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- 1. Formato de Historia Clínica Ficha de Identificación. Nombre:______________________ Registro # _______________________________________________________ Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______ Ocupación________________________________________________________ Motivo de Consulta_________________________________________________ Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración) Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___ Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____ Medicamentos____________________________________________ Especifique__________________________________________________ ____________________________________________________________ ______________________________________________ Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.) Alcohol:_________________________________________________ Tabaquismo:_____________________________________________ Drogas: ________________________________________________
- 2. Inmunizaciones: _________________________________________ Otros._______________________________________________________ __________________________________________________ Antecedentes Familiares: Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Madre: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________________________________________________ Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padecen:_________________________________________ ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________________________________________________ ________________________________________________________________ Otros:___________________________________________________________ ________________________________________________________________ Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________ G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
- 3. Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______ ¿Cuáles? _________________________________________________________ _______________________________________________________ Enfermedad Actual del Paciente ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________ Exploración física. Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______ Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______ Cabeza y Cuello__________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Tórax__________________________________________________
- 4. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________ Abdomen. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________ Extremidades. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________ Neurológico y Estado Mental ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ______.
- 6. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ______________________________ Otros_______________________________________________________ ____________________________________________________________ ______________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________. Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.) Activo Inactivo
- 7. 1.-______________________ 2.-______________________ 3.-______________________ 4.-______________________ 5.-______________________ 6.-______________________ 7.-______________________ La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.