TapRooT ®

®
INVESTIGACION
INVESTIGACION DE
DE INCIDENTES
INCIDENTES

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

PARA QUE ESTAMOS AQUI?

Reforzar el entrenamiento en investigación de incidentes.

Practicar con las herramientas disponibles para llevar a cabo

investigaciones de incidentes.

Aplicar la metodología TapRoot® para determinar factores

causales y analizar causas raíces en incidentes.

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

 POR
POR QUÉ
QUÉ Y
Y PARA
PARA QUÉ
QUÉ INVESTIGAR
INVESTIGAR UN
UN INCIDENTE?
INCIDENTE?

Recolectar
Recolectar suficiente
suficiente información
información yy
Qué
Qué sucedió
sucedió exactamente?
exactamente? elaborar
elaborar la
la secuencia
secuencia detallada
detallada de
de
eventos.
eventos.

Encontrar
Encontrar factores
factores causales.
causales.
Por
Por qué
qué sucedió?
sucedió? Definir
Definir causa
causa raíz.
raíz.

Que
Que se
se puede
puede hacer
hacer para
para evitar
evitar que
que Determinar
Determinar recomendaciones
recomendaciones yy
ocurra
ocurra nuevamente?
nuevamente? acciones
acciones correctivas.
correctivas.

Comunicar
Comunicar aa todo
todo elel personal
personal los
los
Divulgar
Divulgar los
los resultados.
resultados. resultados
resultados de
de la
la investigación.
investigación.

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 ANALISIS DE INFORMACION - METODOLOGIA TapRooT®

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

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 ANALISIS DE INFORMACION - METODOLOGIA TapRooT®

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

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ANALISIS
ANALISIS DE
DE INFORMACION
INFORMACION
SECUENCIA
SECUENCIA DE
DE EVENTOS
EVENTOS -- SNAP
SNAP CHART®
CHART®

El trabajador se encontraba manipulando un cilindro de plomo en una

prensa manual en el taller de soldadura de Mantenimiento General.
Cuando estaba abriendo la prensa para retirar el cilindro éste se cayó
(el trabajador realizó el movimiento de apertura de la prensa
demasiado rápido). El trabajador reaccionó tratando de atraparlo,
pero debido al peso del elemento (6.421 gramos), éste lo machucó
contra la mesa de trabajo causándole la lesión en el dedo indice de la
mano izquierda. Inmediatamente fue trasladado al centro médico
para recibir primeros auxilios.

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ANALISIS
ANALISIS DE
DE INFORMACION
INFORMACION
SECUENCIA
SECUENCIA DE
DE EVENTOS
EVENTOS -- SNAP
SNAP CHART®
CHART®

PRIMER PASO – Entender qué sucedió

EVENTOS
EVENTOS
INCIDENTE

El
Eltrabajador
trabajador
estaba El
Eltrabajador
trabajador El
Eltrabajador
trabajador El
Eltrabajador
trabajador
estaba se
manipulando
manipulando un El El
Elcilindro
cilindro trata
trata de
de detener
detener se machuca
machuca fue
fue trasladado
trasladado
un Eltrabajador
trabajador el
cilindro de plomo abre de
deplomo
plomo la
la caída del
caída del eldedo
dedo al
alcentro
centro
cilindro de plomo abrelala prensa
prensa índice
en
en una
unaprensa
prensa
cae
cae cilindro
cilindrocon
conlas
las índice contra
contra médico
médico para
para
de manos
manos la mesa
la mesa recibir atención
recibir atención
de banco
banco

PREGUNTAS O ACTIVIDADES:

PORQUE MANIPULABA EL VISITAR EL SITIO PROBAR LA PRENSA

CILINDRO?
TAREA RUTINARIA? ANTECEDENTES
ENTREVISTAR AL
TRABAJADOR
PESO DEL CILINDRO HORA/FECHA

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ANALISIS
ANALISIS DE
DE INFORMACION
INFORMACION
SECUENCIA
SECUENCIA DE
DE EVENTOS
EVENTOS -- SNAP
SNAP CHART®
CHART®

SEGUNDO PASO – Adicionar condiciones a la secuencia

Al tratar de detener el
cilindro no se advierte el
peligro

El
Eltrabajador
trabajador
estaba El
Eltrabajador
trabajador El
Eltrabajador
trabajador El
Eltrabajador
trabajador
estaba se
manipulando
manipulando un El El
Elcilindro
cilindro trata
trata de
de detener
detener se machuca
machuca fue trasladado
fue trasladado
un Eltrabajador
trabajador el
cilindro
cilindrode
deplomo abre de
deplomo
plomo la
la caída
caída del
del eldedo
dedo al
alcentro
centro
plomo abrelala prensa
prensa índice
en
en una
unaprensa
prensa
cae
cae cilindro
cilindro conlas
con las índice contra
contra médico
médico para
para
de banco manos
manos la
lamesa
mesa recibir atención
recibir atención
de banco

El peso del
cilindro es 6.4 kg. El trabajador no tiene CONDICIONES:
habilidad en el manejo de Deben ser:
herramientas de taller • Descriptivas
Prensa en buena • No acusatorias
condición mecánica • Precisas y cuantitativas
• Pueden ser acciones omitidas
El trabajador en su • Indicadoras de acciones o
rutina normal no maneja respuestas no deseadas
herramientas de taller
Configuración:
- En serie: secuenciales
- En paralelo: independientes
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ANALISIS DE INFORMACION
SECUENCIA
SECUENCIA DE
DE EVENTOS
EVENTOS -- SNAP
SNAP CHART®
CHART®

ETAPAS EN LA ELABORACIÓN DE UN SnapCharT®

Spring SnapCharT® Summer SnapCharT®

1. SnapCharT® PLANEACION 2. SnapCharT® DE TRABAJO

Qué sé o qué conozco y qué Completar la secuencia de

información necesito recolectar eventos y todas las condiciones

Autumn SnapCharT® Winter SnapCharT®

3. SnapCharT® FACTORES CAUSALES 4. SnapCharT® PRESENTACION

Remover información innecesaria. Tomar lo estrictamente necesario

Reorganizar, definir factores causales para entender factores causales

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ANALISIS DE INFORMACION
SECUENCIA
SECUENCIA DE
DE EVENTOS
EVENTOS -- SNAP
SNAP CHART®
CHART®

ALGUNOS CONSEJOS PARA ELABORAR UN SNAP-CHART:

Para
Para determinar
determinar los
los eventos
eventos preguntar:
preguntar: ¿qué/quién
¿qué/quién hizo
hizo qué?.
qué?.
Mostrar
Mostrar los
los eventos
eventos enen un
un orden
orden lógico.
lógico. Un
Un evento
evento por
por cuadro.
cuadro.
Los
Los eventos
eventos deben
deben ser
ser acciones
acciones ocurridas,
ocurridas, no
no problemas
problemas adicionales.
adicionales.
Para
Para determinar
determinar condiciones:
condiciones: ¿qué¿qué sésé sobre
sobre elel evento?
evento?
No
No usar
usar nombres
nombres yy si
si no
no es
es necesario
necesario obviar
obviar los
los cargos.
cargos.
No
No juzgar,
juzgar, solamente
solamente describir.
describir.
Frases
Frases cortas.
cortas.
En
En lo
lo posible
posible cuantificar
cuantificar el
el evento.
evento.
Incluir
Incluir acciones
acciones posteriores
posteriores al al incidente.
incidente.
La
La secuencia
secuencia debe
debe empezar
empezar yy terminar
terminar en
en condiciones
condiciones normales.
normales.
Puede
Puede haber
haber eventos
eventos paralelos.
paralelos.
Primero
Primero terminar
terminar la
la secuencia
secuencia de de eventos
eventos yy luego
luego poner
poner las
las condidiones.
condidiones.
Es
Es posible
posible asumir
asumir eventos
eventos oo condiciones,
condiciones, deben
deben convertirse
convertirse en
en hechos.
hechos.
No
No existe
existe un
un único
único snap-chart
snap-chart parapara cada
cada incidente.
incidente.

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 ANALISIS DE INFORMACION - METODOLOGIA TapRooT®

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

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ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION
DEFINICION DE
DE FACTORES
FACTORES CAUSALES
CAUSALES

FACTOR
FACTOR CAUSAL
CAUSAL

Problema o condición asociada con el

incidente que de haber sido corregida
habría prevenido su ocurrencia o habría
reducido significativamente sus
consecuencias

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 ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION
DEFINICION DE
DE FACTORES
FACTORES CAUSALES
CAUSALES –– ANALISIS
ANALISIS DE
DE PROTECCIONES
PROTECCIONES

•Presión • Válvulas de alivio

•Partes en movimiento • Guardas •Personas
•Calor • Aislamiento térmico •Equipo
•Partes pesadas (cargas izadas) •Amarres •Ambiente
•Radiación •Protecciones
•Energía eléctrica • Relés
•Energía química • EPP

Usualmente incluye energía

no liberada

PELIGRO
PELIGRO PROTECCION
PROTECCION OBJETIVO
OBJETIVO

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 ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION
DEFINICION DE
DE FACTORES
FACTORES CAUSALES
CAUSALES –– ANALISIS
ANALISIS DE
DE PROTECCIONES
PROTECCIONES

QUE TIPOS DE PROTECCIONES EXISTEN?

Fisicas: muros, aislamiento eléctrico, válvulas,…

Naturales: distancia, tiempo, leyes de la naturaleza
Acciones humanas: monitoreo de parámetros críticos,
control manual de proceso
Control administrativo: procedimiento de aislamiento,
listas de chequeo,…

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 ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION
DEFINICION DE
DE FACTORES
FACTORES CAUSALES
CAUSALES –– ANALISIS
ANALISIS DE
DE PROTECCIONES
PROTECCIONES

PROTECCION
ENERGIA
ENERGIA LIBERADA
LIBERADA FACTOR CAUSAL INCIDENTE
INCIDENTE
FALLADA

Una protección fallada normalmente es un factor causal

Una acción errónea generalmente es un factor causal

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 ANALISIS DE INFORMACION
EJEMPLO
EJEMPLO DE
DE FACTORES
FACTORES CAUSALES
CAUSALES –– ANALISIS
ANALISIS DE
DE PROTECCIONES
PROTECCIONES

La labor consiste
en retirar un solo
soporte

Labor inicia Trabajador se La tuerca se

Trabajador inclina para Trabajador Trabajador
liberando rompe y el
sube al aplicar más cae desde 3 llevado al
tornillos de trabajador
andamio fuerza en una metros al centro
soportes se resbala
tuerca suelo médico

Trabajador no utiliza EPP Quién hizo algo

para trabajos en alturas
CF errado ?
Cuál es el
La política exige Procedimiento exige el
el uso de EPP uso de EPP
factor causal ?
Trabajador con No se encontraron
afán para arneses en el sitio
finalizar labor
EPP para trabajos en
Trabajador cree que altura generalmente
solo tardará un minuto no es usado en
en la labor labores cortas
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 ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION
DEFINICION DE
DE FACTORES
FACTORES CAUSALES
CAUSALES –– ANALISIS
ANALISIS DE
DE PROTECCIONES
PROTECCIONES

Identificar
Identificar con
con rojo
rojo las
las protecciones
protecciones que
que
existen
existen pero
pero fallaron
fallaron

Identificar
Identificar con verde
verde las
las protecciones
protecciones que
que existen
existen yy
trabajaron
trabajaron correctamente
correctamente

Identificar
Identificar con negro o con azul las protecciones
protecciones que
que
pueden
pueden ser
ser adicionadas
adicionadas

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ANALISIS DE INFORMACION
EJERCICIO
EJERCICIO –– ANALISIS
ANALISIS DE
DE INCIDENTE
INCIDENTE

DERRAME COMBUSTIBLE JP1

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ANALISIS DE INFORMACION
EJERCICIO
EJERCICIO –– ANALISIS
ANALISIS DE
DE INCIDENTE
INCIDENTE

DERRAME COMBUSTIBLE JP1

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2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

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ANALISIS DE INFORMACION
DEFINICION
DEFINICION DE
DE CAUSAS
CAUSAS RAIZ
RAIZ

CAUSA
CAUSA RAIZ
RAIZ

La causa más básica que pueda identificarse

razonablemente y que a nivel gerencial pueda
solucionarse. Cuando sea solucionada debe
prevenir o reducir considerablemente la recurrencia
del problema.

Puede haber más de una causa raíz.

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ANALISIS DE INFORMACION
BUSQUEDA
BUSQUEDA DE
DE CAUSAS
CAUSAS RAIZ
RAIZ

ARBOL
ARBOL DE
DE CAUSAS
CAUSAS RAIZ
RAIZ UN
UN FACTOR
FACTOR CAUSAL
CAUSAL A
A LA
LA VEZ
VEZ !!!!
!!!!

No se realizó aislamiento positivo para desmontar la

bomba

Hacer un proceso
de eliminación

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 Categorías

SI 15
15 PREGUNTAS
PREGUNTAS

NO – N/A Nos
Nos llevan
llevan aa
identificar
identificar las
las 77
categorías
categorías de de
causa raiz.
causa raiz.

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 CATEGORIAS
CATEGORIAS DE
DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS
BASICAS


Aceptar
Aceptar las
las
categorias
categorias
indicadas
indicadas enen las
las 15
15
preguntas
preguntas
contestadas
contestadas
afirmativamente,
afirmativamente,
causas
causas raíz
raíz
potenciales.
potenciales.

 

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ANALISIS DE INFORMACION
BUSQUEDA
BUSQUEDA DE
DE CAUSAS
CAUSAS RAIZ
RAIZ

CATEGORIAS
CATEGORIAS DE
DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS
BASICAS -- PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS

Verificar
Verificar una
una aa una
una las
las
  
posibles
posibles causas
causas raíz.
raíz.  
  

 
 



 






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ANALISIS DE INFORMACION
BUSQUEDA
BUSQUEDA DE
DE CAUSAS
CAUSAS RAIZ
RAIZ

CATEGORIAS
CATEGORIAS DE
DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS
BASICAS –– DIRECCION
DIRECCION DEL
DEL TRABAJO
TRABAJO

Es
Es posible
posible eliminar
eliminar una
una
categoría
categoría completa
completa yy
   encontrar
encontrar causas
causas raíz
raíz
en
en otra
otra
  
 
 
 



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Temas del Próximo Curso…

• Acciones correctivas
• Paso a paso para realizar entrevistas productivas
• Cómo presentar los resultados del incidente a la Gerencia ?
• Manejo del Software
• Taller con casos reales

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GRACIAS
GRACIAS POR
POR SU
SU ASISTENCIA
ASISTENCIA

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