Citorreduccion

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CUÁNDO ES QUE LA CIRUGÍA
DEBERIA SER EL TRATAMIENTO DE
PRIMERA LÍNEA EN EL CÁNCER DE
OVARIO AVANZADO

INTRODUCCION
 LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO COE
CITORREDUCCIÓN TUMORAL MÁXIMA + LA
QUIMIOTERAPIA BASADA EN PLATINO
CONTROVERSIAS:
 Enfermedad mínima residual después de la cirugía se asocia con mejores
resultados.
 La predicción de la operabilidad para lograr o no la enfermedad mínima residual es
inexacta.
 Hay ensayos que muestran que no hay diferencia el las tasas de supervivencia en
pacientes con la quimioterapia neoadyuvante inicialmente comparada con la cirugía
primaria inicial.
 Actualmente se dispone de terapias target, la QT intraperitoneal o quimioterapia de
dosis densa que no han sido evaluadas en este contexto.
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Citoreducion
Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Elashoff RM. Primary cytoreductive surgery for
epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1983 Apr;61(4):413-20.

 Heintz AP, Carcinoma of the ovary. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in
Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S161-92.

HIPÓTESIS EXPLICATIVAS
La citorreducción de grandes masas tumorales
mejora la eficacia de la quimioterapia mediante la
eliminación:
 Las áreas mal vascularizadas
 Clones resistentes
 Células madre tumorales,
 Muerte celular fraccional (que cada
tratamiento destruye una proporción
constante de células del tumor)

Citorreduccion optima
LA CITORREDUCCIÓN ES UN FACTOR
PRONÓSTICO IMPORTANTE PARA MEJORAR
LA SUPERVIVENCIA
 Cuando la enfermedad residual es <1 cm el
pronóstico es más favorable, pero  más
recientemente, el objetivo de "citorreducción
óptima"  no debe existir ninguna enfermedad
residual visible .
Stuart GC, Kitchener H, Bacon M, duBois A, Friedlander M, Ledermann J, et al. 2010 Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG)
consensus statement on clinical trials in ovarian cancer: report from the Fourth Ovarian Cancer Consensus Conference. Int J
Gynecol Cancer. 2011;21(4):750–5.

GOG0182-ICON5:
Phase III Randomized Trial of Paclitaxel and
Carboplatin vs Combinations with Gemcitabine,
PEG-Lipososomal Doxorubicin, or Topotecan in
Patients with Advanced-Stage Epithelial Ovarian
or Primary Peritoneal Carcinoma
Michael A Bookman, MD
on behalf of GCIG, including
GOG, MRC, SWOG, ANZGOG,
M Negri, and NCI-CTSU
Fox Chase Cancer Center
Philadelphia, PA

GOG0182-ICON5: Overall Survival

Citorreduccion: El ensayo EORTC
Van der Burg ME, The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced
epithelial ovarian cancer. Gynecological Cancer Cooperative Group of the European Organization for Research
and Treatment of Cancer. N Engl J Med. 1995;332(10):629–34
Además, dentro del grupo que se sometio a una cirugía de intervalo, la mediana de supervivencia para
aquellos con tumor <1 cm fue de 41,6 meses en comparación con 19,4 meses en aquellos con
enfermedad > 1 cm al final de una segunda operación

Observaciones: citorreduccion
 En un análisis reciente del US SEER and
Medicare data:
 8.211 mujeres diagnosticadas con estadio III / cáncer
de ovario IV entre 1995 y 2005.
• 58,8%  cirugía primaria
• 24.6%  quimioterapia primaria (32% de los cuales
posteriormente se sometió a una cirugía).
• 16.6 % no recibió tratamiento contra el cáncer activo
Es evidente que para un número significativo de mujeres
diagnosticadas con cáncer de ovario avanzado, la cirugía de inicio no
ha sido un tratamiento posible.

Observaciones: citorreduccion
 Una proporción significativa de mujeres se someten a una cirugía
con resultado sólo subóptimos.
 Sufren una morbilidad significativa (o mortalidad), lo que puede
afectar la capacidad para administrar la quimioterapia
postoperatoria
 No podrá someterse a cualquier cirugía debido a la extensión de la
enfermedad
 Requiere de personal altamente capacitado.

LOS ARGUMENTOS A FAVOR DE LA NACT
 Las tasas de respuesta a la quimioterapia carboplatino-paclitaxel son altos
 respuesta sintomática y radiológica
 NACT puede disminuir el tamaño y la extensión del tumor de manera que
la resección completa es más factible.
 NACT puede mejorar el estado funcional del paciente.
 La cirugía de inicio requiere ingreso hospitalario, mientras que la
quimioterapia se puede administrar en forma ambulatoria
 La cirugía de inicio retrasa el inicio de la quimioterapia, ya que esta
interfiere con la cicatrización de heridas
 Si la cirugía no es curativa, las células tumorales residuales pueden
multiplican mientras el paciente espera recuperación de la cirugía.
 Permite la identificación precoz de los pacientes con enfermedad de
platino-refractario, cuyo pronóstico es tan pobre que sería poco probable
de beneficiarse de la cirugía de citorreducción.

 Los participantes fueron reclutados entre 1998 y 2006 de 59
instituciones en Bélgica, los Países Bajos, Noruega, Italia, España,
el Reino Unido y Canadá.
 CRITERIOS DE INCLUSION:
 la mujer tenía que tener histológicamente confirmado estadio IIIC o IV de ovario
epitelial, peritoneal primario o cáncer de trompa de Falopio que se consideraba
adecuado para la resección al momento del diagnóstico
 Confirmación mediante citología fue permitido proporcionar una masa pélvica
con metástasis abdominales> 2 cm o enfermedad en estadio IV se presente
 Estadio IIIC se definió por la presencia de metástasis intraabdominales,
excluyéndose a los pacientes con enfermedad ganglionar locorregional
solamente no fueron elegibles.

La interpretación del estudio es controversial

 La evidencia de la no inferioridad de NACT frente PDS para el cáncer de
ovario avanzado no es ampliamente aplicable, ya que sólo los
participantes en estadio IIIc / IV tumores de ovario (diseminación extra-
pélvica mayor de 2 cm) se incluyeron en el ensayo EORTC 55 971 y la
mayoría de los participantes tenían enfermedad extensa (lesiones
metastásicas mayores de 10 cm estaban presentes en el 61,6% de las
mujeres).
 En el subgrupo de mujeres con pre-operatoria del tumor extra-pélvica de
menos de 5 cm de diámetro (189 mujeres), PDS mejoraron
significativamente la SG en comparación con NACT (HR 0,64; IC del 95%:
0,44 a 0,93) (EORTC 55.971 anexo complementario)
 Además, cuando subagrupados por estadio FIGO, hubo una tendencia
para las mujeres con enfermedad en estadio IV de sobrevivir durante más
tiempo con NACT que con PDS (HR 0,72; IC 95% 0,50-1,02).
 En EORTC 55971, citorreducción completa fue más frecuente en el grupo
NACT que el grupo PDS; Sin embargo, este resultado no se tradujo en una
mejora de la supervivencia en el grupo NACT

 Posiblemente como resultado de la extensa enfermedad (Vergote
2011a), la mediana de supervivencia son bajas en comparación
con otros estudios. En el grupo de PDS, tiempo medio de
supervivencia sin enfermedad residual, 1mm – 10mm; > 10mm en
enfermedad residual fue de 45, 32 y 26 meses, en comparación
con NACT, que fue de 38, 27 y 25 meses , respectivamente.
Vergote 2011b ha recomendado criterios de
selección para la utilización de NACT en
estadio IIIc enfermedad / IV

 tumores de más de 2 cm alrededor de la arteria mesentérica superior o
detrás de la porta del hígado
 metástasis intrahepáticas o metástasis extra-abdominales (excluyendo
inguinal resecable o los ganglios linfáticos supraclaviculares)
 mal estado general (por ejemplo, más de 80 años de edad)
 extensa invasión serosa necesitando resecciones intestinales de mayor
que 1.5 m
 mujeres que no pueden ser fácilmente citorreducción a ningún tumor
residual (por ejemplo, la resección más de un intestino, que se espera el
tiempo de funcionamiento superior a cuatro horas).
La cirugía agresiva es la primera opsicon de inicio. Pero debe adaptarse a
las condiciones generales y el alcance de la enfermedad del paciente, con el
fin de disminuir la morbilidad postoperatoria y la mortalidad.

Parametros que no se han tomado encuenta
 Rol de la QT intraperitoneal
 Uso de la laparoscopia para definir
resecabilidad.

Conclusión
 La cirugía de citorreducción primaria debe ser
wl estándar ya que eliminar toda la enfermedad
macroscópica o al menos reducir el volumen del
tumor residual ≤ 1 cm en los pacientes con
ovario etapas IIIC-IV, las trompas de Falopio, y
el cáncer peritoneal.
 Los pacientes seleccionados pueden ser
considerados para la quimioterapia
neoadyuvante pero esto no debe ser
considerado como el enfoque preferido.

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