DIARREA.ppt

Definición
 La diarrea aguda se puede definir como el
aumento en la frecuencia o cambio en la
consistencia de la deposición, por 14 días.
 Se define como diarrea aguda la que dura un
periodo de 14 días, y crónica la de más de 30
días, las diarreas intermedias son
consideradas persistentes.

Fisiología intestinal
Normalmente el intestino realiza las
siguientes funciones:
 Absorción de nutrientes, electrolitos, agua.
 Transporte.
 Secreción.

Fisiología intestinal
La absorción de agua en el yeyuno es de 3 a
5 litros/día, en el íleon es de 2 a 4 litros/día,
en el colon es entre 1 a 2 litros/día pudiendo
ser hasta 6 litros/día.
La mayor absorción de agua será a nivel
intestino delgado.

Fisiopatología de Diarrea
 Disminución de la absorción de agua y
electrolitos.
 Aumento de la secreción activa de agua y
electrolitos.

1.- Disminución de la absorción de agua y
electrolitos.
Debido a alteraciones anatómicas o
histológicas o lesión de mucosa intestinal:
inflamación intestinal, resección intestinal,
derivación de líquido luminal.
Inhibición funcional de absorción de NaCl.
enterotoxina bacterianas, hormonas
secretogogas.

1.- Disminución de la absorción de agua y
electrolitos.
Presencia en la luz de agentes activos:
osmóticamente.
Magnesio, lactulosa.
Aumento de la actividad propulsiva:
Reducción del tiempo de contacto líquido-
mucosa.

2.- Aumento de la secreción activa de
agua y electrolitos.
Se produce por la acción de sustancias
prosecretoras, provocando la apertura de canales,
intermediada por mensajeros intracelulares como el
AMP cíclico, el calcio y otros, de tal manera que se
produce secreción activa de iones de cloro, que
salen a la luz intestinal, seguidos por un movimiento
pasivo de agua y sodio.

Estas sustancias prosecretoras, pueden ser:
 hormonas prosecretoras (polipéptido intestinal
vasoactivo).
 sales biliares.
 mediadores inflamatorios como histamina,
prostaglandinas.
 enterotoxinas de microorganismos; causa
frecuente de diarrea aguda.

En la mayoría de enfermedades diarreicas
ocurren ambos mecanismos, lo que da lugar
a secreción neta, acumulación luminal de
líquido, aumento de volumen y peso de las
heces.

Diarrea Aguda - Etiología
 A nivel mundial, pero sobre todo en los
países en desarrollo, las infecciones
constituyen el mayor porcentaje de diarrea
aguda: virus, bacterias y parásitos.
 La etiología viral es frecuente, sobretodo en
niños.
 En adultos, el principal agente implicado en adultos
son los noravirus y en niños los rotavirus.
 La mayor parte de virus producen diarrea
hipersecretora, pero citomegalovirus y herpes pueden
causar invasión y ulceración de la mucosa.

 CAUSAS VIRALES
Rotavirus
Norwalk- like virus
Adenovirus entérico
Astrovirus
Coronavirus
Calicivirus
Torovirus
Citomegalovirus (En pacientes
con HIV)
 CAUSAS PARASITARIAS
Giardia lamblia
E. histolytica
Cryptosporidium
Microsporidium
Blastocystis hominis
Cyclospora cayetanensis
(Cryptosporidium-Like)
 CAUSAS BACTERIANAS
E. Coli (EPEC. ETEC, Entero-
invasiva, Enterohemorrágica:
0157-HT. Entero adherente,
entero-agregativa)
Campylobacter yeyuni
Shigella Salmonella enteritidis
V. cholerae
Yersinia enterocolítica
Aeromona s.p.
Plesiomona s.p.p.
 HONGOS
La Cándida albicans no tiene
importancia clínica, salvo cuando
se trata de pacientes debilitados.

 Los microorganismos pueden causar diarrea
aguda por dos tipos de mecanismos:
a) Hipersecreción por acción de toxinas sobre el
enterocito, con histología normal.
b) Invasión de la célula intestinal con esfacelación,
pérdida de sustancia y daño histológico en la
mucosa, lo que va a causar disminución de la
superficie absortiva, aumento de la osmolaridad
luminal y presencia de sangre en las heces.

 El rango de severidad es muy variable, los
síntomas pueden ir, de 3 a 4 deposiciones
líquidas que cesan espontáneamente en 24 a
48 horas, al cuadro severo con cámaras
profusas, fiebre, deshidratación, hematoquezia y
compromiso del estado general.
 La diarrea puede ir precedida de retortijones,
que se pueden aliviar con la defecación en
casos de diarrea secretora o más bien de dolor
difuso en los casos de diarrea invasiva. En
oportunidades, pueden acompañarse de
nauseas y vómitos.

Diarrea Aguda - Clínica
 De acuerdo al volumen de las pérdidas,
principalmente en las diarreas secretoras, que
son las que suelen ser voluminosas, el grado de
compromiso general y deshidratación serán
mayores.
 La diarrea invasiva por el contrario, es
generalmente de poco volumen, pero de mayor
frecuencia y si el compromiso rectal es
importante se puede expulsar pequeñas
cantidades de heces con moco y sangre muy
continuamente (“esputo rectal”).

 Si hay fiebre alta, precedida de escalofríos,
es casi seguro que el origen sea bacteriano y
más probablemente de tipo invasivo. En caso
que predomine el cuadro de deshidratación
con hipotensión, taquicardia, oliguria,
sequedad de piel y mucosas y hasta estado
de pre-shock o shock, lo más probable es
que se trate de diarrea secretora.

 Podemos considerar una diarrea aguda
como severa, si se dan estas situaciones:
a) signos de hipovolemia,
b) hematoquezia,
c) fiebre por encima de 38° C,
d) mas de 6 cámaras por día,
e) duración por mas de 48 horas sin mejoría,
f) dolor abdominal severo y
g) paciente mayor de 70 años o con enfermedades
concomitantes debilitantes: diabetes, sida,
insuficiencia renal, hepática o cardiaca
descompensadas.

 El examen físico, puede ser totalmente
negativo, salvo por presencia de ruidos
hidroaéreos aumentados y en casos de
diarrea invasiva dolorabilidad abdominal a
presión profunda, que puede ser en el marco
cólico en casos de compromiso importante
de este órgano y más bien difusa si es el
intestino delgado el afectado.

DIARREA AGUDA
DIARREA NO INFECCIOSA DIARREA INFECCIOSA
INVESTIGAR CAUSA
SUBYACENTE
DIARREA DE CARACTERISTICAS ESPECIALES
(SI HAY UNO O MAS DE LOS SIGUENTES
CRITERIOS):
•FIEBRE ALTA Y PERSISTENTE
•DIARREA CON SANGRE
•DOLOR ABDOMINAL GRAVE
•DURACION SUPERIOR A TRES DIAS
•BROTE EPIDEMICO EN EL AREA
•PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
SI
ESTUDIO DIAGNOSTICO
GUIADO POR LA CLINICA
NO
EVALUAR TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
SITUACIONES ESPECIALES:
•DIARREA NOSOCOMIAL
•DIARREA DEL VIAJERO
•SIDA
TRATAMIENTO SINTOMATICO
RESUELVE
PERSISTE
REEVALUAR E INICIAR PRUEBAS DIAGNOSTICAS
TRATAMIENTO
PROCTOSCOPIA
COPROCULTIVO

Diarrea Aguda - Diagnóstico
diferencial
Enfermedad inflamatoria intestinal
 Colitis ulcerosa
 Enfermedad de Crohn
 Colitis indeterminada
Colitis microscópicas
Colitis colágena
Diverticulitis aguda
Isquemia intestinal
 Trombosis mesentérica
 Colitis isquémica

PRUEBAS DE LABORATORIO SIGNIFICACION
VALORACION PARA PARASITOS EN BUSCA DE PATOGENOS PARASITARIOS
DETERMINACION DE LEUCOCITOS
FECALES
UTIL PARA DIAGNOSTICO DE DIARREA
INFLAMATORIA
DOSAJE DE LACTOFERRINA
PRODUCTO PROVENIENTE DE LEUCOCITOS,
CON INFORMACION SEMEJANTE AL
ANTERIOR.
CULTIVO DE HECES INDICADO EN PACIENTES TOXICOS, DIARREA
PERSISTENTE, INMUNOSUPRIMIDOS,
PRESENCIA DE LEUCOCITOS FECALES.
DETERMINACION DE ANTIGENOS
UTIL PARA ORGANISMOS COMO GIARDIA,
CRYPTOSPORIDIUM Y ALGUNOS VIRUS
COMO ROTAVIRUS.
ELISA PARA TOXINAS DE C.
DIFFICILE
INDICADO EN DIARREA NOSOCOMIAL Y EN
AQUELLOS PACIENTES EN RIESGO POR EL
USO DE ANTIBIOTICOS.
TINCIONES ESPECIFICAS
PARA EL DIAGNOSTICO DE
CRYPTOSCORIDIUM (TINCION ACIDO
ALCOHOL RESISTENTE MODIFICADA) Y PARA
MICROSPIRIDIUM (CROMOTROPO 2R,
CALCOFLUOR BLANCO Y IVITEX 2B).
PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS PARA TOMA DE MUESTRAS EN FRESCO

Diarrea Aguda - Tratamiento
 Las diarreas agudas en la gran mayoría de
casos, son procesos auto limitantes y ni
siquiera reciben tratamiento médico, solo
medidas caseras.
 Los pacientes que llegan al médico, son los
de mayor severidad y los dos pasos
inmediatos son: Rehidratación y Medidas
higiénico- dietéticas, dirigidas, además de
controlar los síntomas, a impedir la
propagación del agente causal.

 Las soluciones para rehidratación oral
(SRO), han dado excelentes resultados y son
la recomendación de la OMS.
 Una vez estabilizado e hidratado, se
procederá al tratamiento de la diarrea, bien
sintomático o preferentemente etiológico.

Inhibidores de la encefalinasa intestinal:
 El racecadotrilo es un promedicamento que
se hidroliza rápidamente y se transforma en
su metabolito activo (tiorfano), cuyo efecto
inhibidor de la encefalinasa prolonga la
acción fisiológica de las encefalinas
endógenas y, como consecuencia, reduce la
secreción de agua y electrólitos a la luz
intestinal.

Opiaceos:
 En este grupo se encuentran la codeína,
difenoxilato y loperamida, actúan
modificando la motilidad intestinal por acción
agostista de los receptores mu de la pared
intestinal, disminuyendo la liberación de
acetilcolina.

Agentes absorbentes:
 En este grupo se incluyen las arcillas (caolín
y atapulgita), carbón activado y
colestiramina, actúan absorviendo las toxinas
bacterianas presentes en la luz intestinal.

 Sales de bismuto: actúan por mecanismos
poco comprendidos, probablemente por
acción anti inflamatoria del radical salicílico y
la dosis es de 1 a 2 tabletas o 15 a 30cc sin
exceder 8 dosis en 24 horas y se puede dar
en forma horaria o condicional, al igual que
las soluciones con kaolín y pectina.

 Últimamente se ha revalorizado el uso de los
probióticos, preparados a base de
microorganismos vivos no patógenos, que
mejoran el balance microbiano de la flora
intestinal. Hay varios en el mercado a base
de Saccharomices boulardi, Lactobacillus
acidophilus y otros y son considerados
coadyuvantes en el tratamiento de
rehidratación y/o antibiótico terapia.

 Tres circunstancias limitan el uso de
antibióticos:
a) Un gran porcentaje de casos son virales.
b) La mayor parte son procesos leves que se auto
limitan
c) Aún en aquellos pacientes con diarrea
bacteriana, su uso agrega muy poco al
tratamiento.
La antibiótico terapia podría a veces ser nociva por
inducir una infección por Clostridium difficile.

Metronidazol 500 mg c/8 hs; 7-10 dias (si es necesario)
Vancomycin 125 mg c/6 hs; 7-10 dias (alternativa)
Clostridium difficile
Generalmente hay recuperación espontánea luego de
suspender el antibiótico
Co-trimoxazol 960 mg c/8 hs; 14 dias
Isospora belli
Co-trimoxazol 960 mg c/8 hs; 14 dias
Cyclospora
Paromomycine 500-1000 mg 3dd; 14 dias
Azithromycina 500 mg/día; 3 dias
Cryptosporidiosis
Recuperación espontánea con estatus inmunitario normal. Si
inmunocomprometido con diarrea persistente:
Albendazol 400 mg/día; 3 dias
Ivermectica 150-200 microgramos/kg, única dosis
Tiabendazol 25 mg/kg c/12 hs; 2 dias (máximo 1500
mg/dosis
Strongyloides stercoralis
Tinidazol 2 gr única dosis
Giardia lamblia
Ciprofloxacina 1 gr única dosis
Vibramycin 300 mg única dosis
Vibrio cholerae
Tinidazol 2 g/día; 3 dias (1
a
elección)
Metronidazol 750 mg c/8 hs; 5 dias (alternativa 1)
Disentería amebiana
Doxycyclina 200 mg el primer día, y luego 100 mg /día; 4
días Co-trimoxazol 960 mg c/12 hs; 5 dias (alternativa 1)
Yersinia
Erythromycina 250 mg c/6 6 hs; 5 dias
Clarithromycina 250 mg c/6 hs; 5 dias
Campylobacter ( severas y persistentes)
Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 10 dias (1
a
elección)
Amoxicillina 750 mg c /6 hs; 14 dias (alternativa 1)
Co-trimoxazole 960 mg c/12 hs; 14 dias (alternativa 2)
Otras Salmonelosis
Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 10 dias (1
a
elección)
Amoxicillina 750 mg c/6 hs; 14 ddias (alternativa 1)
S.(para)typhi
Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 3 dias
Shigelosis (severa)
Tratamiento
Germen
Tratamiento antimicrobiano

Diarrea Crónica - Clasificación
fisiopatológica
 OSMÓTICA
 SECRETORA
 TRASTORNO DE LA MOTILIDAD
 INFLAMATORIA O EXUDATIVA

Osmótica
Cuando la presión intraluminal osmótica es
superior a la del plasma o medio intracelular,
usualmente por cantidades elevadas de solutos
o sustancias osmóticamente activas en el
lumen y por ende retienen agua y además
disminuyen la absorción de la misma junto a
electrolitos.

Osmótica
Malabsorción de carbohidratos
Síndrome malabsortivo.
Malabsorción congénita de glucosa, galactosa
o fructosa.
Ingesta excesiva de carbohidratos de carbono
poco absorbibles: lactulosa, sorbitol, fructosa,
fibra.
Ingesta de fármacos ricos en sulfato de
magnesio, sulfato sódico, fosfato sódico,
citrato sódico.

Secretora
Se debe a una alteración en el transporte de
agua y electrolitos a través de la barrera
intestinal, en la mayoría de los casos la
alteración es mixta, con un componente
hipersecretor y disminución de la absorción.
Estos fenómenos son provocados por
aumento del AMP cíclico y segundos
mensajeros.

Secretora
 Tumores:
 Sind. Zollinger Ellison
 Sind. Carcinoide
 Glucoganoma
 Carcinoma medular de
tiroides
 Adenoma velloso de recto
 Hipertiroidismo
 Colagenopatías, vasculitis
 Laxantes
 Resecciones intestinales
 Enfermedad intestinal
difusa:
 Enf. Crohn
 Colitis ulcerativa
 Esprúe tropical
 Linfoma
 Gastroenteritis
eosinofílica
 Infecciones intestinales:
 Enterotoxinas
 Micobacterias, parásitos,
hongos.

Motora
Se produce por un aumento del peristaltismo
intestinal que condicionaría una reducción del
tiempo de contacto del contenido intestinal con
el epitelio.
También puede producirse por una disminución
del peristaltismo que produzca un
sobrecrecimiento bacteriano responsable de
diarrea y esteatorrea por desconjugación de
ácidos biliares.

Motora
 Síndrome intestino irritable.
 Tumores:
 Síndrome carcinoide
 Carcinoma tiroides
 Neuropatía diabética.
 Hipertiroidismo.
 Posquirúrgico:
 Post colecistectomía
 Post vagotomía
 Resecciones íleo cólicas

Exudativa
Se produce cuando existen ulceraciones de la
mucosa intestinal que originan exudación de
moco, sangre y proteínas, con pérdida de
agua, iones y otras sustancias.

Exudativa
 Infecciones
 E. coli
 Salmonella
 Shigella
 Yersinia
 Campilobacter
 Entamoeba histolytica
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Enterocolitis actínica
 Colitis isquémica

ALGORITMO DE MAJEJO DIARREA CRONICA

Diarrea Crónica - Tratamiento
El tratamiento de la diarrea crónica varía
según la causa en cada caso concreto y puede
ser curativo, supresor o empírico.
Si se puede erradicar la causa, el tratamiento
tiene efectos curativos:
 extirpar un cáncer colorrectal,
 administrar antibióticos en la enfermedad de
Whipple.
 o al interrumpir el consumo de un fármaco
nocivo.

La reposición de líquidos y electrólitos es una
medida terapéutica importante en todos los
pacientes con diarrea crónica.
Asimismo, en ocasiones es necesario reponer
las vitaminas liposolubles en los pacientes con
esteatorrea crónica.

Cuando la causa o el mecanismo exacto de
una diarrea elude todas las pesquisas
diagnósticas, aún se puede aliviar la diarrea
con un tratamiento empírico.
Los opiáceos de acción leve, como el
difenoxilato o la loperamida, suelen resultar
útiles en las diarreas acuosas de poca o
moderada intensidad, pero si su gravedad es
mayor pueden ser más eficaces la codeína.

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