REHABILITACIÓN
REUMATOLOGÍA
Artritis psoriásica
EspA con afectación axial y periférica
-Espondilitis anquilosante: afectación
articulaciones sacroilíacas Rx
-EspA afectación sacroilíacas RMN
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA)
Enfermedad articular inflamatoria, sistémica,
crónica, idiopática.
Epidemiología
Sexo: 3-5 hombres: 1 mujer
Edad: 20-30, media: 26 años
Coste: 7.920 € / pac. /año
Prevalencia: 0,3-1,8 % de la población
Clínica
Afectación esqueleto axial**
-Columna
-Sacroilíacas
30% anquilosis
Entesitis **(inflamación de las entesis, inserción
en el hueso de ligamentos, tendones o fascias)
-Fascitis plantar
-Tendinitis aquílea
Clínica
Lumbalgia Dorsalgia Cervicalgia
Inicialmente más frecuente la lumbalgia
-Aparición insidiosa
-Duración > 3 meses
-Ritmo inflamatorio, mejora con la actividad
-Rigidez matutina >30’
Síndrome sacroilíaco
-Dolor en cuadrante superointerno
de la nalga, irradia cara posterior del
muslo y hasta la rodilla.
-Alternante
-Se exacerba de madrugada
Dolor torácico / Sd restrictivo
Artritisperiférica:
-oligoarticular
-extremidades inferiores: caderas
Manifestaciones extraarticulares:
-Uveítis
-Enfermedad inflamatoria intestinal
INSTRUMENTOS CLINICOS MEDIDA ACTIVIDAD
Dolor
VGP
VGM
Cuestionario BASDAI
Recuento de articulaciones, entesis
afectas
Reactantes de fase aguda
ASDAS score
Cuestionario BASDAI
Fatiga
Dolor axial
Dolor articulaciones
Dolor entesis
Duración/ Intensidad de rigidez
matinal
ASDAS score
Dolor axial
VGP
Dolor periférico
Duración rigidez matutina
PCR
Alteraciones biomecánicas
Verticalización del sacro alivia la tensión en las
sacroilíacas
Disminución de la lordosis lumbar
Desplazamiento anterior del centro de gravedad
Hipercifosis dorsal
Hiperlordosis cervical compensadora
Distancia occipucio-pared
Distancia trago-pared
Rotación cervical
Flexión lateral lumbar
Distancia intermaleolar
Expansión torácica
Medida con cinta métrica
-a nivel de las mamilas en el varón
-por encima de las mamas en la mujer
la diferencia entre los valores en máxima
inspiración y espiración debe ser > 5 cm
Test Schöber modificado
INSTRUMENTOS CLÍNICOS MEDIDA
FUNCIÓN FÍSICA
Movilidad raquis
Indice BASFI: capacidad funcional espinal AVD
Indice Metrológico BASMI
-Distancia trago-pared
-Rotación cervical
-Distancia intermaleolar
-Flexión lateral lumbar
-Test Schöber
Cuestionario HAQ: art. Periféricas AVD
Recomendaciones Evaluación Funcional
Evaluación funcional: Índice de BASFI
Dolor: EVA durante la última semana
Movilidad espinal: La expansión torácica,
flecha cervical, test modificado de Schöber
Valoración global: EVA rigidez durante la
última semana
Rx: AP y Lat columna lumbar, Lat cervical,
sacroilíacas y caderas
Reactantes de fase aguda: VSG
Tratamiento
Objetivos:
Control del dolor, rigidez y fatiga
Eliminar la inflamación
Prevenir la anquilosis
Mantener una capacidad funcional y mejor
calidad de vida
Evitar la invalidez
Tratamiento Farmacológico
AINES
Corticoides
FAME Fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad
ANTI-TNF
Educación Terapeútica
Ayudar al paciente a adquirir los recursos necesarios,
proporcionándole la información necesaria, para el
conocimiento de la EA y la información suficiente
para el cumplimiento y adherencia al tratamiento.
Los pacientes que participan en programas de
educación en autocuidados, tienen pequeñas
mejoras en su salud emocional y física,
incluyendo la fatiga y las limitaciones de su rol
social.
Asociación Enfermos Espondilíticos
Tratamiento postural
- decúbito prono 30 minutos diario:
disminuye la cifosis y flexo caderas
- sillas con respaldo recto
- atriles o planos inclinados para estudio o
trabajo
Tratamiento Rehabilitador
Termoterapia: facilita el tratamiento posterior
Electroterapia: alivio dolor
Hidroterapia**: efecto térmico / descarga
Cinesiterapia**: el pilar principal, sin producir dolor
(duración < 2h) ni en brotes
-prescripción individualizada
-Desde los años 90, programas domiciliarios
previamente aprendidos en el Servicio RHB
-1998 LIRE propone vídeos ejercicios
-En Grupo
Fase inicial
Educación
Asociación
Aprendizaje de los ejercicios básicos
-Flexibilidad
-Fortalecimiento muscular: 2d/sem, 12 repeticiones por grupo ms
-Ejercicio aeróbico: 45min/d, 5d/sem, intensidad moderada
-Respiratorios
Fidelización al programa
NO DEBE PROVOCAR UN DOLOR QUE DURE MÁS DE DOS HORAS
En grupo
Desaconsejar deportes de contacto
Fase avanzada
-Tratamiento individual con fisioterapeuta
-Potenciar músculos antigravitatorios
-Entrenamiento de músculos respiratorios y
expansión torácica
-En principio 30 min/d, al progresar 10 min/d de
una combinación de ejercicios aeróbicos
Deportes indicados
Atletismo de fondo y marcha, sin intentar
récords personales
Natación en piscina climatizada: braza,
espalda
Remo de paseo
Pesca
Senderismo por terrenos no demasiado
complejos
Deportes contraindicados
Atletismo: velocidad, saltos, jabalina, disco,...
Alpinismo, gimnasia pasiva y con aparatos,
patinaje y esquí náutico,...
Deportes de competición: fútbol, baloncesto,
balonmano, hockey, rugby,...
Deportes de contacto: judo, lucha, kárate,
boxeo,...
Deportes de velocidad : automovilismo,
motociclismo, ciclismo de ruta o montaña,...
Terapia Ocupacional
IAVD
Adecuación de la vivienda: ducha adaptada,
asiento elevado inodoro...
Readaptación laboral
Ayudas técnicas: espejos suplementarios
vehículos
Resumen de Evidencia
Los programas de ejercicio son eficaces en la mejoría de la función física,
actividad de la enfermedad y la expansión torácica en pacientes con EA frente a
aquellos pacientes que no realizan ejercicio.
No hay evidencia suficiente sobre la eficacia relativa de los diferentes programas de
ejercicio en la mejora de los parámetros clínicos y funcionales de la EA (1).
2a, 2b
Se han encontrado efectos beneficiosos en cuanto a la mejoría del dolor, la
rigidez, la movilidad espinal y la función cardiorrespiratoria (1).
2a, 2b
La realización de ejercicios supervisados en grupo tiene mejores resultados, en
términos de calidad de vida, que la realización de ejercicios domiciliarios no
supervisados. No hay diferencias, sin embargo, en cuanto a la función física, dolor,
rigidez y mejoría de la movilidad axial (1).
2a, 2b
(1) O'Dwyer T, O'Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis: a systematic
review. Rheumatology International. 2014;34(7):887-902.
La combinación de la terapia farmacológica y el
ejercicio en pacientes con EA ha demostrado
eficacia en términos de funcionalidad, movilidad,
calidad de vida, y en los índices de actividad de la
enfermedad, especialmente cuando son ejercicios
supervisados (2).
2a,2b
(2)
Giannotti E, Trainito S, Arioli G, Rucco V, Masiero S.
Effects of physical therapy for the management of
patients with ankylosing spondylitis in the biological
era. Clinical rheumatology.2014;33(9):1217-30.
Recomendaciones
A los pacientes adultos diagnosticados de espondilitis
anquilosante se les recomienda realizar, como parte del
tratamiento de su enfermedad, programas de ejercicios para
mejorar los síntomas, la calidad de vida y la forma física
relacionada con la salud. (Recomendación de
grado B).
La recomendación anterior se hace extensiva a los
pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica.
(Recomendación de grado D).
Los programas deben incluir ejercicios de tipo aeróbico y
ser realizados preferentemente de forma supervisada en
grupo. (Recomendación de grado B).
ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Enfermedad crónica sistémica
inflamatoria de causa desconocida
que principalmente afecta a las
articulaciones periféricas, con un
patrón simétrico.
Forma típica: sinovitis
Clínica
I.Periodo prodrómico: Inicio gradual, insidioso,
lento (semanas-meses): Astenia, mialgias difusas,
febrícula, anorexia, malestar general
II. Afectación articular*** (simétrica):
tumefacción
dolor
rigidez
Mano
Desviación radial del carpo
Síndrome túnel del carpo
Rotura de tendones
Desviación cubital en ráfagas de los dedos
Pulgar en Z (flexión MCF + hiperextensión IFD)
Dedos en cuello de cisne (hiperextensión IFP +
flexión IFD)
Dedos en ojal o “boutonnière” (flexión IFP +
hiperextensión IFD)
Pie:
-metatarsalgia
-hallux valgus
-dedos en martillo: flexión IFP e IFD
-pie plano-valgo
-bursitis retrocalcánea
Codo: afectación tardía. Nódulos
Hombro: rotura tendón manguito rotadores
Cadera
Rodilla:
-atrofia cuádriceps
-deformidad en flexo
-quiste de Baker
C. cervical: subluxación atloaxoidea
III. Afectación extraarticular:
Nódulos reumatoides (20-30 %) Zonas de presión, subcutáneos, pueden
presentarse en el pulmón y corazón.
Vasculitis: Afectación de las arterias de cualquier órgano con necrosis de los tejidos.
Localización cutánea, pulmón, corazón, etc.
Afectación pulmonar: Pleuritis, derrame pleural, fibrosis pulmonar, nódulos
pleurales.
Afectación cardiaca: pericarditis, valvulopatías.
Afectación ocular: Queratoconjuntivitis seca, escleritis.
Afectación hematológica: Anemia
Neuropatía periférica: Se presenta en un 10- 30% de los casos, con estudios
electrofisiológicos compatibles hasta en un 65-85% de los pacientes según
diferentes autores. Las neuropatías por atrapamiento son, con diferencia, las más
Valoración
Inspección
Palpación
Balance articular: activo / pasivo (goniómetro)
Balance muscular
Tendinosa
Neurológica
Escalas
EVA
Número de despertares nocturnos
Consumo de analgésicos.
Índice de Ritchie. Provocar dolor con el pulpejo
del índice en interlínea articular (0 a 3)
Índice funcional Steinbrocker. Se tienen en cuenta
sistemáticamente todas las posibles actividades.
-Clase I Ninguna limitación funcional
-Clase II Actividad Normal a pesar cierta limitación.
-Clase III Se conserva cierta autonomía.
-Clase IV Cama, sillón y precisa de 3º persona.
Índice de Discapacidad poliarticular de Convery.
Índice de Estudio Funcional (FSI). Pacientes geriátricos
con AR.
Cuestionario
de Valoración de Salud de Stanford
(HAQ) funcionalidad e impacto económico
Criterios diagnósticos
Sitiene al menos 1 articulación con sinovitis
clínica (inflamada) y que dicha sinovitis no
pueda explicarse por otra enfermedad
Sitiene una puntuación igual o superior a 6
en el sistema de puntuación que se presenta a
continuación con una duración igual o
superior a 6 semanas.
Afectación articular
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5
Serología
FR y ACPA negativos 0
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN) 2
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN) 3
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
ARTROSIS
AR
Edad inicio Infancia. Adultos Aumenta con la edad
F. predisponentes HLA-DR Traumatismo, anomalías congénitas
Síntomas inicio Rigidez matutina Dolor aumenta con el uso
Artic. afectadas Muñecas, MCF, IFP IFD, caderas, rodillas
Exploración Edema, calor Osteofitos óseos
Analítica FR, VSG, PCR Normal
Rx Erosiones Esclerosis subcondral, osteofitos
Tratamiento: Multidisciplinar. Precoz
FARMACOLÓGICO
REHABILITADOR
Medicina Física
Ejercicio
Terapia Ocupacional
PSICOLÓGICO: Cognitivo-conductual
Rehabilitación. Precoz
Fasede comienzo
-Educación
-Reducir la actividad de las articulaciones afectas, utilizando como
guía el dolor.
-En reposo, evitar posturas inadecuadas,
-Movilización activa.
Fase aguda
-Reposo articular en postura neutra.
-Crioterapia.
-Cinesiterapia respiratoria si tiene afectación general.
Fase de cronicidad
-Ejercicio activo, activo-asistido, pasivo.
-Electroterapia y termoterapia.
Medicina Física
Termoterapia: siempre en fase no activa
- baños parafina
- no utilizar fuentes de calor profundo
TENS
US
Láser de baja intensidad: en fase precoz en
articulaciones mano
Crioterapia: en fase aguda
Ejercicio (no en brotes, indoloro)
Ejercicio aeróbico: marcha, bicicleta
(ni trotar ni aerobic, si afectación MI)
Ejercicioisométrico contraindicado si hay
derrame articular
Ejercicio isotónico
Estiramientos
En piscina: efecto térmico + descarga
Tiempo: 4-12 semanas, 3 días / sem
Breves períodos de descanso al día
Pruebas clínicas apoyan la eficacia y
seguridad del ejercicio
Larevisión Cochrane de ensayos controlados
aleatorios que utilizan terapia de ejercicio
dinámico para tratar la AR sugiere que es efectiva
para aumentar la capacidad aeróbica y la fuerza
muscular (Van den Ende et al. 2002).
No se observaron efectos perjudiciales en la
actividad de la enfermedad y el dolor.
Terapia Ocupacional
Técnicas de protección articular
Ayudas técnicas
Ortesis
Ayudas técnicas
Productos, instrumentos, equipos o sistemas técnicos diseñados y
fabricados para compensar las limitaciones funcionales de las
personas con discapacidad. Se prescriben para intentar reducir el
dolor al ejecutar tareas, compensar la debilidad muscular que
impide su adecuada realización o minimizar la repercusión
funcional.
Facilitar desplazamiento: bastones, andadores
Facilitar vestido: calzadores largos, ropa adaptada (velcro)
Facilitar comida: engrosadores de mangos, cubiertos especiales
Facilitar baño y WC: esponjas mango largo, asiento
engrosador esponjoso para cubiertos
Ortesis
En las fases de inflamación activa se pueden utilizar ortesis
estáticas (al principio todo el día y después solamente de noche).
Si tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el día
(a tiempo parcial) al problema específico y al área anatómica
que interfiere con la función.
-Dispositivos ortopédicos aplicados externamente (collarín)
-Inmovilización o restricción movimientos (férula reposo)
-Alinean, corrigen o previenen deformidad (ortesis extensión
progresiva codo)
-Eliminan, amortiguan o redistribuyen carga (plantillas)