Dermatomicosis

DERMATOMICOSISAnny Altamirano Prada

DEFINICIONla infección fúngica de la uña que produce su decoloración, engrosamiento y deformidad. En la mayoría de los casos son causados por dermatofitos, pero en pacientes inmunocomprometidos se pueden aislar otros agentes patógenos. Además, es frecuente encontrar asociado otras infecciones por dermatofitos como ser tineapedis, tineacruris y tineacorporis.

DEFINICIONSegún el compromiso ungueal existen 4 subtipos de onicomicosis: distal subungueal, proximal subungueal, blanco superficial y por Cándida.Solo la mitad de las uñas distróficas son producidas por hongos, por lo que la determinación micológica es fundamental para el diagnóstico diferencial y selección de un agente terapéutico efectivo.

TIPOS1.- Distal Subungueal: Se observa oscurecimiento de la uña, hay destrucción en la parte distal de la uña, además engrosamiento (hiperqueratosis) y una alteración de la forma.(distrofia). Esta alteración puede lesionar la piel circundante, produciendo inflamación e infección bacteriana en algunos casos.

TIPOS2.- Proximal Subungueal.- Comienza en la raíz de la uña pero con el crecimiento de esta toma toda la uña. Es poco frecuente en general.3.-blanca superficial: Se produce en la cara mas superficial de la lamina de la uña, la que adquiere un aspecto un color blanquecino y de un aspecto rugosos.

TIPOS4.Onicomicosis por Cándidas .- Es más bien rara en adultos y niños.Las tres primeras son producidas por dermatofitos y nunca se resuelve espontáneamente y por lo tanto puede llegar a la destrucción total, puede además interferir con el caminar y el ejercicio físico, dificultar el uso de zapatos y producir dolor.

Signos característicos de las distrofias unguealesmicóticasEspecies de Cándida Borde de la uña brillante, rojizo Cambios de coloración (blanca, verde o, en ocasiones, negra) Distrofia distal ungueal relacionada con trastornos circulatorios Habitualmente afección proximal de la uñaOnicomicosisdistrófica total relacionada con moniliasismucocutánea crónica Paroniquia crónica Pérdida de la cutícula Salida de pus desde por debajo del borde de la uña Suelen estar confinadas a los bordes de la uña

ONICOMICOSIS POR CANDIDAonicomicosis y paroniquia

ONICOMICOSIS POR CANDIDACándida: onicomicosis y paroniquia, Candidiasis mucocutánea crónica

Signos característicos de las distrofias unguealesmicóticasDermatófitosAfección de la parte distal y lateral de la uña que se extiende hacia la parte proximal Distrofia subungueal proximal o distrofia superficial blanca Puede haber afección de la piel circunvecina Uñas engrosadas de color blanco o amarillo con friabilidad de la base de la uña

Signos característicos de las distrofias unguealesmicóticasNo dermatófitosA menudo afecta sólo a una uña Los cambios de coloración pueden indicar qué tipo de hongo causa la afección: Por ejemplo, el aspecto de la invasión por Aspergillussp. es verde o negro, mientras que la penetración por Scopulariopsissp. confiere una coloración café, verde, blanda o amarillaOnicomicosis superficial blanca

CLINICALos signos comunes de la onicomicosis son el cambio de color, la friabilidad y el engrosamiento de las uñas. También es característica la acumulación de restos debajo de la uña, y es posible que la base de la uña se separe del lecho ungueal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALAlopecia (areata o totalis)Afección de una o de múltiples uñas Distrofia de intensidad inconsistente Picaduras finas y difusas, a menudo en las líneas transversas Uñas fragmentadas y acanaladas Puede ser que los síntomas de las uñas no coincidan con la pérdida del cabello Distrofia de las veinte uñasSuperficie de la uña áspera Borde libre de la uña quebradizo Puede relacionarse con enfermedades autoinmunes No siempre afecta a las 20 uñas Es posible que se resuelva espontáneamente

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEccemaPicaduras, engrosamiento y formación de canales transversos Antecedente de eccema en la piel adyacente La cutícula suele estar preservada, a menos que exista paroniquia crónica concomitante Infecciones bacterianas de las uñasCambios de coloración o paroniquia LeuconiquiaFormas parciales, totales y estriadas Puede ser congénita, relacionada con enfermedades generales o traumas leves, u ocurrir espontáneamente

DIAGNOSTICO DIFERENCIALLiquen planoFormación de pterigión (tejido alado) en la cutícula Formación de canales longitudinales en las uñas Pérdida total, y a menudo permanente, de las uñas Evidencia de liquen plano en otras regiones del cuerpo OnicogrifosisUñas curvadas, engrosadas y deformadas Habitualmente en el dedo gordo del pie Puede ocurrir después de un trauma

DIAGNOSTICO DIFERENCIALPsoriasisUñas amarillentas, friables, con picaduras Separación de la base de la uña del lecho unguealHiperqueratosis subungueal distal Habitualmente están afectadas varias uñas Suele haber evidencia de psoriasis en otras regiones del cuerpo Síndrome de las uñas amarillasCrecimiento lento Uñas curvadas, lisas, gruesas, amarillentas Todas las uñas están afectadas No hay afección de la piel Puede haber edema de las piernas y derrames pleurales

TRATAMIENTOLa monoterapia con griseofulvina o con ketoconazol son poco efectivos, con elevada tasa de recurrencias y con significativos efectos colaterales. Los nuevos agentes antimicóticos (triazoles) como el itraconazol, fluconazol y terbinafina, penetran en la matriz ungueal rápidamente y presentan efecto terapéutico prolongado (hasta 6-7 meses)

TRATAMIENTOItraconazole, en pulsos de 400 mg/día en 1 semana cada mes (3 pulsos para las uñas del pie, y 2 pulsos para las uñas de los dedos de la mano). Produce cura micológica en el 80% de los casos, y 10,4% de recaídas. Presenta interacciones con drogas por lo que se contraindica absolutamente su uso asociado con simvastatina, lovastatina, terfenadina, astemizol, cisapride, midazolam, triazolam, quinidina y pimozida.Fluconazol(150-300 mg) administrado intermitentemente, una dosis semanal por 6-12 meses para las uñas del pie, y 3-6 meses para las uñas de los dedos de la mano. Produce cura micológica en el 90%.Terbinafina 250 mg/día durante 12 semanas para las uñas del pie, y 6 semanas para las uñas de los dedos de la mano. Produce cura micológica en el 70-81%.

DEFINICIONEs una micosis superficial que cursa con lesiones maculosas hiper o hipopigmentadas, afectando preferentemente a la parte alta del pecho y la espalda.

ETIOLOGIALa pitiriasis versicolor está provocada por levaduras del género Malassezia (previamente denominado Pityrosporum).La especie más frecuente es la Malassezia globosa, seguida de la Malasseziasympodialis y de la Malasseziafurfur. Estas levaduras sólo invaden las capas más superficiales de la capa córnea y el infundíbulo folicular y provocan muy poca respuesta inflamatoria.

PATOGENIALa Malasesziasp. vive normalmente como saprófito en la piel y la patología aparece cuando la levadura adquiere su forma micelar. Las temperaturas elevadas, la humedad, la piel grasa, la inmunodeficiencia, la sudoración excesiva, la mala nutrición, el embarazo y la administración de corticoides son factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad.

CLINICALos pacientes se presentan con múltiples máculas ovaladas de coloración marrón o anaranjada , con fina descamación superficial, que alterna con lesiones hipocrómicas de la misma morfología .La descamación se hace más evidente tras el raspado superficial de la lesión (signo de la uñada).

CLINICAEn ocasiones estas máculas redondeadas confluyen y pueden afectar áreas extensas de piel. Las áreas seborreicasdelcuello, pecho y los hombros son las zonas de asiento preferente, aunque en casos raros pueden extenderse a la cara, cuero cabelludo, fosa antecubital, axilas e ingles. Cuando el proceso afecta únicamente a los pliegues se ha denominado pitiriasis versicolor inversa.

PITIRIASIS VERSICOLORMúltiples máculas ovaladas de coloración marrón, con fina descamación superficial en la pared anterior de tórax y abdomen.

PITIRIASIS VERSICOLORMáculas hipocrómicas salpicadas por la parte alta de la pared anterior del tórax.

PITIRIASIS VERSICOLORMaculas hipocromicas diseminada en cara, y cuello.

HISTOLOGIAEpidermis normal. Ya a este aumento se observa la presencia de hifas y esporas basófilas en la superficie de la capa córnea.

HISTOLOGIADetalle de las esporas e hifas en la capa córnea

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEl eritrasmaLa pitiriasis alba La dermatitis seborreicaLa pitiriasis rosada de GibertLas tiñas de piel lampiñaLa sífilis secundaria La papilomatosis confluente reticulada de Gougerot-Carteaud

Papilomatosis confluente y reticuladaCaracterizada por maculas, pápulas y placas hiperpigmentadas e hiperqueratosicas las cuales son confluentes centralmente y reticuladas periféricamente

EpidermodisplasiaverruciformeLa enfermedad comienza en la infancia a modo de verrugas planas con pápulas rojas que posteriormente se diseminan por todo el cuerpo como escamas grises o amarillas.

EritrasmaInfección bacteriana crónica de los pliegues mayores de la piel, causada por Corynebacteriumminutissimum.

Lupus secundarioCausado por medicamentos como hidralazina y procainamida, mas frecuente en hombres, es parecido al lupus sistémico, pero los síntomas son usualmente menos severos.

Dermatitis seborreicaDermatosis crónica frecuente de etiología desconocida, aunque se implican dos factores: el sebo y la colonización por Pityrosporum ovale.

Pitiriasis liquenoide crónicaPuede evolucionar tras brotes de pitiriasis liquenoide aguda o aparecer de forma primitiva.

TRATAMIENTOEl tratamiento tópico clásico se llevaba a cabo con agentes queratolíticos, como el sulfuro de selenio, el azufre o el propilenglicol.En la actualidad, los antifúngicos tópicos son menos irritantes y más eficaces. Se emplean con eficacia parecida el piritionato de zinc, la ciclopiroxolamina, la terbinafina y los derivados azólicos, como el ketoconazol en soluciones, geles y champúes.

TRATAMIENTOLos fármacos más utilizados por vía oral son el ketoconazol, con un porcentaje alto de curaciones incluso con una única dosis oral de 400 mg, y el itraconazol, con una dosis total de 1.000 mg, repartida a lo largo de cinco días.

DEFINICIONEs una infección superficial de la piel que afecta la zona inguinal, incluyendo los genitales, región púbica y región perianal. Afecta principalmente a hombres y predomina en climas cálidos y húmedos. Es causado por hongos dermatofitos Trichophytonrubrum y en ocasiones por Candidaalbicans, Trichophytonmentagrophytes y Epidermophytonfloccosum.

PATOGENIALas hifas o las esporas caen sobre la piel y penetran la capa córnea y al infundíbulo del folículo piloso.Estructuras constituidas principalmente por queratina , proteína por la cual los dermatofitos presentan gran avidez.

BASES PARAEL DIAGNOSTICOEscozor notable en las partes intertriginosas, por lo general, diseminado hacia el escroto.Lesiones eritematosas con diseminación periférica, demarcación nítida y limpias en el centro. Puede presentarse infección por tina de los pies o de las uñas de los dedos de los pies.El examen de laboratorio mediante microscopio o el cultivo confirman el diagnóstico.

Consideraciones generalesLas lesiones de la tina crural se encuentran confinadas a la ingle y al surco interglúteo. El prurito anal intratable puede deberse en ocasiones a una infección por tina.

CLINICAEl escozor puede ser intenso o el eritema asintomático. Las lesiones tienen bordes nítidos, centros limpios y periferias activas en expansión y descamantes. En ocasiones aparecen pústulas foliculares. Al presentarse la resolución, la región puede hiperpigmentarse.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCandidiasisdermatitis seborreicaIntertrigoPsoriasis de los pliegues corporales (psoriasis invertida)EritrasmaTiña versicolor (rara vez).

DIAGNOSTICO DIFERENCIALla candidiasis es de color rojo brillante y se caracteriza por pápulas y pústulas satélites en el exterior del borde principal de la lesión. Por lo general, la candida afecta el escroto. La tina versicolorse puede diagnosticar mediante la preparación con KOH. La dermatitis seborreica también afecta a menudo cara, esternón y axilas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEl intertrigo tiende a ser de color más rojo, menos escamoso y se desarrolla en los pliegues corporales húmedos de las personas obesas, con una menor diseminación hacia el muslo. La psoriasis invertida se caracteriza por las placas distintivas. Se deben verificar otras regiones de la afección psoriásica clásica y el examen con KOH debe ser negativo. El eritrasmase diagnostica mejor con la luz de Wood: se observa una fluorescencia de color rojo coral brillante.

TRATAMIENTOMedidas generales En el caso de pacientes con transpiración excesiva o con oclusión de la piel debida a obesidad, debe aplicarse talco desecante (nitrato de miconazolZeasorb-AF) en las partes afectadas. La ropa interior debe quedar holgada.

TRATAMIENTOMedidas locales Puede utilizarse cualquiera de las preparaciones citadas en la sección sobre tina corporal. Entre el miconazol, clotrimazolbutenafina y terbinafina. La terbinafina en crema es curativa en más de 80% de los casos después de su aplicación una vez al día durante siete días.

TRATAMIENTOMedidas sistémicasLa griseofúlvinaultramicronizada se reserva para los casos graves, y administrarse 250 a 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 1 a 2 semanas. También es eficaz una semana de itraconazol, 200 mg diarios, o de terbinafina 250 mg diarios.

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