diseccionaorticamanejoytratamiento-140825211925-phpapp01.pdf
- 1. DISECCION AORTICA AGUDA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AORTA DESCENDENTE ESTADO DEL ARTE
- 2. DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA DR. WILLIAM RAMIREZ PROFESOR CIRUGIA VASCULAR IPS UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
- 3. EVIDENCIA • Se realiza una búsqueda de la evidencia en las bases de datos Medline, Embase, Cohcrane, Tripdatabase, Scielo • Palabras clave: Acute aortic dissection, management, surgical and endovacular treatment, acute aortic syndrome, TEVAR
- 5. SINDROME AORTICO AGUDO DISECCION AORTICA AGUDA HEMATOMA INTRAMURAL ULCERA AORTICA PENETRADA 2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. AHA
- 6. Desgarro espontáneo en la intima permitiendo que la sangre bajo presión se dirija entre la intima y la media de la pared aórtica Isselbacher EM:Diseases of the aorta. In Braunwald E, et al: heart diseases:Textbook of Cardiovascular Medicine, 6 th ed, 2001,p.1431 DEFINICION Aguda de 2 semanas Crónica de 2 semanas
- 7. DISECCION Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
- 8. • Es la afección mas frecuente de la aorta que pone en peligro la vida • Incidencia estimada en la población general es de 2.6 – 3.5 por 100.000 hab. Por año • IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection), reporta que la mayoría de los pacientes tienen entre 60 – 80 años DISECCION AORTICA Hagan PG, Nienaber CA. International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights from an old disease. JAMA. 2000;283:897–903.
- 9. 65% 20% 10% 5% Crawford ES, Coselli JS. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissecction, Marfan, and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Ann Surg 1990; 211: 521 DISECCION AORTICA
- 10. FACTORES DE RIESGO • Aneurisma aórtico preexistente • Enfermedades inflamatorias que causen vasculitis • Desordenes del colágeno (Sind. Marfan – Ehler-Danlos) • Historia familiar Hipertensión arterial (72% de los pacientes) Ateroesclerosis (31% de los pacientes) IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection)
- 12. NUEVA CLASIFICACION • Clase 1 – Disección aortica clásica ( colgajo intimal) • Clase 2 – Disrupción de la media – Hematoma intramural • Clase 3 – Disección sutil sin hematoma • Clase 4 – Placa rota con ulceración aortica – Ulcera aortica penetrante con hematoma subyacente • Clase 5 – Disección traumática o iatrogénica Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
- 13. HISTORIA NATURAL DISECCION TIPO A • Altamente letal • Mortalidad 1-2% / hora • Dolor de inicio subito • dolor torácico 85% • Espalda(46%) • dolor abdominal (22%) • Síncope (13%) • ECV (6%) DISECCION TIPO B • Menos letal • Mortalidad 20% al día 2 y del 25% al día 25 con complicaciones isquemicas y 10% en 30 días • Inicio subito de dolor espalda (64%) • Torax (63%) • Abdominal (43%) • ECV(21%) Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
- 14. PRESENTACION CLINICA • Dolor torácico (96%) • Asociado a sincope (13%), ECV (6%), IAM, ICC (7%) • Pulso ausente o débil, carotideo, braquial o femoral HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO
- 15. CARACTERISTICAS TIPO A TIPO B Frecuencia 60-75% 25-40% Sexo (M:F) 1.7-2.6 : 1 2.3-3.1 Edad 50-56 60-70 hipertensión ++ +++ E. T. Conectivo ++ + Dolor retroesternal +++ + – Dolor interescapular + – +++ Síncope ++ + –
- 16. TIPO A TIPO B ICC + – IAM + – Efusion pleural + – +++ Dolor abdominal + – + – Deficit pulso periferico Ms Inferiores y Ms Superiores Ms Inferiores Regurgitación valvula aórtica ++ + – ACV + – CARACTERISTICAS
- 17. SINDROME DE MALAPERFUSION Localización Frecuencia Renal 23 – 75% Extremidades 25 – 60% Mesentérica 10 – 20% Coronarias 5 – 11% Cerebral 3 – 13% Espinal 2 – 9%
- 18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Síndrome coronario agudo • Regurgitación aortica sin disección • Aneurisma aórtico sin disección • Dolor musculo esquelético • Pericarditis • Tumores mediastinales • Pleuritis • TEP • Colecistitis
- 19. DIAGNOSTICO ALTO INDICE DE SOSPECHA HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO LABORATORIO • RX DE TORAX • AORTOGRAMA • ANGIOTAC TORAX • ANGIO RESONANCIA • ECOCARDIOGRAMA TT • ECOCARDIOGRAMA TE
- 20. RADIOGRAFIA DE TORAX Rx de Torax: anormal en 60- 90% sin especificidad Luker GD, Glazer HS. Aortic dissection: effect of prospective chest radiographic diagnosis on delay to definitive diagnosis. Radiology 1994; 193: 813-819. Circulation 1995; 92 (Supl 9): II107-112.
- 21. 1. Ensanchamiento mediastinal 50% 1. Borramiento del botón aórtico 1. Casquete arco aórtico 1. Ensanchamiento botón aórtico distal a la subclavia izquierda 1. Engrosamiento de la pared aórtica 1. Derrame pleural usualmente izquierdo 1. Separación de la calcificación intimal del borde externo aórtico mayor de 1 cm.signo del calcio Luker GD, Glazer HS. Aortic dissection: effect of prospective chest radiographic diagnosis on delay to definitive diagnosis. Radiology 1994; 193: 813-819. Circulation 1995; 92 (Supl 9): II107-112. RADIOGRAFIA DE TORAX
- 22. OBJETVOS DEL ESTUDIO DE IMAGEN • Confirmar el diagnostico • Clasificar la disección, extensión • Diferenciar el lumen falso y verdadero • Localizar los flap intímales • Identificar ramas comprometidas • Detectar el grado de regurgitación aórtico • Detectar extravasación (hematoma peri aórtico o mediastinales, derrame pleural o pericárdico Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
- 23. Radiación y medio de contraste Disponibilidad limitada Sensibilidad 93 – 100%, especificidad 87 – 100% Evaluación precisa y rápida Portátil y mínimamente invasivo Bajo costo Sensibilidad 77 – 88%, especificidad 93 – 96% Técnica mas completa No requiere medio de contraste Sensibilidad y especificidad cercanas al 100% Costosa y poco disponible
- 24. COMPARACION DE ESTUDIOS DE IMAGEN Estudio Sensibilidad Especificidad Aortografia 80-90% 88-95% Tomografia 90-100% 90-100% Ultrasonido 94-100% 97-100% Ecocardio T-T 60-80% 80-96% Ecocardio T-E 90-99% 85-98% Resonancia 98-100% 98-100% Greenberg et al. Eur J Vasc Endovasc Surg .2003.26(6): 579
- 25. • Tratamiento optimo depende de un diagnostico oportuno y un entendimiento de la anatomía • El control de la presión arterial es un elemento clave en todos los pacientes • En las disecciones tipo A, la mortalidad en la fase aguda puede ser de 1% por hora TRATAMIENTO Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
- 26. TRATAMIENTO DISECCION AORTICA AGUDA TIPO A DISECCION AORTICA AGUDA TIPO B MANEJO QUIRURGICO URGENTE MANEJO QUIRURGICO O ENDOVASCULAR MANEJO ENDOVASCULAR COMPLICADA NO COMPLICADA Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010 TRATAMIENTO MEDICO
- 27. RECOMENDACIÓN – CLASE - RECOMENDACION I II III NE Historia clínica y examen físico completo X C Acceso venoso y muestras de sangre (CK, Troponina, Hemograma, Dimero D, LDH) X C EKG: Documentar isquemia X C Monitorización de la presión arterial X C Manejo del dolor (opioides) X C Reducir la frecuencia cardiaca y presión arterial (B- bloqueadores) X C Traslado a UCI X C Pacientes con HTA severa iniciar vasodilatadores X C Pacientes con contraindicación de B-bloqueo utilizar calcio antagonistas X C Estudio de imagen en pacientes con EKG con signos de isquemia antes de trombolisis si se sospecha patología aortica X C Radiografía de Tórax X C Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
- 28. TRATAMIENTO MEDICO • 1960 Wheat y Palmer • El tratamiento en la unidad de cuidados intensivos es el primer paso en todo paciente con disección aortica aguda • El objetivo inicial es la reducción de las fuerzas hemodinámicas que han iniciado y propagado el flap intimal Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
- 29. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO MEDICO • Reducción de la frecuencia cardiaca • Reducción de la presión arterial sistólica Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010 CONTRAINDICADO EN PACIENTES HIPOTENSOS
- 30. RECOMENDACIONES 1. Iniciar beta bloqueo, con la meta de una frecuencia cardiaca menor de 60 lat/min (nivel evidencia C) 2. En los pacientes que estén contraindicados los b-bloqueadores se deben usar calcio antagonistas no dihidropiridinicos (nivel evidencia C) 3. Después de obtener un adecuado control de la frecuencia cardiaca, si la TAS es > 120 mmHg, se debe iniciar un vasodilatador intravenoso, para lograr una TAS entre 105 – 120 mmHg o TAM entre 60 – 70 mmHg (nivel evidencia C) CLASE I 2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. AHA
- 31. MEDICAMENTOS BETA BLOQUEADORES • LABETALOL (Efecto alfa y beta) • ESMOLOL (Acción corta) • METOPROLOL • PROPANOLOL VASODILATADORES NITROPUSIATO DE SODIO VERAPAMILO DILTIAZEM 2010 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. AHA
- 32. MANEJO MEDICO • La mayoría de los pacientes no se presentan con complicaciones y responden bien al manejo inicial • Estudios muestran que hasta el 90% de los pacientes se les realiza tratamiento medico solo • IRAD reporta una sobrevida de 78% a tres años • Elefteriades JA, Lovoulos CJ, Coady MA, Tellides G, Kopf GS, Rizzo JA: Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg 67: 2002-2005, 1999 • Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 283:897-903, 2000 • Estrera AL, Miller CC, Safi HJ, et al: Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection. Circulation 114:I384-389, 2006
- 33. MANEJO QUIRURGICO DISECCION TIPO A Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
- 34. • Dolor torácico persistente o recurrente • Crecimiento (expansión) aortica • Hematoma peri aórtico • Hematoma mediastinal • Disección en una aorta previamente aneurismática • Complicaciones isquémicas periféricas MANEJO QUIRURGICO O INTERVENCIONISTA DISECCION TIPO B AGUDA COMPLICADA Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
- 35. MANEJO QUIRURGICO RUPTURA O AMENAZA DE RUPTURA EN EL FLAP INTIMAL AORTICO EN LA AORTA DESCENDENTE PROXIMAL DISECCION TIPO B “IN OUR VIEW REMAINS THE ONLY INDICATION FOR ACUTE OPEN GRAFT REPLACEMENT IN PATIENTS WITH DISTAL DISSECTION” Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010. – Capitulo 135- Pag: 2099
- 36. TECNICA QUIRURGICA • Resección del segmento aórtico lesionado • Excisión desgarro intimal • Obliteración falsa luz sutura o reaproximación de los bordes o extremos de la aorta, disecar tanto proximal como distal • Reconstitución flujo a través de la verdadera luz • Restablecer la continuidad de la aorta Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
- 37. TECNICAS QUIRURGICA • Reparo proximal de la disección • Reemplazo aorta torácica y abdominal • Fenestración abierta • Puentes extra-anatómicos Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
- 38. • La resección debe limitarse a la aorta proximal, ya que la mortalidad y la isquemia medular se incrementan drásticamente* • El 20 – 25 % de los pacientes presentan persistencia del falso lumen** • Morbilidad quirúrgica significativa, resultados equivalentes a la terapia medica y éxito variable en la resolución de los síndromes de mala perfusión Safi HJ, Miller 3rd CC, Reardon MJ, et al: Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with regard to neurologic deficit and early death. Ann Thorac Surg 1998; 66:402-411.* MANEJO QUIRURGICO Sasaki S, Yasuda K, Kunihara T, et al: Surgical results of Stanford type B aortic dissection. Comparisons between partial and subtotal replacement of the dissected aorta. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000; 41:227-232.**
- 39. • 82 pacientes • 70% tratados quirúrgicamente con sustitución de la aorta descendente, 21% reemplazo parcial del arco y 8% reemplazo total del arco • Mortalidad fue del 29.3% (mas alta en los pacientes que requirieron cirugía dentro de las 24 horas del ingreso)
- 40. • Serie de 22 pacientes sometidos a reemplazo de segmento aórtico con injerto • Lesiones isquémicas en la medula espinal en 7 pacientes (32%) • La disección aguda perse fue un predictor significativo de déficit neurológico postoperatorio (OR: 10.59, IC 95%, p= 0.002) Safi HJ, Miller 3rd CC, Reardon MJ, et al: Operation for acute and chronic aortic dissection: recent outcome with regard to neurologic deficit and early death. Ann Thorac Surg 1998; 66:402-411.* MANEJO QUIRURGICO
- 41. RECOMENDACIONES RECOMENDACIÓN – CLASE - RECOMENDACION I II III NE Terapia medica X C Reemplazo quirúrgico de la aorta si: Signos persistentes o recurrentes de dolor, crecimiento temprano, complicaciones isquémicas periféricas, ruptura X C Manejo quirúrgico o endovascular con fenestracion y colocación de stent si persiste isquemia mesentérica, renal o de miembros inferiores o hay déficit neurológico X C Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
- 42. • Fue descrita en 1999 * • Se desarrollo de forma intuitiva • Reduce la incidencia y la gravedad de los síndromes de mala perfusión • Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al: Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999; 340:1546-1552.* • Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al: Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340:1539-1545* . MANEJO ENDOVASCULAR
- 43. OBJETIVOS DEL MANEJO ENDOVASCULAR PREVENCION DE UNA FUTURA DEGENRACION ANEURISMATICA DE LA PARED EXTERIOR DE LA FALSA LUZ
- 44. RESULTADOS A CORTO PLAZO SERIE NUMERO DE PACIENTES INDICACIONES (%) INTERVENCIO N (%) MORTALIDAD (%) Greenberg 31 S. Maffan 77 Ruptura aortica 23 Stent 94 Fenestracion 6 29 Slonim 40 Stent 60 Fenestracion 5 Ambos 35 25 Lopera 10 Stent 100 0 Duebener 10 S. Marffan 50 Ruptura aortica 30 Stent 100 20 Dake 15 Stent 100 20 Schoder 28 S. Marffan 50 Ruptura aortica 30 Stent 100 11
- 45. • EuroSTAR (European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair)/U.K. Registry • En el registro, 131 pacientes con disección fueron tratados con stent • Se logro el éxito técnico primario en el 89% y la mortalidad a 30 días fue de 8.4%, paraplejia 0.8% y la supervivencia a 1 año del 90% RESULTADOS A CORTO PLAZO
- 46. • 609 pacientes • Tasa de éxito 98.2% • Mortalidad a 30 días del 5.3% (tres veces mayor en los pacientes con disección aguda • Tasa de complicaciones neurológicas 2.9%
- 47. PROBLEMA La historia natural de las disecciones tipo B, controladas médicamente con persistencia de la falsa luz son un factor de riesgo independiente para la progresión a dilatación Erbel R, Oelert H, Meyer J, et al: Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography. Implications for prognosis and therapy. The European Cooperative Study Group on Echocardiography. Circulation 1993; 87:1604-1615.
- 48. • 19 pacientes, 4 tipo A y 15 tipo B • Lograron trombosis de la falsa luz en el 100% de los pacientes, con alivio de los síntomas en 76% de los pacientes • Menor tasas morbilidad y mortalidad comparadas con la intervención quirúrgica MAYO 20 - 1999
- 49. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al: Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357:349-359.
- 50. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al: Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med 2007; 357:349-359.
- 51. • Durante los primeros 4 a 7 años después de manejada la disección aortica aguda medicamente, la falsa luz puede desarrollar una degeneración aneurismática entre el 14 – 40% • Sueyoshi demostró que un falso lumen crece 3,3 mm / año, incluso en condiciones estables y sin complicaciones* • Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897-903. • Hata M, Shiono M, Inoue T, et al: Optimal treatment of type B acute aortic dissection: long-term medical follow-up results. Ann Thorac Surg 2003; 75:1781-1784. • Winnerkvist A, Lockowandt U, Rasmussen E, Radegran K: A prospective study of medically treated acute type B aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32:349-355. • Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K, et al: Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissection during the chronic phase. Circulation 2004; 110(11 Suppl 1):II256-261.*
- 52. “ El concepto de sellamiento de la luz falsa con trombosis de esta, mediante una endoprotesis aortica puede reducir las complicaciones tempranas y tardías de la disección de tipo B” Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010 False Lumen Thrombosis
- 53. 140 pacientes con disección aórtica tipo B estables, aleatorizados en 2 grupos: tratamiento médico óptimo y TEVAR (n = 72) frente a tratamiento médico óptimo sola (n = 68)
- 54. TODAS LAS CAUSAS DE MUERTE RESULTADOS
- 55. MORTALIDAD ESPECIFICA POR CAUSAS DE LA AORTA RESULTADOS
- 56. CRUZA LOS RESULTADOS FRENTE A LOS EVENTOS ADVERSOS RESULTADOS La mejoría en la supervivencia y la menor progresión de la enfermedad a los 5 años se asocio a una trombosis de la falsa luz en el 90.6% de los pacientes (p<0.0001)
- 57. CONCLUSION INSTEAD-XL TRIAL • "En este estudio los sobrevivientes de la disección aórtica tipo B, TEVAR sumado a un tratamiento médico óptimo esta asociado con una mejoría en la supervivencia a cinco años y la progresión de la enfermedad tardía” • “Pacientes con disección de tipo B con anatomía adecuada, TEVAR preventivo debe ser considerado para mejorar los resultados finales”
- 58. RESULTADOS A LARGO PLAZO • 242 Pacientes dados de alta después de manejo de disección de aorta • Predictores independientes de mortalidad: genero femenino, aneurisma aórtico previo, aterosclerosis, falla renal, durante la hospitalización choque • Pendiente resultados ADSORB PACIENTES (%) SOBREVIDA A 3 AÑOS (%) TERAPIA MEDICA 78 77.6 CIRUGIA ABIERTA 11 82.8 TERAPIA ENDOVASCULAR 11 76.2 Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al: Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 2006; 114:2226- 2231.
- 59. • Obstrucción estática de las ramas: stent endovascular • Obstrucción dinámica de las ramas: stent luz aórtica con o sin fenestración con balón Hartnell et al. Radiographics 2005; 25: 175-189 INDICACIONES PARA FENESTRACION Y COLOCACION DE STENT
- 61. RESULTADOS • Fenestración más stent no cubiertos en ramas terminales: se restaura el flujo en el 90% de los vasos obstruidos por la disección aórtica Tasa de mortalidad:10% a 30 días • Stent graft en disección aórtica: tasa de sobrevida a 1 año 90%
- 62. • Terapia medica agresiva • Visitas de seguimiento • Imágenes seriadas SEGUIMIENTO Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. 2001
- 63. TRATAMIENTO DISECCION AORTICA AGUDA TIPO A DISECCION AORTICA AGUDA TIPO B MANEJO QUIRURGICO URGENTE MANEJO QUIRURGICO O ENDOVASCULAR MANEJO ENDOVASCULAR COMPLICADA NO COMPLICADA TRATAMIENTO MEDICO