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• 1.
  TRATAMIENTO DE LASNÁUSEAS Y VÓMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA Eugenio Saigí Grau
• 2.
  N y Vpor QT en pacientes con cáncer • Aproximadamente 70%–80% de pacientes con QT experimentan nauseas y vómitos • Las N y V representan uno de los efectos indeseables más frecuentes referidos por los pacientes sometidos a quimioterapia 1. Wiser W, Berger A. Oncology. 2005;19:637.
• 3.
  Chemotherapy-Induced Nausea /Vomiting N = 322 76% Nausea 43% Acute 39% Acute & Delayed 73% Delayed 30% Vomiting 11% Acute 7% Acute & Delayed 25% Delayed Hickok, JT, et al. Cancer 2003;97:2880-6
• 4.
  NCCN Practice Guidelinesin Oncology–Version 1. 2007. Antiemesis, MS-1. • Complicaciones metabólicas • Deterioro nutricional y anorexia • Lesiones mecánicas (Mallory-Weiss….) • Dehiscencia de heridas • Efectos psíquicos indeseables • Deterioro del estado general y calidad de vida • Interrupción del tratamiento
• 5.
  Mechanismos de Naúseay Vómito inducidos por Quimioterapia Complejo dorsal vagal Área postrema Brainstem Receptores NK1 Substancia P Anti-histamínicos Anti-receptors NK1 Anti-muscarínicos Célula Enterocromafínica Liberación de Serotonina Receptors 5-HT3 Vagales aferentes Metoclopramida Antagonistas Receptores 5-HT3 Periférico Central Quimioterapia
• 6.
  Pathophysiology of Chemotherapy-Induced Emesis
• 7.
  Fisiopatología de lasnáuseas y la emesis Zona desencadenante quimiorreceptora (fuera de BHE) ZDQ TOXINAS, IRRITANTES, obstrucción, isquemia estímulos corticales, náuseas, cinetosis, hipertensión IC TOXINAS, FARMACOS, acidosis, isquemia, aferencias vagales ZDQ • ZDQ • Centros vómito cels. enterocromafines serotonina quimiorreceptores PERIFERICO CENTRAL ZDQ cels. enterocromafines serotonina PERIPHERIC CENTRAL
• 8.
  NaVIQ: náuseas yvómitos inducidos por quimioterapia Tomado de Berger AM, Clark-Snow RA. En Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 2515–2523; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998;9:811–819. Específicos del paciente Antecedentes de emesis Edad joven Sexo femenino Mayor ansiedad Expectativa de efectos Compañero de habitación adversos hospitalaria con náuseas y vómitos Cantidad de sueño Baja ingestión de alcohol Específicos del tratamiento Fármacos con mayor Regímenes combinados Quimioterapia en dosis potencial emetógeno altas Régimen y vía de administración Factores de riesgo de N/V inducidos por QTP
• 9.
  RIESGO EMETÓGENO AGENTE Riesgo emetógenoalto, nivel 5 (frecuencia de emesis > 90%)* Carmustina > 250mg/m2 Cisplatino  50mg/m2 Ciclosfosfamida > 1.500mg/m2 Dacarbazina Mecloretamina Streptozocina Riesgo emetógeno moderado, nivel 4 (frecuencia de emesis 60-90%)* Amifostina > 500mg/m2 Busulfan > 4mg/d Carboplatino Carmustina  250mg/m2 Cisplatino < 50mg/m2 Ciclosfosfamida 750 - 1500mg/m2 Citarabina > 1g/m2 Dactinomicina Doxorubicina > 60mg/m2 Epirubicina > 90 mg/m2 Melfalan > 50 mg/m2 Metotrexato >1.000mg/m2 Procarbazina Riesgo emetógeno moderado, nivel 3 (frecuencia de emesis 30-60%)* Amifostina > 300 - 500mg/m2 Trióxido Arsenico Ciclofosfamida  750mg/m2 Ciclofosfamida (oral) Doxorubicina < 60mgh/m2 Epirubicina  90 mg/m2 Hexametilmelamina Idarubicina Ifosfamida Interleukina-1 >12-15 millones unid/m2 Irinotecan Lomustina Metotrexato 250-1.000 mg/m2 Mitoxantrone < 15mg/m2 Oxaliplatino Temozolomida > 100 mg/m2/d Riesgo emetógeno bajo, nivel 2 (frecuencia de emesis 10-30%)* Amifostina  300mg Bexaroteno Citarabina (dosis baja) <200 mg/m2 Capecitabina Docetaxel Doxorubicina liposomal Etoposido 5-FU < 1.000 mg/m2 Gemcitabina Metotrexato > 50 mg/m2 <250mg/m2 Mitomicina Paclitaxel Temozolomida < 100 mg/m2/d Topotecan Riesgo emetógeno mínimo, nivel 1 (frecuencia de emesis <10%)* Alemtuzumab Asparaginasa Alfa-interferón Bleomicina Bortezomib Clorambucil Cladribina Dexrazoxana Denileukin diftitox Gefitinib Erlotinib Gemtuzumab ozogamicina Hidroxiurea Imatinib mesilato Melfalan (oral baja-dosis) Metotrexato  50mg/m2 Pentostatina Rituximab Tioguanina Trastuzumab Valrubicina Vinblastina Vincristina Vinorelbina Adaptado de Spanish Working Group on Antiemetics in Oncology. Expert Rev Anticancer Ther, 2005; 5: 963-972.
• 10.
  NIVEL EMETÓGENO DELA POLIQUIMIOTERAPIA  Los fármacos del nivel I no añaden emetogenicidad.  Añadir uno o más fármacos del nivel 2 aumenta la emetogenicidad de la combinación en UN GRADO SUPERIOR al del fármaco más emetógeno por separado.  Añadir fármacos del nivel 3 o 4 incrementa la emetogenicidad en UN NIVEL POR CADA FÁRMACO AÑADIDO.
• 11.
  Tipos de NaVIQ TIPOINICIO Y DURACIÓN Emesis aguda En las primeras 24 horas de la quimioterapia Emesis retrasada Al menos 24 horas después de la quimioterapia; puede durar hasta 7 días Emesis anticipada Antes del segundo o sucesivos ciclos de quimioterapia, pero debe comenzar durante o después de la quimioterapia en cualquier ciclo de tratamiento Tomado de Berger AM, Clark-Snow RA. En Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 2515–2513; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998 ;9:811–819.
• 12.
  24 1 2 34 5 Aguda Diferida Global 120 Administración de Quimioterapia Día Horas 0 Curso clínico de la Naúsea y del Vómito después de Quimioterapia
• 13.
  Schwartzberg L. JSupport Oncol. 2006;4(suppl 1):3. Perception vs Reality in Patients Receiving Moderately or Highly Emetogenic Chemotherapy 0 10 20 30 40 50 60 Acute Nausea Acute Vomiting Delayed Nausea Delayed Vomiting Patients (%) MD/RN prediction Patient experience 0 10 20 30 40 50 60 Acute Nausea Acute Vomiting Delayed Nausea Delayed Vomiting MD/RN prediction Patient experience Moderately Emetogenic Chemotherapy Highly Emetogenic Chemotherapy
• 14.
  Objetivos del tratamientoantiemético • Principal: – Prevenir las NVIQ de la forma más completa posible. • Relacionados: – Aportar un tratamiento que sea lo más cómodo posible para los pacientes y el personal sanitario. – Minimizar el impacto de las NVIQ sobre la calidad de vida relacionada con la salud. – Reducir la hospitalización, el uso global de recursos sanitarios y los costes asociados. – Eliminar los posibles efectos adversos del tratamiento. Berger AM, Clark-Snow RA. In Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:2515–2523; Gralla RJ et al J Clin Oncol 1999;17(9):2971–2994.
• 15.
  Fármacos antieméticos 1. Antagonistasde 5HT3 • ondansetrón, granisetrón, tropisetrón, dolasetrón y palonosetrón 2. Antidopaminérgicos (D2) • fenotiazinas: proclorperazina, clorpromazina, tietilperazina • butiroferonas: haloperidol, droperidol (domperidona) • benzamidas: metoclopramida (mixto periférico + central) 3. Glucocorticoides • dexametasona, metilprednisolona 4. Antihistamínicos (H1) • difenhidramina 5. Otros • benzodiazepinas: midazolán, lorazepam, diazepam • cannabinoides: -THC, dronabinol • antagonistas 5HT4: cisaprida 6. Antagonistas NK1 • aprepitant.
• 20.
  Caso clínico • Pacientede 42 a., con antecedentes de Hipertiroidismo tratado con I radioactivo, Hepatitis A a los 10 a., Exéresis Hemangioma parotídeo. Menarquia a los 12 a.. Menstruante. No alergias conocidas. • Profesión : Neuróloga.
• 21.
  Caso clínico • Historiaoncológica : Autopalpación de nódulo mamario en UCE mama izquierda. – MX /ECO : Área densa en MX con ECO que visualiza nódulo sólido de 7 mm. – RMN : Área de captación patológica de 5-6 cm. – BAG : Carcinoma infiltrante de bajo grado – Estudio de extensión negativo. – Valoración en Comité : Se decide Mastectomia radical. Paciente de acuerdo.
• 22.
  Caso clínico • ResultadoAP : C. Ductal Infiltrante , grado II, de 4 cm.. Infiltración focal del pezón. Presencia de carcinoma intraductal en conductos galactóforos. Afectación de 1/14 ganglios axilares. R. Hormonales positivos Ki 67 con índice proliferativo medio. ERB-2 negativo. • ESTADIO : pT2 N1a M0.
• 23.
  Caso clínico • Valoraciónde tratamiento quimioterápico adyuvante : Se propone tratamiento con esquema secuencial de Epirrubicina / Ciclofosfamida (EC a dosis de 90 y 600 mg/m2) por 4 ciclos , seguido de 4 ciclos de Docetaxel (100 mg/m2) por 4 ciclos y posteriormente Hormonoterapia.
• 24.
  • Reducción delriesgo de la recidiva esperado con este régimen de tratamiento • Toxicidades esperables – Neutropenia, alopecia, toxicidad cardiaca, mucositis, fatiga, y nauseas y vómitos
• 25.
  Caso clínico • Lapaciente inicia quimioterapia con esquema EC. • PREGUNTA 1 : ¿Qué esquema antiemético se aconsejaría para la emesis aguda? – Dexa, 5-HT3 – Dexa, 5-HT3, Aprepitant – Dexa, 5-HT3, Aprepitant +/- Loracepan – Ninguno de los anteriores
• 26.
  Caso clinico • PREGUNTA2 : Y para la emesis diferida? – Dexa, Aprepitant, dias 2-3 – Dexa o Aprepitant, días 2-3 – Dexa o 5-HT3, días 2-3 – En cualquier caso añadir Loracepan
• 27.
  NaVIQ: náuseas yvómitos inducidos por quimioterapia Tomado de Berger AM, Clark-Snow RA. En Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 2515–2523; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998;9:811–819. Específicos del paciente Antecedentes de emesis Edad joven Sexo femenino Mayor ansiedad Expectativa de efectos Compañero de habitación adversos hospitalaria con náuseas y vómitos Cantidad de sueño Baja ingestión de alcohol Específicos del tratamiento Fármacos con mayor Regímenes combinados Quimioterapia en dosis potencial emetógeno altas Régimen y vía de administración Factores de riesgo de N/V inducidos por QTP
• 28.
  INCIDENCIA DE NAUSEASY VOMITOS EN ESTUDIOS RECIENTES ESQUEMA NÁUSEAS G1-2 NÁUSEAS G3-4 VÓMITOS G1-2 VÓMITOS G3-4 AC (USO) 75% 8% 47% 6% FAC (BCIRG) 78% 9,5% 52% 7,3% TAC (BCIRG) 70% 5% 40% 5% TAC (BCIRG 005) - 4,5% - 4,% FEC (GEICAM) - 6% - 10% AC→D (BCIRG 006) - 5,8% - 6,1% FAC(GEICAM) 40% (G 2-3-4) 34% (G 2-3-4) TAC (GEICAM) 39% (G 2-3-4) 28% (G 2-3-4) CTCAE v3.0
• 39.
  A PHASE III,DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED TRIAL OF PALONOSETRON COMPARED WITH ONDANSETRON IN PREVENTING CHEMOTHERAPY-INDUCED NAUSEA AND VOMITING FOLLOWING HIGHLY EMETOGENIC CHEMOTHERAPY Aapro MS et al. Ann Oncol 2006; 17:1441-449
• 40.
  Complete Response Acute andDelayed Emesis Palonosetron 0.25 mg (n=223) Palonosetron 0.75 mg (n=223) Ondans. 32 mg (n=221) Acute (0-24 h) 59.2% 65.5% 57.0% Delayed (24-120) 45.3% 48.0% 38.9% Overall (0-120 h) 40.8% 42.2% 33.0% Complete Response (CR) = no emesis, no rescue medication ( Not statistically significant)
• 43.
  PN130: RESULTS OFAPREPITANT FOR THE PREVENTION OF CHEMOTHERAPY-INDUCED NAUSEA AND VOMITING ASSOCIATED WITH A BROAD RANGE OF MODERATELY EMETOGENIC CHEMOTHERAPIES (MEC) AND TUMOR TYPES Bernardo L. Rapoport1, Karin Jordan2, Judith A. Boice3, Arlene Taylor4, Carole Brown4, James S. Hardwick4, Alexandra Carides4, Timothy Webb5, and Hans-Joachim Schmoll2 1. Medical Oncology Center of Rosebank, Johannesburg, South Africa 2. Departments of Internal Medicine and Oncology/Hematology, Martin-Luther- University of Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany 3. Merck Research Laboratories, Rahway, PA 4. Merck Research Laboratories, Upper Gwynedd, PA 5. Genesis Cancer Center, Hot Springs, AR
• 44.
  44 Study Design • Objective:To evaluate the efficacy & tolerability of aprepitant for the Prevention of CINV in pts receiving a broad range of MEC regimens with a variety of tumor type • Phase III (58 study centers in 15 countries) • Randomized • Parallel • Gender-stratified • Double-blind trial Aprepitant regimen (n=430) (5-HT3 receptor antagonist, corticosteroid, and aprepitant) Active control regimen (n=418) (5-HT3 receptor antagonist and corticosteroid) Randomized = 848
• 45.
  45 Endpoints • Primary – Todetermine the proportion of patients reporting No Vomiting during the five days (120 hours) following initiation of chemotherapy • Key Secondary – To determine the Overall Complete Response (no emetic episodes and no administration of rescue therapy) during the five days (120 hrs) following the initiation of chemotherapy • Tolerability – To evaluate the safety and tolerability of the Aprepitant Regimen for Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting (CINV)
• 46.
  46 Treatment Regimens Placebo foraprepitant in the active control regimen was used to maintain blinding. All medications were given orally. * 8 mg PO bid. PO=by mouth; bid=twice daily. Day 1 Day 2 Day 3 Active control regimen Ondansetron 16 mg PO* Ondansetron 16 mg PO* Ondansetron 16 mg PO* Dexamethasone 20 mg PO Aprepitant with control regimen Aprepitant 125 mg PO Aprepitant 80 mg PO Aprepitant 80 mg PO Ondansetron 16 mg PO* Dexamethasone 12 mg PO
• 47.
  47 Chemotherapy Regimens* • AC –Cyclophosphamide + doxorubicin or epirubicin ± other LEC agents • Non AC – Carboplatin + other LEC agents – Carboplatin + doxorubicin + 5FU – Oxaliplatin ± other LEC agents – Oxaliplatin + irinotecan, epirubicin or raltitrexed ± other LEC agents – Cyclophosphamide ± other LEC agents – Cyclophosphamide + methotrexate or mitoxantrone ± 5FU – Doxorubicin + decarbazine or ifosfamide – Doxorubicin ± other LEC agents – Irinotecan ± 5FU or raltitrexed * Regimens may have also included minimally emetogenic chemotherapy as well as antibody targeted therapies (bevacizumab, trastuzumab, rituximab)
• 48.
  48 62% 84% 67% 76% 92% 78% 0 20 40 60 80 100 Overall (Days 1-5)Acute (Day 1) Delayed (Days 2-5) % of patients Active control regimen (n=406) Aprepitant regimen (n=425) Primary Efficacy Endpoint: No Vomiting 14 % improvement 8 % improvement 11 % improvement ** ** ** ** P<0.01 compared Active control
• 49.
  49 56% 80% 61% 69% 89% 71% 0 20 40 60 80 100 Overall (Days 1-5)Acute (Day 1) Delayed (Days 2-5) % of patients Active control regimen (n=407) Aprepitant regimen (n=425) Secondary Key Efficacy Endpoint: Complete Response 13 % improvement 9 % improvement 10 % improvement ** ** ** ** P<0.01 compared Active control
• 50.
  50 Efficacy Endpoints inCycle 1 Non-AC Regimens - Overall Phase 71% 66% 83% 74% 0 20 40 60 80 100 Non-AC (N=428) Non-AC (N=428) % of patients Active control regimen Aprepitant regimen No vomiting 12 % improvement Complete Response 8 % improvement No Vomiting = No vomiting or retching or dry heaves Complete Response = no vomiting and no use of rescue therapy ** ** P<0.01 compared Active control
• 51.
  51 Conclusions • Aprepitant regimensignificantly improved prevention of CINV for pts receiving a broad range of MEC regimens & tumor types • Aprepitant regimen was superior than the active control regimen endpoints across all phases (acute, delayed and overall): – No Vomiting – Complete Response • Active in AC- and non-AC- based MEC • Aprepitant was well tolerated
• 52.
  COMBINATION THERAPY FOR CHEMOTHERAPY-INDUCEDNAUSEA AND VOMITING IN PATIENTS RECEIVING MODERATELY EMETOGENIC CHEMOTHERAPY: PALONOSETRON, DEXAMETHASONE, AND APREPITANT Grote T et al. J Support Oncol 2006; 4:403-8
• 53.
  Palonosetron + Aprepitant+ Dexamethasone Complete Response (N=58) 88% 78% 78% 0 40 60 80 100 Acute: 0-24 Delayed: 24-120 Overall: 0-120 (% of Patients) Time (hr) 20 Grote et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004; 23:790. Abstract 8262
• 54.
  Palonosetrón vs Ondansetrónen MEC
• 56.
  Caso clínico • Lapaciente fue tratada con un régimen antiemético con Dexa, Aprepitant y 5-HT3. Tras primer ciclo presenta nausea grado I. • Pregunta 3 : Hay que tener en cuenta posibles interacciones del Aprepitant con otros fármacos? – Sí, el Aprepitant puede ser inductor o inhibidor del citocromo P450 ( inhibidor enzima 3 A 4 – CYP 3 A 4 o inductor CYP 2C9). – Debido a ello puede interferir con diversos fármacos tanto con quimioterápicos como con otros fármacos. – Sólo debe tenerse en cuenta reducir la dosis de dexametasona. – Las dos primeras respuestas son correctas.
• 57.
  Aprepitant Metabolism  metabolizedin the liver through the P450 enzyme system  primarily metabolized by the CYP3A4 isozyme  Some drug-drug interactions may be more significant for oral medications (first pass effect)
• 58.
  Aprepitant: Impact onCYP450  Aprepitant is primarily metabolized by the CYP3A4 isoenzyme  Aprepitant inhibits CYP3A4 (as early as 1 hr after first dose)  Induces its own metabolism upon dosing for 2 weeks (autoinduction) via CYP 3A4  Aprepitant induces CYP2C9 Shadle CR, et al. J Clin Pharmacol 2004
• 59.
  Característica de aprepitantImportancia clínica ● Aprepitant puede aumentar las concentraciones plasmáticas de los fármacos administrados al mismo tiempo que se metabolicen a través de CYP3A4 ● Reducir las dosis de corticosteroides orales en aproximadamente un 50% cuando se administren junto con aprepitant ● Considerar los posibles efectos de las mayores concentraciones plasmáticas de midazolam u otras benzodiazepinas metabolizadas a través de CYP3A4 (p. ej., alprazolam, triazolam) cuando se administren junto con aprepitant ● No usar aprepitant junto con pimozida, terfenadina, astemizol, ni cisaprida ● Se aconseja precaución cuando aprepitant se administre con antineoplásicos administrados por vía oral metabolizados principal o parcialmente a través de CYP3A4 (por ejemplo etopósido, vinolrebina) ● Puede disminuir las concentraciones plasmáticas de los fármacos administrados al mismo tiempo que se metabolicen a través de CYP3A4 ● La eficacia de los anticonceptivos hormonales puede disminuir durante la administración de aprepitant y los 28 días siguientes; por tanto, deben usarse métodos anticonceptivos alternativos o de refuerzo durante el tratamiento y en los 2 meses siguientes a la última dosis de aprepitant Interacciones medicamentosas: efecto de EMEND® sobre la farmacocinética de otros fármacos
• 60.
  Característica de aprepitantImportancia clínica ● Puede disminuir las concentraciones plasmáticas de los fármacos administrados al mismo tiempo que se metabolicen por la CYP2C9 al ser un inductor moderado del mismo. ● La administración conjunta de aprepitant con warfarina da lugar a una disminución del tiempo de protrombina, comunicado como coeficiente internacional normalizado (INR, International Normalised Ratio). En pacientes en tratamiento crónico con warfarina, el INR debe vigilarse estrechamente durante el tratamiento con aprepitant y durante 2 semanas después de cada ciclo de 3 días de aprepitant ● Considerar los posibles efectos de las menores concentraciones plasmáticas de tolbutamida Interacciones medicamentosas: efecto de EMEND® sobre la farmacocinética de otros fármacos (cont.)
• 61.
  Característica de aprepitantImportancia clínica ● Los fármacos que inhiben o inducen fuertemente la CYP3A4 pueden aumentar o reducir las concentraciones plasmáticas de aprepitant, respectivamente ● La administración de aprepitant con medicamentos que inhiben la actividad de CYP3A4 (p.ej, ketoconazol) debe abordarse con precaución ya que la combinación provoca elevación de la concentración plasmática de aprepitant. ● La administración constante de aprepitant con medicamentos que inducen fuertemente la actividad de CYP3A4 (p.ej, rifampicina) debe evitarse ya que la combinación provoca reducciones en las concentraciones plasmáticas de aprepitant lo que podría provocar disminución de la eficacia de aprepitant. Interacciones medicamentosas: efecto de otros fármacos sobre la farmacocinética de EMEND®
• 62.
  Aprepitant: Drug Interactions •paclitaxel • etoposide • vinorelbine • docetaxel • irinotecan • ifosfamide • imatinib • vinblastine • vincristine Antineoplastic agents commonly metabolized through CYP3A4:
• 63.
  Caso clínico • Trasadministración del segundo ciclo de EC, la paciente presenta N y V grado III diferida. PREGUNTA 4 ¿Cómo tratar la emesis diferida o continuada? – Añadir un nuevo Agente antiemético – Pueden ser necesarios múltiples agentes concurrentes utilizando pautas y vias de administración alternativas. – En caso de controlarse debe mantenerse en los próximos ciclos la medicación de forma pautada. – Puden considerarse los canabinoides si no hay respuesta a la terapia convencional. – Todas las respuestas son correctas
• 64.
  Delayed Symptoms Some patientsexperience delayed symptoms (24 hours or more after chemotherapy), and the risk of nausea and vomiting increases during multiple cycles of therapy
• 65.
  Acute CINV Delayed CINV No Acute CINV No Delayed 76% Delayed 24% Yes Acute CINV No Delayed 20% Delayed 80%
• 66.
  Grunberg SM, etal. Cancer. 2004;100:2261. Delayed CINV Is More Prevalent Than Acute CINV  Delayed emesis is 2.5 times more prevalent than acute emesis  For moderately emetogenic chemotherapy – Delayed nausea exceeds acute nausea by 16% – Delayed emesis exceeds acute emesis by 15%  For highly emetogenic chemotherapy – Delayed nausea exceeds acute nausea by 27% – Delayed emesis exceeds acute emesis by 38%
• 67.
  1. Dibble SL,et al. Oncol Nurs Forum. 2003;30:E40. 2. Dibble SL, et al. Oncol Nurs Forum. 2004;31:E1. 3. Bloechl-Daum B, et al. J Clin Oncol. 2006;24:4472. CINV with delayed nausea  About half of all patients experience moderate to severe delayed nausea and vomiting even in this era of better agents  Fewer than half of patients with moderate to severe CINV after cycle 1 get an adjustment of regimen before cycle 21  Association of CINV with fatigue, “down time” is quite strong2  Nausea causes greater QOL impact than vomiting3
• 68.
  Options for BreakthroughCINV  Additional agents should be from a different drug class than initial therapy  Possible options include dopamine antagonists, metoclopramide, butyrophenones, cannabinoids, corticosteroids, or agents such as lorazepam NCCN Practice Guidelines in Oncology – Version 1. 2007. Antiemesis, MS-1.
• 70.
  Caso clínico • Trascontrol de la emesis diferida con tratamiento que requiere dexa, 5- HT-3, haloperidol, rehidratación, la paciente prosigue tratamiento. Antes del 4 ciclo, presenta nauseas anticipatorias. • Pregunta 5 : Sobre las N y V anticipatorios – No dependen de la emesis aguda o diferida – Deben tratarse con un régimen antiemético superior al utilizado en la pauta previa – Son muy poco frecuentes y de escasa relevancia clínica. – Deben tratarse con técnicas psicológicas, de relajación y uso de ansiolíticos. – Todas las respuestas son correctas
• 71.
  1. Roscoe JA,et al. J Pain Symptom Manage. 2000;20:113. 2. Morrow GR, et al. Support Care Cancer. 1998;6:244. 3. Reesal RT, et al. Can J Psychiatr. 1990;35:80. Anticipatory Nausea and Vomiting  Anticipatory nausea occurs in 29% of chemotherapy patients1,2  Anticipatory vomiting occurs in 11% of chemotherapy patients1,2  Anticipatory nausea and vomiting – Mostly on the basis of classic or Pavlovian conditioning3
• 72.
  Anticipatory nausea andvomiting  Still occurs in about 25% of patients in spite of new antiemetics  Prevention is key: lower incidence when initial CINV is well managed  Memory? Anxiety? Lorazepam, cannabinoids may reduce incidence  Treat before chemotherapy  Training measures: visualization, acupressure?
• 73.
  © MASCC 2007 December2005 Multinational Association of Supportive Care in Cancer COMITÉ VIII : Nota: El mejor enfoque para la emesis anticipatoria es el mejor control posible de la emesis aguda y tardía
• 75.
  © MASCC 2007 December2005 Multinational Association of Supportive Care in Cancer COMITÉ VIII: Guías de práctica clínica para el manejo de las náuseas y los vómitos anticipatorios en pacientes que reciben quimioterapia o RT Las náuseas y los vómitos anticipatorios deben ser manejados mediante técnicas psicológicas. Nivel de confianza MASCC: alto Nivel de consenso MASCC: alto ----------------------------------------------------------------------------------- Una alternativa o adición a las técnicas psicológicas es el uso de benzodiazepinas Nivel de confianza MASCC: moderado Nivel de consenso MASCC: alto
• 76.
  Conclusiones
• 77.
  RECOMENDACIONES ( segúnriesgo emetógeno) ALTO: Emesis aguda: anti5HT3 + corticoesteroide + aprepitant (IA) Emesis retardada: corticoesteroide + aprepitant (IIA) MODERADO: Emesis aguda (AC): anti5HT3 + corticoest. + aprepitant (IIA) Emesis aguda (otros): anti5HT3 + corticoesteroides (IA) Emesis retardada (AC): aprepitant o corticoesteroide (IIA), Emesis retardada (otros): corticoesteroide oral (IIA) o anti5HT3 (IIB) BAJO: Corticoesteroide (III, IV D) para emesis aguda; no prevenir la diferida. MÍNIMO: No de rutina, si no hay antecedentes (V y consenso D)
• 79.
  Muchas gracias porsu atención