TRASTORNO
NEGATIVISTA
DESAFIANTE
(TND)
El TND se define por un patrón recurrente, que causa un deterioro clínicamente
significativo, de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las
figuras de autoridad, que debe manifestarse de forma más o menos continua y en el
que están presentes algunos de los siguientes comportamientos: Encolerizarse y
prorrumpir en pataletas (berrinches), discutir con adultos, desafiarlos activamente
o rehusarse a cumplir sus demandas, molestar deliberadamente a otras personas,
acusar a otros de sus errores o mal comportamiento, ser susceptible o fácilmente
molestado por otros, mostrarse enojado y resentido, rencoroso y vengativo.
El diagnóstico del TND es clínico y no se requieren de exámenes de laboratorio o
gabinete.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-V
A. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura
por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera
de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un
individuo que no sea un hermano:
Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma.
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.
Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los
adolescentes.
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de
autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses
Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para
distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En
los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los
días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra
cosa.
En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos
una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa.
Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para
definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la
frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para
el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o
en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de
amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social,
educativa, profesional u otras importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo
o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación
perturbador del estado de ánimo.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Los síntomas se limitan a un entorno
(p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo,
con los compañeros).
Moderado: Algunos síntomas aparecen en
dos entornos por lo menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o
más entornos.
ETIOLOGÍA DEL TND
Es posible al menos identificar al menos tres tipos de factores: los biológicos, los
psicológicos y los sociales.
1. Factores biológicos:
Existen patrones familiares de psicopatología asociada como son el TDAH,
TUS y los trastornos afectivos.
Además se han implicado factores de temperamento difícil en niños que
posteriormente desarrollan TND
Factores psicológicos: Se ha asociado con el apego inseguro así como con los
cuidados parentales deficientes.
Además los niños agresivos muestran fallas en el reconocimiento de las claves
sociales, tienen una atribución agresiva equivocada sobre las conductas de los pares,
lo que genera pocas soluciones a los problemas y tienen la expectativa de ser
recompensados por sus respuestas agresivas.
Factores sociales:
La pobreza, la falta de estructura social y la violencia en la comunidad contribuyen
al diagnóstico del TND.
Debe tenerse en mente que existe una alta comorbilidad entre el TND, el TDAH y
el Trastorno de Conducta, por lo que estos niños y adolescentes experimentan
múltiples factores de riesgo intraindividuales y contextuales, que se inician en la
infancia y pueden llevar a una formación adversa en la personalidad como la última
manifestación del riesgo global de psicopatología externalizada.
EPIDEMIOLOGÍA
En la población general la prevalencia del TND se estima en aproximadamente 1 al
16%.
Alrededor del 75% de los sujetos con TDAH presentan al menos un trastorno
comórbido, siendo el TND el más frecuente.
El TND incrementa el riesgo de padecer TD en la adolescencia y un trastorno
antisocial de la personalidad (TAP) en la edad adulta.
TRATAMIENTO
El manejo psicosocial es la intervención terapéutica de primera elección.
Dentro de las intervenciones con mayor evidencia se encuentra el entrenamiento de
los padres o cuidadores en el manejo conductual del niño o del adolescente
temprano (12 a 15 años).
Dichas intervenciones se basan en el supuesto teórico de que la mala conducta es la
consecuencia de prácticas parentales inadecuadas e inconsistentes, además de no
contingentes. Por este motivo, el niño ha aprendido que la conducta oposicionista es
eficaz para manipular a los adultos con el fin de que cedan ante sus deseos. Los
programas de intervención desde una perspectiva conductual abarcan todos los
contextos, el familiar, el escolar y el del propio niño. La mayoría de los modelos de
intervención conductual parten del análisis de la conducta mediante el enfoque
denominado ABC (Antecedents, Behavior, Consequences, por sus siglas en inglés).
Uno de los programas más ampliamente usados en el tratamiento del TND es el
programa de Russell Barkley. El programa de Barkley consta de ocho pasos con los
que se pretende mejorar la conducta, las relaciones sociales y la adaptación general
en casa del niño y del adolescente temprano.
Estos son:
a) aprender a prestar atención positiva al menor,
b) usar el poder de su atención para conseguir que obedezca,
c) dar órdenes de forma eficaz,
d) enseñarlo a no interrumpir actividades,
e) establecer en casa un sistema de recompensa con fichas,
f) aprender a castigar el mal comportamiento de forma constructiva,
g) ampliar el uso de tiempo fuera
h) aprender a controlar al menor en lugares públicos.
Un estudio comparativo entre el entrenamiento a los padres impartido por
enfermeras o psicólogos vs. el autoadiestramiento con la lectura del material
bibliográfico, demostró que tanto el adiestramiento dirigido por un tercero
como el auto-adiestramiento bibliográfico eran eficaces en la reducción de
las conductas negativistas y desafiantes de los niños. Las intervenciones en
adolescentes mayores (16 a 17 años) deben incluir a la intervención
psicoeducativa familiar o la terapia familia.
El tratamiento farmacológico del TND se
dirige principalmente a la comorbilidad
como el TDAH, el TD o la sospecha de un
trastorno afectivo y/o ansioso sub-
sindromático.
