridad y la
contracción de polimerización es menor
■ Tratamiento de la dentina con smear layer: La comprobada difusión de los
monómeros a través de los tubulos expuestos por el acondicionamiento acido,
originaron distintasinterpretaciones sobre el tratamiento que se debería roporcionar a la
dentina con smear layer a través de los sistemas adhesivos para conseguir una ashesion
programada y repetible clínicamente
■ Tratamiento de la dentina sin smear layer: Las fracturas coronarias con exposición
dentinaria, las abrasiones, las abfracciones y las erosiones, presentan la superficie con
sus tubulos abiertos y sin smear layer.
Ante esta situación el operador debería realizar el biselado del esmalte cuando el caso
clínico asi lo permite, tratando de no alterar con fresas y/o piedras la superficie dentinaria
expuesta.
Superficie imprimable por el adhesivo
■ Para obtener estos objetos es necesario efectuar la activación superficial del sustrato
dentinario y la obtención de una superficie de alta energía a través del
acondicionamiento total o simuntaneo de esmalte y dentina, por la aplicación de
adhesivos autoacondicionates o la aplicación de agentes oxidantes desproteinizantes
■ La capa de unión resina-dentina logradas mediante un adhesivo deben asegurar
■ A) la inmediata y permanente ashesion a dentina
■ B) Que la resistenia adhesiva de la dentina sea compatible a la del esmalte
■ C) Que la imprimación de los espacios intefibrales del colágeno dentinario o por la
eliminación de la fibra misma sean efectivos
■ D)Que se genere la reacción químicamente para formar sales de fosfato de calcio por
reacción acido-base.
■ E)La obliteración delos tubulos dentinarios y el mantenimiento del medio interno
■ F) La inhibición o limitación de la desmineralización dentinaria
■ G) Que no sean citotoxicos con el isostema dentinopulpar
■ H) Que sean compatibles con otros sistemas resinosos
■ I) Que se estabilice el modulo elástico dentinario
■ J) Que se reduzca la hipersensibiliadad postoperatoria
■ K) Que se aumente la adaptación a kas paredes cavitarias
■ L) Que se disminuya la filtración y la percolación marginal, evitando el riesgo de caries
secundaria
■ M) Que la tecnica de aplicación clínica sea rápida y fácil
■ N) Que la dentina no pierda agua durante los procedimientos adhesivos
■ O) Que la resina adhesiva incluya grupos monomericos hidrófilos-hidrófugos que
puedan interprenetrar dentina y unirse a ella sin generar áreas hibridoides.
■ P) Que el iniciador y el catalizador incluidos en la resina adhesiva deben asegurar la
polimerización en presencia de oxigeno y de agua.
Concentración de hidrogeniones de los
agentes adhesivos dentinarios
■ Los adhesivos acidicos autocondicionantes, pueden ser clasificados de acuerdo con su
concentración de hidrogeniones en:
■ A) Adhesivos muy ácidos con un pH <1.0
■ B) Adhesivos ácidos con un pH <2.0
■ C) Adhesivos medianamente ácidos con un pH <3.0
■ D) Adhesivos ligeramente ácidos con un pH <4.0
■ Un agente adhesivo tendría capacidad de actuar sobre dentina como adhesivo acidico
autocondicionante a través de los acidos en baja concentración y de sus monómeros
acidicos, cuando su pH es inferior a 2.50
■ Sin embargo, el pH no seria un factor determinante en los fenómenos adhesivos de
impregnación, sino que las diferentes morfologías de la interface adhesiva dependería de
la composición monomerica de los adhesivos autocondicionantes
Interface sellada u
obliteradapermanentemente
La función fundamental de un agente adhesivo es
unirse a dentina, obliterando los tubulos
dentinarios, efectuando el sello del medio interno,
evitando la filtración y la percolación marginal, la
reinserción de la caries y la sensibilidad
postoperatoria, condiciones que a nivel clínico son
muy difíciles de cumplir
Si el sellado de la interface y la adaptación a las
paredes cavitarias presenta hiatos o gaps por
fracturas cohesivas o adhesivas, la adhesión se
pierde y los valores de resistencia tensional y
adhesiva serán minimos
■ El sellado de la interface no depende únicamente del sustrato y del sistema adhesivo sino
que puede también ser influenciado negativamente por:
■ Factor C de configuración cavitaria: Durante la ejecución de la restauración de una
restauración adhesiva se desarrollan grandes fuerzas por la contracción de
polimerización creando un nivel de stress importante en la estructura y la obturación+
En preparaciones extensas y
profundas, expuestas a fuerzas
oclusales funcional directa y con un
elevado factor de configuración, el
riesgo de sufrir deadaptaciones y
desgastes, por la contracción de
polimerización es mayor,
consecuentemente a mayor
volumen cavitario, mayor
contracción de curado
El mayor riesgo de desadaptaciones
interfacicas,correponde a una
preparación de clase 1, oclusal
simple con factor c, esta preparación
considerada como la mas simple de
realizar clínicamente, se transforma
así en la cavidad que causa mayor
sensibilidad y dolor postoperatorio
Aplicaciones clinicas
■ La aplicación del primer-adhesivo (mono-envase) o primer y adhesivo (dos envases), debe
efectuarse adecuadamente para obtener adhesión total y constituye uno de los pasos mas
importantes de esta tecnología:
■ A) Se debe evitar la deshidratación de la dentina
■ B)los adhesivos acidicos autocondicionantes no reducen las fuerzas de unión al esmalte
acondicionado con acidos en alta concentración
■ C) la solución adhesiva debe cubrir totalmente las superficies adamantinas y dentinarias de
las preparaciones
■ D) Generalmente se debe aplicar una, dos o mas capas de primer o primer adhesivos que
pueden ser aspiradas entre cada capa
■ E)El tiempo de acción de los primer es variable de acuerdo con los citerios fijados por los fabricantes
■ F) Transcurrido el tiempo de aplicación del imprimador se requiere eliminar los solventes o agua
contenida aireando el solvente del agente adhesivo
■ G)La superficie dentaria debe observarse brillante
■ H) En los sistemas adhesivos de tres frascos, se debe efectuar la aplicación del primer, del adhesivo y de la
resina de enlace y recién fotopolimerizar.
■ I) En los agentes adhesivos de dos envases se debe aplicar el primer, el adhesivo, y posteriormente se
fotopolimeriza
■ J) En los sistemas de un solo envase, la fotopolimerizacion se realiza después de la aplicación de cada
capa de primer-adhesivo
■ K) Los adhesivos actuales requieren por lo menos de una o mas capas
■ L)Los imprimidores que contienen solventes volátiles como la acetona y el alcohol, necesitan de envases
herméticos que impidan la evaporización de los solventes
■ M) El operador debe controlar en los fractos la fecha de expiración de los agentes adhesivos
Conclusión
■ Para obtener un desempeño clínico de las restauraciones resinosas, existen actualmente
metodologías no iatrogénicas como las descritas , que logran la adhesión, adaptación y
homeostasis del medio interno del elemento dentario, siendo en ultima instancia el
profesional quien debe determinar y seleccionar el tipo de adhesivo a emplear con o sin
tratamiento previo del smear layer, para que se entrege la dentina como una unidad
estructural, teniendo siempre presente que la biocompatibilidad de las distintas sustancias,
materiales y técnicas restauradoras utilizadas sobre tejidos humanos vitales, deberá ser el
objetivo arquetípico de la odontología restauradora actual
