EJEMPLO DE AUDITORIA DE
CASO
AUDITORIA DE CASO
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:
• Paciente varón de 68 años de edad, ingresa a Emergencia el
26.04.02 (21:17 h),
• TE: 10 días,
• SS: malestar general, fiebre, dolor abdominal en HCD, vómito,
diarrea e ictericia progresiva.
• Antecedentes: HTA, Alcoholismo crónico.
• Ex. clínico: T: 39°C, FC: 84x’, PA: 80/50 mmHg; despierto,
orientado, ictericia marcada de escleras, lengua seca; dolor a la
palpación en hipocondrio derecho, Murphy (+).
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AUDITORIA DE CASO
• Diagnósticos presuntivos: 1) Síndrome Ictérico de etiología a
determinar; 2) Síndrome doloroso abdominal; 3) Síndrome
febril . Descartar colecistitis, neoplasia maligna hepática,
hepatitis viral.
Tto recibido: Hidratación, Ranitidina, Hioscina, Dimenhidrinato,
Furoxona. Solicitan resultados de exámenes realizados en
consulta externa: Hemograma, perfil hepático, Ag HVB, examen
de orina y ecografía abdominal. Pasa a Hospitalización de
Medicina.
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AUDITORIA DE CASO
Servicio de Medicina: 27-04-02, 00:05 hrs.
• 08:20 horas: Anamnesis indirecta: TE 3 semanas,
FI insidioso, C progresivo; S y S: malestar general,
ictericia generalizada, alza térmica, diarrea, vómito,
tos seca, dolor abdominal, lumbalgia, escalofríos e
hiporexia.
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AUDITORIA DE CASO
• Acude a C. externa de Medicina el 18.04.02, le
indican analgésicos y Captopril; persiste con
alza térmica y se agrega ictericia, coluria,
diarrea y vómito. Acude a Emergencia el
25.04.02, donde se queda en observación por
5 horas y es dado de alta. Reingresa al día
siguiente por presentar dolor en HCD,
sensación de falta de aire, malestar general,
fiebre de 39°C y trastornó de lenguaje.
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AUDITORIA DE CASO
• Antecedentes: HTA, alcoholismo, diarrea crónica y faringitis
crónica.
• Examen clínico: FC: 102 x’, FR: 40 x’, T: 39°C, PA: 90/60 mmHg; en
AMEG y MEN, REH, diaforético, polipneico, con ictericia marcada
de piel y mucosas, boca y lengua secas. Ap. Respirat: Respiración
ruda, roncantes difusos, crépitos en base de hemitórax izquierdo.
Ap CV: RC rítmicos de moderada intensidad. Abdomen: Poco
globuloso, simétrico, timpánico, hepatomegalia 4cm DRCD, RHA
presentes. PPL derecho positivo. Neurológico: Somnoliento,
tendencia al sopor, responde sólo al estímulo doloroso.
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AUDITORIA DE CASO
Diagnósticos presuntivos:
Sindrome ictérico de etiología a determinar: Descartar
Coledecolitiasis, Hepatopatía Crónica, Colangitis.
• Sindrome febril: Descartar Neumopatía, Colecistitis Aguda
Supurada, Proceso Infeccioso Generalizado.
• 3) Transtorno del Sensorio.
• No existe Hoja de Plan de Trabajo.
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AUDITORIA MÉDICA
Evolución:
• En el Servicio de Medicina se inicia antibioticoterapia de amplio
espectro (Ceftriaxona y Clindamicina) y se solicita evaluación
por UCI.
• 27.04.02, 11:45 horas: UCI da pase a su servicio. 13:00 horas,
ingresa a UCI con diagnósticos: 1) Shock séptico: foco biliar,
respiratorio; 2) Sindrome ictérico por obstrucción de vias
biliares, descartar colangitis; 3) Insuficiencia respiratoria por 1,
y 4) Azoemia pre-renal por 1. Solicita evaluación por Cirugía.
16:03 horas, se coloca vía central.
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AUDITORIA MÉDICA
• 28.04.02, 6:00 horas: Evaluación por Cirugía de Emergencia,
solicita TAC de abdomen y amilasa para descartar pancreatitis y
reevaluará con resultados. 9:30 horas, se realiza IC urgente a
Cirugía para intervención quirúrgica. 10:30 horas: Cirugía
programa intervención quirúrgica. 14:00 horas: Pasa a sala de
operaciones. Diagnóstico postoperatorio: Plastrón Vesicular:
vesícula biliar con pared necrosada en toda su extensión +
Piocolecisto. Operación realizada: colecistectomía parcial +
colecistotomía + drenaje. Se halló dos cálculos de 4 y 5cm de
diámetro en la vesícula biliar. 16:00 horas regresa a UCI con
Ventilación Mecánica.
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AUDITORIA DE CASO
• Paciente evoluciona desfavorablemente, cursa con inestabilidad
hemodinámica pese a inotrópicos, insuficiencia respiratoria
aguda, insuficiencia renal aguda plaquetopenia y posteriormente
con fiebre. Se realiza cambio de antibióticos, se IC a Nefrología;
Cirugía solicita TAC para decisión quirúrgica. Radiografía de tórax
del 02.05.02: Edema agudo pulmonar.
• 08.05.02: Cirugía diagnostica evisceracion y paciente es
reoperado a las 19:36 horas. Se realiza cura quirúrgica de
evisceración + lavado de cavidad + drenaje. Diagnóstico
postoperatorio: Evisceracion Aguda + necrosis de vesícula biliar.
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AUDITORIA DE CASO
• En el postoperatorio cursa con hipokalemia, hematuria,
oligoanuria y persiste febril.
• 13.05.02: Se realiza laparotomía exploratoria + colecistectomía +
colocación de drenes. Diagnóstico post operatorio: Necrosis
vesicular + absceso residual + nódulo hepático + absceso
hepático.
• Evoluciona con íleo (metabólico vs mecánico); persiste con
hematuria, el 20.05 evaluado por Urología que Dx hematuria
aparentemente traumática, HBP e IRC. El 22.05.02: Pasa a
Hospitalizacion de Cirugía. Se suspende antibiótico.
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AUDITORIA DE CASO
• 28.05.02: Colangiografía trans Kehr: Estrechez a nivel del esfínter
de Oddi.
• 31.05.02: Retiro de dren Kehr.
• 05.06.02: Paciente es dado de alta.
• Diagnóstico Definitivo: Plastrón vesicular (Epicrisis)
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OBSERVACIONES:
• Anamnesis inadecuada y examen clínico incompleto.
• Diagnóstico y tratamiento inicial inadecuado e
inoportuno.
• No existe Plan de Trabajo inicial.
• No aplican guías clínicas de manejo.
• Interconsultas y procedimientos requeridos no
oportunos.
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OBSERVACIONES:
• Diagnóstico y tratamiento quirúrgico inoportuno e
inadecuado.
• No hubo previsión ni prevención de complicaciones
desde la intervención quirúrgica inicial.
• No existe Consentimiento Informado.
• Diagnósticos definitivos incompletos.
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NO CONFORMIDADES MENORES:
• Falta registro de fecha, hora de atención y/o sello en algunas partes de la historia
clínica.
• Letra ilegible, presencia de enmendaduras y uso de abreviaturas en algunas partes de
la historia clínica.
• No existe nota de ingreso a Medicina ni a Cirugía.
• Uso de nombres comerciales con algunos fármacos.
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NO CONFORMIDADES MENORES:
• Tratamiento sintomático excesivo.
• Registro incompleto de la hoja de anestesiología y reporte operatorio.
• Epicrisis incompleta y deficiente.
• Estancia hospitalaria prolongada.
• Falta de ordenamiento de los formatos de la historia clínica.
• Diagnóstico final no corresponde al CIE-10
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ASPECTOS ÉTICOS:
Las infracciones éticas contempladas en el presente
caso son :
• DE LOS DEBERES DE COMPETENCIA Y
PERFECCIONAMIENTO:
• Art. 11° “Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo,
para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua…”.
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ASPECTOS ÉTICOS :
• DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE:
• Art. 40° “El médico debe actuar siempre en el
mejor interés del paciente…”.
• Art. 41° “…El médico tiene el deber de respetar
y hacer respetar el derecho que tiene el
paciente a: ...Que se le comunique todo lo
necesario para que pueda dar su
consentimiento informado, antes de la
aplicación de cualquier procedimiento o
tratamiento”.
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ASPECTOS ÉTICOS :
• DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:
• Art. 42° “El médico debe tratar al paciente con …,
destreza, … oportunidad … conduciendo el
interrogatorio, el examen clínico, las indicaciones
terapéuticas, …”.
• Art. 43° “Toda intervención o procedimiento
médico debe ser realizado con el consentimiento
informado del paciente”.
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DE LA RELACIÓN MÉDICO –
PACIENTE:
• Art. 44° “Atenta contra la ética, … propiciar
y/o dar atención descuidada, superficial o
incompleta al paciente.”
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ASPECTOS ÉTICOS :
• DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:
o Art. 45° “La evaluación, diagnóstico y tratamiento del
paciente deben ser realizados por el médico en forma
personal, y no a través de terceros no médicos…”.
o Art. 50° “El médico encargado de las primeras atenciones
del paciente, ante la sospecha de tratarse de una
patología que requiere atención especializada, deberá
remitirlo a un centro o a un médico calificado”.
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ASPECTOS ÉTICOS :
• DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:
- Anamnesis y examen clínico incompletos en
las atenciones de Consulta Externa,
Emergencia y Hospitalización de Medicina.
- Diagnóstico y tratamiento médico inicial
inadecuados y no oportunos.
- Diagnóstico y tratamiento quirúrgico no
oportunos.
- No existe consentimiento informado.
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ASPECTOS ÉTICOS :
• DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE:
- Historia clínica del Servicio de Emergencia
realizada por el Interno, no tiene sello del
médico asistente de guardia.
- Historia clínica del Servicio de Hospitalización
de Medicina realizado por el Interno, no tiene
firma ni sello del médico asistente.
- Interconsultas no oportunas. En Emergencia
como en Medicina se sospechó de colecistitis,
pero no se solicitó evaluación por Cirugía.
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ASPECTOS ÉTICOS :
DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA:
Art. 29° “…Toda prescripción deberá efectuarse por
escrito, en forma clara y precisa, …deberá figurar
el nombre del médico, su número de colegiatura y
firma; así como el nombre del medicamento con
su denominación común internacional …”.
Art. 30° “Los medicamentos prescritos por el
médico deben tener base científica; …. Todo abuso
o mal uso de ... prescribir medicamentos
constituye falta a la ética”.
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ASPECTOS ÉTICOS :
Art. 32° “El médico debe ser especialmente
cuidadoso al presecribir medicamentos que
puedan tener efectos tóxicos o peligrosos para
la vida o la salud de las personas”.
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ASPECTOS ÉTICOS :
• DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA:
- Falta de firma y/o sello en algunas
indicaciones terapéuticas.
- Uso de nombres comerciales en la
prescripción.
- Uso no justificado de metoclopramida.
- Uso no justificado de Furoxona.
- Uso de Amikacina a dosis no corregida en un
paciente con insuficiencia renal aguda.
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ASPECTOS ÉTICOS :
• DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y OTROS REGISTROS
CLÍNICOS:
• Art. 73° “El acto médico que realiza el
profesional médico debe estar sustentado en
una historia clínica veraz y completa”.
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