UNIVERSIDAD CATÓLICA DE HONDURAS

“Nuestra Señora Reina de la Paz”

HISTORIA Docente: Dra. Sandra Olimpia Contreras

CLÍNICA Estudiantes:

PSIQUIÁTRICA ➔
➔
Alexandra Marcella Ramos Reyes - 1801200301811
Amy Lizeth Pavon Varela - 0506200200518
➔ Marcela María García Zavala - 0509200200102
Clase: Psicopatología
Sección: 1702
 Historia clinica psiquiatrica
● La entrevista psiquiátrica (anamnesis y exploración psicopatológica) es el instrumento
fundamental para poder llegar a un diagnóstico en psiquiatría.

● Un objetivo esencial es conseguir que el paciente se sienta cómodo en la entrevista. Es de

suma importancia adoptar una actitud neutral y objetiva, evitando la indiferencia o la
frialdad.

● Conseguir la confianza del paciente es un principio básico para obtener la información que
nos pueda ser útil para llegar a un diagnóstico y establecer una alianza terapéutica adecuada.
Las actitudes del paciente respecto a la entrevista pueden dividirse en reacciones de
confianza, oposición o indiferencia
 Entrevista psiquiátrica
La entrevista psiquiátrica es el instrumento fundamental para poder llegar a un
diagnóstico en psiquiatría. Comparte muchos elementos con la entrevista médica,
como son la obtención de datos de filiación, el motivo de consulta, la enfermedad
actual, los antecedentes personales, sociales y familiares.
Elementos
de la
entrevista
psiquiátrica
 Marco de la entrevista
El ambiente y el lugar donde se lleva a cabo la entrevista condicionan directamente las
características de ésta, siendo diferente la exploración de un paciente en un servicio de urgencias,
en una unidad de agudos de psiquiatría, en una consulta ambulatoria o en un servicio médico o
quirúrgico.

Antes de abordar la entrevista resulta de ayuda disponer de cierta información sobre la enfermedad
y el estado del paciente, ya que orienta sobre la actitud inicial que debe mantenerse y puede alertar
de eventuales dificultades en el interrogatorio.
 Duración de la entrevista
El primer condicionante del tiempo disponible para la realización de una entrevista psiquiátrica
reside en el ámbito en que se va a realizar y la finalidad de ésta. Un aspecto fundamental a la hora
de estimar la duración de la entrevista es el estado psicopatológico del enfermo, ya que puede ser
aconsejable reducir el tiempo si se considera que una entrevista excesivamente larga puede influir
de forma negativa en el cuadro clínico.

En el ámbito ambulatorio sería deseable disponer de entre 45 minutos y 1h para las primeras visitas,
y de media hora para las sucesivas.

Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, la realización de la historia clínica puede

completarse en varias entrevistas. Si su estado psicopatológico lo permite, puede realizarse la
historia clínica completa en una primera entrevista.
 Reacciones del paciente a la
entrevista
Con relativa frecuencia los pacientes con un trastorno psiquiátrico no se sienten enfermos, lo que
muchas veces dificulta la realización de una anamnesis y, más aún, la exploración del estado
mental. Es fundamental que nuestra actitud o forma de interrogar nunca revele al paciente que se
duda de sus facultades mentales.

Las reacciones de confianza y cooperación son las que facilitan en mayor medida el interrogatorio
clínico.

Las reacciones de indiferencia pueden verse en pacientes que no entienden el sentido de la

exploración (estados confusionales o demenciales, retraso mental) o en cuadros clínicos
acompañados de síntomas de apatía (demencias, esquizofrenia simple y formas defectuosas de la
esquizofrenia, en especial la hebefrénica).
 Actitud del entrevistador
Es de suma importancia adoptar una actitud
neutral y objetiva durante la entrevista,
evitando la indiferencia o frialdad. Nuestra
actitud variará según la afectividad y estado
psicopatológico del entrevistado, dado que la
neutralidad ante el interrogatorio no impide la
sintonización afectiva con el paciente. Esto nos
permitirá mostrar un rostro alegre con el
paciente maníaco y comprensivo con el
melancólico.
 Partes de la entrevista
Al inicio de la entrevista es necesario animar al paciente a hablar de forma espontánea sobre el
motivo de la consulta. En este momento el psiquiatra debe adoptar una posición de oyente e
interrumpir o dirigir la anamnesis lo menos posible..

Hacia la mitad de la entrevista conviene investigar varias áreas de la vida del paciente, como son:
relaciones interpersonales, antecedentes familiares, situación actual, empleo, aficiones, educación,
valores religiosos y culturales, historia militar, social, médica, toxicológica, sexual y legal.

Hacia el final de la entrevista es útil advertir al paciente del tiempo que queda y preguntarle si hay
temas de su interés que no se han abordado o si desea formular alguna pregunta.
 Observación
La regla más importante del interrogatorio consiste en «hablar
poco y hacer hablar mucho al enfermo».

Mediante la observación del paciente podemos captar su

expresión facial, psicomotricidad y actitud durante la entrevista, y
esta información no verbal es de gran ayuda para el diagnóstico.
En muchas ocasiones resulta la única forma de detectar tanto a los
pacientes que intentan simular síntomas como a los que pretenden
ocultarlos.
 Estilo de preguntas
Podemos diferenciar varios tipos de preguntas teniendo en cuenta la capacidad de sugestión que
producen en el entrevistado, y que pretenden obtener la información necesaria de una manera más o
menos directa.

● «¿Puede decirme por qué se encuentra aquí?» (pregunta no sugestiva)

● «¿Tiene usted dolores o no los tiene?» (pregunta alternativa).
● . «¿Le duele en alguna parte?» (pregunta sugestiva pasiva).
● «Usted padece de dolores de cabeza, ¿no es verdad?» (pregunta sugestiva activa).
 Anotaciones
Tomar notas durante la entrevista tiene la ventaja de registrar la información de una forma precisa,
y el inconveniente de que puede distraer tanto al paciente como al psiquiatra, y disminuir este
último la calidad de la observación del lenguaje no verbal del paciente.

Lo ideal es registrar por escrito durante la entrevista aquella información importante y que es
susceptible de olvidar al final de la misma, como por ejemplo una historia farmacológica con varios
antidepresivos a diferentes dosis y tiempos variables, fechas o acontecimientos señalados que han
influido en la situación actual del paciente, centros o profesionales que han estado tratando al
paciente, una frase importante que desea registrarse con las propias palabras del paciente, etc
 Tipos de
Entrevista
Las entrevistas abiertas o no estructuradas, de uso fundamentalmente clínico, son aquellas en las que el
evaluador no utiliza un instrumento preestablecido en la realización de las preguntas ni un registro
estructurado de las respuestas. De los diferentes modelos de entrevista clínica abierta destacan:

1. Modelo médico
2. Modelo psicoanalítico
 Modelo
médico
Es el tipo de entrevista más extendido en la práctica clínica habitual por los profesionales de la
salud mental.

El objetivo de la misma es evaluar la presencia de signos y síntomas que configuren un cuadro

clínico definido que permita realizar un diagnóstico. Para tal motivo el explorador obtiene la
información por parte del paciente de una forma semidirigida, encauzando el discurso del
paciente para obtener la información necesaria.
Modelo
psicoanalítico

La entrevista es libre, y se permite la libre asociación por parte del paciente sin que se vea interferido
por directrices del terapeuta.

El psicoanalista debe actuar como un observador de sentimientos y actitudes inconscientes que muestra
el paciente durante la entrevista.

Este modelo concede gran importancia a aspectos como la relación entre el paciente y el terapeuta, o a
los mecanismos de defensa del paciente frente a la ansiedad.
Las entrevistas semiestructuradas y estructuradas difieren de las
anteriores en que existe una sistemática en la recogida de la
información.

Estas entrevistas son fundamentales en el campo de la

investigación, pues permiten recoger una serie de variables de
forma estructurada y están diseñadas para unificar la información
recogida por evaluadores diferentes.
Historia Clínica Don't
f orget

...
La historia clínica ha sido definida por Laín Entralgo (1961) como
el documento fundamental y elemental del saber médico donde se
recoge la información confiada por el enfermo al médico, para
obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la
enfermedad.
Apartados de la historia clínica psiquiátrica

Anamnesis
Motivo de consulta

Se debe recoger por escrito el motivo de la consulta. En este apartado suele destacarse la queja
principal del paciente y puede resultar útil escribirla con las propias palabras del enfermo.

Es importante recoger si es el paciente quien acude voluntariamente u obligado por terceras

personas, si acude solo o acompañado, y quiénes son las personas que le acompañan. También se
indicará si el paciente acude remitido por otro centro o profesional para ser valorado.
Datos de filiación

Entre los datos que tienen que recopilarse deben incluirse: nombre y apellidos, edad, domicilio, lengua
materna, estado civil, raza, nivel cultural y educación, número de hijos, profesión, situación laboral y
socioeconómica actual.

El conocimiento de estos datos al inicio de la entrevista nos permitirá planificar la entrevista y

plantearnos qué antecedentes personales pueden ser importantes, una vez explorado su entorno familiar,
social y laboral.
Antecedentes médicos

Se incluyen dentro de este apartado las alergias o intolerancias a fármacos, las enfermedades o
episodios patológicos de interés, la historia de consumo de sustancias tóxicas o potencialmente
adictivas, las intervenciones quirúrgicas y las hospitalizaciones previas.

Debe hacerse constar el estado actual del paciente: las enfermedades de base, los fármacos y dosis que
está actualmente recibiendo, los médicos especialistas y los centros donde realiza controles.
Antecedentes familiares

Es útil elaborar un árbol genealógico en el que se haga constar el número de hermanos e hijos, edades,
enfermedades médicas en cada miembro de la familia, y las causas y edades de los fallecimientos.

Especialmente importantes son los antecedentes psiquiátricos familiares, incluyendo ingresos

psiquiátricos, intentos de suicidio o suicidios consumados, tratamientos psicofarmacológicos,
psicoterapéuticos o físicos, adicciones, alteraciones de conducta e historia de demencia.

Deben registrarse aquellos tratamientos que fueron efectivos en familiares con un trastorno
psiquiátrico, y en especial la respuesta a fármacos de familiares con antecedentes depresivos, pues
pueden constituir una información valiosa a la hora de decidir un tratamiento psicofarmacológico de
un paciente con el mismo trastorno afectivo.
Antecedentes psiquiátricos

Deben registrarse de forma cronológica los episodios previos que hayan requerido atención psiquiátrica
o psicológica, así como los episodios o temporadas de malestar emocional o alteración de conducta.
Conviene hacer constar los diagnósticos, duración de los episodios, tratamientos recibidos, ingresos
previos y seguimiento en centros especializados.

La obtención de información sobre las dosis recibidas es esencial para diferenciar entre una dosis
subterapéutica o la falta de respuesta a un fármaco.
En las enfermedades mentales de larga evolución es aconsejable la descripción del curso evolutivo,
incidiendo en los diferentes episodios de agudización, los intervalos asintomáticos, el grado de
incapacidad, la conciencia de enfermedad y el grado de cumplimiento del tratamiento y del seguimiento
psiquiátrico.
Personalidad previa

Se puede instar al paciente a que intente describir con sus propias palabras los rasgos de su carácter y
temperamento. Conviene contrastar la información que aporta con la de los familiares, intentando
diferenciar los rasgos de personalidad de su estado psicopatológico actual, ya que éste puede influir en
la descripción de su forma de ser.
En ocasiones puede completarse la exploración de los rasgos de personalidad con
instrumentos de evaluación y tests específicos.

La evaluación de la personalidad es de especial importancia en los cuadros crónicos y especialmente

en los de peor evolución, dado que la existencia de un trastorno de personalidad subyacente puede
condicionar el grado de cumplimiento del tratamiento, lo cual es una causa no infrecuente de
cronificación y ausencia de mejoría clínica. En estos casos cobra una mayor importancia el abordaje
psicológico y el tratamiento psicofarmacológico pasa a un segundo plano.
Historia personal (psicobiografía)

Se recogerán de forma sistemática y secuencial (siguiendo un orden temporal) los datos

relativos a la psicobiografía del paciente.

Este apartado es extenso y su evaluación conlleva tiempo, por lo que no siempre se realiza en
una primera entrevista. Resulta obvio que este apartado no será esencial en la valoración inicial
de pacientes que requieran un corto tiempo de evaluación, como por ejemplo en los servicios de
urgencias.

Es esencial contrastar la información que proporciona el paciente con otras fuentes de

información (p. ej., familiares, informes escolares, etc.), pues una parte de los datos que se
pretende recoger se refieren a etapas tempranas de la vida del paciente.
Embarazo y parto

Esta información debería contrastarse con la madre si es posible. Suele preguntarse si la gestación ha
sido deseada o no. Se preguntará por posibles complicaciones obstétricas durante el embarazo (p. ej.,
preeclampsia, diabetes gestacional, desprendimiento prematuro de placenta, etc.), el parto (p. ej.,
sufrimiento fetal) o complicaciones neonatales (p. ej., isoinmunización Rh, distrés respiratorio del
recién nacido, etc.).

Suele registrarse la vía de parto (vaginal o cesárea), el uso o no de instrumentación durante el parto
(p. ej., fórceps), la duración del embarazo (pretérmino, a término, postérmino) y el peso del recién
nacido.

En general tiene que incidir en todas las posibles causas que puedan implicar un daño cerebral al
recién nacido.
Primeros meses (desarrollo somático y psicomotor)

Interrogar acerca de la posible existencia de un retraso de crecimiento o psicomotor, registrando retrasos

en la adquisición de los hitos normales del desarrollo como la sonrisa social, sedestación, bipedestación,
marcha, habla o control de esfínteres. También conviene recoger datos sobre la lactancia y
enfermedades del lactante.

Infancia

En este período suelen darse los primeros acontecimientos vitales. Es importante que el paciente
describa con sus propias palabras aquellos sucesos pasados que pudieran haber repercutido sobre su
estado mental. Entre los acontecimientos vitales destacan la conflictividad familiar con o sin separación
de los padres, cambios de domicilio, enfermedades propias o de un familiar, fallecimientos próximos o
malos tratos.
Adolescencia

En este período suceden numerosos cambios en poco tiempo que afectan a varias
esferas importantes: físicas (menarquia, vello, etc.), sexuales (relaciones con el sexo
opuesto, dudas sobre la identidad sexual, primeras actividades sexuales, etc.),
sociales, etc. También es importante interrogar sobre la adaptación y los resultados
escolares, relación con familiares y amigos, así como por los trastornos de conducta,
por su elevada prevalencia en esta etapa de la vida.
Juventud

En esta fase cobra mayor importancia el nivel educacional adquirido y el inicio de la

historia laboral. Pueden registrarse las aficiones, vocaciones, esperanzas y metas que el
paciente tenía en este período de su vida.
Vida Adulta

Resulta fundamental recoger los antecedentes profesionales y laborales, historia de

relaciones afectivas significativas y convivencia conyugal estable e historia familiar.

En la historia laboral se incluyen la promoción, despidos, cambios de empleo y

etapas de desempleo.

En la historia de relaciones afectivas cabe registrar el inicio, interés actual de la

relación, historia sexual (promiscuidad, dificultades en las relaciones sexuales, etc.)
y rupturas o procesos de separación o divorcio.
Vejez

En este período suelen acontecer cambios en el rol sociofamiliar, en el ámbito

laboral (jubilación), disminución de poder adquisitivo y la pérdida de salud en
términos generales.

Se registrarán las actividades sociales, lúdicas y aficiones, así como la evolución de

enfermedades crónicas, la dependencia de otros o los cambios de domicilio, ya sea a
centros residenciales o al domicilio de los hijos, de forma estable o rotatoria. Es
importante recoger el grado de adaptación y la vivencia subjetiva del paciente de
todos los cambios propios de esta etapa de la vida.
Exploración Psicopatológica
La exploración psicopatológica es la parte de la entrevista psiquiátrica en la que se lleva a cabo un
examen del estado mental, en el que se analizan los signos y síntomas psíquicos patológicos, cuya
agrupación constituye un síndrome. Conviene seguir una sistemática ordenada, aunque flexible, de
diferentes áreas. El orden de registro de las áreas objeto de la exploración depende de cada evaluador.
Un ejemplo de secuencia de exploración del estado mental por áreas podría ser el siguiente:

● 1) aspecto, actitud y conducta 8)Pensamiento

● 2) conciencia ● 9) sensopercepcion
● 3) orientacion ● 10) voluntad
● 4) memoria y atención ● 11) inteligencia
● 5) psicomotricidad ● 12) hábitos fisiológicos, como sueño, alimentación
● 6) lenguaje o conducta sexual,
7) humor y afectividad ● 13) juicio e introspección
 Otras exploraciones
Don't
f orget

Además de la evaluación del estado mental en la ...

historia clínica, deben registrarse la indicación y los
resultados de otras exploraciones, entre las que
et
Don't forg destacan: exploración física general y neurológica,
tests psicométricos que resulten de utilidad, pruebas de
neuroimagen o neurofisiológicas, análisis de sangre u
... orina, etc.
Orientación
diagnóstica
El formato de la orientación diagnóstica puede variar en función de diversos aspectos, como
puede ser el recurso asistencial en el que se ha evaluado al paciente.

Por ejemplo, en los servicios de urgencias la orientación diagnóstica suele realizarse de forma
más sindrómica, dado que habitualmente se dispone de información limitada y el objetivo
fundamental de nuestra actuación será tomar una decisión terapéutica rápida.
Tratamiento
En este apartado se anotarán los diferentes tratamientos que se han administrado al
paciente, argumentando las indicaciones.

En el caso del tratamiento farmacológico, conviene registrar los fármacos que recibe el
paciente, las vías de administración y las dosis. Si se van a aplicar otras técnicas que
requieren varias sesiones (p. ej., TEC, psicoterapia), resulta útil anotar la frecuencia de
las mismas y la previsión de tratamiento mínima.
Evolució
n
Se registrará la información obtenida en las sucesivas entrevistas, en especial los cambios en el
estado clínico, modificaciones en la medicación, diagnóstico y pronóstico. Es muy relevante
recoger la respuesta a los diferentes tratamientos empleados y eventuales efectos secundarios,
así como el grado de cumplimiento. No es infrecuente que durante el seguimiento se obtenga
información que no era evidente en la visita inicial, como pueden ser determinados rasgos de
personalidad, problemas sociales y familiares, o incluso que se detecte psicopatología no
percibida con anterioridad.
Epicrisis
Al alta médica es preciso realizar una valoración general del caso
desde su inicio, enfatizando su curso y evolución. Entre los aspectos
que pueden revisarse destacan los posibles cambios de diagnóstico y
el resultado de los tratamientos aplicados.
Este apartado constituye un elemento de aprendizaje básico para todo
médico
 ¡GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN!