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Farmacología de La Hipertensión 2020

Las nuevas guías JNC 8 de 2014 para el manejo de la hipertensión arterial recomiendan iniciar tratamiento farmacológico en adultos mayores de 60 años si la presión arterial sistólica es mayor de 150 mmHg o la diastólica mayor de 90 mmHg, así como en pacientes menores de 60 años para reducir la presión arterial diastólica por debajo de 90 mmHg y la sistólica por debajo de 140 mmHg. Recomiendan fármacos como diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio o IE
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Farmacología de La Hipertensión 2020

Las nuevas guías JNC 8 de 2014 para el manejo de la hipertensión arterial recomiendan iniciar tratamiento farmacológico en adultos mayores de 60 años si la presión arterial sistólica es mayor de 150 mmHg o la diastólica mayor de 90 mmHg, así como en pacientes menores de 60 años para reducir la presión arterial diastólica por debajo de 90 mmHg y la sistólica por debajo de 140 mmHg. Recomiendan fármacos como diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio o IE
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FARMACOLOGIA DE

LA HIPERTENSION
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son definidas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS)(1,2) como "enfermedades de larga
duración y, en general, progresión lenta", que no se transmiten de persona a
persona; representan el principal problema de salud mundial del siglo XXI

La evidencia indica que cuatro tipos de ECNT (enfermedades cardiovasculares,


cánceres, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes) son las que más
contribuyen a la mortalidad en todos los países

La categorización de los valores de corte de la TA es de utilidad universal, tanto


para simplificar el enfoque del diagnóstico como para facilitar la decisión sobre el
tratamiento. La HTA se define como valores ≥140 mmHg TAS y/o ≥90 mmHg TAD.
Fisiopatología
Diversos factores están implicados en la fisiopatología de la hipertensión arterial
esencial. El elemento básico es la disfunción endotelial y la ruptura del equilibrio
entre los factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas) y los
vasodilatadores (principalmente óxido nítrico).

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA): se trata de un sistema


complejo, que comprende una serie de proteínas y 4 angiotensinas (I, II, III y IV),
además de sus acciones propiamente vasculares, induce estrés oxidativo a nivel
tisular, el que produce tanto cambios estructurales como funcionales,
especialmente disfunción endotelial, que configuran la patología hipertensiva.
DIURETICOS DE ASA
Diuréticos de Asa
Furosemida
Acido Etacrínico
Torsemida
Bumetanida
Axosemida
Piretanida
Tripanida
DIURÉTICOS DEL ASA
• AUMENTAN LA ELIMINACIÓN DE CALCIO Y MAGNESIO.

• OTOTOXICIDAD DE FUROSEMIDA: NO SUPERAR LOS 5 MG/MIN EN LA


ADMINISTRACIÓN IV

• DÉFICIT DE TIAMINA SI SE ADMINISTRA EN FORMA PROLONGADA

• CONSECUENCIAS DE VIDA MEDIA: DIURESIS INTENSA DE CORTA DURACIÓN


SEGUIDA DE REABSORCIÓN DE NA PARA RESTABLECER EL BALANCE.
EFECTOS: DIURETICOS DE ASA EN HEMODINAMICA RENAL

 EL FSR TOTAL  REDISTRIBUCIÓN A LA ZONA MEDIA DE LA CORTEZA ( EFECTO MEDIADO


EN PARTE POR LAS PG)

 INHIBEN EL TRANSPORTE DE NACL A LA MÁCULA DENSA  BLOQUEAN LA


REDISTRIBUCIÓN TUBULO GLOMERULAR

 ESTIMULAN LA LIBERACIÓN DE RENINA

  AGUDAMENTE LA CAPACITANCIA VENOSA  DISMINUYEN LA PRESIÓN DE LLENADO DEL


VENTRÍCULO IZQUIERDO EN LA ICC

 INHIBEN EL TRANSPORTE ELECTROLÍTICO A OTROS TEJIDOS (IMPORTANTE EN EL OÍDO


INTERNO)
Diuréticos de Asa
Usos Usos
• Edema Agudo de Pulmón •
•Síndrome Nefrótico
• Hipercalcemia o Hiperkalemia
•Insuficiencia Cardíaca
• Hipertensión descompensada

• Intoxicación x aniones: Yodo,


•Insuficiencia Renal
Bromuro, Fluoruro
DIURETICOS TIAZIDICOS
DIURETICOS TIAZIDICOS
Hidroclorotiazida Bendroflumetiazina
Clorotiazida Hidroflumetiazida
Xipamida Meticlotiazida
Indapamida Politiazida
Clortalidona Metolazona
TIAZIDAS
• REABSORCIÓN DISTAL 5% SEGÚN CARGA Y ALDOSTERONA.

• INHIBEN EL TRANSPORTADOR NA-CL DE LA MB APICAL, PERO NECESITAN QUE


LLEGUE NA.

• POCO EFECTO PROXIMAL INHIBIENDO LA AC (POTENCIA:


CLORTALIDONA>HIDROCLOROTIAZIDA>BENDROFLUMETAZINA).

• ESTIMULAN LA REABSORCIÓN DE CALCIO: RELACIÓN INVERSA ENTRE


REABSORCIÓN DE NACL Y CALCIO

• ACCION VASODILATADORA SOBRE ARTERIOLA


INTERACCIONES ( DIURETICOS TIAZIDICOS ):
  EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES, INSULINA, SULFONILUREAS , URICOSURICOS

  EL EFECTO DEL DIAZOXIDO , GLICÓSIDOS DIGITÁLICOS , LITIO, QUINIDINA.

USOS CLINICOS:

 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 INSUFICIENCIA CARDIACA, CIRROSIS HEPÁTICA ,
 GLOMERULONEFRITIS CAUSADA POR CORTICOIDES
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
 DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
 INTOXICACIÓN POR ANIONES ( BROMO)
 LITIASIS HIPERCALCURICA
Goodman y Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica, 12ª Edición, McGraw y Hill, 2012
Goodman y Gilman, Las bases farmacológicas de la terapéutica, 13ª Edición, McGraw y Hill, 2018
Inhibidor ECA Presentacion t ½ (hrs)
Benazepril * Prodroga 10 - 11
Captopril Droga 2
Enalapril Prodroga 11
Enalaprilato ev Droga 11
Fosinopril* Prodroga 12
Lisinopril Droga 12
Moexipril* Prodroga 9
Quinapril* Prodroga 3
Ramipril* Prodroga 50
Trandolapril* Prodroga 4 - 10
Indicaciones
Hipertensión Arterial esencial (preferiblemente Jóvenes)

Hipertensión Arterial Reno vascular Mono arterial

Insuficiencia Cardíaca,

Diabetes Mellitus e insuficiencia renal

IRC con proteinuria (Cl cr > 30 ML/hora)

IC post IAM


EFECTOS COLATERALES PRINCIPALES
• TOS NO PRODUCTIVA ( 5-15%):BRADIKININA Y SUST P SON AGONISTAS DE LOS RECEPTORES
PERIFÉRICOS DE LA TOS EN EL PULMÓN.

• HIPOTENSIÓN: ANCIANOS , ESPEC SI RECIBEN DIURÉTICOS, HIPERTENSIÓN MALIGNA


(TODAS LAS PERSONAS QUE TIENEN GRAN ACTIVIDAD DEL SRAA)

• HIPERKALEMIA: IECA DISMINUYE LA SECRECIÓN DE ALDOSTERONA: CAE NA, AUMENTA K+

• EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES- EDEMA ANGIONEURÓTICO: PROBABLEMENTE POR


BRADIKININA.

• TERATOGÉNICOS: MALFORMACIONES ESQUELÉTICAS Y NEFROTOXICIDAD FETAL.


CONTRAINDICACIONES

 HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR BILATERAL - HIPERRENINEMIA + ESTENOSIS RENAL BILATERAL

 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (R )

 (RELATIVA) FUNCIÓN RENAL DETERIORADA = CL CR – DE 30 ML/ MIN

 ANTECEDENTES DE ANGIOEDEMA

 EMBARAZO (ESPECIALMENTE EN 2DO- 3ER TRIMESTRE) [CATEGORÍA C-D].

 ALERGIA A LA DROGA

 ASMA BRONQUIAL
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE
ANGIOTENSINA II - AT1
EFECTOS CARDIOVASCULARES

 INHIBICIÓN DEL EFECTO VASOCONSTRICTOR DIRECTO MEDIADO POR A-II

  LIBERACIÓN DE ALDOSTERONA Y REABSORCIÓN DE NA+.

  ACTIVIDAD SIMPÁTICA.

  ACTIVIDAD RENINA ANGIOTENSINA EN SNC SENSIBILIZA BAROCEPTORES.

  HIPERTROFIA DEL MÚSCULO LISO VASCULAR Y CARDIACO.


EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

 MAREOS: 4% INSOMNIO: 1%
 HIPOTENSIÓN CON 1ª DOSIS 4% EXANTEMA 1%
 INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA: 4% NÁUSEAS: 2%
 TOS: 3% CONGESTIÓN NASAL: 2%
 DIARREA: 2% HIPERKALEMIA 2%
 DESCENSO DE ACIDO URICO (LOSARTAN)
AL CAMBIAR TTO ANTIHIPERTENSIVO POR
ANTAGONISTA AT1
 BETABLOQUEADOR:  DOSIS PROGRESIVAMENTE

 DIURÉTICOS: CORREGIR, SI EXISTE, DEPLECIÓN DE VOLUMEN O DE


SODIO.

 CLONIDINA:  DOSIS PROGRESIVAMENTE.

 OTROS: SUSPENDER INMEDIATAMENTE Y COMENZAR CON


ANTAGONISTA AT1.
BLOQUEADORES DE LA
ENTRADA DEL CALCIO
CARDIAC DRUG THERAPY, KHAN GABRIEL
angiotensina
JNC 8 Nuevas guías Americanas para el manejo de la hipertensión arterial: Diez años después, más evidencia

RECOMENDACIÓN 1 RECOMENDACIÓN 4 - 5
Se recomienda tratamiento farmacológico de la Para aquellos pacientes con enfermedad renal crónica y
hipertensión arterial en adultos de más de 60 años diabetes mellitus mayores de 18 años, la
si su presión arterial sistólica es mayor de 150 recomendación es la administración de tratamiento
mmHg o la diastólica mayor de 90 mmHg. Además, médico con un objetivo de presión arterial menor de
si en este grupo se consiguen cifras de presión 140/90 mmHg.
arterial sistólica menores de 140 mmHg y no asocia
efectos adversos, el tratamiento no precisa ajustes. RECOMENDACIÓN 6 – 7 - 8
En cuanto al fármaco antihipertensivo recomendado,
RECOMENDACIÓN 2 - 3 para la población general que no sea de raza negra
En la población general menor de 60 años, el JNC 8 (incluidos pacientes diabéticos) se puede iniciar el
recomienda tratamiento farmacológico para reducir tratamiento con diuréticos tiazídicos, antagonistas del
la presión arterial diastólica por debajo de 90 calcio, inhibidores de la enzima conversora de
mmHg. A pesar de que la evidencia es menor, angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de
también recomiendan iniciar tratamiento para angiotensina II (ARA II). Para los pacientes de raza
disminuir la presión arterial sistólica por debajo de negra (incluidos los diabéticos), los fármacos de inicio
140 mmHg. recomendados son o bien diuréticos tiazídicos, o bien
antagonistas del calcio. Si el paciente presenta
enfermedad renal crónica, los fármacos de inicio
recomendados son IECA ó ARA II.
JNC 8 Nuevas guías Americanas para el manejo de la hipertensión arterial: Diez años después, más evidencia

RECOMENDACIÓN 9
El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es el mantenimiento
de las cifras de TA previamente referidas. Si en el plazo de un mes no se
alcanzan objetivos, se recomienda aumentar la dosis del fármaco utilizado
o añadir uno nuevo (esta última opción hay que valorarla si las cifras de TA
al inicio son mayores de 160/100 mmHg). En líneas generales, se
recomienda no utilizar la asociación IECA/ARA II. Por último, de no alcanzar
los objetivos si se añaden un total de 3 fármacos, la recomendación es
derivar a una unidad especializada en hipertensión arterial.
Principales Mensajes de las Guías de Hipertensión Arterial  de la ISH  en el 2020
2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines

A continuación los 5 principales apartados de esta nueva guía de la ISH:


1. Definición actual:  Este primer mensaje es crucial!  De acuerdo con la mayoría de las guías internacionales como la
europea, se  diagnostica hipertensión cuando la presión arterial sistólica (PAS) de una persona en el consultorio o clínica es
≥140 mm Hg y / o su presión arterial diastólica (PAD) es ≥90 mmHg después de repetidas evaluaciones.

2. Clasificación 

            
Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.Epub 2020 May 6.
3. Diagnóstico:

•En cada visita, se deben tomar 3 medidas con 1 minuto entre ellas. Deseche
la primera y Calcule el promedio de las últimas 2 mediciones. Si la PA de la
primera lectura es <130/85 mm Hg, no se requiere ninguna otra medición.

•La presión arterial en 2 a 3 visitas al consultorio ≥140 / 90 mm Hg indica


hipertensión, o si es ≥180 / 110 mm Hg con evidencia de enfermedad
cardiovascular se podrías diagnosticar desde la primera visita.
 Hipertensión y enfermedad arterial coronaria
(EAC)  Hipertensión y ataque cerebrovascular previo
o Existe una fuerte interacción epidemiológica o La hipertensión es el factor de riesgo más
entre la EAC y la hipertensión que representa el importante para el accidente cerebrovascular
25% -30% de los infartos agudos de miocardio. isquémico o hemorrágico.
o Se recomiendan cambios en el estilo de vida o Meta: La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mm
(dejar de fumar, dieta y ejercicio). Hg y tratarse a un objetivo <130/80 mm Hg
o Metas: La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada) .
y tratarse a un objetivo <130/80 mm Hg o Trratamiento: A+ C o A + D son
(<140/80 en pacientes de edad avanzada). medicamentos de primera línea.
o El manejo debe incluir: A o B (betabloqueantes) o El tratamiento hipolipemiante es obligatorio con
independientemente de los niveles de PA con o un LDL-C objetivo <70 mg / dL.
sin
o El tratamiento antiplaquetario se recomienda
o Todos deben tener tratamiento hipolipemiante
habitualmente para el accidente
con un objetivo de LDL-C ideal <55 mg /dL. cerebrovascular isquémico, pero no para el
o El tratamiento antiplaquetario con ácido accidente cerebrovascular hemorrágico.
acetilsalicílico recomendado rutinariamente en
estos pacientes.
 Hipertensión e insuficiencia cardíaca (IC)
o La hipertensión es un factor de riesgo para el desarrollo
 Hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC)
de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
o La hipertensión es un factor de riesgo importante
reducida (ICFEr) y con fracción de eyección preservada
(ICFEp). El resultado clínico es peor y la mortalidad para el desarrollo y la progresión de la
aumenta en pacientes hipertensos con insuficiencia albuminuria y cualquier forma de ERC.
cardíaca. o Una TFG más baja se asocia con hipertensión
o Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dieta y resistente, hipertensión enmascarada y presión
ejercicio) como a todos lo grupos. arterial elevada durante la noche. valores.

o La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mmHg y tratarse a o La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mm Hg y


objetivo <130/80 mm Hg pero> 120/70 mm Hg. tratarse para un objetivo <130/80 mm Hg
(<140/80 en pacientes de edad avanzada) .
o Manejo con A+ B ( betabloqueantes)+ ARM 
(antagonistas de los receptores de o Los inhibidores de IECA y ARA II son
mineralocorticoides )son efectivos para mejorar el medicamentos de primera línea porque reducen
resultado clínico en pacientes con ICFEr establecida, la albuminuria además de lograr adecuado
mientras que para los diuréticos, la evidencia se limita a control de la PA. Se pueden agregar C y D
la mejoría sintomática. (diuréticos de asa si la TFG  <30 ml / min /
1.73m2) .
Los Calcio antagonistas solo están indicados en caso de no lograr
o Debe medirse siempre la TFG, la
la meta de PA y deberían ser CA- DHP.
microalbuminuria y electrolitos en sangre de
El inhibidor de la angiotensina-inhibidor de neprilisina (ARNI; forma frecuente.
sacubitril-valsartán) está indicado para el tratamiento de ICFEr
como alternativa a los inhibidores de la ECA o los ARA II.
 HTA y Diabetes  Conclusiones
o La PA debe reducirse si ≥140 /  Se mantiene la clasificación propuesta por los europeos (HTA grado
90 mmHg y tratarse con un 1 si es >a 140/90 mm Hg) y no se apoya la clasificación propuesta
objetivo <130/80 mmHg en AHA 2017 (definía HTA grado 1 si era > a 130/80 mm Hg)
(<140/80 en pacientes de edad  En el diagnóstico prevalecen los dispositivos electrónicos calibrados
avanzada) . y avalados según: stridebp.org
o La estrategia de tratamiento
 El inicio del tratamiento depende de un diagnóstico correcto, donde
debe incluir A+ C o A + D cada vez se favorecen mas los métodos ambulatorios como MAPA y
o El tratamiento debe incluir una AMPA.
estatina y lograr metas de  Los objetivos del tratamiento dependen de la edad, las
reducción de LDLc (menor a 70 comorbilidades, las condiciones y el riesgo del paciente.
mg / dL. o menor a 100 mg / dL,
según la presencia o ausencia  El tratamiento inicia siempre con la promoción de estilos de vida
complicaciones de la diabetes o saludable como el pilar fundamental: actividad física 30 -60
de daño de órgano) minutos 5 a 7 días de la semana, bajo consumo de sal, abandono
del cigarrillo, una dieta adecuada (rica en frutas y vegetales), etc.
 El manejo farmacológico en general se hace como indica el algoritmo principal
del tratamiento, sin embargo se debe individualizar de acuerdo a las
comorbilidades del paciente.
 En el manejo farmacológico para fortalecer la adherencia y disminuir la
polifarmacia se deben favorecer las terapias combinadas en una sola píldora
(CSP).
 Aunque siempre habrá que individualizar y existen poblaciones diferentes, es
importante unificar las clasificaciones y recomendaciones de las diferentes guías
internacionales, para así lograr un mejor diagnóstico y manejo de esta
enfermedad tan importante.

Referencias
 2020 Jun;75(6):1334-1357. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.Epub 2020 May 6.

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