TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DIABETES MELLITUS 2

Dra. Sandra Moncada Valenzuela

Departamento Endocrinología y Diabetes
Clínica Santa María
EVOLUCIÓN Y FISIOPATOLOGÍA DE LA
DIABETES MELLITUS 2
OCTETO OMINOSO

HIPERGLICEMIA
 TRATAMIENTO DE LA DM2
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
● Optizar peso

● Aporte calórico según actividad de cada paciente

● Suspender tabaco

● Evitar alcohol

● Iniciar actividad física

● Disminuir consumo de sodio

TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS 2

Standars of Medical Care in Diabetes 2018, ADAADA 2019

TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS 2

Standars of Medical Care in Diabetes 2018, ADA

 TRATAMIENTO DE LA DM2
OBJETIVOS DE CONTROL

PARAMETRO VALOR

HbA1c < 7%

Glicemia pre-prandial 80-130 mg/dL

Glicema post-prandial < 180 mg/dL

(1 a 2 hrs)
 DROGAS HIPOGLICEMIANTES ORALES

• Constituyen el tratamiento inicial de la DM2,

desde el momento del diagnóstico asociado a las
medidas no farmacológicas.

• Pueden asociarse entre ellas y, cuando esto no es

eficaz, se combinan con insulina.

• En estadío avanzado la DM2, con frecuencia

precisa tratamiento con insulina por agotamiento
de la célula beta pancreática.
MECANISMO DE ACCIÓN HIPOGLICEMIANTES
 HIPOGLICEMIANTES ORALES
● INSULINOSENSIBILIZADORES

● INSULINOSECRETORES

● FARMACOS CON EFECTO INCRETINA

● GLUCOSURICOS
 INSULINOSENSIBILIZADORES
• Disminuyen los niveles glicémicos sin estimular la
secrecion de insulina

• Reducen la insulino-resistencia

• BIGUANIDAS: METFORMINA

• GLITAZONAS: ROSIGLITAZONA (Avandia)

PIOGLITAZONA (Actos)
 METFORMINA
MECANISMO ACCIÓN
• PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

• UTILIZACION DE GLUCOSA EN MUSCULO E

HIGADO

• OXIDACION DE ACIDOS GRASOS,  LOS

AGL

• ABSORCION INTESTINAL DE GLUCOSA 10%

 MECANISMO ACCION METFORMINA

En membranas celulares

GLUCOSA INSULINA

Mediado por PKC

Activado por AMPc

 FARMACODINAMIA METFORMINA
• Absorción en intestino delgado

• Sin metaboliazación hepática

• Excreción renal. Autorizado su uso hasta VFG ≥ 30

• Se absorbe mejor sin alimentos, pero es mejor tolerada junto a

ellos

• Su acción farmacológica se logra a los 7 a 14 días

• Disminuye levemente absorción de vitamina B12

 METFORMINA
• Mejora el perfil lipídico, disminuyendo la
concentración de LDL colesterol y triglicéridos

• Efectos adversos más frecuentes son

gastrointestinales: cólico abdominal, meteorismo,
diarrea y nauseas (10 al 40%)

• Se pueden minimizar si se toma la Metformina con las

comidas e iniciar con bajas dosis
 METFORMINA
• No produce hipoglicemia

• Por su riesgo de acidosis láctica se contraindica en:

• Insuficiencia Renal: dosis con VFG 30-50 mL/min y
suspender con < 30 mL/min
• Insuficiencia Hepática, Cardiaca y Pulmonar
avanzadas
• Alcoholismo Crónico

• Debe interrumpirse 24-48 horas antes de la

administración de contraste yodado, en situaciones
agudas y cirugías
 METFORMINA PRESENTACIONES
• 500mg • XR o LP 500

• 850 mg • XR o LP 750

• 1000 mg • XR o LP 1000

-Debe iniciarse con bajas dosis 500 a 1000 mg junto a comidas

principales, aumentar progresivamente hasta 1500 a 2550 mg/día.

-EFICACIA: Disminuye HbA1c 1 a 2%

METFORMINA OTROS BENEFICIOS
● Reduce el riesgo IAM en 14% y muerte en 27%

● Reduccion leve de peso

● Mejora la capacidad ovulatoria. Tratamiento SOP

● Disminuye la esteatohepatitis no alcoholica

 GLITAZONAS o TIAZOLIDINDIONAS

• Acción es por unión a receptor nuclear PPAR gamma

• Activa el receptor y regula transcripción de genes del

metabolismo de hidratos de carbono y lípidos

• Aumenta captación de glucosa en músculo

• Efecto máximo se logra en 4 a 8 semanas

• Se metabolizan en hígado y se eliminan por heces

GLITAZONAS
 ROSIGLITAZONA
AVANDIA

• Estudio ADOPT y RECORD mostró aumento

significativo de riesgo de IAM y muerte CV.

• Septiembre de 2010 FDA restringe su uso.

• EMA suspendió su venta el 2010.

• Chile abril de 2011 el ISP emite alerta de

seguridad
 PIOGLITAZONA
ACTOS

• Se observó disminución de densidad osea con

aumento en riesgo de fracturas

• Se confirmó aumento en riesgo de cancer vesical

• FDA en junio de 2011 recomendó restricción en

su uso
 SECRETAGOGOS
SULFONILUREAS
• Se unen a receptor de superficie en células beta
pancreáticas, estimulando la producción de
insulina

• Metabolización es hepática con metabolitos

activos o inactivos, lo que produce diferencias de
duración y efecto

• Los metabolitos se eliminan via hepática o renal

 SULFONILUREAS
MECANISMO DE ACCION

núcleo

Gránulos
de insulina

Ca++ K+
 SULFONILUREAS
MECANISMO DE ACCION

núcleo

Gránulos
de insulina

Ca++ K+
 SULFONILUREAS
CARACTERISTICAS FARMACOLÓGICAS
DOSIS MEDIA DOSIS DIARIA DURAC. DE VIA DE
MEDICAMENTO EQUIV. (MG) MÁX.(MG)
VIDA MEDIA (H) ACCIÓN ELIMINACION

Clorpropamida 250 500 36 60 Renal


Glibenclamida 5 20 10 18-24
RENAL 50%

 BILIAR 50%

RENAL 70%
Gliclazida 80 240 6-12 16-24 BILIAR 30%

Glicazida R 30 120 20 24
RENAL 70%
 BILIAR 30%

RENAL 80%
Glipizida 5 40 2-4 16-24
BILIAR 20%


Glimepirida 2 8 9 24
RENAL 60%
BILIAR 40%

 POTENCIA
 SULFONILUREAS
EFECTOS COLATERALES
• HIPOGLICEMIA

• Aumento de peso

• Secreción inadecuada de hormona

antidiurética e hiponatremia con
Clorpropamida

• Riesgo cardiovascular (?)

 SULFONILUREAS
CONTRAINDICACIONES
• Diabetes tipo 1

• Embarazo y lactancia

• Cirugía mayor

• Infeccion severa, estres, trauma

• Enfermedad hepática avanzada

• Insuficiencia renal
 SECRETAGOGO
MEGLITINIDAS
• ↑Secreción insulina en célula beta por unión a
receptor de membrana de acción rápida (45 a 60
min.) y corta duración (2 horas), dependiente de
glucosa

• Uso como regulador prandiales de la glicemia,

administrándose 30 minutos antes de las comidas,
evitando hiperglicemias post prandiales
 MEGLITINIDAS CARACTERÍSTICAS

NOVONORM STARLIX
REPAGLINIDA
NATEGLINIDA
DOSIS RANGO (MG/DIA) 1,5 - 12,0
60 - 360

NIVEL MAXIMO (HORA) 0,45 - 0,75

1-2

VIDA MEDIA (HORA) 1

1,4

EXCRECION
HIPOGLICEMIANTES ORALES

INCRETINAS
 EFECTO INCRETINA
• Aumento del estímulo de la glucosa en
secreción de insulina provocada por péptidos
liberados por contacto de la glucosa y otros
nutrientes en el intestino

• El 60% de la insulina liberada en condiciones

normales por la célula beta se debe a este
efecto
 EFECTO INCRETINA
AUMENTO SECRECION DE INSULINA ESTIMULADA POR
GLUCOSA ORAL Y ENDOVENOSA Glucosa Oral
Glucosa IV

11 2.0
*
Glucemia Venosa (mmol/L)

1.5 * *

Péptido C (nmol/L)
*
EFECTO INCRETINA
*
5.5 *
1.0

*
0.5

0 0.0
01 02 60 120 180 01 02 60 120 180
Tiempo (min) Tiempo (min)
 EFECTO INCRETINA REDUCIDO EN DM2
Glucosa Intravenosa
Glucosa Oral

Sujetos Control Pacientes con Diabetes Tipo 2

80 80

60 60
Insulina (mU/L)

40 40
*
* * * * *
20 * * 20
* *

0 0
0 30 60 90 120 150 180 0 30 60 90 120 150 180
Tiempo (min) Tiempo (min)
 DIABETES TIPO 2
SECRECIÓN DE GLP1 DISMINUIDA
20 NGT (n=33)
* Diabetes tipo 2 (n=54)
* * *
*
15 *
GLP-1 (pmol/L)

10

0
0 60 120 180 240
Tiempo (minutos)

*
SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE GLP-1 Y GIP
GLP 1 Células K
(Yeyuno)
Células L ProGIP
(ileon y colon)
Proglucagon

GLP-1 [7-37] GIP [1-42]

GIP
GLP-1 [7-36NH2]
 INCRETINAS INTESTINALES
PEPTIDO 1 GLUCAGON-SIMIL PEPTIDO
INSULINOTROPICO

GLP-1 GIP
DEPENDIENTE DE
GLUCOSA
SECRETADO CELULAS L DEL ILEON SECRETADO CELULAS K DUODENO

ESTIMULA SECRECION INSULINICA ESTIMULA SECRECION INSULINICA

DISMINUYE SECRECION DE GLUCAGON NO DISMINUYE SECRECION DE GLUCAGON

PROMUEVE EXPANSION β CELULAR * PROMUEVE EXPANSION β CELULAR (-) *

DISMINUYE APOPTOSIS β CELULAR * DISMINUYE APOPTOSIS β CELULAR (-) *

ENLENTECE VACIAMIENTO GASTRICO NO MODIFICA VACIAMIENTO GASTRICO

EL EFECTO INCRETINA ESTA MUY DISMINUIDO o AUSENTE EN LOS DM2

AMBOS SON INACTIVADOS POR DPP- 4
 GLP-1 SECRECION E INACTIVACION

COMIDA
MIXTA
Liberación
GLP-1 por
céls L
Intestino t½ = 1 to 2 min
GLP-1
ACTIVO

DPP-4

GLP-1
INACTIVO
.
DROGAS INSULINOSECRETORAS INDIRECTAS
INCRETINA MIMÉTICAS INHIBIDORAS DPP-IV
(ANALOGOS GLP1) (GLIPTINAS)

• SECRECIÓN INSULINA • BLOQUEA LA INACTIVACIÓN

• RESTAURA 1ª FASE DEL GIP Y GLP-1
SECRECIÓN • NO MODIFICAN EL PESO
• SECRECIÓN GLUCAGON • REDUCEN GLICEMIA Ay, PP
• VACIAMIENTO GÁSTRICO • ORAL
• INGESTA CALÓRICA • MONOTERAPIA o
• BAJA DE PESO ASOCIADAS

• • BUENA TOLERANCIA
INYECTABLES
• NAUSEAS, VÓMITOS
TIPOS INHIBIDORES DPP4
 FÁRMACOS CON EFECTO INCRETINA

ANALOGOS DE GLP1
- Exenatide Byetta
- Liraglutide INYECTABLES Victoza
- Lixisenatide Lyxumia

INHIBIDORES DPP4
- Sitagliptina Januvia
- Vildagliptina ORALES Galvus
- Saxagliptina Onglyza
- Linagliptina Trayenta
INHIBIDORES DPP4 PROPIEDADES
FARMACOLÓGICAS
 USO DE INHIBIDORES DPP4 EN CASOS
ESPECIALES
INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Leve Moderada
(DepCre Grave/ERET
Inhibidor ≥50 (DepCre ≥30,<50 (DepCre <30 ml/min) Leve/moderada Grave
ml/min) ml/min)

No se recomienda No se recomienda
No se
Sitagliptina  (UE) (UE)  recomienda1
½ dosis (USA)1 ¼ dosis (US)1
Vildagliptina No se recomienda1 No se recomienda1
No se No se
2  recomienda1 recomienda1
½ dose (use with
caution) 
½ dosis (UE) (Moderada: No se
Saxagliptina3  ½ dosis (USA)1
not recommended in
utilizar con recomienda1
ESRD (EU)
½ dose (US)1 precaución)

Linagliptina     
 EFECTOS ADVERSOS Y EFICACIA DE
ANALOGOS DE GLP1
• Nauseas y vómitos

• Pancreatitis aguda

• Tumores tiroideos (Liraglutide)

• Daño renal, infrecuente, no debe usarse con VFG 30

mL/min

• Hipoglicemia es excepcional

• EFICACIA: como monoterapia reduce HbA1c un 0,5 a 1%

 EFECTOS ADVERSOS Y EFICACIA DE
INHIBIDORES DPP 4
• Cefaleas

• Infecciones respiratorias altas

• Pancreatitis en forma excepcional

• Alteraciones de transaminasas

• Urticaria y angiodema

• EFICACIA: reducen HbA1c 0,5 a 0,8% como

monoterapia
 SEGURIDAD DE INHIBIDORES DPP4

• Sin riesgo de hipoglicemias como monoterapia

• No modifican el peso

• Casos aislados de pancreatitis

• Seguridad cardiovascular,estudios SAVOR y

TECOS, sin riesgo CV pero tampoco protección
 HIPOGLICEMIANTES
GLUCOSÚRICOS
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-
GLUCOSA

SGLT2
 FÁRMACOS GLUCOSÚRICOS
· Inhibidores del cotransportador sodio-
glucosa (SGLT2).

· Cotransportador expresado en túbulo

proximal del nefrón.

· Reabsorve el 90% de la glucosa filtrada.

· Su inhibición promueve glucosuria.

MECANISMO DE ACCIÓN DE SGLT2
Reducción de la
SGLT2
reabsorción de glucosa
XSGLT2

Túbulo proximal

Aumento de la
excreción urinaria de
SGLT2 La glucosa la glucosa en exceso
Glucosa remanente es (~70 g/día,
reabsorbida por el correspondientes a 280
XSGLT2 Filtración
SGLT1 (10%) kcal/día*)
de Glucosa
SGLT2
 INHIBIDORES SGLT2
• Disminuyen HbA1c 0,5% a 0,7%
• Disminución leve presión arterial
• Reducción peso corporal 2 a3 Kg
• Baja incidencia de hipoglicemia
• Protección cardiovascular (Estudio EMPA-
REG)
• Efecto adverso: aumento infecciones genitales,
mas leve de tracto urinario
 SGLT2 PROTECCION CARDIOVASCULAR
EMPA-REG

• 3 ramas paralelas:
– Placebo + cuidado estándar,
– Empa 10 mg + cuidado estándar
– Empa 25 mg + cuidado estándar

• Evaluar el efecto de Empagliflozina sobre eventos CV en

adultos con DM2 y alto riesgo CV

• 7.020 pacientes y observación de 3años en promedio

• 99% de pacientes con enfermedad CV confirmada

 EMPA-REG MUERTE CV

RRR
38%

Función de incidencia acumulada.

CV: cardiovascular; HR: tasa de riesgo.
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;doi:10.1056/NEJMoa1504720;
CAMBIOS EN LA FILTRACIÓN GLOMERULAR
ESTUDIO CANVAS
ALGORRITMOS DE TRATAMIENTO
DE LA DM2
ALGORRITMO MINSAL
ALGORRITMO MINSAL
ALGORRITMO DE TRATAMIENTO DM2 ADA
2019
 ALGORRITMO DE
TRATAMIENTO DM2
ADA 2019
GRACIAS