Apendicectomía abierta y vlp
- 1. Apendicetomía abierta y VLP Dra. Enrica Ramirez
- 2. Reseña anatómica • Ubicación: fosa iliaca derecha • Es una prolongación del ciego (6-12cm)(1-25cm) • Implantación a 2 cm del orificio ileocecal (convergencia de las tenias) en cara posteromedial • Posee meso independiente, con vasos apendiculares
- 3. Irrigación • La arteria ileocólica o cólica derecha inferior se divide en dos ramas – A colon ascendente – Rama ileal (que junto a la rama terminal de la mesentérica superior, forman la arcada ileocólica) • A. Cecal anterior • A. Cecal posterior • A. Apendicular (nace de A. Cecal posterior o arcada)
- 4. Irrigación • La arteria apendicular es rama de la arteria ileo cólica, posee irrigación terminal (gangrena y perforación en caso de trombosis) • Las venas drenan a la mesentérica superior
- 5. Variantes anatómicas • La implantación del apéndice en el ciego es constante • Varia la ubicación del ciego (mal rotación embrionaria) • Según la ubicación del ciego, puede confundirse con otro cuadro (ej colecistitis aguda)
- 6. • La posición y longitud del apéndice son variables – Retrocecal 65% – Pélvica 30% – Subcecal 5% – Preileal 2% – Retroileal 1%
- 7. Apendicectomía abierta • Ubicar el punto de máximo dolor (en el caso de variantes anatómicas) • En general, Punto de Mc Burnney (unión 1/3 externo con 2/3 internos línea entre espina iliaca antero superior- ombligo) • Si es mujer y se sospecha proceso pélvico, incisión infra umbilical para exponer la pelvis • Abordaje: incisión de Mc Burnney – Profundizar hasta aponeurosis de capa muscular externa III-304 n de Mc Burnney Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I
- 8. Apendicectomía abierta III-304 2. Incisión de Mc Burnney Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I• Se realiza una incisión de la aponeurosis del M. Oblicuo Externo (siguiendo dirección de sus fibras) Una vez que se llega a las fibras musculares, se hace divulsión del plano muscular M. Oblicuo externo M. Oblicuo interno M. Transversoagnóstico y permite realizar una incisión menor según localización del apéndice o, directamente, la apendi- . 2. Incisión de Mc Burnney . 3. Apertura de la aponeurosis Fig. 4. Divulsión de los planos musculares I Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II
- 9. Apendicectomía abierta4. Divulsión de los planos musculares I 5. Divulsión de los planos musculares II • Una vez separadas todas las capas musculares se toma el peritoneo con dos pinzas (con cuidado de no tomar vísceras) 5 permite realizar una incisión menor según del apéndice o, directamente, la apendi- vía laparoscópica. de Mc Burnney se realiza cortando la piel y r subcutáneo siguiendo la dirección de las uo mayor. La incisión pasa por el punto de ue se encuentra en la unión del tercio ex- s tercios internos de una línea que une el a espina ilíaca antero superior. La incisión osis del oblicuo mayor se realiza siguiendo ción (Fig. 3). Se procede a continuación a fibras musculares de los músculos oblicuo y transverso, como si fueran uno solo con mostasia hasta llegar a la fascia tranversalis ocan entonces dos separadores angostos y divulsión de todas las capas musculares en a incisión con una sola y firme maniobra ez separados los músculos se colocan dos aponeurosis Fig. 5. Divulsión de los planos musculares II Fig. 6. Apertura del peritoneo La apertura del peritoneo se realiza con bisturí frio y se continúa con tijera
- 10. Apendicectomía abierta • Exploración digital para identificar la posición del apéndice. • Visualizar el ciego, traccionarlo con gasa húmeda para identificar base apendicular • Exteriorizar apéndice si este se encuentra libre
- 11. Apendicectomía abierta • Pasar disector curvo a través de meso apéndice lo mas cerca posible del apéndice • Ligar y seccionar el meso a un centímetro de la ligadura • Cuidado de no dañar el apéndice durante esta maniobra ación del ciego del mesoapéndice de a tomar el peritoneo tomar las vísceras que se La apertura del peritoneo tinua con tijera (Fig. 6). de Roux, Sonnenburg y laparotomía pararrectal ón en la piel se realiza en erior del recto dos centí- externo. Una vez abierta vaina anterior del recto de la piel. Seccionada la de la misma y se lo trac- borde externo hacia la lí- a vaina posterior del rec- junto con el peritoneo. utilizadas para abordar el merer y Lennander. es útil realizar una explo- osición del apéndice. Vi- n una gasa mojada y se lo alizar la base apendicular entra en la unión de las del ángulo ileocecal. Una dice se encuentra libre, se nuación se pasa una pin- ice tan cerca del apéndi- y secciona el meso a un Fig. 9. Ligadura del mesoapéndice
- 12. Con el apéndice liberado, levantarlo por su meso seccionado Se realiza una forcipresión de la base sobre la cual se coloca una ligadura Por encima de la ligadura (5mm) se coloca una pinza kocher y se secciona el apendice
- 13. Apendicectomía abierta • La jareta invaginante para el muñón apendicular puede realizarse cuando exista friabilidad te los tejidos
- 14. Apendicectomía abierta • Luego de la extracción del apéndice se lava profusamente con suero fisiológico • Se procede a cerrar el peritoneo con sutura reabsorbible • De ser necesario se aproximan los planos musculares con puntos separados en “U” • Finalmente se cierra la aponeurosis del M. Oblicuo externo con sutura continua.
- 15. Apendicectomía VLP Ventajas apendicectomía VLP 1. Permite la exploración completa de la cavidad abdominal 2. Tratamiento definitivo para lesiones no apendiculares 3. Estadía hospitalaria reducida 4. Evita laparotomías innecesarias o negativas 5. Evita extensión de la incisión en caso de variante anatómica 6. Mínimo disconfort post operatorio y analgesia 7. Reanudación precoz actividad laboral 8. Incidencia reducida de complicaciones 9. Mejor resultado cosmético 10. Permite lavado peritoneal completo en caso de perforación • El abordaje laparoscópico presenta ventajas respecto a la morbilidad post operatoria – Menor dolor – Regreso mas temprano al trabajo – Menor infección herida operatoria • Permite exploración abdominal mas completa • Apendicectomía en blanco con mínima morbilidad • Reconocer posiciones anómalas apendiculares • Requiere personal entrenado
- 16. Indicaciones • En general son las mismas que para apendicectomía abierta • Indicaciones específicas: – Pacientes obesos y mujeres jovenes – Duda diagnóstica – Apendice normal en laparoscopia en ausencia de otras patologias – Apendicectomia incidental junto con otro procedimiento Contraindicaciones relativas Contraindicaciones absolutas - Inexperiencia - Posicion anatómica difícil - Severamente inflamado - Perforado con o sin peritonitis - Absceso - Cx abdominal previa - PIP, embarazo, endometriosis - Sospecha malignidad - Comorbilidad pulmonar o cardiaca severa - Paciente en RT e inmunocomprom etidos
- 17. • Posición del paciente – Cirujano y ayudante a la izquierda del paciente – Equipo de VLP a la derecha • Neumoperitoneo con aguja de Veress • Primer trocar 10mm en ombligo a ciegas.Dos trocares adiciocales con ayuda de video – Suprapúbico 10, 5 o 3mm (2cm sobre la sinfisis) – FID
- 18. • Localización del apéndice, en general es sencillo, a veces requiere movilización del ciego • Tomar apéndice con pinza de prensión atraumática (del meso) para exponer mesoapéndice • Puede requerir liberación de adherencias.
- 19. • Sección del mesoapéndice puede realizarse mediante cauterio bipolar , bisturí armónico,sutura mecánica • Clip sobre el mesoapendice
- 20. Identificación de la base apendicular en la convergencia de las tenias
- 21. Una vez liberado el apéndice y disecado hasta su base, se colocan dos ligaduras a 3-4mm de su base y se secciona con tijera entre ellas
- 22. • Para extraer el apéndice del abdomen utilizar una bolsa o guante estéril. • En presencia de absceso o peritonitis se procede al lavado de la cavidad peritoneal
- 24. Gracias