Reflujo gastroesofagico erge
- 1. Farmacia Espacio de SaludFA R M AC I A C O M U N I TA R I A La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el conjunto de síntomas y/o le- siones esofágicas debidas al paso del contenido gástrico al esófago. El reflujo gastroesofágico es un fe- nómeno fisiológico que ocurre en cierta medida en todas las perso- nas, sin que ello ocasione síntomas ni produzca lesiones. El espectro clínico de la ERGE es muy variado, ya que la presencia de síntomas, la existencia de lesiones y un reflujo gastroesofágico en cantidades patológicas no ocurren de modo uni- forme. Actualmente, la ERGE tiende a clasi- ficarse en 3 grandes grupos: – ERGE erosiva (esofagitis péptica), definida por la presencia de lesiones en el esófago distal. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un problema de salud muy frecuente. Si bien en España no abundan los estudios realizados en población general, los datos de otros países apuntan que la prevalencia de síntomas indicativos de este problema de salud es de un 10-50%. En el presente artículo se revisa la enfermedad, haciendo especial hincapié en los consejos que desde la farmacia puede ofrecer el farmacéutico comunitario. ADELA-EMILIA GÓMEZ AYALA Doctora en Farmacia. Farmacia Profesional 39Vol. 21, Núm. 7, Julio-Agosto 2007 Enfermedad por reflujo gastroesofágico Clínica y tratamiento Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
- 2. 40 Farmacia Profesional FARMACIA COMUNITARIA. Enfermedad por reflujo gastroesofágico – ERGE no erosiva, definida por la existencia de síntomas sin lesiones esofágicas. – Pirosis funcional, definida por la pre- sencial de síntomas sin reflujo gas- troesofágico excesivo. La hernia hiatal (fig. 1) es un concepto anatómico que consiste en la migración de la unión esofagogástrica a través del hiato diafragmático hacia el mediastino. Si bien esta herniación se considera un factor fa- vorecedor del reflujo, gran número de pa- cientes con ERGE no presentan dicha her- niación y la mitad de los pacientes que la presentan no tienen reflujo. La esofagitis hace referencia a la existencia de una lesión de la mucosa esofágica, micro o macroscópica, se- cundaria al contacto con ella del con- tenido gástrico. Su diagnóstico se rea- liza mediante endoscopia. No todos los pacientes con ERGE desarrollan esofagitis. El reflujo gastroesofágico es el paso del contenido gástrico al esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eruc- tos. Suele ser ácido, aunque en cir- cunstancias especiales puede ser alcali- no. Cierto grado de reflujo es un fenó- meno fisiológico posprandial, que aparece como consecuencia de relaja- ciones transitorias del esfínter esofági- co inferior. Si los episodios de reflujo son más frecuentes o prolongados, pueden desencadenar una ERGE. Epidemiología A pesar de la baja mortalidad y del esca- so número de ingresos hospitalarios que determina, la ERGE tiene una gran im- portancia social y sanitaria. Varios estu- dios epidemiológicos señalan que en tor- no al 40% de la población experimenta pirosis al menos una vez al mes y la mi- tad de los afectados, una vez por semana. No hay diferencias sustanciales en la prevalencia de pirosis y regurgitación en la población general en función del sexo, aunque los estudios clínicos coinciden en señalar que los varones tienen una ERGE más intensa que las mujeres. Tampoco hay diferencias sustanciales en la prevalencia de síntomas de reflujo gastroesofágico según la edad, aunque, en general, las personas mayores de 60 años presentan globalmente una enfer- medad por reflujo más marcada desde el punto de vista endoscópico. Vol. 21, Núm. 7, Julio-Agosto 2007 La ERGE ocurre cuando se desequilibra el balance que existe en- tre los factores agresores (el reflujo ácido y la potencia de reflu- jo) y los mecanismos de defensa de la mucosa (el aclaramiento esofágico y la propia resistencia de la mucosa). Para que se lleve a cabo el episodio de reflujo se deben cum- plir dos condiciones: – Que el contenido gástrico esté preparado para refluir, lo que ocurre en aquellas situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gástrico (después de las comidas, obstrucción piló- rica, gastroparesia, estados hipersecretores) y en situaciones en las que aumenta la presión dentro del estómago (obesidad, em- barazo, ascitis, ropas apretadas). – Alteración de la barrera antirreflujo, cuya integridad va a depen- der de la presión del esfínter esofágico inferior y de los compo- nentes extraesfinterianos (la integridad diafragmática, la localiza- ción intraabdominal del esfínter esofágico inferior, la integridad del ligamento frenoesofágico y el mantenimiento de un ángulo de His agudo). El esfínter esofágico inferior permanece cerrado por efecto de su tono muscular y se relaja por acción nerviosa parasimpaticovagal. El daño que sufre la mucosa del esófago depende de la canti- dad de material refluido y de la frecuencia del reflujo, del aclara- miento esofágico por gravedad y por peristalsis, y de la neutrali- zación del ácido por secreción salivar. Fisiopatología de la ERGE Fig. 1. Hernia de hiato Esófago Hernia hiatal Diafragma Estomágo Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
- 3. FARMACIA COMUNITARIA. Enfermedad por reflujo gastroesofágico La ERGE se asocia con especial fre- cuencia a determinadas enfermedades y síntomas. Así, es especialmente fre- cuente en las mujeres durante la ges- tación (la refiere un 25-70% de ellas). Entre las enfermedades que se asocian con una mayor frecuencia a ERGE se encuentran el síndrome de Zollinger- Ellison, enfermedades que afectan a la musculatura lisa esofágica como la es- clerodermia y enfermedades que pue- den trastornar la inervación autonó- mica esofágica como la diabetes melli- tus. Además, es frecuente la asociación de ERGE con otras enfer- medades funcionales digestivas como el síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional, sin que estén aclarados los mecanismos. Factores de riesgo y factores protectores Los factores de riesgo asociados a la ERGE han sido objeto de diversos es- tudios, cuyos resultados puede resu- mirse como sigue: – Los hábitos higienicodietéticos no pa- rece que sean factores de riesgo domi- nantes. La dieta grasa, los dulces, la ce- bolla cruda, las especias, la cafeína y los cítricos se asocian a una evidencia científica débil. Las bebidas carbonata- das y las comidas copiosas son factores de riesgo con evidencia moderada pa- ra desarrollar reflujo posprandial. – El ejercicio físico se considera un factor de riesgo de ERGE débil. El ejercicio puede producir un aumen- to de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. Parece que dormir sobre el lado izquierdo provoca un menor número de episo- dios de reflujo en aquellos pacientes que tienen síntomas nocturnos. – Se ha encontrado relación entre el estrés psicológico y enfermedades psiquiátricas con síntomas de ER- GE: el mayor nivel educacional, el estado marital (divorciado, separado o viudo) y los acontecimientos ne- gativos recientes son factores de riesgo estadísticamente significati- vos para el desarrollo de ERGE. También influye la obesidad: aun- que se ha demostrado que el reflujo sucede independientemente del ín- dice de masa corporal, en ocasiones, variaciones significativas de peso pueden precipitar los síntomas. – La relación entre Helicobacter pylori y ERGE es contradictoria. En pa- cientes con ERGE no está justificado investigar ni erradicar la infección por H. pylori, a no ser que esté pre- sente otra enfermedad que lo acon- seje. Los pacientes con reflujo tienen con frecuencia hernia de hiato. No significa que sea la causa de ERGE, pero puede favorecerla. – Diversos fármacos pueden favorecer el reflujo, ya que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. El con- Farmacia Profesional 41 sumo de ácido acetilsalicílico y otros an- tiinflamatorios no esteroideos (AINE) se asocia con erosiones esofágicas y con posible aparición futura de este- nosisesofágica,perosupapelenlaERGE no está del todo aclarado. Factores protectores Los factores protectores de la ERGE se pueden englobar en 3 grandes grupos: Mecanismo antirreflujo. La primera barrera (fig. 2) se encuentra en el esfín- ter esofágico inferior y en los compo- nentes extraesfinterianos. La alteración del esfínter esofágico inferior favorece la ERGE por varios mecanismos: – Hipotonía permanente del esfínter esofágico inferior. En pacientes con esofagitis grave o complicada se ha ob- servado hipotonía del esfínter esofági- co inferior, con relación directa entre el grado de la lesión esofágica y la pre- sión del esfínter esofágico inferior. – Hipotonía crítica del esfínter esofá- gico inferior. El aumento transito- rio de la presión intraabdominal su- pera el tono del esfínter esofágico inferior favoreciendo el reflujo. – Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. La presión basal del esfínter esofágico inferior dismi- nuye por debajo de la presión intra- gástrica y no está relacionada con la deglución ni con la peristalsis in- Esfínter esofágico inferior abierto Los contenidos estomales pasan a través del esfínter esofágico inferior causando acidez Esfínter esofágico inferior Esfínter esofágico inferior cerrado Fig. 2. Mecanismo antirreflujo. Entre los síntomas extraesofágicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se incluyen erosiones orales, síntomas de la esfera otorrinolaringológica y síntomas respiratorios Vol. 21, Núm. 7, Julio-Agosto 2007 Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
- 4. Vol. 21, Núm. 7, Julio-Agosto 2007 FARMACIA COMUNITARIA. Enfermedad por reflujo gastroesofágico 42 Farmacia Profesional va, asociándose la mayoría de las veces a pérdida de peso. Obliga a descartar la existencia de un cáncer de esófago. Otras veces, el paciente refiere una dis- fagia intermitente, no progresiva y más para líquidos, que puede relacionarse con un trastorno motor esofágico. La presencia de odinofagia se relaciona generalmente con la presencia de le- siones esofágicas. El dolor torácico es un síntoma frecuente en los pacientes con ERGE y tiene unas características clínicas variadas, que van desde una sensación de nudo retroesternal hasta un dolor de características angoides. Entre los síntomas extraesofágicos son muchos los problemas que se han aso- ciado a la ERGE, aunque ésta no es su única causa posible. Entre ellos se en- cuentran: erosiones orales, síntomas de la esfera otorrinolaringológica (otodinia, sequedad faríngea, afonía, carraspera, globo faríngeo) y síntomas respiratorios (tos crónica, crisis de broncoespasmo). Tratamiento El objetivo del tratamiento en la ERGE depende de sus manifestaciones clíni- cas y/o morfológicas: conseguir la re- misión de los síntomas y la curación de las lesiones, evitar las recidivas, prevenir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. El tratamiento debe incluir medidas generales y terapia farmacológica. Medidas generales El farmacéutico comunitario, aprove- chando la cercanía a la población que le confiere su oficina de farmacia, pue- de recomendar diferentes medidas ge- nerales que contribuirán a mejorar la calidad de vida de los pacientes diag- nosticados de ERGE. Son básicas las medidas posturales, los cambios en el estilo de vida y la evitación del consu- mo de ciertos fármacos. Entre las medidas posturales, cabe destacar la elevación de la cabecera de la cama 15-20 cm, mediante unos ta- cos de madera. También se recomien- da a los pacientes, para evitar los epi- sodios de reflujo posprandial, que no se acuesten justo después de comer; lo aconsejable es esperar al menos 2 ho- ras. Diferentes estudios indican que es preferible el decúbito lateral izquierdo sobre el derecho, ya que este último fa- vorece el reflujo. La importancia de las medidas dieté- ticas en la ERGE se debe a que los ali- mentos y las bebidas pueden favorecer el reflujo al aumentar la secreción áci- da del estómago, pueden irritar direc- tamente el esófago, relajar el esfínter esofágico inferior y producir una alte- ración del vaciamiento gástrico. Por estos motivos se debe aconsejar a los pacientes evitar comidas copiosas, ya que favorecen la distensión gástrica y la relajación transitoria del esfínter, y con ello el reflujo posprandial. Por otra parte, las comidas ricas en proteí- nas y en hidratos de carbono incre- mentan el tono del esfínter, mientras que los cítricos, el chocolate, las bebi- das carbonatadas, el tomate, las espe- cias, el café y las comidas grasas dis- minuyen el tono esfinteriano o pueden irritar el esófago. El tabaco disminuye la secreción sa- lival y la presión del esfínter esofágico inferior, y lesiona directamente la mu- cosa esofágica. completa. Parece estar en relación con la distensión gástrica y con la estimu- lación faríngea y es el principal meca- nismo de reflujo gastroesofágico. – Aclaramiento esofágico, que depen- de de 3 factores: a) Salivación: el contenido en bicar- bonato que tiene la saliva ayuda a neutralizar el ácido de la mucosa esofágica. Además, la secreción de saliva induce su propia deglución y, con ella, la aparición de ondas peristálticas primarias. b) Ley de la gravedad: la posición de bipedestación favorece el aclara- miento esofágico. c) Peristalsis primaria (debida a la propia deglución, es la que produ- ce un mayor aclaramiento esofági- co) y secundaria (por el propio re- flujo a través de estímulos locales). – Barrera mucosa del esófago, consti- tuida por la secreción de bicarbonato de la mucosa y la barrera celular del epitelio escamoso del esófago. Manifestaciones clínicas El paciente con ERGE puede referir síntomas típicos y atípicos. Síntomas típicos Los síntomas típicos, clásicamente asociados al reflujo gastroesofágico, son la pirosis y la regurgitación ácida. La pirosis es descrita por los pacientes como la sensación de quemazón que surge del estómago hacia el esófago y suelen identificarla como ardor de es- tómago. Su frecuencia y tiempo de evolución deben investigarse, ya que permiten, en cierta medida, cuantificar la gravedad y, además, proporcionan una referencia posterior. La regurgita- ción ácida es la llegada a la boca de un material amargo, ácido o simplemente caliente; se diferencia de un episodio de vómito en que no va acompañada de náuseas y se produce sin esfuerzo. Síntomas atípicos Los síntomas atípicos pueden ser eso- fágicos o extraesofágicos. Entre los pri- meros se encuentra la disfagia, el dolor torácico y la odinofagia. La disfagia en el seno de una ERGE puede ser indica- tiva de estenosis péptica. Es una disfa- gia baja, más para sólidos, y progresi- Complicaciones Las principales complicaciones que puede generar la ERGE son 3: Estenosis péptica. Aparece en la enfermedad por reflujo de larga evolución. Se debe a la in- flamación crónica de la mucosa esofágica y suele ser de localiza- ción distal. El dato clínico ca- racterístico es la disfagia para sólidos, que puede progresar a disfagia para líquidos con el tiempo. Úlcera esofágica. Suele cursar como una hemorragia de carác- ter crónico. Esófago de Barret. Metaplasia intestinal de la mucosa escamo- sa del esófago distal. Su detec- ción es importante, ya que se trata de una lesión precancero- sa. Su presencia se ha asociado a un incremento del riesgo de adenocarcinoma de esófago. El riesgo para desarrollar la lesión cancerosa aumenta con la ma- yor frecuencia, gravedad y du- ración de los síntomas. Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
- 5. Vol. 21, Núm. 7, Julio-Agosto 2007 Farmacia Profesional 43 FARMACIA COMUNITARIA. Enfermedad por reflujo gastroesofágico Tratamiento farmacológico El objetivo del tratamiento farmacoló- gico (tabla I) es conseguir mantener el pH intragástrico por encima de 4 en aquellos momentos en los que el reflu- jo es más frecuente. Antiácidos. Estos fármacos neutrali- zan el ácido refluido neutralizando el pH gástrico, inactivando la pepsina y aumentando el tono del esfínter eso- fágico inferior. Se administran a de- manda para mejorar los síntomas diurnos, o después de las comidas; tienen una respuesta rápida pero no permanente. Entre sus efectos secun- darios están las alteraciones del ritmo intestinal. Procinéticos. Estos fármacos mejoran la actividad motora del esófago, au- mentan la presión del esfínter esofági- co inferior, aceleran el aclaramiento esofágico, aumentan la presión del es- fínter esofágico inferior y aceleran el vaciamiento gástrico. Son eficaces frente a los síntomas de dispepsia aso- ciados al reflujo. Su asociación a anti- secretores da buenos resultados. El alcohol estimula la secreción áci- da y relaja el esfínter esofágico inferior, además de disminuir la amplitud de las ondas peristálticas y su frecuencia en decúbito supino. Por este motivo, cuando se ingieren bebidas alcohólicas justo antes de irse a dormir se favorece la aparición de síntomas. El café aumenta la secreción ácida y produce una irritación directa de la mucosa. El chocolate disminuye la presión del esfínter esofágico inferior. Factores como el sobrepeso y las ro- pas ajustadas, que aumentan la presión intraabdominal, deben ser evitados. Respecto al estrés, se ha comproba- do que los ejercicios de relajación me- joran la clínica, mientras que trastor- nos como la ansiedad o la depresión tienen una mayor incidencia en estos pacientes. Finalmente, y con relación a los fár- macos, deben evitarse aquéllos que le- sionen directamente la mucosa (alen- dronatos, tetraciclinas, hierro y AINE), así como aquellos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior (teofilinas, antagonistas del calcio, ni- tratos, anticolinérgicos, benzodiacepi- nas, bloqueadores alfa y progesterona). Inhibidores H2. Son fármacos que se unen competitivamente a los receptores de la histamina H2 en las células parie- tales gástricas, reduciendo en un 70% la secreción ácida. Resultan eficaces en el control de síntomas de esofagitis leves o moderadas. De todos ellos, el más usa- do e investigado es la ranitidina. Inhibidores de la bomba de protones. Estos fármacos se ligan de forma irre- versible a la bomba de protones de la célula parietal gástrica, reduciendo en más de un 90% la secreción ácida. Son eficaces para curar las lesiones endos- cópicas de los casos más graves de eso- fagitis. También han demostrado su eficacia en terapia continuada y a de- manda en el tratamiento de los sínto- mas de la ERGE. El omeprazol es un inhibidor del citocromo P450 2C, por lo que interfiere en el metabolismo he- pático de algunos fármacos (anticoa- gulantes orales, carbamacepina, etc). En pacientes polimedicados se aconse- ja el uso de otro fármaco del mismo grupo como el pantoprazol. Otros fármacos. El sucralfato es un protector de la mucosa esofágica que no actúa sobre la secreción gástrica. Puede combinarse con otros fármacos, teniendo en cuenta que su eficacia dis- minuye al ser utilizado con los antise- cretores. ■■ Bibliografía general Armisen A, García F, Esteve M, Fouz C, Panadero FJ. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Panora- ma Actual Med. 2002;55:579-88. Mearin F. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para ERGE. Enfermedad por reflujo gas- troesofágico. Med Cli (Barc). 2002;118:551-6. Rey E, Álvarez A, Díaz-Rubio M. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Medicine. 2004;1:18- 28. Sebastián JJ. Protocolos de Atención Farmacéutica. Reflujo gastroesofágico. Farmacia Profesional. 1999;2:50-8. Tarranzo JA. Enfermedad por reflujo gastroesofá- gico. Guías clínicas. 2001 (consultado el 22 de febrero de 2007). Disponible en: http://www.fis- terra.com/guias2/PDF/Erge.pdf Material complementario para suscriptores FICHAS DE EDUCACIÓN SANITARIA 1 Ficha descargable: • Consejos para controlar el reflujo de ácido (agruras) www.doymafarma.com Personalizable con el logotipo de su farmacia para entregar como cortesía a sus clientes Tabla I. Fármacos utilizados en el tratamiento de la ERGE Fármaco Dosis habitual Antiácidos Hidróxidos de aluminio y de magnesio 5-15 g/8 h Procinéticos Metoclopramida 10 mg/8 h Domperidona 10 mg/8 h Cinitaprida 1 mg/8 h Cisaprida (uso hospitalario) 10 mg/6-8 h Inhibidores H2 Cimetidina 400-800 mg /12 h Ranitidina 150 mg/12 h Famotidina 20 mg/12 h Nizatidina 150 mg/12 h Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol 20 mg/24 h Lansoprazol 30 mg/24 h Pantoprazol 40 mg/24 h Otros Sucralfato 1 g/6 h Fuente: Armisen A, García F, Esteve M, Fouz C, Panadero FJ. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Panorama Actual Med. 2002;55:579-88. Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 17/04/2018. This copy is for personal use. 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