UNIDAD 3. Tipos de diseños de Estudios en Saludd.pptx
- 1. Tipos de Diseño de Estudios en Salud
- 2. Transversales Cohorte Ensayos clinicos Ensayos comunitarios 03 02 04 01 Diseños de investigacion epidemiologica Estudios Primarios y Analiticos Estudios Analiticos: Comprobacion de hipotesis que investigan la relacion entre una enfermedad dada o determinado el estado de salud o de otra variables dependiente y los posibles factores causales
- 3. Relación existente entre un factor y el evento que se estudia, de forma que: o Exista secuencia temporal o Pueda medirse o Exista una gradiente dosis respuesta o Sea repetible (consistencia) o Exista especificidad o Exista analogía con otras relaciones causa-efecto o Pueda demostrase experimentalmente. Causalidad
- 4. Estudian la exposición y el estado de la enfermedad en un solo punto en el tiempo (una muestra representativa de la población). Estudios Transversales Tiempo El estudio solo existe en este punto en el tiempo o Prevalencia o Efecto en la población o Magnitud de la Expocision
- 5. o Son estudios diseñados para medir la prevalencia de una exposición y/o resultado en una población definida y en un punto especifico del tiempo o No involucra seguimiento o Este tipo de estudio no estima riesgos de enfermedad en expuesto y no expuesto (no mide incidencia) o Son puntos de partida para el estudio de asociaciones causales o Son débiles para sustentar la existencia de asociación causal o Mas indicados cuando se trata la enfermedad de larga duración, degenerativas o baja letalidad o Presentan mas posibilidad de sesgos, debido a que solo incluyen los casos prevalentes Características
- 6. Objetivo Conocer todos los casos de personas con una cierta condición en un momento dado, sin importar por cuanto tiempo mantendrá esta característica ni tampoco cuando la adquirieron Utilidades o Describir un fenómeno de salud o Identificar la frecuencia poblacional de u fenómeno de salud o Generar hipótesis de trabajo (explicatorias) o Estos diseños permiten estimar la magnitud y distribuir de una enfermedad o condición en un momento dado
- 7. Ventajas Desventajas ● Son útiles para explorar asociaciones causales ● Son un argumento débil para establecer asociación causal ● Son comunes en la epidemiologia ocupacional por la factibilidad para obtener la información ● Se puede estudiar la asociación que presenta la prevalencia de la enfermedad con los factores de expocision ● Solo permite establecer asociaciones generales ● No permite establecer riesgos relativos directos ● Condiciona a buen instrumento de recolección y trabajo de terreno
- 8. ¿Cómo se realiza? 1.Seleccionar una MUESTRA de una población determinada, durante un tiempo especifico 2.Recoleccion de datos: Se debe definir claramente las exposiciones y los eventos que se desean medir (Ej. Entrevistas personales, cuestionarios entre otros) 3.Los datos de estudio se representan en una tabla de 2x2 Enfermedad Exposición
- 9. PARTIENDO DE LA EXPOSICION: Proporción de prevalencia de punto: indica la probabilidad de tener la enfermedad en la población (MEDIDA DE FRECUENCIA) PP=a+c/n Proporción de prevalencia en expuestos: indica la probabilidad de tener la enfermedad en el grupo expuesto Ppe=a/ (a+b) Proporción de prevalencia en no expuestos: indica la probabilidad de tener la enfermedad en el grupo no expuesto Ppo= c/(c+d) Medida de asociación: PP-a/a+b/c/c+d Si la razón de prevalencia es> 1, > es la asociación encontrada. Análisis e interpretación de resultados
- 10. Proporción de enfermos expuestos: indica la probabilidad de tener la enfermedad y estar expuesto PEexp= a/a+c Proporción de no enfermos expuestos: indica la probabilidad de no tener la enfermedad y estar expuestos: Poexp=b/b+d Medida de asociación: a medida que el valor de OR sea s 1, no habrá asociación. OR=-a/a+b/c/c+d PARTIENDO DEL EFECTO Finalidad del diseño transversal Los estudios transversales tienen como finalidad que el investigador pueda averiguar la existencia o ausencia del factor de riesgo y la enfermedad, en el mismo momento; permitiendo ACERCARSE al problema causal de la enfermedad, configurando o dando los primeros pasos para una hipótesis.
- 11. Estudios Transversales o de prevalencia o Daños Individuales o Descriptivos o No experimentales Permiten calcular la prevalencia de la enfermedad y de los factores de riesgo No hay secuencia temporal: Expocisiones y enfermedades se miden al mismo tiempo Útiles para la descripción de problemas y la planificación Susceptibles de errores sistémicos
- 12. Estudios de corte transversal (cross sectional) Estudian la asociación de eventos y factores de riesgo en un momento determinado o en un periodo muy corto (Estudio de prevalencia) Población Evento + Factores de riesgo + Factores de riesgo - Evento - Factores de riesgo + Factores de riesgo - PRESENTA (Recoleccion simultanea de la información ) TIEMPO ODDS RATIO= EVENTO+ con FR+/EVENTO+con FR- EVENTO-con FR/EVENTO-con FR
- 13. Muestras y sesgos de selección Universo de pacientes Instrumento • Confiable • Valido Población elegible Población muestreada Poblacion ingresada Interferencia?? Perdidas No participación FIN Poblacion y muestra: • Representatividad • Tamaño
- 14. Analisis Casos Expuestos Medida de la frecuencia de la enfermedad No Casos No Expuestos No Expuestos Expuestos
- 15. Recordatorio Medidas de asociación Razón de prevalencia Odds Ratio de prevalencia
- 16. Analisis de datos de la prevalencia Los valores de la Retienen la siguiente significación: RP < 1 La expocision significa protección RP = 1 La expocision es indiferente RP > 1 La expocision significa riesgo mayor riesgo mientras sea la RP Limites de confianza de RP Su estrimacion tiene en si misma una cierta variabilidad: • Encontrar limites superiores Valore real del • Limites inferiores RP
- 17. Estudios transversales Ventajas Limitaciones • Fáciles de ejecutar. • Relativamente poco costosos. • Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez. • Caracterizan la distribución de la enfermedad respecto a diferentes variables. • Precisan poco tiempo para su ejecución. • Utiles en la planificación y Administración Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia). • Por sí mismos no sirven para la investigación causal. • No son útiles en enfermedades raras ni de corta duración. • Posibilidad de sesgos de información y selección.
- 18. Ventajas y desventajas Ventajas Desventajas • Determinan la prevalencia de un problema en un momento dado • Exploran la asociación de diferentes variables con un evento de interes. • Generan hipótesis de asociación causal • Rápidos y baratos Faciles • Útiles para investigar exposiciones que constituyen características fijas de los individuos: Edad, sexo, NSE, Etnia • La informacion sobre factores de riesgo y eventos es simultanea lo que impide interpretar la relacion causa-efecto. • Poblacion en estudio = conclusiones generalizables? (De donde se extrajo la muestra del estudio?) • Susceptibles de todo tipo de sesgos (seleccion, informacion y confundidores) dificiles de controlar. • Sesgo de incidencia - prevalencia (p.ej. los sujetos expuestos al FR que sufren el evento se mueren, antes de poder ser seleccionados = una proporcion menor de expuestos con la enfermedad va a ser observada, subestimando la asociacion).
- 19. Ejemplos
- 20. Ejemplo
- 21. Ejemplo
- 22. Ejemplo
- 24. Estudios de Cohorte Tiene cercania a la búsqueda de asociaciones causales. ● Con fines descriptivos: describe incidencia de la variable de resultado (“enfermedad”) en el tiempo ● Con fines analíticos: analiza asociación entre predictores y variable de resultado “enfermedad”
- 25. Estudios de Cohorte ● Estudio de Cohorte Prospectivo ● Estudio de Cohorte Retrospectivo ● Estudio de Cohorte Múltiple ● Estudio de Casos y Controles “anidado”
- 26. Estudio de Cohorte Prospectivo Estructura Registra y da seguimiento PROGRESIVO a 2 ó más grupos desde una exposición hasta un desenlace ○ Define la muestra ○ Identifica predictor/es ○ Mide resultado periódicamente Fortalezas Mide incidencia Bueno para inferir causalidad (riesgo precede resultado) Recolección de datos prospectiva (menos error) Debilidades Caro Lleva tiempo Poco eficiente para resultados poco frecuentes
- 27. Estudio de Cohorte Prospectivo Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (-) Enfermedad (+) Enfermedad (+) Enfermedad (-) Enfermedad (-) Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 PRESENTE FUTURO Muestra Población
- 28. Estudio de Cohorte Retrospectivo Estructura Compara grupos de individuos que son iguales en muchos aspectos, pero difieren por una característica determinada (estudio histórico) ○ Define la muestra ○ Identifica predictor/es ○ Mide resultado “al final” ● Ya todo ocurrió ● Sólo es posible si se tienen todos los datos
- 29. Estudio de Cohorte Retrospectivo Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (-) Enfermedad (+) Enfermedad (+) Enfermedad (-) Enfermedad (-) Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 PASADO PRESENTE Muestra Población
- 30. Estudiode CohorteMúltiple Estructura ● Diferentes grupo de sujetos seguidos en el tiempo ● Cada grupo tiene diferente grado de exposición al factor de riesgo potencial ● El investigador ○ Define la muestra ○ Identifica predictor/es ○ Mide resultado periódicamente ● Útil en medicina ocupacional y ambiental ● No es lo mismo que “casos y controles”
- 31. Estudio de Cohorte Múltiple Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (-) Enfermedad (+) Enfermedad (+) Enfermedad (-) Enfermedad (-) Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 PRESENTE PASADO Población 1 Población 2
- 32. Estudio de Cohorte Múltiple Fortalezas • Bueno para estudiar exposiciones raras • Bueno para estudiar exposiciones ambientales y ocupacionales • Si un grupo es censal es “con base poblacional” • Más barato y rápido que prospectivo Debilidades • Riesgo de factores de confusión • Control limitado sobre (especialmente si es retrospectivo) • Muestra • Datos • Diseño
- 33. Estudio de Casos y Controles “anidado” Estudios epidemiológicos de tipoobservacional, dado que no se realiza una intervención sino se “observa” la ocurrencia de eventos, y analíticos, permiten formular una hipótesis en relación a la evaluacion Fortalezas Bueno para mediciones costosas sobre materiales archivados Más barato que toda la población Debilidades Riesgo de factores de confusión
- 34. Estudio dE Casos y ControlEs “anidado” Enfermedad (+) Enfermedad (-) Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (+) Factor de Riesgo (-) Factor de Riesgo (-) Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 MEDICIONES EN EL PRESENTE DE MUESTRAS PASADAS PRESENTE Cohorte Población Casos (todos) Controles (muestra) Factor de Riesgo
- 37. Ensayos clínicos
- 38. ¿Qué es? Es una investigación llevada a cabo en humanos, personas sanas o enfermas, que permite tener más información sobre cómo reacciona el cuerpo ante determinadas enfermedades y/o tratamientos Es un estudio prospectivo que compara un tratamiento (Intervencion),con un grupo de control (placebo o activo) y luego observa Su efecto o resultado
- 39. 01 Principal ventaja es su capacidad de demostrar su causualidad 02 Nos permite extraer inferencias, válidas no solo respecto a los pacientes de estudio si no también los que están fuera del estudio 03 Debe ser diseñado de forma minuciosa, Con una serie de variables para minimizar el sesgo 04 Los mal diseñados hacen que los estudios, parezcan mejores de lo que realmente son: tratamientos inadecuados Ventajas
- 40. El primer ensayo.. Probablemente el primer ensayo clinico que se conoce fue realizado por el medico escocés, James Lind a bordo del HMS Salisbury de la armada británica Uso a 12 marineros que padecían de escorbuto y los dividió dividió parejas, de manera que cada una recibiera un tratamiento diferente Concluyo que dar limones y naranjas disminuia los síntomas de la enfermedad El primer ensayo…
- 41. Formado por un mínimo de 10 miembros, y al menos uno de ellos será una persona ajena a la investigación biomédica o la asistencia clínica, que representará los intereses de los pacientes. Entre los miembros del comité hay médicos, un farmacéutico y un diplomado o graduado en enfermería. Se rigen siguiendo unas normas éticas y legales tanto a nivel internacional como nacional, y conforme a lo establecido en un protocolo, que debe ser seguido de forma estricta Características COMITÉ DE ETICA La seguridad (efectos secundarios) de las personas que participan en los ensayos es el criterio que siempre prevalece, así como la libertad de éstos de participar en el ensayo y abandonarlo cuando quieran, sin que esto condicione su asistencia médica posterior. Los datos de los pacientes siempre van a ser tratados con la privacidad y confidencialidad requerida.
- 42. Son caros y consumen mucho tiempo Pregunta de investigación, diseño apropiado, características de los pacientes y de las mediciones , calculo de tamaño muestra, etc Características Gold estándar para la efectividad de las intervenciones Elementos tangibles del plan de estudio Utilidad de revisiones sistemáticas
- 43. PASOS PARA ENSAYO CLINICO
- 44. Diseño • La pregunta de investigación es el objetivo de estudio. Lo que se quiere conocer . DEBE DE SER FACTIBLE •El protocolo describe lo que se va a hacer como parte del estudio, cómo y cada cuánto tiempo se va a hacer y por qué cada parte del estudio es necesaria. En el protocolo también se explican los requisitos que tienen que cumplir los individuos que pueden participar en el estudio. Requiere una planificación previa y protocolizacion estricta Pregunta de investigación 01 ● CIEGO- Serie de medidas o precauciones que se toman a lo largo del estudio, con el fin de minimizar el sesgo
- 45. APROBACIóN • Aprobación del ensayo Autorizado por organismos oficiales, autoridades sanitarias y comités éticos, siendo evaluado por un comité de investigadores, todos ellos certificarán que cumple la normativa y que es seguro y ético para el paciente. 01
- 46. RECLUTAMIENTO DE PACIENTES Reclutamiento de pacientes por parte del médico. Este selecciona las pacientes que cumplen los criterios establecidos en el ensayo Elegir las variables que se van a evaluar 01 ● Especificar el criterio de selección (tipo de paciente), criterios de exclusión e inclusión (validez externa). Numero de pacientes necesarios Revisar la selección de participantes 02
- 47. 01 Mientras dura el estudio, las pacientes pueden en algunas ocasiones tener que acudir con mayor frecuencia a las visitas de control, o acudir para la realización de analíticas y pruebas de imágenes. 02 DEFINIR LA INTERVENCION Efectividad y seguridad, definir si habrá una o varias intervenciones, posibilidad de ciego y protocolizar el tratamiento 03 ELEGIR las variables que se van a evaluar: Deben terner relacion con el estudio y ser reelevantes 04 GRUPO CONTROL 05 CALCULO DE TAMAÑO MUESTRAL: Los estudios con menos de 10-15 pacientes no deberian considerarse Realizacion del estudio 06 AZAR
- 48. 07 Pacientes- Adherencia al tratamiento INTENCION DE TRATAR: No siguen el protocolo, igual deben de arrojarse a los resultados 08 INCORRECION ESTADISTICA Y MANIPULACION DE DATOS 09 Analizar la intervención de manera mas aproximada a lo real, y detectar adherencias incompletas (efectos adversos, incomodidad) 10 La parte escrita puede llevar a un error. La manipulación de datos puede ser mas compleja de detectar Realizacion del estudio
- 49. Pueden ser problematicos. Deben considerarse los resultados relevantes Análisis de resultados Una vez finaliza el estudio, los datos se analizan para su posterior comunicación a la comunidad científica. Directos, efectos adversos y factores que demuestran un beneficio real al tratamiento ANALISIS DE LOS RESULTADOS Desviación estándar o el intervalo de confianza 95% Análisis de los subgrupos No solo debe considerarse la población de estudio, si no también la experiencia clínica, los valores y las preferencias de los pacientes
- 50. FASES DE UN ENSAYO CLINICO ● La participación en un ensayo clínico es totalmente voluntaria y eres libre de dejarlo en cualquier momento, Tipos de por la razón que desees y sin dar explicaciones
- 51. FASES DE DESARROLLO DE UN FARMACO • Tradicionalmente, se han considerado 4 fases de desarrollo clínico de un fármaco: • Fase I: se evalúa la seguridad del fármaco en un pequeño grupo de personas y cómo se comporta dentro de nuestro organismo (farmacocinética y farmacodinamia), y se define la dosis que se va a utilizar en las siguientes fases de desarrollo clínico. En esta fase se pueden obtener datos preliminares sobre la eficacia del fármaco. • Fase II: se evalúa la eficacia del fármaco en un grupo de pacientes con una enfermedad concreta y se obtienen datos adicionales sobre su seguridad. • Fase III: una vez superadas las fases anteriores de desarrollo clínico, el fármaco tiene que demostrar ser eficaz en un grupo mayor de pacientes que se considera extrapolable a todos los pacientes con la misma enfermedad y en un momento de la evolución de la enfermedad similar. En esta fase se realizan ensayos clínicos comparando el tratamiento que se está investigando frente al tratamiento establecido hasta ese momento como estándar o frente a un placebo cuando no hay un tratamiento disponible. • Fase IV: se sigue investigando la seguridad del fármaco en pacientes tratados dentro de la práctica clínica y a largo plazo (más allá del tiempo de seguimiento que tienen los estudios en las fases de desarrollo clínico anteriores).
- 54. Evaluan intervenciones en comunidades y se diferencian de los ensayos clinicos en que el registro de la intervención o las acciones de salud no se llevan a cabo de manera individual, sino sobre una determinada comunidad o grupos de personas para evaluar el impacto de ésta. Definición
- 55. De acuerdo con la clasificación de los diseños epidemiológicos y según el grado de evidencia científica que se les atribuye en la investigación, los ensayos comunitarios ocupan el tercer lugar Clasificación de los diseños epidemiológicos según el grgado de evidencia científica que se les atribuye en la investigación. 1 representa mayor evidencia científica y 10 la menor.
- 56. Comunidad de intervención Comunidad de control Seguirá de manera habitual o natural Será objeto de las acciones de un programa de intervención. Características del diseño Una vez elegida la o las comunidades, se dividen en dos grupos:.
- 57. En ocasiones, por motivos éticos es difícil realizar la aleatorización. Según Royo y Martín, la eficacia de la aleatorización depende del tamaño del grupo de aleatorización en relación con el tamaño total del estudio; cuanto menor sea esta fracción, más probable será que la aleatorización dé lugar a que los factores pronósticos se distribuyan de forma similar en los grupos de intervención
- 58. Elevada capacidad de generalización de sus resultados 1 Desarrollo de métodos de reducción de riesgos que sean aplicables en las condiciones reales en las que viven las poblaciones para evaluar su eficacia. 2 Debido a un incremento de la relación costo-eficacia, al permitir el uso de medios de comunicación invasivos, cabe la posibilidad de aumentar la eficacia mediante la difusión de la información y el aumento de la comunicación interpersonal. 3 Llevan a conclusiones que conservan su legitimidad incluso si los procesos complejos que conducen al resultado no pueden medirse, o no pueden comprender plenamente o no siguen completamente la trayectoria esperada. 4 Ventajas
- 59. Hay dificultad de levar a cabo inferencias causales; la existencia de tendencias temporales en la evolución de la exposición y del resultado pueden interferir 1 No pueden utilizarse para evaluar las intervenciones que ya se han puesto en práctica 2 No son plenamente “controlados”, ya que es dificíl mantener separadas por completo a las comunidades de intervención y de control. 3 La escala de operación puede impedir llevarlo a cabo por completo. 4 Es fácil que haya “contaminación” del grupo de comparación al saberse no intervenido. 5 Es difícil o imposible controlar factores causantes de confusión capaces de afectar la estimación del impacto real atribuido a la intervención. 6 Desventajas
- 60. Sesgo o error de medición
- 61. En los estudios epidemiológicos y en la investigación en general se persigue la validez, precisión y confiabilidad de la medición. Se desea medir la o las variables de interés y hacerlo de manera correcta, es decir, con poco error. Error en la medición
- 62. Error aleatorio Grado de incertidumbre en los resultados, por haber observado una muestra de la población de interés. Error sistemático “Sesgo”, l lega a presentarse aun en la investigación más rigurosa, su efecto es difícil de evaluar y de corregir Tipos de errores La mejor manera de reducir el error aleatorio es mediante la estimación correcta del tamaño de muestra que se requiere Este tipo de error se cuantifica en el análisis mediante el cálculo de los valores de la estimulación de intervalos de confianza El seso no es afectado por el tamaño de la muestra y puede ocurrir en el diseño, desarrollo o análisis de un estudio. A la ausencia de error sistemático se le denomina validez,
- 63. De selección Distorsión en la estimación de un efecto causado por la forma errónea en la que fueron seleccionados los sujetos de estudio. Son errores sistemáticos De información Errores que se introducen durante la medición de los eventos de interés en la población en estudio, que se presentan si esta medición se realiza de manera distinta entre los grupos que se comparan y como resultado se lega a una conclusión errónea. De confusión Distorsión debida a que el efecto del factor de estudio está mezclado con los efectos de otros factores distintos al de interés. Clasificación
- 64. Debido a la naturaleza de los estudios de cohorte, es necesario seguir a los sujetos de estudio(sanos), durante un tiempo determinado para identificar el momento en el que presentan la enfermedad. Sesgo en la evaluación del resultado Sesgo dela calidad de la información La calidad de la información obtenida para los grupos de sujetos expuestos y no expuestos debe ser comparable. Sesgo de seguimiento Sesgo por falta de respuesta Una de las dificultades de los estudios de cohorte es mantener la participación activa y comprometida de los sujetos durante todo el tiempo que dure el estudio 01 03 02 04 Sesgos más frecuentes en los estudios de cohorte
- 65. Falacia de Neyman (casos prevalentes más casos incidentes) No respuesta Sesgos de selección Sesgos de Berkson (casos hospitalarios) Referencia selectiva (expertos) Detección (por su estatus de exposición) 01 04 02 05 03 06 Sesgos más frecuentes en los estudios de casos y controles
- 66. En un estudio existe confusión cuando se observa una asociación no causal entre una determinada exposición o factor de riesgo y el evento de interes, debida a los efectos que produce la presencia de una tercera variable “extraña” Confusión Para que se considere que una variable puede causar confusión debe tener tres características: No ser un paso intermedio entre la exposición y la enfermedad Estar asociada con la exposición Ser factor de riesgo para la enfermedad
- 67. Diseño Análisis estadístico ● La selección de la muestra se hace por aleatorización para que la probabilidad de exposición sea similar en todos los sujetos de estudio. ● Se puede hacer un estudio pareado desde el diseño. ● Si no fue posible controlar por diseño, se controla en un análisis estratificado de acuerdo con la presencia o no del factor de confusión y análisis multivariante. La confusión se puede controlar de dos formas:
- 68. Fuentes bibliográficas o Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001 o https://www.geicam.org/que-hacemos/ensayos-clinicos/que-es-un-ensayo-clinico o https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Ensayos_Clinicos_JUL18.pdf o https://www.elaandalucia.es/WP/que-es-un-ensayo-clinico/ o https://www.geicam.org/que-hacemos/ensayos-clinicos/fases-de-desarrollo-de-un-farmaco o https://www.mdanderson.org/es/clinical-trials/phases-of-clinical-trials.html o Altamirano Morena Laura, Epidemiologia y estadística en Salud Publica, editorial; MCGRAW HILL EDDUCATION; Edición 1st.