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Tema 8. Rehabilitación Reumatológica I

El documento aborda la rehabilitación en reumatología, centrándose en la espondilitis anquilosante y la artritis reumatoide, sus características clínicas, evaluación funcional y tratamiento. Se destacan la importancia de programas de ejercicio supervisados y la combinación de terapia farmacológica y rehabilitación para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Además, se presentan recomendaciones para la evaluación y tratamiento multidisciplinario de estas condiciones.

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Tema 8. Rehabilitación Reumatológica I

El documento aborda la rehabilitación en reumatología, centrándose en la espondilitis anquilosante y la artritis reumatoide, sus características clínicas, evaluación funcional y tratamiento. Se destacan la importancia de programas de ejercicio supervisados y la combinación de terapia farmacológica y rehabilitación para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Además, se presentan recomendaciones para la evaluación y tratamiento multidisciplinario de estas condiciones.

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REHABILITACIÓN

REUMATOLOGÍA
 Artritis psoriásica

 EspA con afectación axial y periférica

-Espondilitis anquilosante: afectación


articulaciones sacroilíacas Rx
-EspA afectación sacroilíacas RMN
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA)

Enfermedad articular inflamatoria, sistémica,


crónica, idiopática.
Epidemiología

 Sexo: 3-5 hombres: 1 mujer

 Edad: 20-30, media: 26 años

 Coste: 7.920 € / pac. /año

 Prevalencia: 0,3-1,8 % de la población


Clínica

 Afectación esqueleto axial**


-Columna
-Sacroilíacas
30% anquilosis

 Entesitis **(inflamación de las entesis, inserción


en el hueso de ligamentos, tendones o fascias)
-Fascitis plantar
-Tendinitis aquílea
Clínica
 Lumbalgia Dorsalgia Cervicalgia

 Inicialmente más frecuente la lumbalgia


-Aparición insidiosa
-Duración > 3 meses
-Ritmo inflamatorio, mejora con la actividad
-Rigidez matutina >30’
 Síndrome sacroilíaco

-Dolor en cuadrante superointerno


de la nalga, irradia cara posterior del
muslo y hasta la rodilla.

-Alternante

-Se exacerba de madrugada


 Dolor torácico / Sd restrictivo

 Artritisperiférica:
-oligoarticular
-extremidades inferiores: caderas

Manifestaciones extraarticulares:
-Uveítis
-Enfermedad inflamatoria intestinal
INSTRUMENTOS CLINICOS MEDIDA ACTIVIDAD

 Dolor
 VGP
 VGM
 Cuestionario BASDAI
 Recuento de articulaciones, entesis
afectas
 Reactantes de fase aguda
 ASDAS score
Cuestionario BASDAI

 Fatiga
 Dolor axial
 Dolor articulaciones
 Dolor entesis
 Duración/ Intensidad de rigidez
matinal
ASDAS score

 Dolor axial
 VGP
 Dolor periférico
 Duración rigidez matutina
 PCR
Alteraciones biomecánicas
 Verticalización del sacro alivia la tensión en las
sacroilíacas
 Disminución de la lordosis lumbar
 Desplazamiento anterior del centro de gravedad

 Hipercifosis dorsal

 Hiperlordosis cervical compensadora


Distancia occipucio-pared
Distancia trago-pared
Rotación cervical
Flexión lateral lumbar
Distancia intermaleolar
Expansión torácica

Medida con cinta métrica


-a nivel de las mamilas en el varón
-por encima de las mamas en la mujer

la diferencia entre los valores en máxima


inspiración y espiración debe ser > 5 cm
Test Schöber modificado
INSTRUMENTOS CLÍNICOS MEDIDA
FUNCIÓN FÍSICA

 Movilidad raquis

 Indice BASFI: capacidad funcional espinal AVD

 Indice Metrológico BASMI

-Distancia trago-pared
-Rotación cervical
-Distancia intermaleolar
-Flexión lateral lumbar
-Test Schöber

 Cuestionario HAQ: art. Periféricas AVD


Recomendaciones Evaluación Funcional

 Evaluación funcional: Índice de BASFI


 Dolor: EVA durante la última semana
 Movilidad espinal: La expansión torácica,
flecha cervical, test modificado de Schöber
 Valoración global: EVA rigidez durante la
última semana
 Rx: AP y Lat columna lumbar, Lat cervical,
sacroilíacas y caderas
 Reactantes de fase aguda: VSG
Tratamiento

Objetivos:
 Control del dolor, rigidez y fatiga
 Eliminar la inflamación
 Prevenir la anquilosis
 Mantener una capacidad funcional y mejor
calidad de vida
 Evitar la invalidez
Tratamiento Farmacológico

 AINES

 Corticoides

 FAME Fármacos antirreumáticos


modificadores de la enfermedad

 ANTI-TNF
Educación Terapeútica
 Ayudar al paciente a adquirir los recursos necesarios,
proporcionándole la información necesaria, para el
conocimiento de la EA y la información suficiente
para el cumplimiento y adherencia al tratamiento.

Los pacientes que participan en programas de


educación en autocuidados, tienen pequeñas
mejoras en su salud emocional y física,
incluyendo la fatiga y las limitaciones de su rol
social.

 Asociación Enfermos Espondilíticos


 Tratamiento postural

- decúbito prono 30 minutos diario:


disminuye la cifosis y flexo caderas
- sillas con respaldo recto
- atriles o planos inclinados para estudio o
trabajo
Tratamiento Rehabilitador
 Termoterapia: facilita el tratamiento posterior
 Electroterapia: alivio dolor
 Hidroterapia**: efecto térmico / descarga

 Cinesiterapia**: el pilar principal, sin producir dolor


(duración < 2h) ni en brotes
-prescripción individualizada

-Desde los años 90, programas domiciliarios


previamente aprendidos en el Servicio RHB
-1998 LIRE propone vídeos ejercicios
-En Grupo
Fase inicial
 Educación
 Asociación
 Aprendizaje de los ejercicios básicos
-Flexibilidad
-Fortalecimiento muscular: 2d/sem, 12 repeticiones por grupo ms
-Ejercicio aeróbico: 45min/d, 5d/sem, intensidad moderada
-Respiratorios
 Fidelización al programa
NO DEBE PROVOCAR UN DOLOR QUE DURE MÁS DE DOS HORAS

En grupo

Desaconsejar deportes de contacto


Fase avanzada

-Tratamiento individual con fisioterapeuta


-Potenciar músculos antigravitatorios
-Entrenamiento de músculos respiratorios y
expansión torácica
-En principio 30 min/d, al progresar 10 min/d de
una combinación de ejercicios aeróbicos
Deportes indicados

 Atletismo de fondo y marcha, sin intentar


récords personales
 Natación en piscina climatizada: braza,
espalda
 Remo de paseo
 Pesca
 Senderismo por terrenos no demasiado
complejos
Deportes contraindicados

 Atletismo: velocidad, saltos, jabalina, disco,...


 Alpinismo, gimnasia pasiva y con aparatos,
patinaje y esquí náutico,...
 Deportes de competición: fútbol, baloncesto,
balonmano, hockey, rugby,...
 Deportes de contacto: judo, lucha, kárate,
boxeo,...
 Deportes de velocidad : automovilismo,
motociclismo, ciclismo de ruta o montaña,...
Terapia Ocupacional

 IAVD

 Adecuación de la vivienda: ducha adaptada,


asiento elevado inodoro...

 Readaptación laboral

 Ayudas técnicas: espejos suplementarios


vehículos
Resumen de Evidencia
 Los programas de ejercicio son eficaces en la mejoría de la función física,
actividad de la enfermedad y la expansión torácica en pacientes con EA frente a
aquellos pacientes que no realizan ejercicio.
No hay evidencia suficiente sobre la eficacia relativa de los diferentes programas de
ejercicio en la mejora de los parámetros clínicos y funcionales de la EA (1).
2a, 2b

 Se han encontrado efectos beneficiosos en cuanto a la mejoría del dolor, la


rigidez, la movilidad espinal y la función cardiorrespiratoria (1).
2a, 2b

 La realización de ejercicios supervisados en grupo tiene mejores resultados, en


términos de calidad de vida, que la realización de ejercicios domiciliarios no
supervisados. No hay diferencias, sin embargo, en cuanto a la función física, dolor,
rigidez y mejoría de la movilidad axial (1).
2a, 2b

(1) O'Dwyer T, O'Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis: a systematic


review. Rheumatology International. 2014;34(7):887-902.
 La combinación de la terapia farmacológica y el
ejercicio en pacientes con EA ha demostrado
eficacia en términos de funcionalidad, movilidad,
calidad de vida, y en los índices de actividad de la
enfermedad, especialmente cuando son ejercicios
supervisados (2).
2a,2b
(2)
Giannotti E, Trainito S, Arioli G, Rucco V, Masiero S.
Effects of physical therapy for the management of
patients with ankylosing spondylitis in the biological
era. Clinical rheumatology.2014;33(9):1217-30.
Recomendaciones
 A los pacientes adultos diagnosticados de espondilitis
anquilosante se les recomienda realizar, como parte del
tratamiento de su enfermedad, programas de ejercicios para
mejorar los síntomas, la calidad de vida y la forma física
relacionada con la salud. (Recomendación de
grado B).
 La recomendación anterior se hace extensiva a los
pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica.
(Recomendación de grado D).
 Los programas deben incluir ejercicios de tipo aeróbico y
ser realizados preferentemente de forma supervisada en
grupo. (Recomendación de grado B).
ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

Enfermedad crónica sistémica


inflamatoria de causa desconocida
que principalmente afecta a las
articulaciones periféricas, con un
patrón simétrico.
Forma típica: sinovitis
Clínica

 I.Periodo prodrómico: Inicio gradual, insidioso,


lento (semanas-meses): Astenia, mialgias difusas,
febrícula, anorexia, malestar general

 II. Afectación articular*** (simétrica):


tumefacción
dolor
rigidez
Mano

 Desviación radial del carpo


 Síndrome túnel del carpo
 Rotura de tendones
 Desviación cubital en ráfagas de los dedos

 Pulgar en Z (flexión MCF + hiperextensión IFD)


 Dedos en cuello de cisne (hiperextensión IFP +
flexión IFD)
 Dedos en ojal o “boutonnière” (flexión IFP +
hiperextensión IFD)
 Pie:
 -metatarsalgia
 -hallux valgus
 -dedos en martillo: flexión IFP e IFD
-pie plano-valgo
-bursitis retrocalcánea
 Codo: afectación tardía. Nódulos
 Hombro: rotura tendón manguito rotadores
 Cadera
 Rodilla:
-atrofia cuádriceps
-deformidad en flexo
-quiste de Baker
 C. cervical: subluxación atloaxoidea
III. Afectación extraarticular:
 Nódulos reumatoides (20-30 %) Zonas de presión, subcutáneos, pueden
presentarse en el pulmón y corazón.

 Vasculitis: Afectación de las arterias de cualquier órgano con necrosis de los tejidos.
Localización cutánea, pulmón, corazón, etc.

 Afectación pulmonar: Pleuritis, derrame pleural, fibrosis pulmonar, nódulos


pleurales.

 Afectación cardiaca: pericarditis, valvulopatías.

 Afectación ocular: Queratoconjuntivitis seca, escleritis.

 Afectación hematológica: Anemia

 Neuropatía periférica: Se presenta en un 10- 30% de los casos, con estudios


electrofisiológicos compatibles hasta en un 65-85% de los pacientes según
diferentes autores. Las neuropatías por atrapamiento son, con diferencia, las más
Valoración
 Inspección
 Palpación
 Balance articular: activo / pasivo (goniómetro)
 Balance muscular
 Tendinosa
 Neurológica
Escalas

 EVA
 Número de despertares nocturnos
 Consumo de analgésicos.
 Índice de Ritchie. Provocar dolor con el pulpejo
del índice en interlínea articular (0 a 3)
 Índice funcional Steinbrocker. Se tienen en cuenta
sistemáticamente todas las posibles actividades.
-Clase I Ninguna limitación funcional
-Clase II Actividad Normal a pesar cierta limitación.
-Clase III Se conserva cierta autonomía.
-Clase IV Cama, sillón y precisa de 3º persona.

 Índice de Discapacidad poliarticular de Convery.


 Índice de Estudio Funcional (FSI). Pacientes geriátricos
con AR.
 Cuestionario
de Valoración de Salud de Stanford
(HAQ) funcionalidad e impacto económico
Criterios diagnósticos

 Sitiene al menos 1 articulación con sinovitis


clínica (inflamada) y que dicha sinovitis no
pueda explicarse por otra enfermedad

 Sitiene una puntuación igual o superior a 6


en el sistema de puntuación que se presenta a
continuación con una duración igual o
superior a 6 semanas.
Afectación articular
1 articulación grande afectada 0

2-10 articulaciones grandes afectadas 1

1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2

4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3

> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5

Serología
FR y ACPA negativos 0

FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN) 2

FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN) 3

Reactantes de fase aguda


VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
ARTROSIS
AR
Edad inicio Infancia. Adultos Aumenta con la edad

F. predisponentes HLA-DR Traumatismo, anomalías congénitas

Síntomas inicio Rigidez matutina Dolor aumenta con el uso

Artic. afectadas Muñecas, MCF, IFP IFD, caderas, rodillas

Exploración Edema, calor Osteofitos óseos

Analítica FR, VSG, PCR Normal

Rx Erosiones Esclerosis subcondral, osteofitos


Tratamiento: Multidisciplinar. Precoz

 FARMACOLÓGICO

 REHABILITADOR
Medicina Física
Ejercicio
Terapia Ocupacional

 PSICOLÓGICO: Cognitivo-conductual
Rehabilitación. Precoz

 Fasede comienzo
-Educación
-Reducir la actividad de las articulaciones afectas, utilizando como
guía el dolor.
-En reposo, evitar posturas inadecuadas,
-Movilización activa.
 Fase aguda
-Reposo articular en postura neutra.
-Crioterapia.
-Cinesiterapia respiratoria si tiene afectación general.
 Fase de cronicidad
-Ejercicio activo, activo-asistido, pasivo.
-Electroterapia y termoterapia.
Medicina Física

 Termoterapia: siempre en fase no activa


- baños parafina
- no utilizar fuentes de calor profundo
 TENS
 US
 Láser de baja intensidad: en fase precoz en
articulaciones mano
 Crioterapia: en fase aguda
Ejercicio (no en brotes, indoloro)
 Ejercicio aeróbico: marcha, bicicleta
(ni trotar ni aerobic, si afectación MI)
 Ejercicioisométrico contraindicado si hay
derrame articular
 Ejercicio isotónico
 Estiramientos
 En piscina: efecto térmico + descarga
 Tiempo: 4-12 semanas, 3 días / sem
 Breves períodos de descanso al día
Pruebas clínicas apoyan la eficacia y
seguridad del ejercicio
 Larevisión Cochrane de ensayos controlados
aleatorios que utilizan terapia de ejercicio
dinámico para tratar la AR sugiere que es efectiva
para aumentar la capacidad aeróbica y la fuerza
muscular (Van den Ende et al. 2002).

 No se observaron efectos perjudiciales en la


actividad de la enfermedad y el dolor.
Terapia Ocupacional

 Técnicas de protección articular

 Ayudas técnicas

 Ortesis
Ayudas técnicas
Productos, instrumentos, equipos o sistemas técnicos diseñados y
fabricados para compensar las limitaciones funcionales de las
personas con discapacidad. Se prescriben para intentar reducir el
dolor al ejecutar tareas, compensar la debilidad muscular que
impide su adecuada realización o minimizar la repercusión
funcional.
 Facilitar desplazamiento: bastones, andadores

 Facilitar vestido: calzadores largos, ropa adaptada (velcro)

 Facilitar comida: engrosadores de mangos, cubiertos especiales

 Facilitar baño y WC: esponjas mango largo, asiento


engrosador esponjoso para cubiertos
Ortesis
 En las fases de inflamación activa se pueden utilizar ortesis
estáticas (al principio todo el día y después solamente de noche).

 Si tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el día


(a tiempo parcial) al problema específico y al área anatómica
que interfiere con la función.
-Dispositivos ortopédicos aplicados externamente (collarín)
-Inmovilización o restricción movimientos (férula reposo)
-Alinean, corrigen o previenen deformidad (ortesis extensión
progresiva codo)
-Eliminan, amortiguan o redistribuyen carga (plantillas)

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