Tema 2. Manejo anestésico. Postoperatorio y complicaciones de la anestesia

Postoperatorio y complicaciones de la
anestesia
[Periodos del proceder anestésico]
Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Eduardo Tamayo Gómez

Índice
1. Dificultades de las vías aéreas
• Obstrucción de la vía aérea
• Hipoventilación
• Hipoxemia
2. Hemodinámicos
• Hipotensión
• Hipertensión
• Arritmias
3. Neurológicos
4. Náuseas y vómitos
5. Dolor
6. Hipotermia
7. Oliguria
8. Sangrado
9. Complicaciones asociadas a la posición del paciente en quirófano
10. Problemas oculares
11. Tromboembolismo
12. Agitación
13. Distress respiratorio
Un 7% de los pacientes presentan
complicaciones significativas en la URPA.
Los incidentes más frecuentes son:
•Hipotensión
•disritmias
•complicaciones respiratorias.

Índice
• Hipoxemia
2. Hemodinámicos
• Hipotensión
• Hipertensión
• Arritmias
3. Neurológicos
5. Dolor
6. Hipotermia
7. Oliguria
8. Sangrado
11. Tromboembolismo
12. Agitación

1.1. La obstrucción de las vías aéreas superiores
– Puede producirse durante la recuperación de la anestesia general o de la
sedación.
– La causa más común es la caída hacia atrás de la lengua
1.1.1. La recuperación incompleta de la A. general
– De los relajantes musculares, y/o sedación excesiva, por hipnótico y/o opioides
– Se asocian con hipoventilación y disminución de la fuerza y la coordinación de los reflejos
de las vías aéreas.
1. 1. 2. Laringospasmo
— Puede producirse durante el despertar de la anestesia general o como consecuencia de
la irritación mecánica de la glotis por secreciones, sangre o cuerpos extraños.
1.1.3. Edema de las vías aéreas
‒ Se manifiesta en la clínica por estridor inspiratorio
‒ Causas que lo producen:
– Manipulación quirúrgica durante intervenciones
‒ broncoscopia, esofagoscopia o escisión de masas laríngeas y traqueales.
– Como consecuencia de intubación traumática
– Reacción alérgica
– Posición intraoperatoria en Trendelemburg durante un período prolongado.

1.1.4. Obstrucción de vías aéreas secundaria a Hematoma de la herida en
cuello
‒ Causas: cirugía del tiroides y de las paratiroides, las disecciones del cuello y
las endarterectomías carotídeas .
‒ La obstrucción de las vías aéreas está causada por el edema agudo y
masivo de los tejidos blandos del cuello debido a la obstrucción del
drenaje venoso y linfático.
‒ El tratamiento debe ser muy rápido.
• A menudo la evacuación quirúrgica resulta un procedimiento simple y rápido.
• Traqueotomía

1.1.5. Parálisis de las cuerdas vocales.
• Cirugía cercana a los nervios laríngeos recurrentes (p. ej., cirugía del
tiroides y de la paratiroides, toracotomía o intervenciones de la tráquea).
• Parálisis uni o bilateral
• La parálisis de las cuerdas vocales puede ser transitoria o permanente.
– Si se ha producido una contusión de los nervios se reanudará la función en último
término
– Mientras que una sección provocará una parálisis permanente.

1.2. Hipoventilación
•  de la FR y/o VC   de la ventilación alveolar.
• Manifestaciones Clínica:  CO2, acidosis, narcosis de dióxido de carbono,
“hipoxemia” y en último término apnea.
CAUSAS DE HIPOVENTILACIÓN en el postoperatorio inmediato:
1.2.1. Disminución del estímulo ventilatorio.
• Como consecuencia de una lesión SNC tras un traumatismo craneal o
después de neurocirugía.
• Después de la anestesia residual, se puede deprimir de manera reversible
el estímulo ventilatorio.
– 2º a opiáceos. Se tratará con antagonistas como la naloxona. Tb invertirá la
analgesia.
– 2º a benzodiacepinas. El flumacenil es un antagonista de los receptores de las
benzodiacepinas.

1.2.2. Reversión inadecuada del bloqueo neuromuscular.
1.2.3. La Obstrucción de las vías aéreas
1.2.4. El dolor excesivo
Después de una toracotomía o cirugía abdominal superior puede causar una  del volumen corriente
con la consiguiente hipoventilación y desarrollo de atelectasia.
1.2.5. Neumopatías preexistentes.
• Los pacientes con procesos restrictivos (obesidad, escoliosis grave, ascitis masiva o embarazo)
• Los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Gran cifoescoliosis
Toracotomía

1.2.6. Broncospasmo
Durante el período postoperatorio es frecuente en pacientes con
EPOC, asma o una infección reciente del tracto respiratorio.
1.2.7. Neumotórax
Etiologías:
• Después de intervenciones quirúrgicas:
‒ Toracotomía
‒ Mediastinoscopia
‒ Broncoscopia
‒ Disecciones retroperitoneales altas (nefrectomía y suprarrenalectomía)
‒ Intervenciones vertebrales para la escoliosis.
• La inserción de vías venosas centrales y la práctica de bloqueos
nerviosos regionales de las extremidades superiores

• Acontecimiento relativamente frecuente durante la recuperación de la
anestesia.
• Causas:
1.3.1. Atelectasia
 de los volúmenes pulmonares como consecuencia de un taponamiento
mucoso, la hipoventilación o la anestesia general.
1.3.2. Obstrucción de las vías aéreas
1.3.3. Hipoventilación
1.3.4. Hipoxia de difusión debida al lavado de óxido nitroso
1.3.5. Broncospasmo
1.3.6. Neumotórax
1.3.7. Derrame pleural
1.3. Hipoxemia

Neumotórax
Neumotórax después de colocar tubo

2.1. Hipotensión
Es un problema postoperatorio muy común.
Puede ser consecuencia de:
2.1.1. Retorno venoso inadecuado.
a. Hipovolemia.
b. La limitación mecánica al retorno venoso puede ser secundaria a un
aumento de la presión intratorácica o extracardíaca.
2.1.2. Disminución del tono vascular a pesar de volumen intravascular adecuado
•Anestesia intradural y epidural, las reacciones anafilactoides y anafilácticas, la sepsis y
la insuficiencia suprarrenal.
2.1.3. Disfunción miocárdica.
•Las posibles causas incluyen isquemia miocárdica, infarto, insuficiencia cardíaca
congestiva, sepsis, hipotiroidismo, arritmias y fármacos inotrópicos negativos (p. ej.,
bloqueadores beta, bloqueadores de los canales cálcicos y antiarrítmicos).
2. Hemodinámicos

2.2. Hipertensión
Tras el despertar de la anestesia general se puede producir
hipertensión por dolor, agitación, hipoxemia, hipercarbia, aumento de
la presión intracraneal (PIC) y distensión vesical.
2.3. Disritmias
Pueden ser secundarias al aumento de la estimulación simpática,
isquemia miocárdica, hipoxia, aumento de la PIC, desequilibrio de los
electrólitos o toxicidad por fármacos.
2.4. Isquemia e infarto de miocardio
2. Hemodinámicas

3.1. Despertar retrasado.
• Siempre deben excluirse la presencia de hipoxemia,
hipercarbia e hipotensión.
• Causas:
I. Suele ser secundario a la anestesia residual
II. Lesión neurológica
- Sobre todo en presencia de una enfermedad vascular cerebral conocida.
III. Causas metabólicas
- Hiperglucemia, hipoglucemia, sepsis y alteraciones electrolíticas o acidobásicas.
3. Neurológicos

Hematoma
en región
parietal
izquierda,
Sangre
ventrículos
laterales

3.2. Delirium del despertar
• Se caracteriza por excitación, en ocasiones alternando con
letargia, desorientación y conducta inadecuada.
• Debe efectuarse un examen neurológico para descartar
déficit focales.
• Posibles causas:
– Hipoxemia, acidosis, hiponatremia, hipoglucemia, fiebre, sepsis, dolor
intenso y síndrome de abstinencia de alcohol.
– Deben revisarse los fármacos administrados durante y después de la
anestesia.
• Pueden aparecer déficit neurológicos focales después:
– Intervenciones de neurológicos
– Cirugía de la arteria carótida
– Ictus intraoperatorio
– Lesión de un nervio periférico secundaria a una colocación incorrecta
del paciente.
3. Neurológicos

3.3. Despertar intraoperatorio
Definición: recuerdos intra operatorios
Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias.
Precisa de estar despierto.
INCIDENCIA
• Varía según la intervención
– Tasa general: 0.18-0.38%
• Obstetricia: 0.4%
• En C. Cardiaca: 1.1 - 1.5%
• Más frecuente en mujeres
• Supone el 2% de las reclamaciones legales
Causas:
Anestesia superficial: Cesárea, hipovolemia, baja reserva cardiaca
Requerimientos anestésicos superiores: Jóvenes, Fumadores, Drogas:
alcohol, opioides, anfetaminas.
Técnica anestésica: N2O-opioide-relajante
Malfuncionamiento del equipo: vaporizador, bomba perfusión
Escasa monitorización. Se reducen con el BIS
3. Neurológicos

Consecuencias inmediatas:
• Dolor (el más estresante pero el menos frecuente)
– Sólo el 0.01% describen dolor durante el despertar intra operatorio
• Percepción auditiva
• Sensación de parálisis y de debilidad
• Sentimiento de indefensión
• Ansiedad, pánico
• Muerte inminente
Consecuencias medio plazo:
• Trastornos del sueño, pesadillas
• Ansiedad, irritabilidad
• Miedo a futuras anestesias
3. Neurológicos

Medidas para reducir la incidencia
1. Administración correcta de anestésicos inhalados
– Asegurar que el vaporizador está montado correctamente.
– Monitorizar la end-tidal del agente utilizado
2. Considerar monitor de profundidad anestésico
3. Considerar la premedicación BZD (amnesia)
4. Especial atención en cirugía cardíaca, obstetricia
3. Neurológicos

Cirugía de estrabismo

4.1. fisiología de náuseas y vómitos durante el
postoperatorio
El control primario de las nauseas y vómitos reside en el centro del vómito.
Y recibe impulsos aferentes a través de 5 vías aferentes:
•Zona quimiorreceptores gatillo
• vía Mucosa vagal del tracto GI
•Vía neuronal del sistema vestibular
•Vía refleja de la corteza cerebral
•Aferencias del mesencéfalo

4.2. Factores favorecedores de nauseas y vómitos
postoperatorios
– Factores de riesgo ligados al paciente
• Sexo femenino
• No fumador
• Son dos veces más frecuentes en niños que en adultos
– El riesgo se incrementa con la edad del niño y se reduce a partir de la pubertad.
• Historia previa de náuseas y vómitos
– Factores de riesgo ligados a los anestésicos
• Uso de anestésicos volátiles, Protóxido de nitrógeno
• Uso de opiáceos
• Neostigmina mayor de 2,5mg.
– Factores riesgo ligados al la cirugía
• Duración de cirugía
• Tipo de cirugía

4.3. náuseas y vómitos frecuentes en cirugía de ojos
• Se deben fundamentalmente a la activación del reflejo
oculoemético
• Factores que favorecen su presentación: el dolor, la
hipertonía y la inflamación ocular.
• La frecuencia de presentación puede llegar al 15-30 %
– Son poco habituales tras la cirugía de la catarata
– Frecuentes en las intervenciones que conlleva manipulación del globo
ocular
• Especialmente en la cirugía de estrabismo
• Cirugía de retina (cerclaje), evisceración.
• Presentación clínica: precozmente después de la extubación,
en la sala de recuperación, a veces son tardíos, entre 6-24
horas postoperatorios.

4.4. Estrategia para reducir el riesgo a los vómitos
• Uso de anestesia regional
• Uso de Propofol para la inducción y mantenimiento de
anestesia
• Uso de hidratación
• Evitar óxido nitroso
• Evitar vapores halogenados
• Uso mínimo de opioides
• Mínima neostigmina

4.5.Antieméticos y pautas de administración
Fármaco Dosis adulto Dosis niños Evidencia Momento
Ondasetron 4-8 mg IV 50-100 g/kg
hasta 4 mg
IA Al final o durante la cirugía
Dolasetron 12,5 mg IV 350 g/kg
hasta 12,5 mg
IA Al final de la cirugía
Granisetron 0,35-1 mg IV IA Al final de cirugía
Tropisetron 5 mg IV IA Al final de la cirugía
Dexametasona 5-10 mg IV 150 g/kg
hasta 8 mg
IIA Antes de la inducción
Droperidol 0,6-1,2 mg IV 50-75 g/kg
hasta 1,25 mg
IA Al final de la cirugía
Efedrina 0,5 mg/Kg IM IIIB
Escopolamina Parche
transdermico
IIB Antes o después de la cirugía
Prometazina 12,5-25 mg IV IIIB Al final de la cirugía
Ondasetron(Zofran ®): Antagonista competitivo de los receptores de serotonina
(5 HT3) conocidos como receptores M. Se encuentran periféricamente en las
terminaciones del nervio vago y centralmente en el quimiorreceptor de la zona
gatillo del área postrema del cerebelo.

• Circunstancias favorecedoras:
– Exposición ambiente de zonas del cuerpo sin cubrir
– Apertura quirúrgica de cavidades corporales
– Ambiente frío del quirófano
– Agentes anestésicos:
– Alteración de mecanismos termorregulación
– Vasodilatación
– Administración de sueros, hemoderivados
• Problemas derivados (Frecuente Tª 34ºC y 36ºC)
– ↑ del tiempo de ventilación mecánica (retardo en la extubación)
– Hipoxemia y ↑Trabajo cardíaco: Arritmias e isquemia miocárdica
– Retraso en la cicatrización
– Mayor incidencia de infecciones de herida operatoria
– Escalofrios (tto:meperidina), Sensación subjetiva de frío al despertar
– Disminución del metabolismo de los fármacos
6. Hipotermia

Prevención
–Medición de la temperatura en quirófano
• Colocación de sondas de temperatura
o Temperatura central
o Esófago, nasofaringe, recto, vejiga
• Temperatura de piel
o No se considera adecuada durante la cirugía
–Cubrir al paciente
• Calentamiento activo con mantas de aire caliente.
–Administración de sueros y hemoderivados calientes
–Ambiente de quirófano entre 21-23
–Calentar los gases inspirados.
6. Hipotermia

Flebitis química y/o física, por calor

•RETENCIÓN (GLOBO VESICAL)
•POR IRA:
•PRERRENAL
•NTA
•DIAGNÓSTICO
•PROFILAXIS:
•HIDRATACIÓN
•FACTORES RIEGO
•DIURÉTICOS
7. Oliguria

•COAGULOPATÍA PREVIA
•NO ANTECEDENTES
•TRATAMIENTO ALTERA HEMOSTASIA:
• ANTIAGREGANTE
• ANTICOAGULANTE
•ORALES (SINTRÓM)
•HEPARINA
•HEPARINA BAJO PESO
•DISFUNCIÓN ASOCIADA A CIRUGÍA

Hemotórax
Paciente operado de esofaguectomia. Anastomosis esófago
gástrica
Sangrado masivo: 30 minutos y falleció de shock hipovolémico.

esofaguectomia. Hemotórax masivo
al ingreso. Shock hemorrágico ,
hipoxemia

Paciente operado de c.
cardíaca

9.1. Decúbito supino
9.2. Trendelenburg:
9.3. Anti-Trendelenburg
9.4. Litotomía
9.5. Decúbito lateral
9.6. Decúbito prono

Correcto
Nervio cubital
Olecranon
Epicondilo
Ligamento arqueado

9.2. Problemas asociados al Trendelenburg:
• Cardiovascular: retorno venoso,  PVC, PIC, y la presión intraocular.
• Posición cabeza debajo de forma prolongada
• Hinchazón de la cara, la conjuntiva , la laringe y la lengua con un mayor
potencial de obstrucción de la vía aérea superior postoperatorio
• capacidad residual funcional y la compliance pulmonar: por desplazamiento
cefálico de vísceras abdominales contra el diafragma
• En ventilación mecánica,  presión de vías aéreas
• Puede ser necesario intubación endotraqueal en caso de periodos
prolongados: riesgo de regurgitación, edema de tráquea, mucosa de vías
9.3. Problemas con
anti-Trendelenburg:
•retorno venoso:
hipotensión
• la presión de
perfusión en el cerebro
•Embolismo aéreo

9.4. posición de litotomía

9.5. decúbito lateral
sangre e

• Compromiso pulmonar
• Sobreventilación del pulmón no
dependiente
• Hipoventilación del pulmón
dependiente
• Mayor flujo de sangre en pulmón
dependiente
• Vigilar el brazo dependiente para
detectar precozmente la compresión
estructuras vasculonerviosas
• Brazo dependiente:
 Baja saturación de oxígeno
 Hipotensión. Se debe medir la presión
arterial en ambos brazos
•Cabeza posición neutra
apoyo adicional de la cabeza,
para mantenerla en posición
neutra
ojos oído

Para prevenir la compresión vascular y del
plexo braquial se coloca un rodillo. Nunca en
la axila

9.6. decúbito prono
1. Si las piernas están en el plano con el torso, se mantiene reserva hemodinámica
2. Retorno venoso puede 
3. La función pulmonar puede ser superior al decúbito supino porque no hay
compromiso de la presión abdominal,
4. El brazo en abducted menor de 90 grados para prevenir estiramientos del plexo
braquial
6. Se necesita relleno
adicional debajo del codo
para evitar la compresión del
nervio cubital.
8. Precisa medias elásticas y dispositivos
de compresión activos para las
extremidades inferiores
7. Las piernas deben estar acolchados y
flexiona ligeramente las rodillas y las
caderas.
5.Compresión ocular:
isquemia retiniana
9. Embolismo aéreo

• Son raras, y difícil de precisar. Sobre de 0,056%.
Abrasión corneal, es la lesión más frecuente
• Es el tipo más común de lesión en el ojo
• Se asocia con un traumatismo directo en la córnea de mascarillas, paños
quirúrgicos, u otros objetos extraños.
• También puede estar asociada con una disminución de la producción de
lágrimas basal o inflamación del ojo depende en pacientes en la posición
de decúbito prono.
• Sintomatología:
– Dolor asociado a una sensación de cuerpo extraño en el ojo en el despertar
de la cirugía.
– Los síntomas suelen ser transitorios
• Tratamiento
– Comprende la atención de apoyo y pomada antibiótica para prevenir la
infección bacteriana.

Índice
• Hipoxemia
2. Hemodinámicos
• Hipotensión
• Hipertensión
• Arritmias
3. Neurológicos
5. Dolor
6. Hipotermia
7. Oliguria
8. Sangrado
11. Tromboembolismo pulmonar
12. Agitación

• Tema de gran significado médico porque su
diagnóstico sigue siendo un problema
• Incidencia alta
– Especialmente frecuente en el medio hospitalario
• Por incremento de factores de riesgo
• Pacientes postoperados
• 50 % de autopsias de pacientes hospitalizados.
• UCI varía entre <10 % y casi el 80 %
– Suele ser 2ª a trombos en el sistema venoso profundo
• Se consideran auténticamente peligrosos los que afectan el
territorio proximal de las extremidades inferiores
– En esta región los plexos venosos favorecen la trombosis secundaria
al estasis venoso en pacientes inmovilizados.

Predisposición al TP
• Factores predisponentes al TP
• El estasis, la hipercoagulabilidad y anomalías de la pared vascular
• Estados asociados
• Embarazo y el puerperio
• Traumatismos, incluida la cirugía
• Quemaduras
• Carcinomas
• Edad avanzada
• Reposo prolongado
• Vasculitis

Riesgo de tromboembolismo postquirúrgico
Alto
• Cirugía ortopédica mayor de miembros inferiores
• Cirugía urológica en pacientes > 40 años con Embolismos Pulmonar (EP)o
Trombosis venosa profunda (TVP) reciente
• Cirugía pélvica o abdominal extensa por enfermedad maligna
Moderado
• Cirugía general en pacientes > 40 años de 30 min de duración
• Cirugía general en pacientes > 40 años en tratamiento con anticoagulantes
orales
• Cesárea urgente en mujer > de 35 años
Bajo
• Cirugía menor (<30 min) en paciente > 40 años sin otros factores de riesgo

• Clínicamente varía desde insignificante a
muerte
– hipoxemia, disnea, fatiga
–  brusco de RVP
• Disfunción VD Y GC
– En los pulmones
•  espacio muerto alveolar, broncoconstricción,
hiperventilación, atelectasias, infarto pulmonar e
hipoxia
Espacio
muerto
No perfusión

Diagnóstico de TEP
• Angiografía pulmonar, que es el “Gold Standard
– no exento de complicaciones
• Tomografía helicoidal de tórax
– técnica nueva, de mayor accesibilidad
• Angiorresonancia magnética pulmonares
• Dado que en el 90 % de los casos el origen de la TEP es
una trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros
inferiores
– eco-Doppler de extremidades inferiores, el método no invasivo más
utilizado para la detección de la TVP
– la flebografía intravenosa de las extremidades inferiores se consideran
las pruebas de referencia para diagnosticar la enfermedad

TTO
• Tratamiento anticoagulante oral
– Dicumarínicos
– Heparina
• Tratamiento intervencionista
– Restauración del flujo pulmonar
• Terapias percutáneas intervencionistas
– Mejoría fallo VD y hemodinámica del paciente

Prevención:
Bomba
Manguito
Se inflan para acelerar el retorno de sangre venosa
Dispositivos de compresión secuencial
Heparina de bajo
peso molecular

Prevención de TEP
• Dispositivos de compresión secuencial (DCS)
– Son medias que se colocan alrededor de las piernas y
periódicamente se inflan y desinflan con aire.
– Evitan, en parte, la formación de trombos (coágulos) en las
venas de la pierna, aumentando el flujo de sangre.
– Se mantienen hasta que el paciente puede caminar
• Caminar inmediatamente después de la cirugía
• Heparinas de bajo peso molecular

•FRECUENTE (ANCIANOS)
•ENFERMEDADES PREVIAS
•DESORIENTACIÓN
•INMOVILIZACIÓN
•HALOPERIDOL
12. Agitación

• LAP/SDRA
(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)
• Insuficiencia respiratoria aguda debida a un
edema pulmonar no cardiogénico.

Causas asociadas
• Como manifestación de un proceso sistémico:
– Cirugía
– CEC
– Trauma
– Politransfusión
– Pancreatitis, quemadura, sepsis …
• INTRÍNSECO PULMONAR:
– Inhalación
– Aspiración
– Neumonía
– contusión pulmonar …

• Se explica a partir de los dos fenómenos
– Proceso inflamatorio difuso del pulmón
– Edema pulmonar agudo por permeabilidad producto de la
inflamación
• Consecuencias clínicas.
– Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante
– Hipoxemia
– Distensibilidad: edema pulmonar, CRF
– Hipertensión pulmonar: vasoconstricción, hipoxia,  Tx,  ON,
– PCP  18 mmHg
“Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensión pulmonar”
Fisiopatología

• Cuadro de instauración aguda
• Alteraciones radiográficas difusas bilaterales
• Función cardíaca conservada
– Ausencia clínica de insuficiencia cardíaca
– ó PCP < 18 mmHg
• Presencia de un trastorno grave del intercambio
gaseoso (PaO2 / FIO2 < 200)
• Existencia de una condición causal
Diagnostico

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