Depresión en Atención Primaria
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Este documento resume la depresión en atención primaria. Define la depresión, discute su epidemiología y presentaciones comunes. Explica cómo diagnosticar la depresión y evaluar su gravedad usando criterios diagnósticos. También cubre el tratamiento de la depresión leve a grave con fármacos y terapia, así como el seguimiento a largo plazo y criterios para derivar pacientes a salud mental.
Depresión en Atención Primaria
- 1. Depresión en Atención Primaria Beatriz Jiménez, R2 MFYC Unidad Docente ACEBA, CAP Sardenya
- 2. Esquema general • • • • • • • • • • Definición. Epidemiología. Contexto socio-sanitario. Formas de presentación en AP. ¿Cribado en consulta? Diagnóstico y criterios de gravedad. Depresión y patología física. Tratamiento. Seguimiento. Criterios de derivación. CSMA.
- 3. Definición Estado de ausencia de afectividad positiva, pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar de actividades placenteras. Bajo estado de ánimo y síntomas emocionales, físicos, conductuales y cognitivos asociados.
- 4. Epidemiología • Prevalencia de depresión en España a lo largo de la vida de la población gral: 16,5% mujeres y 8,9% hombres. • Una de cada cuatro personas (25%) que acuden al CAP tienen un trastorno mental diagnosticable • La depresión es el más frecuente, siendo la 3º causa mas frecuente de consulta en AP. • Estudio Predict-D España encontró que el 14% de los pacientes de AP 18-75a presentaban criterios de depresión mayor.
- 5. Contexto socio-sanitario • Ocasiona elevada discapacidad, impacto en la calidad de vida, mayor uso de recursos sanitarios, absentismo laboral, mortalidad por suicidio y asociación a enf. físicas concomitantes. • Una AP formada es el medio ideal para diagnóstico precoz, tratamiento en fases precoces y seguimiento crónico. • Gran desarrollo de modelos de atención colaborativa AP y SM hospitalaria y ambulatoria.
- 6. Formas de presentación en AP • Presencia de múltiples síntomas físicos inexplicables e inconexos. • Hiperfrecuenciación a servicios de urgencias. • Alteraciones del sueño, astenia. • Problemas laborales e interpersonales. • Un 40% de los pacientes se quejan de fatiga crónica. • Pérdida de atención y memoria, dificultad en las AVD, lentitud del pensamiento.
- 7. ¿Cribado en consulta? La guía NICE considera que el cribado sólo debería realizarse en personas que presenten alto riesgo: - Depresión previa - Patología física crónica Otras guías (ICSI, NZGG) añaden además: - Discapacidad física o psíquica - Anciano frágil - Embarazo y puerperio - Violencia doméstica - Duelo - Mujeres obesidad mórbida(IMC>40) - Personas que no son atendidas en AP desde hace + 12 meses y nuevos pacietes.
- 8. ¿Cribado en consulta? * ¿Cree usted que necesita ayuda o le gustaría que le ayudaran?
- 9. Criterios diagnósticos Es necesario al menos 5 de los siguientes síntomas, y al menos 1 de ellos debe ser principal. Es frec que en casos de depresión mayor moderada/grave estén presentes los 2 ppales. Deben tener un grado suficiente de gravedad y persistencia (la mayor parte del día, al menos 2 semanas). • Síntomas principales: - Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los día. - Marcada disminución de interés o placer en todas/casi todas actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
- 10. Criterios diagnósticos • Somáticos: - Pérdida importante de peso sin dieta o aumento de peso (cambio de más de 5% del peso corporal en 1 mes). - Insomnio o hipersomnia. -Agitación o retardo psicomotor. - Fatiga o pérdida de energía. • Otros: - Sentimiento de inutilidad o culpa inapropiados (pueden ser delirantes) casi cada día. - Disminución de concentración, indecisión. - Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida no elaborada o elaborada, tentativa autolítica.
- 11. Criterios de gravedad Evaluar el funcionamiento del paciente! • Depresión menor: Menos de 5 síntomas. • Depresión mayor leve: Pocos o ningún síntoma además de los 5 necesarios, escasa repercusión funcional asociada. • Depresión mayor moderada. • Depresión mayor grave: la > síntomas interfieren de modo notable en el funcionamiento. Pueden aparecer síntomas psicóticos. (Escalas validadas: HDRS, PHQ-9…)
- 12. Riesgo de suicidio • La depresión conlleva 4 veces + riesgo suicidio. • Evaluar tanto en presentación inicial como regularmente a lo largo de tratamiento.
- 13. Riesgo de suicidio ¿Cree q merece la pena vivir? ¿Ha pensado alguna vez en acabar con su vida? ¿Ha llegado a pensar como lo haría? ¿Tiene usted facilidad para llevar a cabo su plan? ¿Qué evita que lo haga? • En caso de respuesta positiva, determinar ideas elaboradas y alcance de su intención. • Evaluar soporte social adecuado y si conoce los recursos de ayuda. • Aconsejar a su entorno que vigilen estados de ánimo. • Tener en cuenta medicación prescrita y, en caso necesario, limite la cantidad de fármaco disponible. • Considerar derivación a SM.
- 14. Depresión y patología física • El nº de experiencias dolorosas es directamente proporcional a la prevalencia de depresión. • La limitación funcional secundaria a patología física también aumenta el riesgo de depresión. • Cambios físicos en determinadas patología físicas (ACV izq, demencia degenerativa…) • Consecuencias: > dificultad para detectar depresión > somatización > riesgo de suicidio < cumplimiento terapeutico
- 15. Depresión y patología física 1. Abuso de sustancias 2. Cushing 3. Insuf suprarrenal 4. Alt tiroideas 5. Def B12 6. Parkinson 7. Ttnos sueño 8. Ictus 9. Pat. Coronaria 10. Cáncer 11. Otras pat psiq: ttno bipolar. 12. Diabetes: la DM asociada a un aumento de los FRCV en ptes diabéticos, con mayor incidencia de patología coronaria. 13. Demencias: la demencia puede presentarse como depresión, y viceversa. 14. Ef adversos F: b bloq, benzodiacepinas, opioides mayores, corticoides, terapia hormonal, isotretinoina...
- 17. Tratamiento
- 18. 1. Depresión menor, distimia y depresión mayor leve: • No usar fármacos de modo rutinario. • Cierto beneficio de fármacos en personas con distimia, no en depresión menor. A considerar en AP de DM, distimia, asociación a pat. física y después de fracaso de otras intervenciones. • Plantear período de seguimiento activo. • Plantear gama de intervenciones psicológicas de baja intensidad.
- 19. 2.Depresión mayor moderada/grave: • Fármaco antidepresivo apropiado + Intervención psicológica de alta intensidad: TCC, TIP, activación conductual. • No está claro el nivel de gravedad a partir del cual el F es más eficaz q placebo. • En general, cuanto mayores son los síntomas más eficaz será el tto F.
- 20. Elección del fármaco • • • • • • Perfil de efectos adversos. Coste. Experiencia de ttos previos. Propensión a síntomas de discontinuación. Seguridad en caso de sobredosis. Preferencias del pte en cuanto a adherencia.
- 23. - Perfil sedativo: Paroxetina, Fluvoxamina, Clormipramina, Amitriptilina. -Perfil desinhibidor: Fluoxetina, Venlafaxina, Reboxetina, Imipramina, Nortriptilina. -Perfil neutro: Sertralina, Citalopram.
- 24. A considerar… • No prescribir dosis subterapeuticas. • Fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina tienen mayor riesgo de interacción F. • Citalopram y sertralina menor riesgo de interacción F (paciente polimedicado). • Paroxetina: Síntomas de supresión. • Considerar riesgo de sobredosis, sobretodo venlafaxina y ADT. • Los ISRS se asocian con mayor riesgo de sangrado. A considerar gastroprotección, sobretodo con AINE, AAS, corticoides.
- 25. A considerar… • • • • • • • • • HTA y arrítmias: Evitar Venlafaxina. Cardiopatía: ISRS. ECG. Evitar tricíclicos. Hepatopatía: ISRS excepto Fluoxetina. ↓ D. Nefropatía: ISRS D moderadas. Neumopatía: ISRS no sedativos. DM: ISRS excepto Fluoxetina. Evitar tricíclicos. Parkinsonismo: ISRS, Trazodona,Amitriptilina. Demencia: IRSR, Trazodona. Epilepsia: ISRS excepto Fluvoxamina.
- 28. Mantenimiento • Continuar F hasta 6 meses después de remisión del episodio, reducción recaídas. • Continuar más de 6 meses (hasta 2 años) teniendo en cuenta: nº episodios previos, si fueron graves o resistentes a tto, síntomas residuales, factores riesgo recaída, patología física concomitante.
- 29. Derivación a SM • Urgente: - Intento autolítico o planes elaborados. - Riesgo grave para terceras personas. - Cuadro de agitación severa. - Clínica psicótica. - Abandono personal grave (negativa de la ingesta…) • No urgente: - No respuesta a tto con 2 o más fármacos, dados secuencialmente a dosis y tiempo adecuado. - Nuevo episodio depresivo antes de un año desde el último. - Riesgo de suicidio aumentado. - Sospecho de bipolar o presencia de otras alt psiq. - Derivación solicitada por el paciente o familiares.
- 30. Derivación a SM: CSMA Relación de CSMA en Barcelona ciudad: - Ciudad Vella - Sant-Martí Sud - Esquerra Eixample - Dreta Eixample - Montjuic - Sants - Les Corts. - Sarrià- Sant Gervasi - Gràcia - Horta- Guinardó - Nou Barris N, C y S. - Sant Andreu - Sant Martí
- 31. Derivación a SM: CSMA • Nuevo modelo de soporte a AP: psiquiatría, psicólogía, enfermería. – Derivaciones, interconsultas, comentario de casos y formación. • Programa de psicoterapias: TCC, TIP, terapia psicodinámica, psicoterapia focal y breve, terapia de pareja, terapia familiar… • Atención grupal: atención multifamiliar, orientación psicodinámica grupal, cognitivo-conductual grupal, psicoeducativa grupal… • Programa de atención a TLP: psicoterapia de grupo y familiar.
- 32. Derivación a SM: CSMA • Atención domiciliaria: crisis, prevención de ingresos, desvinculación del paciente, petición de la familia. • Programa de soporte a residencias asistidas. • Programa de soporte a familias. • Atención al paciente anciano. • Programa de continuidad asistencial: servicio de urgencias y unidad de agudos (HSP, HVH).
- 33. ¡Gracias!