NOM004 EXPEDIENTE CLINICO.pptx
- 2. Normatividad NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico Diario oficial de la Federación 15 de octubre del 2012 Normatividad anterior: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico. Jueves 30 de septiembre de 1999.
- 3. Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Objetivo Observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
- 4. Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
- 5. Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial.
- 6. Es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Expediente Clínico ¿Qué es?
- 7. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico, los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
- 8. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
- 9. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
- 10. Integración del Expediente Clínico DATOS GENERALES Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; Deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de ésta norma, en forma ética y profesional. ¿Qué debe contener?
- 11. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades Judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, NOM 040 SSA 22004, En materia de Información en salud de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.
- 12. Expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Las notas médicas y reportes nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, la firma autógrafa,
- 13. Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención. Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. S N C
- 14. Expediente Clínico en consulta general y de especialidad Historia clínica Interrogatorio Exploración física Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; Diagnósticos o problemas clínicos; Pronóstico; Indicación terapéutica. Nota de evolución Evolución Signos vitales Resultados relevantes Diagnósticos Pronostico Tratamiento médico
- 15. Expediente Clínico en consulta general y de especialidad Nota de interconsulta Criterios diagnósticos; Plan de estudios; Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma. Nota de referencia / traslado Establecimiento que envía; Establecimiento receptor; Resumen clínico. Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
- 16. De las notas médicas en urgencias Inicial Fecha y hora en que se otorga el servicio; Signos vitales; Motivo de la atención; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; Diagnósticos o problemas clínicos; Tratamiento y pronóstico. Nota de evolución De referencia / traslado
- 17. De las notas médicas en hospitalización De ingreso Signos vitales; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Tratamiento y pronóstico Historia clínica Nota de evolución Nota de referencia / traslado Nota preoperatoria Reporte de la lista de verificación de la cirugía Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico. Nota postoperatoria Nota de egreso
- 18. De los reportes del personal profesional y técnico Hoja de enfermería Habitus exterior; Gráfica de signos vitales; Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; Procedimientos realizados; y Observaciones. Servicios auxiliares y diagnóstico y tratamiento Lo elabora quien realizó el estudio Fecha y hora del estudio; Identificación del solicitante; Estudio solicitado; Problema clínico en estudio; Resultados del estudio; Incidentes y accidentes, si los hubo; Identificación del personal que realizó el estudio; Nombre completo y firma del personal que informa.
- 19. Otros documentos Carta de consentimiento informado Documentos escritos signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
- 20. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; Nombre, razón o denominación social del establecimiento; Título del documento; Lugar y fecha en que se emite; Acto autorizado; Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante. Nombre completo y firma de dos testigos. Carta de consentimiento informado Datos mínimos
- 21. Otros documentos Hoja de egreso voluntario Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Hoja de notificación al Ministerio Público. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. Notas de defunción y de muerte fetal
- 22. Características del Expediente Clínico Por su esencia el Expediente Clínico debe ser: Confidencial Todos los datos de un paciente son considerados confidenciales, por lo tanto, se rigen por normas específicas, para el acceso a ellos. Disponible Debe preservarse la confidencialidad de los datos del expediente, éste debe ser un documento disponible en el momento en que se requiera por el personal autorizado, de acuerdo a las normas Institucionales. Intransferible El Expediente Clínico debe ser único para cada paciente, debido a la importancia de dar seguimiento en el proceso salud–enfermedad, por lo tanto, éste debe contener los datos necesarios, para identificar claramente al paciente.
- 23. Características del Expediente Clínico Legible Las anotaciones en el Expediente Clínico tienen que ser con letra legible y clara, evitando abreviaturas y símbolos. Veraz El Expediente Clínico debe caracterizarse por ser un documento veraz y fidedigno porque, en él se concentra la atención que se otorgó al paciente. Exactitud El Expediente Clínico debe ser preciso y claro, ya que contiene información relacionada con el paciente.
- 24. Características del Expediente Clínico Completo Debe contener datos necesarios sobre la patología del paciente, reflejar todas las fases médico–legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes del Expediente Clínico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico. Identidad de sus usuarios Todo facultativo o personal de salud que intervenga en la asistencia del paciente y en el manejo médico, debe anotar su participación con nombre completo, firma autógrafa y Cédula Profesional.
- 25. Lineamientos Generales de transparencia en la rama del sector publico de salud. 27 de mayo del 2015 VIGÉSIMO: La información de los pacientes o usuarios de servicios de salud respecto de su estado de salud, deberá ser suficiente, clara, oportuna y veraz, debiendo informar los peligros y alternativas de los procedimientos que puede recibir. El personal que contará con acceso, a la información clínica o expediente clínico será el personal especializado a cargo de la salud del paciente. Asimismo, tendrá acceso a la información el titular del expediente. Los expedientes tendrán un tratamiento confidencial y serán almacenados y resguardados por las unidades médicas con medidas de seguridad altas. Acorde a la suficiencia presupuestal, se procurará la digitalización del expediente
- 26. VIGÉSIMO PRIMERO. -Medidas de protección en la información y expedientes clínicos. Lineamientos Generales de transparencia en la rama del sector publico de salud. 27 de mayo del 2015 El responsable de la información o de los expedientes clínicos, según la naturaleza del contenido de la información y las condiciones en las que se encuentre, deberá implementar por lo menos las siguientes medidas Seguridad administrativa, física y técnica: a) Medidas de seguridad administrativas.- Son aquellas que deben implementarse para la consecución de los objetivos contemplados en los siguientes apartados: I. Políticas de seguridad. Directrices estratégicas en materia de seguridad de activos alineadas a las atribuciones de las dependencias; II. Organización de la seguridad de la información. Establecimiento de controles internos y externos a través de los cuales se gestione la seguridad de activos. Considerada entre otros aspectos, la organización interna.
- 27. b) Resguardar la información y/o expedientes clínicos, en un área no accesible al público en general; c) Colocar un distintivo, preferentemente numérico, en cada uno de los expedientes que haga rápidamente identificable al usuario y que permita acceder únicamente a la información necesaria; d) Colocar algoritmos o candados en los archivos donde se localiza la información de los pacientes o usuarios, debiendo preferentemente identificar la persona autorizada para su acceso; y e) Determinar quiénes deberán acceder a que información, en razón a las funciones de su encargo, y de los pacientes que atienda. Lineamientos Generales de transparencia en la rama del sector publico de salud. 27 de mayo del 2015
- 28. ¿Cual es el propósito de la documentación en un expediente clínico? La documentación en el expediente médico, proporciona evidencias de una atención adecuada . Si un procedimiento no está documentado, no se considera hecho. E n t o n c e s . . . Si los pacientes y el médico lo olvidan, LOS EXPEDIENTES LO RECUERDAN.
- 29. G r a c i a s