Cardiopatía

hipertensiva
 Concepto e importancia
► Se aplica la denominación de cardiopatía hipertensiva al
conjunto de modificaciones anatómicas, funcionales y
clínicas que la hipertensión arterial determina en el
corazón, y que pueden llegar a manifestarse en síndrome
de insuficiencia cardiaca.
► La hipertensión arterial es la afección circulatoria más
frecuente en los países desarrollados y en muchos en vías
de desarrollo
► Afecta a mas del 20% de la población.
► El 50% de los hipertensos presentan algún tipo de
alteración en la exploración cardiológica. En la mayoría se
relaciona con hipertrofia ventricular izquierda
► A partir de los resultados del estudio epidemiológico de
Framingham, se sabe que tanto la hipertensión como
la hipertrofia ventricular son factores de riesgo de gran
poder predictivo para la insuficiencia cardiaca

► La asociación de ambos factores, multiplica el

riesgo de insuficiencia cardiaca hasta por 10 y más

► Una proporción importante de pacientes con esta

enfermedad sufren además cardiopatía isquémica,
debido a que también la hipertensión arterial y la
hipertrofia ventricular son factores de riesgo para dicha
afección
 Fisiopatología y anatomía
patológica
► Durante muchos decenios se ha
considerado la hipertrofia ventricular de la
hipertensión como una “hipertrofia
compensadora”, secundaria al incremento
de la postcarga que aquélla impone.

► Enefecto, la sobrecarga hemodinámica

debe considerarse el determinante principal
► En los pacientes con hipertensión arterial se
produce un remodelado histológico del miocardio:
► Hay hipertrofia de los miocardiocitos, incremento
desproporcionado del tejido colágeno intersticial y
perivascular
► Hiperplasia de la capa media de las arterias
coronarias de pequeño calibre
► Las modificaciones estructurales referidas
producen alteraciones funcionales miocárdicas
como:
a) alteraciones en la función diastólica
b) alteraciones en la función sistólica
c) alteraciones del flujo coronario y arritmogénesis
 CLINICA
► El síntoma cardinal de la cardiopatía hipertensiva es la
disnea, generalmente de esfuerzo, por insuficiencia
cardiaca izquierda
► Episodios de ortopnea, disnea paroxística nocturna e
incluso edema agudo de pulmón
► En ocasiones, un episodio disneico agudo durante una
taqui-arritmia, un sobreesfuerzo, una infección respiratoria
o una crisis coronaria (angina de pecho, infarto de
miocardio), señala el comienzo de la sintomatología
► Son asimismo frecuentes los dolores precordiales,
típicamente anginosos, molestias precordiales,
palpitaciones.
► La astenia y la fatigabilidad son propias de estadios
avanzados de la afección
► La existencia de síncope o presíncope, debe relacionarse
con arritmias ventriculares graves o Bloqueos AV
 CLINICA
► La exploración física el latido de la punta está
generalmente desplazado hacia la izquierda
► En el foco mitral se ausculta un cuarto ruido o un soplo
sistólico de pequeña intensidad de disfunción mitral leve
► En el foco aórtico el segundo ruido suele estar reforzado y
precedido de un soplo sistólico de expulsión aórtica
► La auscultación de un tercer ruido en el foco mitral debe
sugerir un grado más evolucionado de cardiopatía
hipertensiva
► Las cifras de presión arterial deben anotarse
cuidadosamente, así como las características de los pulsos
arteriales periféricos
 Diagnóstico
► Rx PA torax: Estadios avanzados: cardiomegalia y dilatación de las
cavidades izquierdas, signos de hipertensión pulmonar postcapilar,
derrames pleurales, etc.
► ECG: hipertrofia ventricular Izq. así como dilatación auricular izquierda.
Es típico el patrón electrocardiográfico de sobrecarga sistólica del V. I.
con ondas R altas y ST-T negativo en precordiales izquierdas, aVL y DI
► La Ecocardiografía es de gran valor diagnóstico, ya que permite medir
diámetros de la aurícula y el ventrículo izquierdos, deducir parámetros
funcionales, como la fracción de eyección ventricular izquierda y la
masa ventricular izquierda
 Ventriculografía isotópica valora la función sistólica y diastólica VI
► Las pruebas de esfuerzo valoran la capacidad funcional, cuando se
sospecha cardiopatía isquémica asociada
► La angiografía coronaria tiene su indicación principal en presencia de
cardiopatía isquémica asociada o en el diagnóstico diferencial del dolor
anginoso.
 Tratamiento
► El tratamiento adecuado de la hipertensión arterial, con
medidas no farmacológicas y, si está indicado, con
fármacos, constituye la mejor terapéutica preventiva de la
cardiopatía hipertensiva
► El control adecuado de la presión arterial disminuye de
forma consistente el riesgo de insuficiencia cardíaca
► La insuficiencia cardíaca responde bien a la restricción
salina, diuréticos y, en su caso, antagonistas del calcio o
bien inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA)
► En la cardiopatía hipertensiva con sospecha de cardiopatía
isquémica, no conviene reducir la presión arterial diastólica
por debajo de 80-85 mmHg, por incremento de la
mortalidad
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
 Urgencia Hipertensiva

► Es la elevación, por lo general aguda, de las cifras de

Tensión Arterial (TA) en ausencia de daño nuevo o
progresivo de órgano blanco en las que es deseable
disminuir la tensión arterial en pocas horas.
 Emergencia Hipertensiva

► Esaquella situación, poco frecuente, que

requiere una disminución inmediata de la
presión arterial (no necesariamente a
niveles normales) para prevenir o limitar el
daño sobre un órgano blanco (cerebro,
corazón, riñón, aorta.
 EPIDEMIOLOGÍA
► La Hipertensión afecta a un billón de individuos en el mundo
entero; 30% no tiene diagnostico, Solo 14 a 29% tienen un
adecuado control
► La incidencia de la HTA aumenta con la edad y es ligeramente
mas frecuente en hombres que en mujeres
► Un 1% de los pacientes con HTA desarrollan una crisis
hipertensiva durante sus vidas
► Las crisis hipertensivas constituyen el 25% de las emergencias
médicas, y las emergencias hipertensivas son la tercera parte de
estas
► Las condiciones mas frecuentes incluyen infarto cerebral
(24.5%), encefalopatía (16,3%), hemorragia intracraneal o
subaracnoidea (4.5%), falla cardiaca congestiva y edema
pulmonar (36.8%), síndromes coronarios agudos (12.1%),
disección aórtica aguda (2%) y eclampsia (4.5%)
► El adecuado manejo de las crisis hipertensivas ha llevado a una
disminución en la mortalidad a un año después de una
emergencia hipertensiva de 80% en 1928 a un 10% en 2009
 FISIOPATOLOGÍA
► Se sugiere un factor desencadenante que se sobrepone a
la HTA preexistente
► La liberación de sustancias vasoconstrictoras es
responsable de la iniciación y perpetuación de las crisis
hipertensivas
► El incremento de la presión arterial produce daño
endotelial, con activación local intravascular de la cascada
de la coagulación, necrosis fibrinoide de pequeños vasos y
liberación de mas sustancias vasoconstrictoras
► Juegan un papel muy importante la activación del sistema
renina angiotensina aldosterona, la vasopresina, la
endotelina y las catecolaminas
 EVALUACIÓN INICIAL
► Laanamnesis del paciente debe dirigirse a
establecer la duración y severidad de la HTA, uso
de los medicamentos, uso de drogas
recreacionales, la historia de co-morbilidades o
enfermedad cardiaca o renal previa

► Sedebe buscar información sobre síntomas

neurológicos, cardiovasculares o renales (cefalea,
convulsiones, dolor torácico, disnea o edema).
► El examen físico deberá evaluar la presión arterial
► Buscar signos de compromiso de órganos blanco y
hallazgos a favor de HTA secundaria
► Fondo de ojo para buscar papiledema,
hemorragias y exudados
► Los hallazgos permitirán determinar la presencia
de síntomas neurológicos (cefalea, confusión,
deterioro del estado de conciencia, convulsiones,)
perdidas visuales, déficit focales neurológicos),
cardiovasculares (crecimiento cardiaco, signos de
falla cardiaca), renales (oliguria).
► Los estudios de laboratorio deben ser limitados y
dirigidos; el uroanálisis, sugestivos de enfermedad
renal; las anormalidades en electrolitos,
principalmente hipocalemia e hipomagnesemia,
aumentan el riesgo de arritmias; los nitrogenados
permiten conocer la función renal.
► El hemograma descarta la posibilidad de una
anemia microangiopática
► El electrocardiograma detecta isquemia miocárdica
o infarto e hipertrofia ventricular izquierda
► La sospecha de daño neurológico supone la
necesidad de una tomografía de cráneo
► Cuando exista historia de disnea o dolor toráxico,
se justifica la realización de una radiografía de
tórax
 TRATAMIENTO
Manejo de la Urgencia Hipertensiva

► Puede manejarse con dosis orales de fármacos

con inicio de acción relativamente rápida.
► Se pueden elegir diuréticos de asa, IECAS,
betabloqueadores, agonistas alfa o
calcioantagonistas. El captopril y la clonidina son
los mas frecuentemente usados en nuestro medio
► Por lo general no es aconsejable el uso de
medicamentos sublinguales ya que, con excepción
de algunas presentaciones, tienen una absorción
errática; tampoco el uso de medicamentos que
produzcan una caída súbita e impredecible de la
presión arterial.
 TRATAMIENTO
Manejo de la Emergencia Hipertensiva

► Requiere la hospitalización, usualmente en la unidad de cuidado

intensivo, así como la evaluación del grado de daño sobre el
órgano blanco
► La meta inicial es disminuir parcialmente la presión arterial a un
nivel no crítico, no siempre normal, ya que se puede producir
hipoperfusión tisular
► De manera general se deben tener en cuenta los siguientes
puntos: disminuya la presión arterial no más del 25% dentro de
las primeras 2 horas. En las siguientes horas, disminuir la TA
hasta 160/100
► Las disminuciones excesivas de la TA pueden producir Isquemia
Renal, Cerebral o Coronaria
► El tratamiento inicial debe ser con medicación parenteral, tan
pronto como sea posible debe iniciarse medicación oral, para
poder retirar paulatina y tempranamente los medicamentos
parenterales y evitar recaídas
Urgencias Hipertensivas más frecuentes
1- Hipertensión arterial acelerada o maligna
2. Secundaria a quemaduras extensas *
3.Glomerulonefritis aguda con HTA severa*
4. Crisis de escleroderma y vasculitis sistémicas agudas con HTA severa*

5. HTA relacionada con cirugía:

a) HTA Severa en paciente que requiere cirugía inmediata*
b) HTA postoperatoria*
c) HTA severa después de trasplante renal

6. Epistaxis severa
7. Hipertensión de rebote por suspensión de medicamentos antihipertensivos

1. HTA inducida por drogas*:

a) Sobredosis de agentes simpaticomimèticos
b) Crisis inducida por metoclopramida
c) Interacción entre α-agonistas y β-antagonistas no selectivos

9. HTA severa asociada con lesión de medula espinal (síndrome de hiperreflexia

autonómica)*.
* En ocasiones estas situaciones pueden volverse urgencias hipertensivas.
 Emergencias hipertensivas y entidades
relacionadas
Emergencias Neurológicas:
a) Encefalopatía hipertensiva
b) Evento cerebrovascular isquémico agudo / evento embólico /evento trombótico.
c) Hemorragia Intracraneala
d) Hemorragia subaracnoidea

Emergencias Cardiacas:
a) Síndromes coronarios agudos.
b) Falla ventricular izquierda aguda / Edema pulmonar

Emergencias Vasculares:
a) Disección aórtica
b) Cirugía cardiovascular reciente
c) Epistaxis que no responde a taponamiento anterior o posterior
Emergencias renales:
a) Insuficiencia renal aguda
b) Glomerulonefritis aguda
c) Crisis renales de enfermedades del colágeno
Emergencias por estados de exceso de Catecolaminas:
a) Feocromocitoma
b) Relacionada con drogas
1. Alimentos que contienen tiramina en pacientes tomando IMAOS
2. Suspensión de medicamentos α2 agonistas (Clonidina; Metil dopa)
3. fenilciclidina, cocaína, fenilpropanol amina, pseudo efedrina otros.
Relacionadas Con el embarazo:
- Eclampsia
 Drogas antihipertensivas orales
Droga Dosis Inicio de Duración Efectos Adversos
acción

Captopril 25 mg 15 a 30 min 4 a 6 horas. Angioedema, Falla

Renal

Clonidina 0.1 – 0.2 mg 30 a 60 min 4 a 6 horas. Mareo, somnolencia,

boca seca

Nifedipino 10-20 mg 15 a 30 min 3 a 6 horas. Taquicardia hipotensión

Prazosin 1 -2. mg 30 a 60 min 4 a 6 horas. Síncope, taquicardia

Labetalol 100 -400 mg 30 a 120 min 3 a 6 horas. Broncoespasmo,

Bradicardia.
Bloqueo AV
ortostatismo

Enalapril/Quina 20-40 mg , 1 a 2 horas 8 a 12 horas Sincope con la primera

pril repetir 20 dosis, palpitaciones
mg en 12 taquicardia,
horas ortostatismo
ALGORITMO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Urgencias Hipertensivas
Mas Común Menos Común: Emergencia Hipertensiva
Presión < 180/110 > 180/110 Usualmente > 220/140
Arterial
Síntoma Cefalea, ansiedad Cefalea severa, disnea, Disnea, dolor toráxico,
s Puede estar asintomático edema, epistaxis nocturna,
disartria, debilidd, alteración
del
estado de conciencia
Examen No daño de órgano Compromiso crónico de órgano Encefalopatia, edema
blanco blanco presente estable. pulmonar, insuficiencia renal,
No enfermedad Enfermedad cardiovascular accidente cerebrovascular
cardiovascular estable Isquemia miocardica
Terapia Observe 1 a 3 horas, Observe 3 a 6 horas. Solicite laboratorios
inicie Baje la TA con agente oral de Línea endovenosa
o ajuste medicación. acción corta. Monitoree presión arterial
Ajuste medicación actual Inicie terapia parenteral en
sala
De urgencias
Plan Control programado Control programado dentro Admisión en UCI
dentro de las 24 horas Meta inicial de Tensión Arterial
de las 72 horas Estudios diagnósticos
adicionales
 MEDICACIONES PARENTERALES EN LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS Y URGENCIAS DE USO ENDOVENOSO
Droga: Dosis: Inicio/Duración Efectos Adversos Complicaciones Indicaciones mas
de acción reportadas recomendadas
Nitroprusiat 0.25 a 10 Inmediato/2 a 3 Nauseas, Agitación, Paro cardiaco. Toxicidad Casi todas las emergencias.
o de mcgr/kg/min min después hipotensión, por tiocianatos
Sodio de suspender toxicidad por
infusión tiocianatos
Nitroglicerin 5 a 100 mcgr/min 2 – 5 min/5 -10 min Cefaléa taquicardia, Hipotensión (no usar en Síndromes coronarios
a Nausea y vomito situaciones con agudos
llenado cardiaco Insuficiencia Cardiaca
reducido)
Nicardipina 10 a 15 mgr hora 1 – 5 min Nausea, vómito, Hipotensión isquemia Hipertensión Postoperatoria
* hipotensión,
taquicardia
Labetalol ** 20 a 80 mig C/15 min Menor a 5 min/ 3 a Nausea Hipotensión, Hipertensión
0.5 a 2 mgr/ min 6 horas Bradicardia,bronco broncoespasmo, Intraoperatoria,
espasmo, Falla cardiaca Disección aórtica,
hepatotoxicidad Isquemia del sistema
nervioso
Enalaprilat 0.625 a 1.25 mgr c/6 15 min/ 12 a 24 Hipotensión Falla renal, hipotensión,. Falla Cardiaca
** horas. horas
Hydralazina 10 a 20 mgr IV, 15 a 30 min/ 4 a 6 Cefalea, taquicardia, Evento Cerebro Vascular Eclampsia
* repetir cada 4 a horas. Isquemia isquémico
6 horas miocárdica
Diazoxido * 50 a 150 mgr cada 5 3 a 5 min/ 1 a 8 Taquicardia, angina, Evento Cerebro Vascular Encefalopatía, Eclampsia
min o 30 mgr horas. retención de sodio isquémico
min. Hipotensión
Diltiazem * 5ª 15 mgr /hora 2 – 5 min/ 6 a 12 Bradicardia, Bloqueo AV Disección Aortica
horas. Sangrdo intracraneano
Trimetafan * 1 mgr/min 5-10 min/5-10 min Hipotensión, taquicardia,
Bloqueo simpático.