Anestesia en urgencias
quirúrgicas
neonatales
Ana Luisa Paredes González
Médico residente de segundo año
de Anestesiología
Introducción
La anestesia en el período neonatal afecta a un número muy pequeño˜ de niños
contra una gran diversidad de intervenciones quirúrgicas.
La estrategia anestésica se ve impactada por la naturaleza de la malformación
congénita, por lo que el tratamiento perioperatorio óptimo de las urgencias
quirúrgicas precisa el conocimiento de las implicaciones fisiopatológicas de cada
una de ellas.
El neonato tiene capacidades de adaptación limitadas a las variaciones volémicas,
modificaciones del comportamiento farmacocinético y farmacodinámico del
conjunto de agentes anestésicos y una incidencia de desaturaciones >56%.
Lejus-Bourdeau, C., Biard, M., & Leclair, M.-D. (2020). Urgencias quirúrgicas neonatales. EMC - Anestesia-
Reanimación, 46(1), 1–17. doi:10.1016/s1280-4703(19)43277-5
Introducción
Apneas postoperatorias
En el neonato la respuesta a la hipoxia es bifásica.
En un primer tiempo, la hipoxia estimula la ventilación y posteriormente el
agotamiento de los neurotransmisores de los centros de la respiración provoca
apneas.
En el prematuro, la anestesia general aumenta el riesgo de apneas postoperatorias
graves con desaturación y bradicardia postoperatorias, lo que hace necesaria una
vigilancia postoperatoria prolongada.
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Introducción
Apneas postoperatorias
La incidencia está influencia por las semanas de amenorrea, la duración de la
cirugía y la presencia de anemia, y alcanza el 25% antes de las 45 semanas
posconcepcionales.
El riesgo persiste hasta las 60 semanas de edad posconcepcional, pero es más bajo
después de las 45 semanas, con un 5% de niños que presentan bradicardias con
resolución espontánea.
La práctica de una anestesia raquídea, como alternativa a la anestesia general,
disminuye la frecuencia de las apneas precoces sin abolir, sin embargo, las apneas
más tardías.
Una dosis de carga de 20 mg/kg seguida de 5 mg kg/día de citrato de cafeína
disminuye también su frecuencia.
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01
Gastrosquisis
Gastrosquisis
¿Qué es?
Aplasia de pequeño tamaño de la pared No existen anomalías morfológicas
al lado de la implantación del cordón. asociadas fuera del tubo digestivo.
Resultado de un fallo de crecimiento
parietal probablemente de origen Existe asociación con anomalías de
vascular. rotación, estenosis, atresia
digestiva, intestino corto o
Factores de perforaciones digestivas
riesgo
Baja edad materna, exposición al
tabaco, drogas recreativas,
antidepresivos o sustancias Prevalencia
contaminantes 4,5 a 4,9 casos por
medioambientales/agroquímicas. 10.000 nacidos entre
Origen genético por mutaciones NOS3, 2010 y 2014 en los
ADD1, ICAM1, 4 o 5. Estados Unidos.
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Gastrosquisis
Liquido Peritonitis
amniótico química
Engrosamiento y
pH 7
edema de pared
intestinal
Diagnóstico
Usg prenatal desde las
12 sdg con presencia
de asas intestinales
flotando en el líquido
amniótico.
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Gastrosquisis
Vigilancia
Vigilancia prenatal semanal
para detectar precozmente
los signos de sufrimiento
intestinal (aumento del
diámetro >17 mm o grosor
parietal > 3 mm)
Existe debate sobre el
término y las modalidades
de parto. No se ha
demostrado beneficios con
una prematuridad
consentida, y la cesárea no
modifica el pronóstico.
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Gastrosquisis
Al nacimiento • La reintegración de las
• Proteger la parte inferior asas en la cavidad
con una bolsa estéril. abdominal en las
primeras horas de vida
• Uso de SNG para previene las pérdidas
prevenir la distención hidroelectrolíticas y
intestinal del asa térmicas, y las lesiones
expuesta. isquémicas.
• Posicionar al paciente en • La hipotermia (50%) y un
decúbito lateral derecho cierre diferido más allá
para evitar la plicatura de las 24 horas son
del pedículo vascular factores de riesgo de
mesenterico. complicaciones y de
infección.
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Gastrosquisis
•
Cierre
Un cierre rápido permite
inicializar más
precozmente la • A continuación se
alimentación enteral y reintegran las asas
acortar la estancia en progresivamente en la
reanimación, y se asocia cavidad abdominal, en
a una menor incidencia promedio en 8 días.
de infecciones.
• Protocolo Simil-EXIT
• Cuando la reintegración
expone a una elevación
de la presión abdominal,
las asas exteriorizadas
se envuelven en un silo
preformado que se fija
sobre los bordes del
defecto.
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Gastrosquisis
Inducción anestésica
• La inducción anestésica es una inducción intravenosa de secuencia rápida.
• Las pérdidas hídricas peroperatorias son variables según el volumen de las
vísceras exteriorizadas (50-100 ml/kg/h).
• La reposición intravascular agresiva se debe reservar a los niños clínicamente
hipovolémicos, ya que el volumen de reposición intravascular se correlaciona
directamente con la duración de la ventilación controlada postoperatoria,
duración de la estancia, y con la incidencia de bacteriemias.
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Gastrosquisis
Bloqueo de neuroeje
• La institución de una técnica de anestesia locorregional disminuiría la duración
de la ventilación postoperatoria, aunque la dosis de anestésicos locales deberá
tener en cuenta la alteración del metabolismo relacionada con el aumento de
la presión abdominal y con la inmadurez hepática.
• Se ha comunicado la administración continua por vía epidural de ropivacaína al
0,2% (0,2 ml/kg/h) con una duración máxima de 36 horas.
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Gastrosquisis
Nutrición
• La colocación de un catéter venoso central para garantizar un soporte
nutricional parenteral se realiza sistemáticamente.
• En ausencia de complicaciones, se inicia la realimentación enteral continua
hacia el 14.◦ día postoperatorio, y la duración media de la hospitalización es
del orden de 4 semanas.
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Gastrosquisis
Pronóstico
• La presencia de una atresia intestinal es el factor pronóstico más importante
de morbilidad.
• Aunque el pronóstico de supervivencia sea globalmente excelente, existe un
riesgo significativo de sepsis, de hospitalización prolongada, de múltiples
reintervenciones quirúrgicas o de desnutrición.
• En el 15% de los casos, el tratamiento es muy complejo.
• La supervivencia a 1 año ˜fue del 97,8%, aunque fue necesaria una
reintervención quirúrgica en alrededor del 20% de los casos.
• En el momento del alta hospitalaria, el peso de más del 50% de los ninos ˜
está por debajo del percentil 10.
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02
Onfalocele
Onfalocele
¿Qué es?
Aplasia de la pared abdominal al nivel
de la implantación del cordón umbilical. Se asocian otras malformaciones
El cordón se implanta a la altura del (cardíacas, urogenitales, faciales,
vértice de una tumefacción recubierta anencefalia, intestinales, de las
por una fina membrada amniótica que extremidades) en el 50-75% de los
contiene diversos órganos de la cavidad casos.
abdominal.
Diagnóstico
Prevalencia
En la ecografía prenatal se observa una
hernia a nivel del cordón umbilical.
2 casos por cada 2.000
nacidos.
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Onfalocele
Sindromes polimalformativos
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, visceromegalia, hipoglucemia
neonatal)
• Pentalogía de Cantrell (malformación esternal, diafragmática, cardíaca)
• Síndrome del cordón umbilical corto (defectos craneales, malformación de la
pared torácica, abdominal, visceral, oligoamnios, escoliosis, amputaciones de
miembros)
• Trisomías 18 y 13.
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Onfalocele
Tratamiento
• El tratamiento quirúrgico y anestésico es comparable al de una gastrosquisis.
• Cuando el anillo del onfalocele es inferior a 2 cm, se puede garantizar un cierre
parietal primitivo.
• Cuando es mayor de 8 cm, la reintegración puede resultar difícil y necesitar un
silo y un cierre progresivo sobre una placa.
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03
Atresia de
esófago
Atresia de esófago
¿Qué es?
Formación incompleta del esófago.
Prevalencia
Uno de cada 2.500-4.000 nacidos vivos
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Atresia de esófago
Se asocian malformaciones cardiovasculares, digestivas, anorrectales, urogenitales,
vertebrales, pulmonares o cromosómicas en el 60% de los casos.
El síndrome VACTERL asocia malformaciones de vértebras, ano, corazón, tráquea,
esófago, rinones ˜ y miembros (limb).
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Atresia de esófago
85%
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Atresia de esófago
Pronóstico y
mortalidad
La existencia de una cardiopatía (tetralogía de Fallot, comunicación interventricular
[CIV], coartación, transposición de los grandes vasos) y el peso de nacimiento
condicionan en gran parte el pronóstico.
La mortalidad es del orden del 75%.
En la mayoría de los casos, es posible diferir la cirugía para realizar el estudio de las
malformaciones. Por lo general, se realiza en las 24 horas siguientes al nacimiento.
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Atresia de esófago
Diagnóstico
El diagnóstico prenatal sólo se realiza en menos del 30% de los casos.
Se sospecha ante un hidramnios (85% de los casos sin fístula, 32% con fístula), que
conduce a investigar la existencia de movimientos de deglución o de vómitos, o una
dilatación del fondo de saco esofágico superior.
Con frecuencia se realiza el diagnóstico durante la verificación sistemática de la
permeabilidad esofágica en el momento del nacimiento, por la presencia de un tope
al paso de la sonda gástrica por el esófago a 10-12 cm de las arcadas dentales.
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Atresia de esófago
Diagnóstico
Una radiografía simple de abdomen y de
tórax permite situar el fondo de saco superior
y objetivar la presencia de una fístula
traqueoesofágica inferior por la presencia de
aire en el tubo digestivo.
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Atresia de esófago
Tratamiento
Cierre de la o de las fístulas (tipos 2, 3 y 4) y, si están lo suficientemente próximos
los dos muñones esofágicos (lo que se produce con más frecuencia en los tipos 3 y
4), la anastomosis esofágica terminoterminal sobre una sonda transanastomótica, a
través de la cual se puede iniciar la alimentación enteral a partir del tercer día
postoperatorio.
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Atresia de esófago
Tratamiento
El cierre de una fístula sobre el muñón ˜inferior del esófago y la anastomosis
esofágica se realizaban clásicamente mediante una toracotomía derecha, con una
vía de acceso extrapleural.
Actualmente un número cada vez más importante de equipos quirúrgicos realiza la
cirugía por vía toracoscópica.
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Atresia de esófago
Inducción anestésica
En las atresias esofágicas de tipos 3 y 4, existe controversia sobre las
modalidades de la inducción anestésica (secuencia rápida o mantener la
ventilación espontánea).
El objetivo es evitar la insuflación gástrica.
La principal dificultad reside en la colocación de la sonda de intubación para evitar
la insuflación gástrica por la fístula.
La broncoscopia o la intubación mediante fibroendoscopio facilitan la localización
de la fístula y la posición de la sonda de intubación, y contribuyen a prevenir la
aparición de episodios respiratorios peroperatorios.
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04
Hernia
congénita de
la cúpula
diafragmática
Hernia congénita de la cúpula
diafragmática
¿Qué es?
Defecto del desarrollo precoz del Se asocia en el 20%
diafragma durante la organogénesis de los casos a otra
que provoca malformación.
la migración de las vísceras
abdominales hacia el tórax y la
compresión de los pulmones por las
vísceras herniadas, en particular el
hígado.
Prevalencia Es 10 veces más
frecuente a la
1 caso por cada 3.000- izquierda que a la
5.000 nacidos vivos. derecha.
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Hernia congénita de la cúpula
diafragmática
Diagnóstico
La dificultad respiratoria grave tiene una instauración rápida. Los ruidos cardíacos
están desviados y existen imágenes radiológicas hidroaéreas dentro del hemitórax.
El diagnóstico prenatal conduce a la intubación inmediata, para prevenir la insuflación
gástrica por la ventilación con mascarilla facial y la descompresión digestiva utilizando
una sonda nasogástrica.
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Hernia congénita de la cúpula
diafragmática
Tratamiento
Los objetivos de la reanimación inicial son una saturación preductal entre el 80-95%,
una saturación posductal superior al 70% y una PaCO2 de entre 50-70 mmHg.
La ventilación de alta frecuencia por oscilación y bajas presiones limita el
barotraumatismo.
La sedación profunda reduce la reactividad pulmonar durante los procedimientos
dolorosos (punción venosa, inserción de catéteres).
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Hernia congénita de la cúpula
diafragmática
Tratamiento
Los vasodilatadores arteriales pulmonares (sildenafilo) o el óxido nítrico contribuyen a
restaurar el lecho vascular pulmonar.
Las formas más graves pueden recibir oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO) tras fracaso del tratamiento médico convencional, para ninos ˜ de más de 34
SA, con un peso superior a 2 kg y ausencia de otras malformaciones letales.
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Hernia congénita de la cúpula
diafragmática
Criterios de operabilidad
Ausencia de cortocircuito y de hipoxemia, es decir, una SpO2 superior al 92% para una
FiO2 inferior a 0,5, una PA media (PAM) igual o superior a 45 mmHg con dosis de
adrenalina inferiores a 0,05 g/kg/min, una PA pulmonar inferior a dos tercios de la PA
sistémica, concentraciones inhaladas de óxido nítrico (NO) inferiores a 10 ppm y unas
concentraciones de hemoglobina superiores a 10 g/dl.
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Hernia congénita de la cúpula
diafragmática
Mortalidad
A pesar de los progresos de la reanimación
pediátrica, la mortalidad sigue siendo alta. La tasa
global de supervivencia es del 70-90%, en
ausencia de necesidad de recurrir a la ECMO, y del
50% cuando es necesaria una ECMO.
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Hernia congénita de la cúpula
diafragmática
Mortalidad
Ya no se utiliza la reducción quirúrgica in utero del
contenido de la hernia.
Algunos equipos utilizan la oclusión traqueal entre
las 26-28 SA mediante la colocación de un balón
inflable que se retira a las 34 SA, para favorecer el
crecimiento pulmonar, pero está aún en fase de
evaluación.
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05
Malformaciones
pulmonares
Malformaciones pulmonares
¿Qué es?
Las malformaciones adenomatoides, más frecuentes en los niños ˜varones, se producen
como resultado de una alteración embriológica antes del 50.◦ día de gestación,
responsable de una anomalía del desarrollo bronquial con una proliferación excesiva de
las estructuras respiratorias terminales y un líquido quístico claro o purulento.
Diagnostico prenatal
en el 70% de los
Prevalencia casos.
1 caso por cada
25.000-35.000
embarazos.
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Malformaciones pulmonares
Habitualmente se afecta un único lóbulo, aunque la compresión del pulmón homolateral
genera una hipoplasia pulmonar y posiblemente una desviación mediastínica.
La sintomatología clínica es variable (ausencia de sintomatología, tos, infección
recidivante o dificultad respiratoria).
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Malformaciones pulmonares
Habitualmente, se programa una lobectomía durante el primer trimestre.
Con menos frecuencia, la presencia de dificultad respiratoria hace necesaria una cirugía
urgente durante los primeros días de vida.
El enfisema lobar congénito es responsable con más frecuencia de dificultad
respiratoria por compresión del pulmón sano, que es indicación de lobectomía de
urgencia.
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06
Oclusiones
neonatales
Oclusiones neonatales
Diagnóstico prenatal
Se basa en la presencia de asas digestivas dilatadas y un hidramnios.
El síndrome oclusivo neonatal asocia anomalías de evacuación del meconio, vómitos
biliares verdes y meteorismo abdominal. Incluyendo todas las posibles causas.
La atresia y la
Prevalencia estenosis abdominal
1 caso por cada 1.500 se asocian con
nacidos vivos. frecuencia a la
trisomía 21.
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Oclusiones neonatales
El mesenterio común corresponde a una malrotación
intestinal, secundaria a anomalías de las inserciones
peritoneales.
Como resultado se puede producir un obstáculo duodenal o
una brida peritoneal (de Ladd) anormal que comprime la
segunda porción del duodeno (con mayor frecuencia por
debajo de la abertura de la vía biliar principal) o un vólvulo
del intestino delgado.
La oclusión es alta y el abdomen está plano. La radiografía
simple de abdomen característica muestra un gran nivel
gástrico y un pequeno˜ nivel duodenal.
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Oclusiones neonatales
Si la obstrucción es completa, el abdomen es totalmente
opaco por debajo.
Las atresias del intestino delgado son interrupciones de la
continuidad intestinal que se producen como resultado de
una isquemia prenatal y de necrosis aséptica de un
segmento del tubo digestivo y formación de dos fondos de
saco cicatriciales.
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Oclusiones neonatales
Si la isquemia afecta a una parte importante del intestino
delgado, forma un signo de la cáscara de manzana (apple
peel syndrome).
El abdomen presentará una distensión más importante
cuanto más bajo esté situado el obstáculo.
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Oclusiones neonatales
El íleo meconial es una obstrucción del íleon terminal por un meconio muy viscoso en
niños con fibrosis quística.
En todos los casos, el tratamiento anestésico es del de un niño˜ potencialmente
hipovolémico y con estómago lleno. Las previsibles dificultades para la realimentación
justifican la colocación de un catéter central.
Lejus-Bourdeau, C., Biard, M., & Leclair, M.-D. (2020). Urgencias quirúrgicas neonatales. EMC - Anestesia-
Reanimación, 46(1), 1–17. doi:10.1016/s1280-4703(19)43277-5
07
Malformaciones
anorrectales
Malformaciones anorrectales
Las formas anatómicas dependen del sexo, de la altura del fondo de saco, de la
presencia de una fístula cutánea o con las vías urogenitales
Prevalencia
1 caso por cada 5.000
nacidos vivos.
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Reanimación, 46(1), 1–17. doi:10.1016/s1280-4703(19)43277-5
Malformaciones anorrectales
La presencia de meconio en orina traduce una fístula urinaria en el niño˜ pequeño˜.
Con frecuencia se asocian anomalías vertebrales y urogenitales, por lo que si se va a
realizar una anestesia caudal, debería realizarse de forma sistemática una ecografía
medular
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Enterocolitis
ulceronecrosante
Enterocolitis ulceronecrotisante
Incidencia Mortalidad
1-8% de los ingresos
20-40%
en cuidados intensivos
neonatales
Afecta principalmente a prematuros, pero también puede afectar a los ninos ˜ a
término, en particular los portadores de una cardiopatía congénita.
Se ha sugerido la hipótesis de una colonización precoz por Clostridium perfringens.
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Enterocolitis ulceronecrotisante
La cirugía, que con frecuencia es hemorrágica, necesita la disponibilidad de un
concentrado de hematíes, idealmente fraccionados, en bolsas de 50 ml, y de plasma.
El equipamiento debe constar de dos accesos venosos y, de elección, un catéter venoso
central, a menudo ya presente, ya existe la posibilidad de que se presente o se agrave
un shock séptico durante la intervención y precise tratamiento con catecolaminas.
Lo más frecuente es que la intubación y la ventilación estén ya previamente
instauradas. Si éste no es el caso, se realiza una inducción intravenosa de secuencia
rápida..
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09
Extrofia
vesical
Extrofia vesical
¿Qué es?
Ausencia de las paredes abdominal
anterior infraumbilical, vesical anterior
y uretral, relacionada con un
acontecimiento muy precoz, el fallo de
retroceso de la membrana cloacal, que
se produce sobre la 5.a semana.
Prevalencia
Uno de cada 30.000 nacidos vivos
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Reanimación, 46(1), 1–17. doi:10.1016/s1280-4703(19)43277-5
Extrofia vesical
En el niño˜ varón, el pene epispádico está acodado hacia arriba.
En la niña, ˜ el clítoris es bífido.
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Extrofia vesical
Son frecuentes la hernia inguinal bilateral y la ectopia testicular.
La analgesia epidural por vía lumbar asociada a la anestesia general
favorece una extubación precoz y optimiza la analgesia postoperatoria y la
inmovilización, y evita las tracciones sobre las suturas.
Lejus-Bourdeau, C., Biard, M., & Leclair, M.-D. (2020). Urgencias quirúrgicas neonatales. EMC - Anestesia-
Reanimación, 46(1), 1–17. doi:10.1016/s1280-4703(19)43277-5
